X..., 32 ans, constitution débile et

mois qui suivent son mariage, à de nombreux excès de coït, suivis de palpitations qui l'ont obligé à garder la chambre. Aussitôt après, il ressent des fourmillements dans les pieds. et peu à peu, se sont développés tous les signes d’une gangrène sèche des deux extrémités inférieures. À son entrée, les deux extrémités inférieures sont momifiées, ne tenant plus que par les os aux parties restées saines. Au niveau de la fesse gauche, vaste eschare sur le point de se détacher. Les mouvements des membres inférieurs sont conservés. Sensibilité normale. Les battements ne sont plus perceptibles dans les deux artères iliaques et fémorales qui donnent au toucher la sensation de cordons indurés, roulant sous le doigt. Le malade, quoique anémié, présentait une certaine résistance et offrait quelques chances de guérison quand, le 26 mai, îl fut pris d'accidents tétaniques. Cinq jours après, il succomba, le 30 mai 1872.

A l’autopsie : thrombose en voie d'organisation assez avancée du système artériel du bassin et des extrémités inférieures. Le caillot remontait dans l’aorte abdominale et se terminait en pointe. Les artères iliaques et fémorales étaient oblitérées en totalité.

Cœur : sain.

Aorte : quelques plaques athéromateuses,

Obs. VII (Tutschek). — Un soldat de 22 ans, convalescent d'érysipèle, fut, un soir, subitement pris de violentes douleurs dans les membres inférieurs. Le lendemain matin, les pieds, les jambes, le tiers inférieur des cuisses étaient glacés. La peau couverte de vésicules, les unes isolées, les autres réunies par groupe. Sensibilité disparue dans les deux pieds ; paraplégie motrice absolue. Les mouvements communiqués provoquaient de violentes douleurs. Plus de battements artériels dans les membres inférieurs. Le malade succombe 24 heures après le début des phénomènes.

Autopsie : Cœur :’gros, rempli de caillots.

L’aorte est remplie d'un coagulum de o m. 05 de long, se prolongeant dans les iliaques. Ce caillot parut constitué par un embolus parti du cœur, arrêté dans la bifurcation de l'aorte et recouvert à ses extrémités de coagulations récentes.

Rate : Infarctus.

Reins : Caïllot dans la veine rénale gauche.

Obs. IX (Barié et Du Castel). — X.., lingère, 30 ans, Santé toujours excellente, deux grossesses sans accidents. Accouchée pour la 3° fois, il y a 4 mois et demi, normalement. b à 6 jours avant son entrée à l’hôpital, malaise : perte d’appétit, courbature, diarrhée légère ; elle continue son travail. La veille de son admission, attaque de nerfs (???) avec perte de connaissance se prolongeant une demi-heure. Après l'examen de la malade, nous pensions à un embarras gastrique fébrile. L'état de la malade s'améliore et la fièvre tombe dès le surlendemain, l'appétit est revenu et elle songeait à quitter l'hôpital, quand, le 28 mars, au soir, elle se plaignit de douleurs assez vives dans les deux poignets et le coude droit avec rougeurs et gonflement. Les deux jours suivanis, état stationnaire. Dans la journée du 31 mars, elle est prise subitement d’un grand frisson avec nausées et fièvre (40°4),

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Mais ce dont se plaint surtout la malade, ce sont des douleurs lombaires vives avec fourm'illements dans les membres inférieurs, qui se meuvent avec peine. La sensibilité est intacte et nous pensons à l'extension d’un rhumatisme vers l'axe spinal. Le lendemain, 1° avril, situation aggravée, stupéfaction légère. Les douleurs lombaires persistent ; celles des poignets ont disparu ; mais ce qui frappe surtout, c'est une paraplégie complète. On note à droite une paralysig absolue avec refroidissement et cyanose du pied et de la jambe, anesthésie et analgésie complète depuis l'extrémité des orteils jusqu’au quart supérieur de la cuisse. À gauche, paralysie moins absolue ; cyanose et refroidissement moins complets quoique manifestes ; troubles de la sensibilité ne remontant qu’au quart inférieur de la cuisse ; absence complète de battements artériels dans toute la longueur des membres et, même en déprimant fortement la paroïi abdominale, on ne les perçoit plus, mais on provoque une douleur vive en déprimant faiblement la paroi abdominale antérieure ; cette douleur s'étend depuis l’ombilic jusqu’au-dessus du pubis, mais à la condition de rester sur la ligne médiane. Etat général mauvais, dyspnée considérable, et cependant, on ne trouve la cause de cétte oppression, ni dans les poumons, ni dans le cœur. Il ne pouvait plus être question de rhumatisme spinal, il n’y avait de possible qu’une oblitération soit des ïliaques, soit de l’aorte. La nature de l’obstacle était un coagulum sanguin, son origine plus délicate, car l’intégrité du système artériel rendait l'hypothèse de thrombose improbable et l’embolie, les bruits normaux du cœur la faisait repousser. On porta le diagnostic : « Endocardite ulcéreuse d’origine puerpérale, transport embolique d’un coagulum sanguin dans l'aorte abdominale et paraplégie consécutive. »

Le 2 avril, eschare sacrée ; le 3, le membre inférieur droit recouvre un peu de chaleur, mais reste cyanosé et anesthésié. Le 4, diarrhée incoercible, incontinence à 7ine. Le cathétérisme montre une urine rougeâtre, albumineuse et, au micros-

cope des hématies. Le 5, phlyctènes noirâtres à la face dor-. sale des orteils, du côté droit. Sphacèle du talon droit et du > et 4° orteils du même côté, La paraplégie motrice reste au même point, la sensibilité plutôt obtuse que supprimée Le 6, adynamie extrême ; le 7, la sensibilité semble revenir dans les membres inférieurs. Le 9, mort. La malade conserve sa connaissance et des bruits cardiaques nets jusqu'à la fin.

k ® Autopsie : Poumons : congestion prononcée aux deux bases.

Cœur : adhérences péricardiques, intégrité de l'oreillette et du ventricule droit. Après ouverture de l'oreillette, caillot fibrineux ancien, remplissant la partie inférieure de cette cavité, adhérent à la face postérieure et se prolongeant à travers l’orifice auriculo-ventriculaire, jusque dans le ventricule. En examinani l’orifice auriculo-ventriculaire, du côté du ventricule, le caillot se prolonge en forme de cône intriqué dans les tendons valvulaires. En incisant l’anneau on constate que le caillot est adhérent à sa partie postérieure et interne : à ce niveau, l'endocarde est recouvert de petits points athéromateux ; à la partie antéro-externe de l’orifice, il reste entre l’anneau et le caillot une fente où introduire le manche d’un scalpel par lequel le sang pouvait s’écouler de l'oreillette dans le ventricule. Après avoir détaché le caillot de la valve postérieure de la mitrale on découvre à la base de cette valve une perforation arrondie de o m. 00 de diamètre environ, faisant communiquer l'oreillette et le ventricule.

Aorte : quelques points athéromateux à l’origine ; au niveau de sa bifurcation, l’aorte est oblitérée par un caillot fibrineux plus allongé du côté de lartère iliaque droite où il se prolonge de om. 03 environ, que du côté de l’iliaque gauche, où il ne se prolonge que de o m. o1. Les extrémités mousses sont recouvertes par des coagulations noirâtres de formation récente. Pas d’adhérences du caillot aux parois du vaisseau, pas de coagulation dans les artères des membres, Distention considérable de la veine cave inférieure.

ETS

Dane VAE Reins : nombreux infarctus.

Rate : congestionnée. |

Foie : cirrhose veineuse, léger degré de dégénérescence graisseuse.

Obs. X (Sheild M.). — Présentation à la Société médicale de Cambridge des pièces d’une thrombose de l’aorte abdominale et du tronc cœliaque, provenant d’une femme de 36 ans, mariée et mère de quatre enfants. Cette jeune femme, qui souffrait de douleurs rhumatismales depuis l’âge de 17 ans, était entrée à l'hôpital pour gangrène sèche des membres inférieurs, el y était morte six jours après de la généralisation de la gangrène. Pas d'antécédents syphilitiques. L’aorte et le tronc cœliaque étaient obstrués par un caillot fibrineux, stratifié et adhérent.

L'endothélium de l'aorte présentait des altérations très superficielles de nature fibro-calcaire, point de départ probable du processus embolique.

Obs. XI (Charrier et Apert). — Femme âgée de 51 ans. Entrée pour de l'oppression et de l’œdème des jambes. Elle souffre facilement depuis un rhumatisme qu'elle à eu à 30 ans et qui l’a forcée de garder le lit pendant un mois. À cette époque, le médecin dit qu'elle avait une affection du cœur. A l'auscultation, dédoublement du second bruit, souffle présÿstolique, rétrécissement mitral. Le 24 septembre, douleur vive et subite dans la jambe gauche, pâleur, froideur, insensiblilité du pied. Température : 38°. Diagnostic : « Cbstruction d’un gros tronc artériel du membre inférieur gauche par thrombose ou embolie. » Au bout de quelques heures, le pied, pâle d’abord, devient violet et est le siège d’une douleur très vive. Le 25 septembre, température, 39°. Baisse progressivement les jours suivants. Pendant la quinzaine qui suit, le pied et la jambe demeurent le siège d’un œdème violacé et douloureux,

FRPEC QUE

simulant un membre atteint de phlébite. Le 30, phénomènes analogues dans le membre inférieur droït avec nouvelle élévation de température, mais passagers, et le lendemain, la jambe a repris son aspect normal. Le 15 octobre, au moment où la malade se soulève sur le bras droit, il fléchit brusquement et la malade tombe sur la droite. En même temps, la bouche se dévie, cependant la malade n’a pas un seul moment perdu connaissance, mais elle ne peut plus remuer le côté droit, ni prononcer une parole : hémiplégie droite complète, face comprise, déviation de la pointe de la langue à droite. Aphasie motrice, surdité et cécité verbales. Sensibilité obtuse.

Diagnostic : Embolie de l'artère sylvienne gauche. Le 17 octobre, la jambe gauche, de violacée qu’elle était, est devenue pâle et froide. Le 18, pied blanc et glacé. La zône mortifiée remonte à mi-jambe et se limite nettement par une ligne festonnée. En deçà de cette ligne, peau chaude violacée et douloureuse au moindre contact. Au delà, blanche et insensible, le pied se dessèche les jours suivants et prend peu à peu l’aspect et la consistance de corne. Le 28 octobre, eschare sacrée, incontinence des matières et des urines. Le 31, mort en hyperthermie, 40°.

Autopsie : Embolie de la sylvienne, ramollissement rouge, détruisant une partie de la corticalité de l’insula et sectionnant la partie supérieure de la capsule interne.

Poumons, foie, rate, estomac, reins, cerveau : normaux.

Cœur : oreillette gauche aussi volumineuse à elle seule que le cœur, remplie d’un gros caillot fibrineux blanc. Orifice mitral rétréci en forme d’entonnoir ; anneau de la mitrale épaissi, sclérosé, la valvule épaisse, parcheminée. Ventricule gauche : cavité rétrécie, parois épaisses. Valvules aortiques et crosse de l’aorte : saines. Cœur droit : normal.

Artères : Les artères du membre inférieur gauche sont saines jusqu'à la partie supérieure de la fémorale ; au niveau de

la fémorale profonde : fémorale primitive oblitérée, forme un très gros cordon noir et dur qu'on peut suivre dans l’abdomen. L'iliaque externe, l'iliaque primitive sont thromhosées, ainsi que l’iliaque interne, jusqu’à sa division. Aorte thrombosée complètement jusqu’à o m. 03 au-dessus de sa bifurcation laissant pérméable l’origine de la mésantérique inférieure, au-dessous de laquelle le caillot n’occupe plus qu’une partie de la lumière et remonte dans l'axe du vaisseau en, s’'amincissant ; une ramification du caillot pénètre dans l’artère rénale gauche. Le caiïllot se termine en pointe effilée à peu de distance du dessus de l’origine des artères rénales. Le thrombus s'étend, d'autre part, dans l'artère iliaque primitive du côté droït, dans l’iliaque externe où il s'arrête assez brusquement au niveau de l’origine de l'artère épigastrique et de l’artère circonflexe iliaque restées perméables.

En résumé : Oblitération de la partie inférieure de l'aorte abdominale, des artères iliaques primitives, externes et internes, des deux côtés et de la partie supérieure de la fémorale gauche. ?

Obs. XII (Tarenne). — Homme de 39 ans, sans antécédents personnels, atteint d’une fièvre typhoïde, confirmée par le séro-diagnostic de Widal. Après guérison, il se dispose à quitter le service quand il accuse une douleur violente au niveau de la cuisse ga uche, calmée par applications de salicylate de méthyle ; elle reparaît le lendemain, plus vive, et généralisée à tout le membre. Le malade accuse aux extrémités des fourmillements et des crampes ; température locale très diminuée, les orteils et le pied se cyanosent, en même temps des marbrures violacées apparaissent sur la jambe et la cuisse. Pulsations de la fémorale à peine sensibles, mêmes phénomènes à droite. On porte le diagnostic de thrombose de l’aorte. Le lendemain, symptômes d'obstruction intestinale par paralysie de l'intestin. Nous supposons que le caillot a oblitéré l’orifice des