JOURDAN A

po ee dian, des éruptions vésiculaires qui laissérent après elles six cicatrices aux points suivants : 1° médius sur la partie médiane de la face palmaire de la troisième phalange au voisinage de la pulpe digitale; 2° face dorsale de la deuxième phalange du même doigt; 3° index, au milieu de la face palmaire de la première phalange ; 4° à la face palmaire de la deuxième phalange, près de son bord externe; 5° à la paume de la main, en avant de l’éminence thènar ; 6° au milieu de la première phalange du pouce.

Les éruptions bulleuses, d’origine traumatique, prennent communément le nom de phlyctènes: Charcot les appelait « Aruplions pemphigoïdes »; cette appellation v’a-pas prévalu. Elles se développent assez rapidement, avec ou sans douleur, sur la région qui correspond à la distribution du nerf lèsé; elles laissent aprés elles des ulcérations très rebelles qui, après une guérison difficilement ‘obtenue donnent naissance à des cicatrices indèlébiles.

Certains auteurs ont avancé que ces ulcérations pouvaient être primitives et par conséquent n’être pas précédées d’éruptions bulleuses ou vésiculaires.

D’autres auteurs, parmi lesquels on trouve Weir Mitchell, pensent que ces ulcérations sont toujours consécutives à des éruptions, mais que parfois les phlyctènes n'ont pas eu le temps de se développer complétement, se sont rompues prématurément et ont ainsi passè inaperçues. Ces ulcérations peuvent n'être pas douloureuses, ainsi que l'observation VIT nous en donne un exemple * l'ulcération qui siège à la face palmaire de la troisième

phalange de l'index est indolore, ce qui se comprend facilement puisque la région est anesthèsiée, dans d’autres cas, les ulcérations prennent plutôt l’aspect de Pulcère ou mal perforant (1).

L’érythème qui accompagne généralement les éruptions cutanées a été signalé et décrit pour la première fois par Sir James Paget (2), mais la meilleure description qui en ait été donnée se trouve dans le livre de MM. Weir Mitchell, G. Morehouse et W. Keen qui, à cause du caractère si singulier qu’ils lui ont trouvé l'ont désigné sous le nom de peau lisse (glossy skin.) ; « La « peau était d’un rouge vif ou marbrée de taches rouges « et blanches. L’épiderme paraissait avoir disparu par « places et le derme apparaissait à nu par endroits. La « peau qui récouvrait les doigts était fortement tendue « etilse faisait souvent des ulcérations et des crevasses ; « sa surface, dans les parties malades, était lisse et bril- « lante, comme si On s'était donné la peine de la ver- TM.

Dans les altérations de la peau, Pépiderme seul peut être intéressé, et il en est de même pour les poils et les ongles. L’épiderme peut subir un épaississement notable et en même temps une desquamation assez abondante ; il peut se détacher par écailles de largeur variable qui se renouvellent constamment ; la peau est sèche et rugueuse. Le malade qui fait l’objet de l’observation IV nous en

1. Porson. Ætude sur les troubles trophiques consécutifs aux lésions traumatiques des nerfs. Thèse de Paris, 1873.

2, Paget. Medical Times, mars 1864.

EG; ges fournit un exemple : la peau de la face palmaire et des trois premiers doigts était sèche, écailleuse et fendillée ; au bout de l'index et du médius, il se produisait ègalement de petits amas épidermiques, comme ceux qui prècèdent le mal perforant.

Cette exfoliation épidermique peut, dans certains cas, former des trainées plus où moins étroites sur le membre malade (Fischer) et suivre le trajet même du nerf lésé.

Les ongles peuvent subir des déformations spéciales, épaississement, incurvation en forme de griffes; la peau qui recouvre la racine de l’ongle se rêtracte et laisse celle-ci à découvert (Weir Mitchell).

Les poils peuvent tomber, où au contraire se développer abondamment; on a noté leur changement de coloration. à

Nous devons aussi signaler, en passant, les troubles de calorification, les modifications dans la sécrétion sudorale et sébacée.

Il résulte de tout ce qui précède que, lorsque le nerf médian est lèsé, toute la région tributaire de ce nerf est troublée dans sa nutrition : [a peau s’amincit, se desséche, peut être le siège d’éruptions, vèsiculeuses ou bulleuses, d’ulcérations ; les ongles s’altérent, les muscles s’atrophient, la circulation devient languissante, le membre s’affaiblit, se déforme et aboutit plus où moins rapidement à l’impotence complète. |

PATHOGÈNIE

Le nerf médian peut être lésè de différentes manières à la suite d’une fracture du radius; tantôt la lésion sera due à des fragments osseux, à des esquilles ; tantôt au cal lui-même lorsqu'il est exubérant ou difforme.

On s’explique bien, en effet, que le nerf médian puisse être lésè par une esquille dans le cas, par exemple, de fracture comminutive par une balle de revolver; néanmoins, bien que ces cas puissent se rencontrer, ainsi que le montre notre observation IT, ce que l’on voit le plus souvent c’est la compression par le cal luimême.

Le cal n’est autre chose que le tissu cicatriciel des os; au début de sa formation, il est de consistance molle, composé de tissu cellulo-fibreux, constituant, entre les fragments, la virole interne et à la périphérie la virole externe de Dupuytren. À partir du dixième Jour, le cal commence à se transformer en tissu fibro-cartilagineux ; enfin plus tard, vers le cinquantième jour, il s’infiltre de sels calcaires.

Lorsque l’évolution du cal est achevée, le manchon externe est quelquefois assez volumineux; mais alors

LI IOE

commencent pour lui des phénomènes de résorption qui s'effectuent d’une façon si réguliére qu’il est souvent difficile de retrouver les traces d’une ancienne fracture.

Si les choses se passent ainsi d’une façon habituelle, il est cependant des cas, où sous Pinfluence de causes sénérales ou locales, l’évolution du cal se trouve entravée, et c’est alors que l’on peut avoir à constater des consolidations vicieuses, des cals difformes, douloureux, qui, altérant la forme, la longueur, la direction d’un ou plusieurs os, causent un obstacle à l’exercice des fonctions du membre affecté.

Dans ces cas qui nous intéressent ici spècialement, il est ordinaire de constater la persistance du manchon osseux périphérique. Ainsi nous voyons dans nos observations IV et VII le cal rester exubérant et le nerf médian soulevé, étirè, tendu comme une corde de violon sur son chevalet; il n’est même pas impossible que le nerf se forme dans le cal une gouttière qui l’englobe en partie ou en totalité comme une sorte de tunnel. Bien que

nous n’ayons pas d'observation de ce fait concernant le

nerf médian, nous pouvons dire que cette variètè a étè observée plusieurs fois à propos du nerf radial, notamment par M. le Professeur Ollier, de Lyon, dans un cas où le nerf radial était comprimé par un canal osseux accidentel à la suite d’une fracture de l’humérus.

Le nerf médian peut donc être comprimé de facons variables. Ainsi, dans nos observations IV et VII, on sent

très bien, an niveau du foyer de la fracture, une crête

osseuse, tranchante qui paraît être l’extrèémité antérieure du fragment supérieur; le nerf médian est soulevé et

tendu au devant de cette saillie. L’exubérance du cal est

donc suffisante par elle-même ainsi que l’ont observé Trè-

lat, Verneuil, le professeur Ollier, de Lyon, etc., pour

Ù Occasionner la compression d’un nerf, mais si le nerf se trouve emprisonné dans une néoformation osseuse, Ce qui

est déjà très rare, il est plus rare encore de voir le nerf froissé et adhérant aux parois du tunnel osseux. Voici du

reste ce que nous dit sur ce point M. le professeur Ollier : « En disséquant chez les animaux des membres

« sur lesquels nous avions cherché à faire développer un

« cal volumineux en produisant de grands délabrements

ee « au moment de la fracture, nous avons trouvé quelque- « fois les vaisseaux et les nerfs englobès dans l'ossifica-

« tion nouvelle. Nous avons même trouvé chez le pigeon

« (Expérience n° 30) un nerf traversant l'os nouveau

L RTE après une résection du cubitus. Jamais nous n’avons « observé de paralysie dans ce cas-là. Il se forma dans

Le « le tissu conjonctif, environnant le foyer de la fracture, « une masse cartilagineuse ou même osseuse, mais cette

« masse ne se resserre pas sur elle-même ; quoique tra-

« versée par des vaisseaux ou des nerfs, elle ne com-

« prime pas ces organes, elle les englobe, comme une

« substance inerte, sans les gèner dans leurs fonc-

« tions » (1).

2 ll serait donc tout à fait exceptionnel, d’après M. le

professeur Ollier, de voir des nerfs emprisonnés par un

cal et en même temps comprimés par ce cal.

#4 1. Olher. 7railé experimentat el clinique de la génération des os. Paris, 1867, Tome II.