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Une autre théorie a été invoquée : la lésion nerveuse, en particulier lorsqu'il s’agit d’une paralysie, agirait sur la sécrétion rénale, de telle façon que l’urineseraitammoniacale dès les calices et bassinets. Le contact de la muqueuse urinaire en général, et vésicale en particulier, avec cette urine ammoniacale, serait la cause de l’inflammation de cette muqueuse.

Je regrette vivement que cette question de l’ammoniurie, dans les affections du système nerveux, n’ait pas été l’objet d’un chapitre spécial dans l’excellente thèse de mon collègue et ami Guiard, qui a cru devoir se limiter à l'étude de l'ammoniurie dans les maladies des voies urinaires (1). Quant à moi, une pareille étude m’entraînerait trop en dehors de mon sujet, mais je m'appuierai néanmoins sur Îles conclusions de Guiard pour repousser la théorie de la cystite due à l’alcalinité de l’urine.

Guiard démontre cette proposition, émise depuis longtemps par notre maître commun, M. le professeur Guyon, que ce n’est pas l’alcalinité de l’urine qui produit la cystite, mais que, bien au contraire, la cystite est la cause tout à fait prédominante d'une alcalinité durable de l’urine.

Quelle est donc alors la cause de la cystite ?

Il est à remarquer que, chez les malades dont le système nerveux est lésé, ce n’est jamais d'emblée qu’on voit apparaître la cystite, qui est toujours précédée d’un troublé mécanique de la miction, et ce trouble, c’est presque toujours la rétention. Peu importe donc la nature de la lésion nerveuse, elle pourra tou jours produire la cystite si elle est capable de causer la rétention.

(1). Guiard. Etude clinique et expérimentale sur la transformation ammoniacale des urines, spécialement dans les maladies des voies urinaires. Thèse de Laris, 1883. Prix Civiale, 1882.

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La rétention d'urine a sur la muqueuse vésicale une influence non douteuse. Voici, en résumé, comment cette influence est comprise par M. le professeur Guyon, et minutieusement expliquée dans tous ses détails par Guiard : Lorsque la vessie est très distendue, les vaisseaux des parois vésicales, et particulièrement le réseau veineux sous-muqueux sont turgescents, ainsi qu’il est facile de le constater de visu quand on fait la taille hypogastrique par les procédés récents.

« Si l’on vient, dans ces conditions, à pratiquer le « cathétérisme et à vider complètement la vessie, celle- « ci revient sur elle-même avec d'autant plus d'énergie « que souvent ses fibres musculaires sont plus ou moins « hypertrophiées, les vaisseaux sont forment comprimés « et exprimés pour ainsi dire.

« Alors même qu’il y aurait parésie vésicale et que la «contraction musculaire n’interviendrait pas, le seul « fait du rapprochement concentrique des parois condui- < rait au même résultat.

« [l n’est pas rare, en effet, de voir un suintement san- « quin suivre l'expulsion des dernières gouttes d'urine et « témoigner immédiatement de ce véritable traumatisme « que l’évacuation a produit. Sur un semblable terrain « si bien préparé à l’inflammation, on conçoit sans peine « que cette cause soit largement suffisante pour déter- < miner une cystite violente, et consécutivement l’alté- « ration des urines. D'autre part, la voie que le sang « s’est frayée pour pérétrer dans la vessie reste ouverte « aux urines bientôt altérées, et en favorise l'absorption «avec toutes ses conséquences. Trop souvent, enfin, « grâce au large calibre des uretères dilatés et béants, « l’inflammation se propage de la vessie aux bassinets, < aux calices et aux reins, et les malades sont emportés « par une véritable infection urineuse purulente qu'il

«est facile de constater à l’autopsie. » (Guiard. — loco citato.)

J'ai cité textuellement ce passage et j'en admets tous les termes; mais j'avoue que, pour ma part, en présence de faits que j'ai observés, il me paraît bien difficile de ne pas faire une part, aussi restreinte qu'on voudra, à la cystite infectieuse due à l'introduction par la sonde de matériaux septiques reçus par un terrain bien disposé. J'estime qu'il serait imprudent de laisser croire aux gens peu soigneux qu'il est de minime importance que leur sonde soit malpropre.

Qu'on explique comme on voudra le développement de la cystite par infection, que ce soit par l'introduction de microbes à dose massive,qu’on me passe l'expression, ou que ce soit par l'introduction avec la sonde malpropre de matériaux albuminoïdes (pus, mucus, sang dessé-— chés), qui produisent un terrain de culture favorable aux microbes, son existence me paraît hors de doute. Aussi, les mesures de propreté, et même d’antisepsie prises par tous les chirurgiens soigneux, me paraissentelles parfaitement justifiées bien que théoriquement on ne puisse jamais, malgré les précautions les plus minutieuses, affirmer qu'on a détruit jusqu’au dernier microbe fixé à l'instrument qu'on va faire pénetrer dans la vessie.

Lorsqu'il s'agit de la pathogénie d’une maladie infectieuse, quelle qu’elle soit, il faut considérer deux facteurs également importants : les microbes et le terrain qui les reçoit. Les microbes auront beau être aussi nombreux, aussi actifs que possible, ils ne se multiplieront pas et n’occasionneront pas grand dommage s’ils tombent sur un terrain défavorable, d'autre part, quel que soit le terrain, il n’y à pas de maladie infectieuse possibie sans que des microbes viennent l’ensemencer. Que les deux conditions viennent à coïincider, la maladie se développe.

Cette conception générale de la pathogénie des maladies

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infectieuses doit être admise pour certaines cystites ; le terrain est préparé par la lésion nerveuse, par la stagnation de l'urine, par la stase persistante qui résulte de la rétention et peut-être chez certains paraplégiques d’une dilatation vaso motrice ; un instrument malpropre vient apporter une colonie nombreuse de microbes qui se multiplient rapidement, se fixent à la muqueuse, s'y infiltrent et deviennent la cause d’un catarrhe vésical qui rend le terrain encore plus propice à leur repullulation.

Je le répète encore à dessein, afin qu’on n’aille pas plus loin que ma pensé:, l'infection par la sonde ne vient, pour moi, qu’en seconde ligne, bien loin derrière la congestion passive qui résulte de l'évacuation brusque de l'urine après rétention un peu prolongée.

Cela est bien quand on a sondé la malade, mais il existe certainement des cas où la cystite s’est déclarée Sans qu’on ait eu jamais recours au cathétérisme. Dans ces cas encore, il y a eu toujours auparavant, rétention complète on incomplète, et la turgescence des réseaux vasculaires sous-muqueux dans une vessie toujours distendue, de même que le contact continuel de la muqueuse du bas-fond avec l’urine lorsque la vessie se vide incomcomplètement, suffisent par amener à la longue une irritation chronique de la muqueuse.

On ne s’étonnera pas de voir cette stase vasculaire de Cause mécanique aboutir à l’inflammation catarrhale de la muqueuse, si on réfléchit qu'il en est de même : par exemple, chez les cirrhotiques qui ont du catarrheintestinal par stase dans le système porte, et chez les cardiaques quiont de la bronchite par stase veineuse générale.

La cystite, qui se produit à titre de complication dans les maladies du système nerveux, est rarement aiguë, elle revêt plus souvent la formelente et torpideà laquelle

convient le nom de catarrhe vésical ; les mictions sont un peu plus fréquentes qu’à l’état ordinaire, et l’urine, généralement pâle et abondante, laisse déposer une couche épaisse de pus.L’urine est en général fortement ammoniacale, surtout si le malade a été sondé, le microbe de la fermentation urinaire étant venu s'implanter sur un terrain favorable.

Il arrive souvent cependant, que la cystiteest plus génante : elle donne lieu à des douleurs plus ou moins vives à l’hypogastre, et vers la fosse naviculaire, elle provoque des besoins de ‘miction fréquents et impérieux, d'autant plus pénibles que les malades ne peuvent généralement pas vider leur vessie, au moins complètement. Les uns alors, réclament à grands cris qu’on les sonde, ou se passent eux-mêmes la sonde un grand nombre de fois par vingt-quatres heures. D’autres plus heureux peuvent évacuer en tout ou en partie, le contenu de leur vessie, mais s’épuisent en efforts douloureux pour arriver à ce résultat.

Lorsque la cystite est déjà un peu ancienne, on peut voir du sang se mélanger à l’urine, ou rester en petits caillots au fond du vase; c’est l’indice de la production d’ulcérations qui siègent généralement au niveau du basfond, et peuvent intéresser toute l’épaisseur de la muqueuse vésicale.

Enfin il n’est pas rare de voir, après un temps plus ou long, l’état général du malade s’aggraver : l’appétit diminue, la soif est vive et la langue sèche, le ventre est ballonné, la peau est sèche et jaunâtre,il y a parfois des frissons légers et la température reste constamment audessus deJa normale sans toutefois dépasser 39° le soir. En même tempsil existe une douleur sourde, augmentée par la pression, de chaque côté de la colonne lombaire ; on trouve en un mot tous les symptômes d’une pyélonéphrite suppurée, qui s'ajoutent et se superposent à

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ceux de la maladie initiale. La propagation s’est faite de la vessie aux reins par les uretères dilatés, par les bassinets et les calices.

On trouve à l’autopsie, en même temps que les lésions de la cystite : boursoufflement, couleur brunâtre ou ardoisée de la muqueuse, ulcérations, etc.; deslésions très avancées du rein quelquefois réduit à une sorte de coque limitant des poches cloisonnéesremplies de pus et d’urine ammoniacale ; si les lésions rénalessont moins anciennes on voit des abcès plus petits, et dans le tissu qui les sépare, on trouve des altérations analogues. à celles de la néphrite interstitielle.