SYMPTOMES

Les oblitérations de l’aorte sont des lésions qu’on ne reconnaît guère pendant la vie. Elles peuvent, en effet, exister sans qu'il en résulte aucuns troubles, si l’altération, lente dans sa marche, a permis.aux collatérales de se développer suffisamment pour rétablir la circulation dans les parties inférieures. C’est ainsi que, dans un cas de Achard, la malade n’avait éprouvé que de la gêne dans la marche et qu’elle était obligée de s’aider d’une canne. Quelques vertiges et des douleurs gastriques sont les seuls phénomènes que l’on put noter. C’est encore le cas de Barth, où l’on remarque un engourdissement du membre inférieur ; de même dans les cas de Gull, Huchard, où le malade venait tour à tour avec des symptômes d’indigestion et d’hémoptysie, ou celui de Jean, dont le malade fut soigné pour une diarrhée cholériforme avant que d’autres symptômes n'apparaissent. Mais, à côté de ces cas, marqués par une latence absolue, l’accident le plus ordinaire de l’oblitération des artères d’un membre est la gangrène des parties dans lesquelles le sang ne pénètre plus ou n’arrive qu’en quantités insuffisantes.

Dans une première période, les malades éprouvent dans

les parties qui seront frappées plus tard de gangrène des

ea es

fourmillements, un sentiment de froid, des douleurs vives, lancinantes, brûlantes, continues, sans qu'il existe souvent aucun changement appréciable dans les parties molles. Cependant, la peau ne tarde pas à présenter une coloration d’un rouge livide, bleuâtre ou. vineux ; les tissus subjacents se gonflent et s'œdématient ; au bout de quelques jours, des phlyctènes remplies d’une sérosité sanguinolente se produisent, puis, enfin, des points gangreneux se montrent. La mortification et les phénomènes qui la précèdent se développe communément sur les parties les plus éloignées du centre circulatoire, ainsi la rougeur vineuse, l’œdème, les phlyctènes affectent d’abord les orteils et lé dos du pied et s'étendent ensuite de proche en proche. Les parties mortifiées, au lieu d’être tuméfiées, sont souvent plus sèches, elles sont dures, racornies, comme momifiées et présentent plutôt les caractères de la gangrène sèche.

Mais, dans les observations que nous citons, il nous a paru intéressant de signaler que cette gangrène est, dans certains cas, bilatérale et que, pour d’autres, elle est unilatérale. Cette bilatéralité tient à ce que le caillot obstrue l’aorte au-dessus de sa bifurcation et que, de là, il se pro-

longe dans les iliaques, témoin les observations suivantes :

Avec Gangrène Bilatérale

‘Obs. L. (Personnelle). — T1 s’agit d’un homme de 5r ans, peintré en bâtiments, entré dans le service du docteur Aubertin: le 22 octobre 1920, venant de Tenon, avecle diagnostic suivant: Myocardite chronique, tachy-arythmie, souffle systolique de ‘ia. base inconstant.

SARL

Les antécédents personnels étaient négatifs au point de vue de 2 rhumatismes et divers maladies infectieuses. Il n'avait jamais eu d’accidents saturnins.

Le début de la maladie remontait à un an. En octobre 1919, il fut admis à Tenon pour une pleurésie droite, il y subit trois ponctions de 500, 130, et 2bo cent. cub. de liquide soit rose, soit citrin. Depuis cette époque, il est resté à Tenon toujours dyspnéique. A l'examen, nous constatons tous les signes de i’asystolie avec arythmie complète, gros cœur dilaté, souffle systolique de la pointe peu intense et peu étendu ; gros foie et subictère, oligurie, albuminurie, congestion œdémateuse des bases, mais sans œdème des membres inférieurs. .

La tension était de 13 à—9 au Riva-Rocci, de 15—9 par la inéthode oscillométrique avec des oscillations très faibles, atteignant à peine une division entière du cadran. On pouvait hésiser entre le diagnostic d'insuffisance mitrale par valvulite, ou celui de myocardite chronique avec insuffisance mitrale fonctionnelle, mais le traitement digitalique fut d’abord institué, i n’amena qu’une amélioration incomplète portant sur la diurèse et transformant la tachycardie en brady-arythmie.

Pendant le mois de novembre, l’état asystolique, bien qu’amélioré, persista, et le traitement par la digitaline dût être repris au bout de 15 jours. Le souffle systolique était constaté à tous les examens, mais d'intensité variable, les signes pulmonaires augmentaient peu à peu, le malade présenta à partir du 20 novembre de la bouffissure de la face, sans augmentation notable d’albumine et sans cyanose particulièrement marquée.

Au début de décembre, apparut un léger œdème des membres inférieurs, qui disparut par Île traitement digitalique suivi de théobromine, mais il n’y eut par de modifications notables dans l’état de la circulation. Le 13 décembre, le malade se plaignit d’une douleur au niveau du gros orteil droit, douleur apparue assez subitement, l'examen objectif fut négatif, mais la douleur persista. Les jours suivants, aggravation de l’état

général, en particulier au point de vue congestion hépatiqué subictère et de l’ascite. Le 22 décembre, la dyspnée est intense, la teinte subictérique très accusée, il s'y joint un certain degré de cyanose et de refroidissement des extrémités. Le 23 décernbre, les deux gros orteils sont d’une teinte violacée, le ma- ‘lade se plaint toujours de douleurs vives et ne peut même supporter le poids des couvertures. On lui met des bottes d’ouate, Le 4 décembre, nous voyons le malade, dont l’état est d’ailleurs de plus en plus grave. Il est somnolent, très dyspnéique, présente un léger œdème de la face et un teint subictérique de plus en plus prononcé, pouls filiforme, rapide, incomptable, le cœur irrégulier et à bruits très affaiblis ; mais le fait nouveau qui attire l'attention, c'est l'apparition symétrique d’une coloration violacée, lie de vin, siégeant aux deux membres inférieurs et se terminant brusquement à o m. 15 cent. environ au-dessus des malléoles, en affectant exactement la forme de chaussettes, la limite en est nette, circulaire, légèrement serpigineuse, située exactement à la même hauteur des deux côtés. Le membre est refroidi dans la zone ischémiée, la température restant à peu près normale dans la zone saine ; de plus, le gros orteil droit est le siège d’une plaque blanchâtre, livide, se détachant sur le fond cyanotique. Les troubles ischémiques semblent bien avoir débuté insidieusement par les phénomènes douloureux déjà notés, mais la gangrène en chaussettes semble s’être produite brusquement en quelques heures ; elle n'existait pas la veille à midi, où les gros orteils étaient de teinte violacée. Les battements artériels sont impossibles à mettre en évidence à la pédieuse: et à la poplitée ; l’oscillomètre, appliqué au coup de pied, ne donne aucune oscillation des deux côtés ; à la partie inférieure de la cuisse, il donne des deux côtés une osciliation très faible atteignant à peine une demi division du cadran, aux deux poignets, les oscillations sont également très faibles : une demi division du cadran.

Etant donné qu’à l’état normal, les oscillations sont beau-

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coup plus amples à la tibiale qu'à la radiale, on pouvait conclure à une oblitération complète des artères au niveau de la jambe et à une oblitération des fémorales. Du côté des membres supérieurs, on ne trouvait rien de particulier, mais il existait à l'extrémité du nez une petite plaque violacée de la grandeur d’une pièce de un franc, bien limitée et qui semblait bien être tout autre chose que l’exagération de la teinte cyanotique du visage, d’ailleurs très atténuée.

Etant donné la symétrie de la lésion et son apparition relativement rapide ; étant donné les résultats oscillométriques, nous fimes le diagnostic de thrombose de l’aorte abdominale, accident terminal chez un malade atteint d'insuffisance cardiaque progressive, L'origine de cette thrombose semblait difficile à préciser cliniquement, l’embolie était probable, malgré l'absence de lésions aortiques ; la thrombose par artérite infectieuse peu probable, d'autant que la température s'était toujours maïntenue au-dessous de 37°, au moment de l’apparition des phénomènes douloureux, elle était de 36°,4 le matin comme le soir ; depuis, elle était entre 36° et 369,3.

Le malade revu l'après-midi ne présentait aucun changement dans l’aspect de la zone de gangrène, qui ne s'était pas étendue. Il mourut dans le coma, à 3 heures du matin.

Autopsie : La cavité abdominale contient quelques litres de liquide ascitique ; il existe de plus de la péritonite viscérale chronique ; la plupart des organes abdominaux sont entourés d’une gangue fibreuse qui a même produit des adhérences des anses intestinales entre elles et du colon avec la face inférieure du foie. Le foie est volumineux, 1750 gr., congestionné, d’aspect muscade. La rate est dure, ferme, congestionnée. Les reins sont durs, fermes, congestionnés et présentent les cicatrices d’infarctus anciens. Les surrénales sont petites, non hyperplasiques. Dans la cavité thoracique, il existe également des adhérences pleurales bilatérales moins marquées que iles adhérences péritonéales, de plus on trouve de nombreux gan-

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glions médiastinaux et péri-viscéraux de volume dur non caséeux. Le poumon gauche est atteint de broncho-pneumonie en hépatisation grise ; le poumon droit est œdématié, pas de bacille de Koch. Les artères iliaques primitives ne sont pas oblitérées et ne présentent aucun caillot ni fibrineux, ni cruoriques. Les artères pédieuses sont perméables, renfermant du sang liquide épais. Le cœur est volumineux, il présente une. coloration rouge vif, vermillon intense autour des vaisseaux propres de l’organe qui, gorgés de sang, se dessinent en arborisation d’un bleu foncé. Le péricarde est uniformément épaissi et il existe une adhérence péricardique serrée à la partie antérieure du cœur. Au niveau de la crosse de l’aorte, le calibre de l'aorte est augmenté ; en palpant cette région, on sent que l’artère est comme injectée au suif par une masse dure qui donne l'impression . de loblitérer. Le cœur en entier, ainsi que l'aorte jusqu'à sa bifurcation, sont conservés in-toto dans le formol sans incision. Après deux jours de durcissement, la pièce est examinée en détails en partant de l’aorte abdominale. Les parties abdominales et thoraciques de l’aorte : ne sont pas throinbosées, mais présentent des plaques d’aortite non calcifiées. L’aorte est complètement oblitérée au niveau de sa crosse (union de la partie ascendante et de la portion horizontale), en cet endroit l'artère est largement dilatée, la région convexe de la crosse est occupée par un caillot fibrineux. blanchâtre, très dur, du volume d’une grosse noix; adhérent à la paroi aortique et remontant d’après l'opinion de M. René Marie, qui a bien voulu contrôler notre description sur les pièces mêmes, à plusieurs semaines au moins, La paroi de l’aorte est progressivement amincie à ce niveau, le maximum d’amincissement correspondant à peu près au point d’adhérence du caillot ; il semble que la tunique élastique de l’aorte n'existe plus en ce point. Le caïllot fibrineux n'’oblitère pas complètement-le calibre du vaisseau, il laisse une petite zône triangulaire qui n’est pas perméable, mais qui est occupée par un.caillot cruorique, lui-même fort adhérent,

La dilatation thrombosée siège immédiatement au-dessous du tronc artériel brachio-céphalique, les orifices du tronc brachio-céphalique de la sous-clavière et de la carotide gauche sont perméables : l'orifice aortique est normal et la première partie de la crosse aortique n'est ni dilatée, ni thrombosée. L'orifice mitral est très altéré (insuffisance et rélrécissement). La grande valve, en particulier, est rongée, indurée et calcifiée. Les oreillettes sont très dilatées.

Examen histologique : Sur les coupes, partant au niveau de la région thrombosée de l'aorte, on voit que le caillot remplit exactement la lumière du vaisseau, c’est un caillot presque entièrement fibrineux, sauf dans la région opposée à son adhé-

rence à la paroi, il existe là une petite zône triangulaire rem-

plie par un caillot cruorique. Le caïllot fibrineux est constitué par un enchevêtrement de fibrilles, il ne contient ni globules rouges, ni globules blancs. Dans sa partie adhérente, et cette partie représente les deux tiers de la circonférence du caïllot, il est organisé et creusé de néo-capillaires irréguliers, remplis

de sang, et dont quelques-uns sont assez larges ; cette zône

organisée a sur les coupes (rétractées par le formol et la celloïdine) une épaisseur de o m. 002 à o m. 003, selon les régions. Dans la zône qui se rapproche du caillot cruorique existent des lacunes irrégulières contenant des globules rouges. Le caillot éruorique est contenu dans l’interstice triangulaire contenu dans le caillot fibrineux et la partie saine de la paroi arté-

rielle. Il est constitué par de la fibrine ,enserrant des globules

rougés et des leucocytes. La structure de la paroi artérielle est différente, selon que l’on envisage la région opposée à la zône d’adhérence du caillot ou cette zône même. Dans la première, c’est-à-dire en face du caillot cruorique, elle est épaissie par suite d’une endartérite notable constituée par du tissu fibreux lamellaire très épais, irrégulièrement boursoufflé, mais les lames élastiques sont intactes. Il existe de la périartérite fibreuse très notable, le tissu périartériel englobant des

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ganglions hyperplasiés anthracosiques non tuberculeux. A mesure que l’on se rapproche de la région fibrineuse du caillot, on voit les lames élastiques s'amincir, s’écarter, puis elles disparaissent presque complètement et, dans plus de la moitié de la circonférence de l'aorte, elles n'existent plus que par ilôts très amincis et qui ne se rejoignent plus. En cet endroit, la paroi artérielle n’est plus constituée que par du tissu fibreux, d’ailleurs assez mince, représentant ce qui reste de l’endartère modérément épaissi, accolé au tissu périartériel le tissu élastique ayant complètement disparu.

Obs. IL (Personnelle) . — Il s’agit d’un homme âgé de 45 ans entré à Brévannes en 1917, pour coxalgie gauche suppurée. La cuisse est légèrement fléchie sur le bassin, rendant la marche presque impossible mais permettant la station debout ; ilexiste des cicatrices d’abcès ossifluents à la face postérieure de la cuisse et dans la région sacro-fessière. L’articulation est très douloureuse, l’examen des viscères négatif.

En décembre 1919, le malade est amélioré et les fistules en voie de cicatrisation, mais il présente de l’œdème des deux jambes avec pigmentations et ulcérations, pas d’albumine.

En avril 1920, l’œdème a augmenté notablement, les urines contiennent 3 gr. d’albumine, la tension est de 16-104. Riva- Rocci et 17-12 Pachon. Cœur : rien. Sous l'influence du régime Jacto-végétarien déchloruré, l’albumine, qui était monté à 8 gr., tombe à 2 gr., en même temps que l’œdème diminue (chute de poids de 7 kg.) et que la tension tomhe à 12-6 Riva-Rocci et 17-7 Pachon en novembre 1920.

Cependant, au début de r92r, il se produit une aggravation de la coxalgie, le malade souffre de la hanche et la suppuration devient de plus en plus abondante. Le 12 février 1921, le malade accuse de l’impotence et des contractures musculaires dans sa jambe droite, jusque là indemne, et l'on s'aperçoit que ce membre est cyanosé de haut en bas, froid et insensible, Nous

constatons à ce moment un début de gangrène bilatérale prédominant à droite, de ce côté les orteils sont violacés ; la jambe et la moitié inférieure de la cuisse d’une pâleur livide, et la moitié supérieure de la cuisse violacée. La jambe est en flexion et le malade ne peut l’étendre, il accuse de fortes douleurs profondes dans la région supérieure de la cuisse, cependant, à la piqûre, l’insensibilité est complète. Aucune oscillation à la tibiale, ni à la partie inférieure de la fémorale. Du côté gauche, côté de la coxalgie, les orteils sont également violacés, le reste du membre d’une pâleur livide, le haut de la cuisse n’est pas violacé comme à droite, le membre est en flexior et très douloureux, mais la sensibilité est normale. Même absence complète d’oscillations à la tibiale et à la partie inférieure de la fémorale. A la radiale, l'amplitude des oscillations est de 8 divisions entières du cadran, et la pression est de 20-10. Le pouls est régulier à 60 ; les bruits du cœur un ‘peu assourdis ; l’albuminurie est de 12 gr. |

Le lendemain, la teinte violacée est égale aux deux membres inférieurs et a gagné la partie inférieure de l'abdomen ; elle s'arrête à o M. 10 ou o m.12 environ au-dessus de la racine des cuisses. Le malade qui, hier encore, était très présent et répondait bien aux questions, s’est affaibli soudain, son pouls est à 100, régulier, moins plein que la veille, il présente un peu de hoquet, tombe dans le coma et Honse se là air du 13 au 14.

Nous avions porté le diagnostic suivant : Thrombose de l’aorte abdominale par propagation d’une thrombose de l’iliaque ou de la fémorale par artérite de voisinage due à Ji coxalgie.

L'autopsie faite par M. René Marie montra que la partie # inférieure de l'aorte abdominale étaït oblitérée par un caillot fibrino- -cruorique (à centre fibrineux, à manchon cruorique), le caillot se prolonge dans les deux iliaques primitives en un caillot qui semble surtout adhérent dans l’iliaque primitive gauche ; les vaisseaux iliaques internes et externes gauches

ERRT CET

cheminent dans un tissu adipeux sclérosé, inflammatoire, dont il est presque impossible de les détacher. Il s’agit de thrombose par artérite et non par embolie, L’artère fémorale droite est oblitérée totalement au-dessous de l’arcade crurale ; ce caillot est adhérent sur tout le pourtour du vaisseau et sur une grande longueur. Le caillot, exclusivement fibrineux, grisâtre et mou, est surmonté d'un caillot cruorique qui se continue avec celui qui oblitère l’iliaque externe. La veine cave est normale. Le cœur ne présente aucune lésion en dehors d’une hypertrophie modérée (400 gr.). Le rein gauche volumineux est très mou et marbré surtout dans son pôle inférieur, il présente des infarctus récents et très nets avec parenchyme très dégénéré ; l'artère crurale est oblitérée ainsi qu’une de ses branches qui correspond à la zône atrophiée. Le rein droit à un aspect assez spécial : toute la substance médullaire est dégénérée, d’un blanc grisâtre, les artères sont congestionnées et hémorragiques, il n’y a pas d’infarctus ; l’organe semble en train de se ramollir, presque de s’abcéder de façon diffuse. La rate volumineuse, adhérente, irrégulière, est parsemée d’infarctus énormes, d’âges différents, dont quelques-uns très récents.

Le foie est mou, friable, pâle. Chacun des poumons contient à son sommet une ancienne lésion caséeuse enkystée, bien guérie, qui, à droite, atteint le volume d’une noisette. Rien de particulier dans les autres viscères, la recherche de l’'amylase est négative. ù

Obs. III (J. Duncan). — Une femme des environs de Dalheith accouche de. son premier enfant après un travail prolongé ; 15 jours après, elle est transportée à l'infirmerie d'Edimbourg pour une gangrène aiguë et douloureuse des extrémités inférieures. Marche rapide de la gangrène qui gagne jusqu'aux cuisses. Production de phlyctènes. Mort,

k jours après son entrée,