INCONTINENCE

L’incontinence vraie, j'insiste sur ce mot, est caractérisée par l'évacuation lente et continuelle de l’urine au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie.

L'incontinence d’urine ainsi comprise est rare dans les affections du système nerveux.

Lorsqu'elle existe, on constate qu’il se fait par le méat un suintement continu; le malade n'est pas plutôt changé de linge qu’il commence à mouiller de nouveau, lentement ; le gland et le prépuce, constamment baignés d'urine, rougissent et s’excorient; si on n’a pas la précaution de mettre un appareil convenable pour recevoir l'urine qui suinte goutte à goutte, on voit se produire de l’érythème des bourses, de la face interne des cuisses ; l'urine qui baigne le siège, parfois mélangée à des matières fécales qui s’échappent aussi involontairement, devient une cause adjuvante pour la production des eschares ou des autres lésions de décubitus : excoriations, phlyctènes, furoncles, etc. Le lit du malade ou ses vêtements exhalent une odeur urineuse ammoniacale.

A quelque moment qu’on sonde le malade, on ne trouve jamais que quelques gcuttes d'urine dans la vessie.

La condition nécessaire et suffisante pour que l’incontinence vraie ait lieu, c’est que l’action des sphincters soit réduite à zéro.

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Théoriquement, pour que cette condition soit remplie, il suffit d’une interruption sur le trajet de l'arc réflexe sphinctérien. : 1° filets centripètes se rendant de la muqueuse du col et de la région prostatique, au centre médullaire; 2° centre sphinctérien situé à la région ter- .minale dela moelle; 8° filets moteurs centrifuges se rendant de ce centre aux sphincters. |

Je ne voudrais pas affirmer que les filets nerveux centripètes ou centrifuges ne sont jamais lésés, mais en pratique j'ai toujours vu que l’incontinence absolue s’observait dans des cas où une lésion siégeait à la partie terminale. dela moelle, au niveau de la deuxième vertèbre lombaire, et où par conséquent le centre sphinctérien était atteint.

Je fais exception pour les grands traumatismes du rachis siégeant au-dessous de la deuxième lombaire ; dans ces cas, on peut voir l’incontinence vraie succéder à l’écrasement ou la compression des nerfs de la queue de cheval, dans lesquels cheminent les deux ordres de filets nerveux mentionnés tout à l'heure. A côté des traumatismes, fractures ou luxations des vertèbres, on peut placer d’autres lésions telles que cancer des ver-tèbres, mal de Pott, kyste hydatique, etc., qui agissent de la même façon, mais d’une manière généralement progressive.

Incontinence. par regorgement. — Ce n’est pas à proprement parler, de l’incontinence, puisqu'il y atoujours rétention, et l’un parait exclure l’autre. Une expression plus juste est celle de: miction par regorgement.

Voici comment les choses se passent : pour une raison quelconque, la vessie cesse de pouvoir évacuer son contenu; l’urine s’y accumuleet distend les parois vésicales qui résistent passivement, et compriment le liquide à cause de leur élasticité. Il vient un moment où cette

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pression devient égale à la résistance qu’oppose le sphincter ; à ce moment, une goutte d'urine arrive par les urefères, et augmente d’une petite quantité la pression intra-vésicale qui dépasse alors la résistance du sphincter, et un peu d’urine s'échappe par l’urèthre; mais aussitôt la pression baisse à l’intérieur de la vessie, et le sphincter s'oppose victorieusement à ce qu’il en sorte d'avantage, mais les uretères eu ont déjà déversé quelques nouvelles gouttes ; alors il s’en échappe encore

: une quantité égale par l’urèthre, et ainsi de suite, la

vessie restant toujours pleine, et n’évacuant que son trop-plein. |

Bien qu’il n’y ait pas un médecin qui ne connaisse la miction par regorgement, les erreurs commises à ce sujet sont fréquentes. Ainsi dansnombre d'observations, bien prises d’ailleurs, qui se trouvent dans les thèses ou mémoires sur des maladies du système nerveux, on voit mentionner l’incontinence d'urine; puis il est dit quelques lignes plus loin qu'ayant sondé le malade, plus ou moins longtemps après le début de son incontinence, on évacue une quantité considérable d'urine! En présence de la fréquence d'observations semblables, et eu égard à mon observation personnelle, je puis admettre que dans l'immense majorité des cas où l’incontinence a été signalée lors de lésion de l’encéphale ou des régions de la moelle autres que son extrémité inférieure, il s'agissait soit de la miction par regorgement, soit d'une autre variété d’incontinence que je vais étudier tout à l'heure; je veux parler de la miction inconsciente.

Je n’ai pas besoin d’entrer dans de grands détails sur la cause et la valeur seméiologique de la miction par regorgement, puisqu'il s’agit là purement et simplement

d’une rétention, on la verra se produire dans toutes les

circonstances, et par les mêmes causes que j'ai signalées

“pour la rétention. On peut dire d’ailleurs que presque

toute rétention d’urine due à un lésion nerveuse, vis-àvis de laquelle on n’interviendra pas par le cathétérisme, donnera lieu tôt ou tard au phénomène de regorgement, car la fonction rénale n’est pas abolie ; la distension de la vessie, voire même des uretères et des bassinets a ses limites, et je ne connais pas d'observation de rupture de Ja vessie dans les cas de rétention de cause nerveuse.

Incontinence par miction involontaire. — Dans cette forme de miction, le malade a la sensation de besoin; mais cette sensation n’est pas sitôt perçue, que la contraction vésicale lui répond, sans l'intervention de la volonté du malade, et même malgré cette volonté; il n’a pas le temps de se mettre en posture d’uriner, et il mouille ses vêtements ou son lit. à moins que, instruit par l’expérience, il ne conserve toujours son urinal entre les cuisses.

La sensation de besoin peut, chez ces malades, ne pas être plus fréquente que chez un homme sain, et ne se produire que quatre à six fois dans les 24 heures. Ordinairement elle se renouvelle plus fréquemment, ce qui peut tenir à l’irritation de la muqueuse vésicale qui n'est pas rare dans ces cas: d'autre part, il peut y avoir un affaiblissement du muscle lisse, sphincter du col vésical: il suffit alors d’une petite quantité d’urine dans la vessie pour qu’il en pénètre quelques gouttes dans la région prostatique de l’urèthre, il n’en faut pas davantage pour provoquer le besoin d’uriner auquel le malade est impuissant à résister un seul instant. (Voyez chapitre Paraplégie).

Qu'indique un pareil trouble de la miction ?

L'arc réflexe ou spinal est intact, mais l’are cérébral, ou volontaire, est atteint : non pas dans sa portion centripète, puisque la sensation est perçue, mais dans sa portion centrifuge. En d’autres termes, si on veut bien

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se’ reporter au chapitre relatif à la physiologie, il faut conclure à une interruption dans les filets moteurs venus du cerveau par les cordons antérieurs de la moelle.

Cliniquement, cette miction involontaire se rencontrera surtout dans les paraplégies incomplètes, celles dans lesquelles la moelle lésée n'est pas détruite dans toute son épaisseur : dans ce cas en effet, et c'est un fait d'observation vulgaire aujourd’hui, les conducteurs de sensibilité (substance grise de la moelle), sont encore perméables, alors que les faisceaux moteurs ont déjà perdu toute conductibilité. La cause de la paraplégie, importe d’ailleurs fort peu. BL:

Mais un certain nombre de malades ne présentent cette forme d’incontinence que la nuit: pendant le jour, ils sentent le besoin, se retiennent pendant un certain temps, peuvent prendre toutes leurs précautions pour uriner, mais pendant le sommeil il n’en est pas de même.

Pour ces cas, j'admettrai l’explication suivante; il peut se présenter plusieurs Cas : tantôt la sensibilité du col est exagérée, à cause de la cystite par exemple, et la contraction réflexe suit rapidement l'excitation de la muqueuse du col, la volonté n'intervient pas pour modérer le réflexe, à cause de l’état du sommeil. Si la sensation de besoin n’est transmise au cerveau qu'affais blie, par suite d’une lésion des conducteurs sensitifs, elle ne suffira pas àtirerle malade d’un profond sommeil, etce n’est qu’à son réveil, plus tard, qu’il s’apercevra qu'il est mouillé depuis longtemps.

Si au contraire, le conducteur sensitif est intact, ou le sommeil léger, la contraction réflexe aura lieu en même temps que la perception cérébrale, etle malades’éveillera àtemps pour constater qu’il pisse, mais sans pouvoir l'empêcher. :

Cette influence de l'intensité du sommeil était très nette chez le malade Dum... Jean (obs ) qui, par suite

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d’une rémission de ses symptômes d’ataxie a pu reprendre son travail pendant deux ans, et qui pendant ce temps, exténué de fatigue, dormait d’un sommeil de plomb. et urinait chaque nuit dans son lit. La maladie ayant suivi son ‘cours, il rentre à l'hôpital, où il dort beaucoup moins profondément, ilcesse immédiatement d’uriner dans son lit la nuit, et éprouve, au contraire, des difficultés à vider sa vessie.

Il est d’autres malades chez lesquels l’incontinence se rapproche de la miction involontaire.

Ce sont des malades qui ont eu la région lombaire de la moelle ou la queue de cheval, désorganisée à la suite. d'un traumatisme rachidien ; chez eux la vessie et'les sphincters sont sans communication, avec les centres nerveux ({), cependant l’urine ne s'échappe pas goutte à goutte, elle est retenue un certain temps dans la vessie, tantôt quelques minutes seulement, tantôt plus longtemps, et ne s’échappe que d’une façon intermittente. Je suis tenté de ne voir là que l’action de l‘élasticité propre de la fibre musculaire du sphincter, élasticité qui peut persister après la suppression de l’innervation, et qui varie d'intensité suivant les sujets, et suivant les âges. Au point de vue nerveux, ce sont de véritables incon-. tinents.

- À côté de la miction involontaire, je placerai la miction impérieuse, qui tient aux mêmes causes que la précédente dont elle diffère très peu : le malade sent le besoin, et doit le satisfaire immédiatement; s’il n’a pas sousla main le vase où il doit uriner, il sera impuissant à se retenir, et ne tardera pâs, malgré lui à laisser échapper

(1) Il peut persister une communication par l'intermédiaire du plexus hypogastrique et du sympathique, mais c’est sans importance au point de vue qui m'occupe en ce momént, puisque tous ces filets nerveux qui vont de la vessie à la moelle par l'intermédiaire du sympathique, sont sensitifs, aucun d'eux n'est moteur.

mn — Purine. Ces malades ne se mouilleront donc avecileur urine que dans certaines circonstances, lorsqu'ils n’auront pas pu se disposer immédiatement à récevoir l’urine. Ils auront presque toujours des mictions inconscientes pendant leur sommeil.

Il'est à peine utile de faire remarquer que cet état ne diffère de la miction involontaire que parce que Île sphinctér affaibli peut néanmoins résister pendant quelques instants.

Miction inconsciente. —J'en-viens maintenant à une autre catégorie de malades, qui sont généralement regardés comme atteints d'incontinence ; leur nombre est très considérable, voici ce qu’on observe chez eux : jamaisils ne demandent le bassin, jamais ils ne prennent l’urinal, mais environ cinq à six fois par Jour, ils urinent dans leur lit (ils sont généralement confinés au lit). Si on change leur linge aussitôt qu’ils sont mouillés, ils restent propres pendant plusieurs heures. st <e,nest qu'au bout d'un temps assez long qu'ils évacuent de nouveau, et en une seule fois une quantité assez considérable d’urine.

Si on se contente d’un examen superficiel, ou d’un interrogatoire rapide, on peut être induit en erreur et croire à un écoulement permanent de l'urine; mais si on interroge avec soin le malade ou son entourage, car ces malades sont incapables de répondre d’une façon satisfaisante, si on examine fréquemment l’étät des draps et alèzes, én ayant soin de les faire changer sitôt qu’on s'aperçoit que le malade est mouillé, on verra que la vessie se laisse paisiblement remplir, et qu’une fois pleine, elle évacue son contenu exactement comme par une miction normale (4). HN TES

. (4) Je dois, ajouter ici, qu'il en est généralement de même pour le rectum: les fèces sont évacuées de la même façon vne à deux fois par jour, quelquefois plus, quelquefois moins. : É

Mieux encore, si lon vient à sonder le malade peu d’instants après qu'il se soit mouillé, on ne trouve pas une goutte d’urine dans la vessie; si au contraire il y a longtemps, on trouvera la vessie pleine, chose que d’ailleurs la palpation et la percussion de l’hypogastre pourraient déjà révéler, mais avec moins de certitude que de cathétérisme.

Que manque-t-il donc à cette miction? C’est la conscience de l’acte ; les malades urinent à leur insu.

J'ai déjà longuement expliqué, au chapitre dela phy- ‘siologie (page 15), la façon dont s’opérait la miction inconsciente, et les conditions de cette miction ; on peut résumer cela en quelques mots :

L'arc réflexe, inconscient, persiste dans toute son intégrité, EL

L’arc cérébral, conscient, est rompu dans un de ses chaînons. |

Je vais montrer que les données de la clinique s’accommodent parfaitement des conclusions de la physiologie.

Quels sontles malades qui présentent la miction inconsciente ?

1° Ceux dont l’intellect est très fortement atteint : les comateux, et tous les déments, quelle que soit la cause de leur démence (paralysie générale, lypémanie, séni- ‘lité, etc. ‘etes..)

Chez ces malades, la volition est abolie ou pervertie, la sensation arrive au cerveau en pure perte, aucun ordre moteur ne s'ensuit : le chaînon cérébral fait défaut.

2 Certains hémiplégiques, en dehors de ceux qui sont encore comateux ou qui sont devenus déments et qui rentrent dans la classe précédente.

Chez ces malades, ce sont les conducteurs moteurs, quelquefois aussi sensitifs, qui sont interrompus dans leur trajet intra-crânien au niveau de la capsule interne,

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des corps opto-striés, du pédoncule cérébral, du bulbe même.

IL est facile de constater qu’un grand nombre d’hémiplégiques ont des mictions normales et conscientes, c’est que la plupart d’entre eux ont un hémisphère cérébral encore sain qui suffit par suppléance fonctionnelle, en ce qui concerne !a miction.

Aussi la miction inconsciente qui se produit chez les hémiplégiques a-t-elle une certaine valeur au point de vue du pronostic, car elle indique généralement que l'hémisphère du côté opposé à la lésion prédominante n’est pas parfaitement sain. |

3° Les paraplégiques dont la lésion est située audessus du centre vésical, ce centre restant indemne de toute altération à distance, primitive ou secondaire.

: Au point de vue physiologique, voilà ce qui sépare la miction inconsciente de la miction involontaire : dans cette dernière, la sensation de besoin est perçue, donc le conducteur sensitif persiste jusqu'au cerveau. Dans la miction inconsciente, la sensation n’est pas perçue, le chemin sensitif estinterrompu, ou le récepteur est lésé.

Lorsqu'il s'agira delésions médullaires, la miction inconsciente sera donc d'un pronostic plus grave et indiquera une lésion plus profonde que la miction involontaire, puisqu'elle dénotera la destruction de toute la substance grise d'un segment de la. moelle, en même temps que celle des tractus moteurs.

Dans les traumatismesou les com pressionsdela moelle, qu’il s'agisse d'expériences de laboratoire ou de faitscliniques, la conductibilité sensitive disparaît toujours en dernier lieu, après la conductibilité motrice; le contraire ne s’observe jamais.

Il y a une conséquence pratique importante à tirer de la constatation de cette miction inconsciente :

Em. LDbecs

On saitqué chez tous les malades gäteux, le contact de l'urine est une cause de gêne considérable, tant pour eux que pour leur entourage, etune source dé dangers. En éffet, chez des malades déjà prédisposés par leur lé- Sion nerveuse aux accidents de décubitus, on voit survenir aux cuisses, au scrotum, aux fesses, des érythèmes rebelles, des excoriations, qui, sanscesseirritéés donnent souvent lieu à des phlegmons diffus, des eschares, des érysipèles. On pourra conjurer une partie de ces accidents en évitant ce contact prolongé de l’urine.

Or, chez les malades qui ontla miction inconsciente, et ils forment la grande majorité de ceux réputés incon: tinents, il sera relativement facile d'y remédier : puis- “que la pure d’entre eux ne vident pas leur vessie plus souvent qu’à l’état normal, c’est-à-dire cinq ou six fois dans les vingt-quatre heures, on pourra, par une surveillance attentive, saisirles moments où ‘ils viennent de se mouiller, en les changeant immédiatement, on les laissera pendant plusieurs heures dans des linges secs, et ils ne resteront au’un SEE fort court en contact avec |’ urine.

On pourrait même faire mieux encore : après avoir observé le laps de temps ordinaire qui s’écoule entre deux mictions inconscientes consécutives d’un malade, on pourrait, plusieurs-fois par jour, avant le moment présumé d'évacuation, placer l’urinal entre les cuisses de façon qu’il réçoive le contenu de la vessie, lors de la miction prochaine, après laquelle on pourra retirer l’urinal pendant plusieurs heures.

Ce dernier procédé, quiexigerait dans desservices d’hô: pitaux un personnel nombreux et bien dressé, serait souvent applicable en ville. Il est cependant d’ une e application difficile chez la femme.

Chez quelques malades toutes ces précautions seraient vaines ; ce sont ceux en particulier, qui ont de la cystite;

CN CEE chez eux la vessie est souvent intolérante et vide trop fréquemment son.contenu.

Pouren arriver à ce but d'éviter le contact provenant de l’urine avec les téguments, on pourrait avoir recours au cathétérisme préventif, surtout chez la femme,où il est plus facile et plus inoffensif que chez l’homme ; il faudraitseulement s’astreindre à faire le cathétérisme environsix fois par vingt-quatre heures, afin d'évacuerla vessieavant qu'elle aitla velléité de se vider spontanément.

Pour moi, je n'oserais donner ce conseil, car je suis persuadé que très fréquemment, un cathétérisme, même unique, est la cause occasionnelle d’une cystite qu’on n’évite pas toujours par les précautions antiseptiques. de rigueur cependant.