IV. — TUMEURS EMBRYOPLASTIQUES. MYXOMES DE LA GLANDE LACRYMALE

Nous rapportons ici deux observations de tumeurs particulières et non décrites de la glande lacrymale ; leur aspect, à la coupe, diffère en effet de celui des différentes espèces d’hypertrophie que nous venons de passer en revue ; leur structure interne, révélée par le microscope, montre également qu’il s’agit d’une affection tout autre.

Dans la seconde observation, empruntée à Otto-Beker et désignée par lui sous le nom d’adénoïde de la glande lacrymale, il est parlé de tissu colloïde. Veut-il entendre par là, la variété de cancer qui porte ce nom en clinique ?

Quoiqu'il en soit, ces deux tumeurs nous ont paru avoir des caractères communs, et c’est ce qui nous a engagé à les réunir dans un même paragraphe. Le début, la marche et la forme de ces tumeurs ne diffèrent en rien de ceux des adénomes; aussi, le diagmostic clinique en est-il impossible.

La première de ces observations a été recueillie par nous en partie, et en partie empruntée à la clinique qQe notre maître, M. le professeur Richet, fit à son sujet. La seconde est empruntée à un journal allemand, nous en devons la traduction à l’obligeance de M. Charles Richet, étudiant en médecine.

Observation XXI.

Tumeur embryo-plastique. — Myxome de la glande lacrymale.

Gouineau (Adélaïde), âgée de G3 ans, rentière, entre à l’hôpital des Cliniques (lit n° 10), le 24 mai 1869.

Cette dame a toujours été bien portante, n’a jamais eu la syphilis.

Il y a plusieurs années (sept ou huit), elle reçut un coup sur l’œil gauche; à peu près à la même époque, elle perdit son mari, eut un vif chagrin de cette perte, et pleura longtemps et beaucoup.

Il y a quatre ans environ, elle s’aperçut que son œil du côté gauche était plus saillant que celui du côté opposé, et qu’il se portait manifestement en avant. Son attention était d’autant plus appelée vers cette région, qu’elle y ressentait souvent des douleurs tantôt sourdes tantôt très-vives, qui s’irradiaient dans la tempe.

Le larmoiement n’était pas plus abondant que du côté sain.

Depuis cette époque, la projection de l’œil en avant ne ht que s’accroître. A son entrée à l’hôpital, on constate les signes suivants :

L’œil gauche est fortement saillant en avant, il est en même temps dévié directement en bas. Ses mouvements sont libres : il peut se mouvoir en tous les sens autour de son axe. Il n’est pas plus volumineux que son congénère. Une pression légère suffit pour le faire sortir de l’ouverture orbitaire, comme pour l’y faire rentrer.

Néanmoins, l’œil est sain : la cornée est transparente, la conjonctive sans rougeur. Il y a une cataracte corticale commençante ; mais elle existe des deux côtés, et ne peut être mise sur le compte de l’exophthalmie.

Elle n’est pas pourtant assez prononcée pour empêcher l’examen ophtalmoscopique qui montre que le fond de l’œil est sain, la pupille normale quoique un peu congestionnée.

En portant le doigt au-dessus du globe, on sent de petits lobules mollasses situés sous l’arcade orbitaire supérieur, qui offre une certaine apparence de fluctuation, mais qui ne sont pas vraiment fluctuants i Ces petits lobules ne changent pas de place par les mouvements spontanés ou communiqués du globe oculaire.

L’arcade sourcilière, dont on peut aisément sonder les contours, n’a changé ni de volume ni de caractères, et le sourcil est arqué comme de coutume.

La paroi supérieure de l’orbite est donc saine.

Il n’y a rien de particulier dans les fosses nasales, dont les di-

mensions sont normales et parfaitement semblables des deux côtés, et qui n’offrent aucune tumeur.

Cette dame raconte qu’elle a eu plusieurs épistaxis, mais l’hémorrhagie se produisait indifféremment par l’une ou l’autre narine.

Le sinus maxillaire, ainsi que la fosse temporale n’offrent à la vue ni au toucher aucun caractère particulier.

L’intégrité des facultés intellectuelles prouve qu’il n’y a rien non plus du côté de la cavité crânienne.

La vue est conservée; à peine est-elle légèrement affaiblie par le commencement d’opacité de la capsule cristalline. Malgré la déviation de l’œil en bas, il n’y a point de diplopie.

M. le professeur Richet diagnostique une tumeur de la glande lacrymale, et selon toute probabilité, une de .ces tumeurs connues sous le nom à’ adénome ou d’hypertrophie.

Il éloigne toute idée de tumeur maligne, ou de kyste développé dans l’un des conduits de la glande ou dans les mailles du tissu cellulaire voisin.

L’opération de l’extirpation de la glande hypertrophiée a lieu le 9 juin à l’amphithéâtre de l’hôpital des Cliniques.

Elle se fit avec une grande facilité :

Une première incision courbe, le long de la paroi orbitaire, comprenant toute l’épaisseur de la paupière, mit à découvert l’aponévrose orbito-oculaire, qui fut incisée à son tour.

A peine celle-ci est-elle ouverte, que la tumeur fait hernie à travers les lèvres de l’incision. Elle offre alors une coloration un peu noire avec reflets bleuâtres, et ressemble tout à fait à un kyste aux parois fortement distendues. Au moment même, M. Richet croit qu’il s’agissait d’un kyste ; mais la pointe d'un bistouri pénétrant dans son épaisseur ne fit point jaillir une goutte de liquide : il s’agissait bien évidemment d’une tumeur solide.

Elle fut énucléée sans grande difficulté avec l’aide du bistouri et le bout de l’index; puis, on fit une torsion du pédicule qui comprenait les vaisseaux et nerfs de la glande hypertrophiée.

Le pansement fut des plus simples : une petite mèche de charpie enduite de cérat est introduite entre les lèvres de l’incision qu’elle a pour but de maintenir béante, et le tout est recouvert d’un linge cératé et d’un gâteau de charpie.

Cette tumeur avait à peu près le volume d’une noix, elle avait la forme du testicule.

Fendue dans son milieu, elle offrait une apparence jaunâtre, demitransparente et gélatiniforme. La coloration noire qu’elle avait dans

l’orbite, quand on la mit à découvert, tenait vraisemblablement à la circulation sanguine.

Elle était enveloppée d’une membrane fibreuse très-résistante, qui n’était probablement que l’enveloppe de la glande lacrymale.

Un pédicule allongé contenant des vaisseaux et des nerfs, la mettait en communication avec le tissu cellulaire de ces organes contenus dans l’orbite.

Si on coupe la tumeur par son milieu, on voit que de 1 enveloppe externe se détachent sous forme de cloisons des tractus fibreux qui contiennent dans leurs intervalles une matière gélatineuse, jaunâtre, demi-transparente, parsemée de points rouges provenant de la section des vaisseaux.

Au centre, la coloration est manifestement jaune ; elle tire sur le blanc à la périphérie.

A la déchirure, on retrouve un aspect granuleux tout à fait semblable à celui du testicule, et qui est surtout prononcé à la circonférence.

Cette tumeur a été soumise à l’examen microscopique, et voici la note que M. le Dr Legros, préparateur du cours d’histologie, a rédigé :

« Cette tumeur d’aspect gélatineux donne par le raclage les éléments du tissu lamineux embryonnaire à divers degrés de développement (noyaux, corps fusiformes, corps étoilés). Sur les coupes, on distingue au milieu d’une substance amorphe abondante quelques faisceaux de tissu lamineux, et surtout des corps étoilés anastomosés. La tumeur est parcourue par de nombreux vaisseaux.

« Dans quelques points on voit des corps fusiformes renfermant des granulations graisseuses, mais la plupart des éléments sont trèstransparents, tellement transparents, qu’on ne peut les étudier qu’en les colorant ou en coagulant la substance protéique qu’ils contiennent.

« C’est une tumeur embryo-plastique ou le myxome des Allemands. »

M. Legros avait surtout examiné la partie centrale de la tumeur quand il fit cette note.

Il rechercha alors la structure de la portion périphérique, et y trouva des culs-de-sac glandulaires, plus ou moins altérés, au milieu des autres éléments propres de la glande lacrymale.

Pendant la nuit qui suivit l’opération, la malade ressentit dans l’orbite d’assez vives douleurs.

La plaie, cependant, avait le lendemain assez bon aspect; l’œil,

toujours projeté en avant, n’était qu’un peu rouge sur la conjonctive. Il y avait également un peu d’œdème des paupières.

Le 11, l’œdème des paupières s’est accru; la conjonctive roiige, boursouflée, forme un énorme chémosis autour de la cornée ; l’œil semble être davantage encore propulsé en avant. Il y a très-peu de réaction générale.

M. Richet croit qu’il y a un commencement de phegmon du tissu cellulaire de l’orbite, et que le chémosis est dû à la gène de la circulation.

Il incise le chémosis sur plusieurs points, prescrit un cataplasme sur l’œil, fait appliquer 12 sangsues sur la tempe, et ordonne un purgatif salin.

Malgré l’énergie du traitement antiphlogistique, un érysipèle envahit les lèvres de la plaie et les paupières, puis la joue du côté correspondant.

Il n’alla pas plus loin, mais un phegmon rétro -oculaire se déclarait à peu près simultanément, au milieu de symptômes généraux très- graves-.

Le pus sortit par l’ouverture supérieure, grâce à un petit tube à drainage que M. Richet avait introduit dans l’orbite, et par une ouverture pratiquée à la paupière inférieure.

Néanmoins, l’œil s’enflamma à son tour et finit par se vider.

Au moment où la malade quitta l’hôpital (le o juillet 1869), les symptômes inflammatoires avaient disparu : mais la paupière supérieure était très- œdématiée et pendait comme un voile inerte devant le moignon de l'œil.

Nous avons revu cette dame deux mois après.

L’œdème de la paupière avait presque entièrement disparu, mais celle-ci continuait à être immobile-.

Observation XXII.

Tumeur colloïde de ta glande lacrymale.

(Otto Beker, Bericht über die Augenclinic der Wiener Universital, p. 162.)

Josepha M... de Boltein, en Moravie, âgée de 18 ans, vit à la suite d’un refroidissement accidentel, au mois d’août 1863, se gonfler son œil gauche et toute la partie gauche de son visage, assez pour qu’elle désirât l’aide de la chirurgie. Elle ne ressentait dans l’œil et la joue que des douleurs fort supportables, mais il lui semblait que l’œil pouvait tomber de l’orbite. Elle consulta le Dr X... â Brunn celui-ci lui mit de l’atropine et lui comprima l’œil avec un

bandeau pendant un mois environ. L’œil revint à sa position nor* male.

Mais un an après, à la suite d’un nouveau refroidissement* le même gonflement reparut plus considérable que la première fois et accompagné de vives douleurs.

Josepha M... vint à Vienne, et le 5 février 1864, elle offrait l’aspect suivant :

Cette dame est de moyenne grandeur, d’une constitution forte et bonne. La paupière supérieure de l’œil gauche est poussée ep avant par une tumeur qui se trouve au-dessous : elle est d’une couleur plus foncée, et vers le bord palpébral elle est parcourue par des veines très développées. Elle ne peut pas être soulevée comme d'habitude; l’œil est penché en avant.

Si on le compare à l’autre œil, on voit que la cornée est tournée en avant, en bas, et en dedans, du côté du nez. La mobilité de l’œil est gênée en dedans et en dehors, beaucoup plus en haut, tandis qu’elle est très-prononcée en bas. 11 y a diplopie. Entre l’œil et le bord orbitaire, on sent en palpant une tumeur très-considérable. Elle occupe exactement la place de la glande lacrymale, et est vL •sible quand on écarte la paupière supérieure de l’orbite.

L’ophthalmoscope montre que les milieux réfringents sont transparents, et que le fond de l’œil est sain.

Du reste, ni la sensibilité optique, ni la circulation, ni les muscles eux-mèmes n’ont souffert de la présence de la tumeur.

Voici quel était l’aspect et la structure de la tumeur extirpée :

De la forme d’un petit œuf de poule, elle peut cependant être considérée comme composée de trois parties rondes, et d’une consistance différente ; les deux plus petites, en même temps les plus dures, étaient en avant et avaient déjà pu être distinguées sur la malade par le toucher. La dernière paraissait composée de grains semblables à du sagou cuit. Ces lobes furent examinés séparément.

La tumeur tout entière fut partagée par une incision transversale en deux parties. On reconnut que la partie antéro-inférieure était la glande lacrymale. Elle était séparée du reste par un tissu conjonctif très-épais. Le plus gros lobe, qui était le postérieur, montrait en son milieu une caverne qui communiquait à l’extérieur par un conduit irrégulier. La couleur du tissu incisé était d’un rouge pâle, surtout à la partie postérieure. Les deux lobes antérieurs avaient l’air d’une glande à acini, lé troisième avait des lobules beaucoup plus gros au centre plus encore qu’à la périphérie.

Dans le tissu pathologique, il y avait une épaisse couche d’alvéoles

composées de tissu colloïde. Plus on s’avance au centre et plus les alvéoles deviennent nombreuses, et plus se raréfie le tissu connectif, d’où il résulte que le développement de la tumeur a procédé de l’extérieur à l’intérieur, et que les granulations qu’on rencontrait à la superficie venaient des parties colloïdes non encore développées.

§ V. — Squirrhe de la glande lacrymale.

La dégénérescence squirrheuse de la glande lacrymale n’était point regardée comme rare par les auteurs anciens et même par Velpeau.

Ph. J. Roux, Lun des premiers, s’éleva contre cette idée, et attribua à une inflammation à marche lente les tumeurs qu’il rencontra dans cet org’ane : « Cette glande, dit-il, est sujette à une intumescence chronique à laquelle il faut croire que le caractère squirrheux est étranger, et qui emprunte toute sa gravité à la compression que la glande lacrymale augmentée de volume exerce sur le globe oculaire.» (Mél. de chirurgie et de physiologie.)

Il rapporte à ce propos l’observation suivante, que nous n’hésiterions pas à ranger dans la classe des adénomes.

« Un de nos confrères m’a procuré l’occasion de voir un cas d’eng’orgœment de la glande lacrymale, accompagné d’une exophthalmie assez considérable. Du moins, je ne puis pas soupçonner être d’autre nature la tumeur qui a produit le déplacement de l’œil. Le malade est un homme d’environ 40 ans, jouissant d’ailleurs d’une parfaite santé. Il y a déjà quatre ou cinq ans qu’il a commencé à s’apercevoir que l’œil g’auche saillait davantage que celui du côté opposé. Depuis ce temps, la proéminence a augmenté ostensiblement, et mainte-

nant elle est telle qu’on peut facilement, à travers la paupière supérieure, toucher la partie postérieure de l’œil qui est porté aussi un peu en dedans.

«Immédiatement au-dessous des paupières, dont l’ouverture est sensiblement dilatée, on sent, dans 1 orbite, une tumeur rénitente occupant la partie externe et un peu supérieure de cette cavité. Cette tumeur qui paraît bien détachée et des parties osseuses environnantes, et des parties molles, c’est-à-dire du g’iobe de 1 œil et de ses annexes, sur lesquels elle est appliquée, a ses limites extérieures à peu près à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes de l’une ou de l’autre paupière, car elle s’étend aussi sous l’inférieure, quoiqu’elle y soit bien moins sensible.

«D’ailleurs l’exophthalmie, au degré ou elle est parvenue, défigure le malade, et la vue est presque nulle du côté affecté. Quoiqu’on ne puisse pas déterminer la grosseur absolue de la tumeur, j’avais cru son extirpation praticable; mais le malade n’a pas voulu s’y soumettre. »

Aucun des sigmes propres au squirrhe ne se rencontre en cette observation, et comme Roux, nous ne voyons là ou qu’une inflammation chronique ou qu’une hypertrophie glandulaire.

La plupart des exemples de tumeurs données comme squirrhes semblent se rapporter à des fîbro-adénomes,

Meme grosseur à peu près, même marche, même aspect à l’œil nu. C’est à peine si nous osons regarder comme vraiment squirrheuse la tumeur dont nous rapportons l’histoire, et qui a été extirpée par Todt. Ne s’agit-il pas là encore d’un fibro-adénome?

Le cas de M. .1. Cloquet rapporté par M. Maslieurat-

Lagémard semble beaucoup plus probant, puisqu’il y a eu plusieurs récidives.

Une particularité sur laquelle nous voulons en passant appeler l’attention c’est l’état sain des ganglions et des vaisseaux lymphatiques, dans les prétendus cas de squirrhe de la glande. Faut-il expliquer par là leur bénignité, et leur défaut de récidive?

Observation XXIII.

Cancer squirrheux de la glande lacrymale.

(Maslieurat-Lag'émard, Archives gén. de méd., t, VII, p. 51.)

Une femme, âgée de 30 ans, concierge, bien réglée, n’ayant jamais eu d’affeclion constitutionnelle antérieure, éprouve, au pourtour de l’œil droit, quelques élancements, sans larmoiement ni rougeur. Elle attribue ces symptômes à un coup de parapluie reçu, quelques temps auparavant, au niveau de l’angle externe de l’œil. Bientôt se montre, au niveau de la glande lacrymale, une petite tumeur qu’on sent sur la peau, et qui devient le point de. départ d’élancements. La sécrétion des larmes n’est pas modifiée. Pendant six mois la tumeur augmente graduellement de volume, sans qu’elle soit modifiée par divers traitements. La seule incommodité qu’elle déterminait alors tenait à la pression exercée sur la partie supérieure et externe du globe. Il en résultait de la diplopie, quand les objets étaient vus du côté droit. A cette époque, la tumeur qui avait acquis le volume d’un gros pois, est enlevée. Peu de temps après, elle reparaît de nouveau et tait, des progrès rapides. Une seconde opération est pratiquée. Deux mois après, la tumeur reparaît, ainsi que les douleurs lancinantes. La malade entre alors à l’bôpital des Cliniques. On constate, au côté externe et au-dessus du bord orbitaire de l’œil droit, une tumeur delà grosseur d’une petite aveline. Elle soulève un peu la paupière correspondante, présente à son centre une petite cicatrice résultant des deux premières opérations; elle est dure, un peu irrégulière, sans adhérence au rebord de l’orbite ni au globe, qui est un peu comprimé et poussé en dedans. Absence d’exophtkalmos. La pression sur la tumeur n’est pas douloureuse et ne provoque pas d’hypersécrétion des larmes. L’œil droit est humide, pâle; lorsque la patiente pleure, elle remarque

qu’il s’écoule moins de larmes de ce côté que du gauche. Le 15 avril 1835, le professeur J. Cloquet pratique l’extirpation de cette tumeur ; au bout de trois semaines la patiente quitte l’hôpital, bien guérie, l’œil conservé^ la vision rétablie et n’ayant à la place de la tumeur qu’une cicatrice linéaire. Jusqu’à la fin de 1839, cest-à-diie pendant près de cinq ans, la guérison s’est maintenue.

La tumeur enlevée présente les caractères suivants : la partie postérieure a la forme, les granulations et la structure de la glande lacrymale. La moitié antérieure est envahie par un tissu dur, bosselé, rénitent, fibreux, blanchâtre, extrêmement résistant et criant sous le scalpel quand on l’incise. Sa nature squirrheuse ne paraît pas un instant douteuse.

On trouve dans Mackenzie (t. I, page 128) une observation de Todd relative à une malade de 70 ans, affectée de tumeur de la glande lacrymale.

Obseevâtion XXIV.

La glande formait une volumineuse tumeur, irrégulière, occupant la partie supérieure de l’orbite et faisant une saillie de plus d’un demi-pouce au delà de l’arcade sourcilière. Elle était dure, et sans mobilité. L’œil expulsé de l’orbite regardait en dedans, était descendu sur la joue à tel point que la cornée se trouvait de niveau avec l’aile du nez.

Il y avait de vives douleurs, des élancements, et un écoulement abondant de larmes brûlantes.

La malade rapportait l’origine de cette tumeur à un coup reçu sept ans auparavant. C’est depuis cette époque qu’elle avait eu un abondant larmoiement. Todd fait l’extirpation de la glande qui était solidement fixée dans l’orbite à la manière d’un coin.

« La surface delà glande qui avoisinait l’œil était irrégulièrement lobulée; ses lobules s’étaient insinués entre les muscles de l’œil et les autres parties contenues dans l’orbite, de sorte qu’il était aussi difficile que hasardeux de les dégager. La glande extirpée était beaucoup plus grosse qu’une noix. La surface qui regardait l’œil présentait trois éminences considérables ou lobes, séparés par des fissures profondes. Elle était presque aussi résistante que du cartilage, et plus élastique. Une section met à découvert plusieurs petits kystes cartilagineux contenant un fluide glaireux ; dans les inter-

vallcs des lobules existe de la graisse solide et quelques bandes membraneuses. »

L opération réussit bien ; il fallut des cautérisations fréquentes au tond du cul-de-sac conjonctival pour relever la paupière supérieure paralysée. L’œil reprit sa position normale, mais la vision resta abolie et la pupille largement dilatée.

§ VI. — Cancer encéphaloïde de la glande lacrymale.

Mackenzie le désigne sous le nom de fongus médullaire, et croit qu’il est très-rare.

Le seul cas de fong'us médullaire de la glande lacrymale que je connaisse, dit-il, appartient auD1' Tourtual jeune, qui extirpa la glande avec le globe de l’œil. L’œil avait été refoulé de près d’un pouce au delà de la circonférence de l’orbite, et le malade était en proie à la fièvre hectique. La tumeur était recouverte d’une enveloppe brune ressemblant à de la matière cérébrale. Trois ans après l’opération, il survint dans la fosse temporale une tumeur molle et douloureuse; la fièvre hectique se montra de nouveau, et six mois après, le malade mourut.

Le même auteur, dans son troisième volume, rapporte une observation d’encéphaloïde. Ce qui fit supposer qu’il s’ag'issait d’une tumeur de cette nature, c’est que la mamelle était atteinte de cette dégénérescence.

Nous donnons plus bas cette observation.

Quoi qu’il en soit, vu le peu d’exemples que nous en avons, il est impossible de dire s’il s’agit d’un encéphaloïde primitif ou secondaire de la glande, si la tumeur a débuté dans l’organe secréteur des larmeâ pour envahir ensuite l'œil et les os de l’orbite, ou si elle a marché en sons inverse.

La gravité des symptômes, la marche rapide de la

tumeur, son extension aux parties avoisinantes, l'existence sur d’autres points du corps de tumeurs de mauvaise nature, devront dans ces cas éclairer le diagmostic, et faire soupçonner à quelle affection on a affaire.

Observation XXV.

Cancer encéphaloïile de la glande lacrymale.

(Mackensie, t. III, p. 28.)

C. M , célibataire, âgé de 33 ans, vint me consulter le 22 sep-

tembre J 857. Il y a six semaines que son œil droit est saillant hors de son orbite. Elle ne peut soulever complètement sa paupière supérieure. Le globe oculaire est abaissé et ne peut être dirigé en haut. On sent, dans la région de la glande lacrymale, une tumeur bosselée, mais non dure. La malade n’accuse aucune douleur. La vision est obscurcie, de sorte qu’elle ne peut lire que lentement. Avant que je l’eusse vue, elle avait éprouvé dans le côté droit de la poitrine des douleurs pour lesquelles on lui avait appliqué des sangsues et un vésicatoire. Des applications de sangsues sur la tumeur orbitaire, l’iodure de potassium intus et extra n’ayant ameué aucune amélioration, je procédai à l’extirpation de la glande. Elle était molle partout et offrait l’aspect cérébriforme. Après son extirpation, je pus facilement introduire le doigt profondément dans l’orbite.

Quelques jours après l’opération, dont la malade se remit parfaitement, elle me montra une masse cancéreuse dure, située sous la peau à laquelle elle adhérait, et occupant l’espace (pii s’étendait entre la mamelle gauche et le creux axillaire.

Peu de temps après être retournée chez elle, cette malade fut prise, à gauche, d’une hémiplégie partielle ; le membre inférieur n’était pas affecté. Une tumeur dure commença aussi à se remontrer au-dessous de l’arcade orbitaire droite ; elle était indolore, mais la paupière supérieure était très-tuméfiée et sa coloration altérée, le globe de l’œil fort saillant en avant et la vision éteinte.

Quelles que soient les variétés de ses tumeurs, la glande lacrymale en augmentant de volume, subit des modifications dans sa forme, dans plusieurs de scs

1870. — Sautereau. \

rapports et détermine des changements importants dans les organes avec lesquels elle est en relation.

On sait qu’elle est contenue clans une loge fibreuse à parois assez résistantes, fournie par un dédoublement de l’aponévrose orbito-oculaire.

En haut et en dehors, elle est appuyée contre le plafond de l’orbite qui présente à ce niveau une certaine épaisseur, et qui empêche tout développement de la gdande de ce côté.

En bas et en dedans, elle repose par sa face concave sur la convexité du globe oculaire, un peu en arrière de l’équateur de l’œil, touchant par son extrémité supérieure le muscle releveur delà paupière supérieure qui se meut au-dessous d’elle et par son extrémité inférieure, le droit externe situé en dedans d’elle.

Elle correspond au fond de l’orbite par son bord postérieur qui reçoit le paquet vasculaire et nerveux qu’entoure un tissu cellulaire à larg’es mailles. Séparée en avant par 3 ou 4 millimètres du rebord orbitaire, elle se trouve presque immédiatement située derrière l’aponévrose orbito-oculaire.

Il résulte de ces rapports que la glande lacrymale prend en se développant des formes qui sont presque toujours identiques, quelle que soit la tumeur qui accroisse son volume. Libre en avant, en arrière et en bas, elle prend une forme ovoïde assez semblable à celle du testicule, et à grosse extrémité tournée du coté des paupières.

Elle est quelquefois lobulée, et n’offre pas toujours la régularité d’un ovoïde, cela peut tenir à plusieurs circonstances : l’hypertrophie glandulaire, le kyste, etc., se développent par exemple aux dépens d’un ou de deux

lobules plus ou moins éloignés de la glande, ou bien les cloisons fibreuses ne s’épaississent que dans certaines parties, ou bien encore des kystes glandulaires se produiront ou en avant ou en arrière, etc.

Les changements déterminés dans les rapports de l’œil sont des plus remarquables. Le globe oculaire est projeté en avant d abord, puis en dedans, en même temps qu’il subit comme un mouvement de bascule qui tourne en bas la cornée.

Voilà déjà des changements dans les axes visuels qui ne sont plus sur le même plan.

En outre, A. Bérard a appelé l’attention sur les modifications des. diamètres antéro-postérieurs et transversaux de l’œil.

Gel organe, sphère membraneuse, vient il à être comprimé dans un sens : en vertu du peu d’élasticité des liquides, il s’étendra dans le sens opposé.

Par exemple, que par l'effet d’une tumeur appartenant à la glande lacrymale, il soit aplati de haut en bas, oi\ de dehors en dedans, le diamètre transversal ou mieux l’équateur de l’œil aura diminué de longueur, et en revanche la droite qui unit les deux pôles se sera allongée.

Le même phénomène se reproduit, mais en sens inverse, si la tumeur comprime l’œil d’arrière en avant. Il y a diminution du diamètre antéro-postérieur. A ces modifications, correspondent, ainsi que nous le dirons tout à l’heure, des modifications dans la vision importantes à étudier au point de vue du diagmostic.

Enfin , il y a toujours compression d’un certain nombre de vaisseaux, la cavité orbitaire étant très-riche en artères et en veines.

Loin de rester limitée à la partie supérieure et externe du plafond de l’orbite, la tumeur formée dans la glande lacrymale peut acquérir des dimensions considérables. On conçoit que les lésions qui en résulteront pour l’œil et les organes que contient la cavité orbitaire en seront d’autant plus grandes.

Outre la destruction et la fonte de l’œil, les tumeurs en prenant un gTand développement refoulent les parois de l’orbite, s’insinuent dans les fentes sphénomaxillaires, et font éclater pour ainsi dire la cavité devenue trop étroite pour les contenir.

L’observation XIV du D‘ Monteath, rapportée par Mackensie, en est un bel exemple.

Causes. — Il est impossible de préciser la cause prochaine qui a présidé à la formation des tumeurs de la glande lacrymale.

Dans la plupart des observations d’adénomes , et de squirrhes, on trouve notés les coups, et une contusion remontant plus ou moins loin, et ayant précédé de beaucoup l’apparition de la tumeur.

L’âgœ ne paraît pas avoir eu une gTande influence sur le développement de ces affections : cependant, c’est dans l’enfance et la jeunesse qu’on les a vues le plus souvent.

Le tempérament ne joue non plus aucun rôle : on a, il est vrai, invoqué la diathèse scrofuleuse, mais les affections des glandes lacrymales observées dans ce cas étaient surtout des inflammations chroniques analogues aux engorgements ganglionnaires , et se résolvaient assez aisément par le traitement tonique.

Nous venons de voir que les tumeurs de la glande lacrymale déterminaient dans le globe oculaire des modifications nombreuses, g’ênaient la circulation artérielle et veineuse, et finissaient par altérer plus ou moins la configuration de la cavité orbitaire.

Elles se révèlent donc au chirurgien par un ensemble de signes importants, variables suivant leur développement, suivant leur marche rapide ou progressive.

Elles s’accompagment en outre de troubles fonctionnels du côté de la vue, de la secrétion des larmes, de la sensibilité cutanée du front, qu’il est essentiel d’étudier ou de connaître.

Mackenzie divise les symptômes et la marche de ces tumeurs en quatre périodes. M. Polaillon imite cet exemple.

tre période. — Au début tout se borne à une légère projection de l’œil en avant et à quelques troubles du côté de la sécrétion lacrymale.

2e période. — Saillie plus prononcée du globe oculaire qui en même temps se dévie en bas et en dedans; douleurs plus ou moins vives dans la région temporale et frontale; on peut déjà, dans quelques cas, sentir la tumeur sous le rebord supérieur de l’orbite.

3e période. — Exagération des symptômes de la deuxième période; en même temps, renversement de la paupiei e inféiieure, chute de la paupière supérieure, altérations plus ou moins nombreuses et graves du globe oculaire.

b* période. — La tumeur trop à l’étroit clans la cavité orbitaire envahit la fente spbéno-maxillaire, rejette en dehors les cloisons osseuses qui limitent l’orbite, et amène la mort soit par compression cérébrale soit par épuisement.

Il nous a paru plus utile et plus intéressant de prendre chacun des symptômes en particulier, de l’étudier dans tous ses caractères et d’en rechercher l’explication et la cause physiologique. Cette méthode aura surtout l'avantage de nous aider beaucoup pour le diagnostic des tumeurs de la glande lacrymale, et nous montrera même les différences qui les séparent des autres tumeurs de l’orbite.

Douleur. — Ce n’est pas un signe constant, et quand il existe, il n’est pas toujours identique. Il est pourtant noté dans le plus grand nombre des observations, et comme un phénomène du début, un de ceux qui les premiers ont appelé l’attention du malade.

La douleur a des caractères variables ; elle peut être sourde et continue, ou bien elle peut revenir par accès sous forme d’élancements, de picotements.

Elle a pour siège la partie supérieure et externe de l’orbite, et s’irradie dans la région frontale en haut, et en dehors dans la fosse temporale.

La sensibilité cutanée n’a pas été étudiée, et il n’est pas fait mention des modifications qu’elle peut avoir éprouvées. Nous sommes portés à croire qu’elle doit être altérée le plus souvent, et qu’il y a tantôt anesthésie, tantôt hyperesthésie.

Qu’arrive-t-il en effet dans les cas de tumeurs de l’orbite? certaines branches nerveuses sont comprimées et participent à la dégénérescence ou à 1 inflammation des

tissus qu’elles traversent: leurs expansions terminales subissent cette influence qui se traduit par des troubles variables.

C’est ce phénomène qui explique les douleurs dans les cas de tumeurs de la gdande lacrymale. Cet organe en effet reçoit un certain nombre de nerfs qui lui sont destinés, ou qui en traversent l’épaisseur pour se rendre plus loin.

Le rameau externe ou lacrymal de la branche ophthalmique de Willis fournit : 1° un rameau externe, qui donne de nombreuses branches à la gdande, puis qui traversant l’aponévrose palpébrale fournit à la sensibilité de la paupière supérieure et d’une partie de la peau du front; 2° un rameau interne qui à la sortie de l'orbite s’anastomose avec le rameau malaire du maxillaire supérieur et se distribue à la joue.

De même, le nerf orbitaire branche du maxillaire supérieur fournit un rameau lacrymal destiné à la gdande et à la paupière inférieure.

Les névralgdes qui auront pour cause une altération de la gdande lacrymale siégeront donc à la tempe, aux paupières, ou à la partie externe du front.

Larmoiement. — N’est-ce pas de la même façon que 1 on peut expliquer le larmoiement noté dans un certain nombre d’observations?

Si, dans quelques cas fort rares, lo sécrétion lacrymale est diminuée, s’il y a xérophthalmie même, le plus ordinairement elle est accrue, et modifiée dans plusieurs de ses caractères. Elle devient âcre, brûlante, s’exagère quand 1 œil est impressionné par une vive lumière, ou quand la conjonctive est exposée à de fines poussières irritantes. On 1 a vue meme déterminer de la rougeur,

et des érosions sur les paupières et les joues qu’elle avait sillonnées.

Autrefois, on attribuait ce symptôme à une exagération de fonctions de la glande lacrymale hypertrophiée, en se fondant sur cette idée que les éléments glandulaires étant ou plus nombreux ou plus volumineux devaient sécréter d’autant plus. C’est là une erreur qui n’a pas besoin d’être examinée, tant elle est grossière.

La sécrétion des larmes est plus abondante parce que l’œil projeté hors de l’orbite est plus exposé au conlact des agents extérieurs, qui par action réflexe, agissent soit sur ce qui reste de la gdande soit sur les glandules conjonctivales.

Bléphciroptose. — La chute de la paupière supérieure, ou même sa paralysie, est un symptôme qui se produit à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie, et qui résulte de la compression que la tumeur fait subir au muscle releveur. Il faut donc que celle-ci soit déjà volumineuse pour entraîner le ptosis. Ce phénomène peut persister longtemps, quelquefois même toujours à la suite de l’extirpation de la tumeur, si la compression a duré assez pour altérer la fibre musculaire. On peut voir aussi la paralysie du droit externe: c’est un fait plus rare.

Exophthalmie. — Nous arrivons au signe de tous le plus important par sa gravité, et par les caractères particuliers qu’il offre.

Il y a exophthalmie toutes les fois que le centre de rotation du globe oculaire est porté d’arrière en avant.

Rappelons-nous les rapports de l’œil avec le rebord orbitaire.

— fil —

Une lig’ne verticale tirée par le milieu des deux bords orbitaires supérieur et inférieur rase de trèsprès le sommet de la cornée.

Une ligne commençant à l’insertion du ligament palpébral à la crête lacrymale antérieure et menée perpendiculairement à la première est à peu près au même niveau que la cornée, mais elle laisse de beaucoup en arrière le rebord orbitaire externe.

Toutefois que ces rapports sont changés, il y a exophthalmie ou hydrophtlialmie.

Il faut donc avoir soin de ne pas confondre ces deux affections.

L’hydrophthalmie se caractérise du reste facilement par la dureté de l’œil, son augmentation de volume, la saillie conique en avant, la teinte bleuâtre de la sclérotique, sans compter qu’étant ordinairement symptomatique d’une irido-choroïdite elle se reconnaît encore aux sigmes de la maladie qui lui a donné naissance.

L’exophthalmie produite par une tumeur de la glande lacrymale offre des particularités importantes.

La glande en effet reposant sur le seg’ment postérosupérieur de l’œil et à sa partie externe, toute tumeur de cet organe le pousse en avant d’abord, puis en dedans et en bas.

Ainsi, outre l’exophthalmie, il y a strabisme interne et nasal.

Le déplacement de l’œil est proportionnel au volume delà glande dégénérée, et marche progressivement ou rapidement comme la maladie.

Au début, il est peu prononcé, et le malade ne s’en aperçoit pas toujours le premier. Il augmente insensiblement, en se déviant en bas et en dedans.

Il vient un moment où l’œil par son centre de rotation repose sur le rebord orbitaire. Il suffit alors de lui imprimer une légère pression pour le luxer, c’est-à-dire le chasser hors la cavité même de l'orbite.

On l’y fait rentrer du reste avec la même facilité.

L’exophthalmos peut aller plus loin encore, et l’on a vu l’œil pendant sur la joue.

L’aspect du malade offre à ce moment quelque chose d’aussi bizarre que repoussant.

La paupière supérieure retombe comme un voile inerte sur le globe qu’elle recouvre à peine, l’inférieure est renversée en bas sous la pression de l’œil déplacé, la conjonctive rouge, œdémateuse, forme un chémosis épais entouré de la cornée ulcérée et plus ou moins opaque; les larmes n’étant plus absorbées par les points lacrymaux roulent le long1 des joues où elles tracent des sillons rouges.

Le g*lobe oculaire est mobile, obéit à ses muscles, excepté à l’externe souvent paralysé. Enfin, la paupière supérieure peut être œdématiée et sillonnée de grosses veines variqueuses.

Pourtant, il n’est pas rare, au milieu de semblables désordres, de voir la cornée saine, le cristallin intact et la vision parfaitement conservée.

Si l’on fait alors un examen ophthalmoscopique, on trouve que la rétine est saine ainsi que la papille ; celle-ci est un peu œdématiée, et les vaisseaux qui en émergent congestionnés ; c’est la seule lésion qu’on ait notée.

Cette intégrité de l’organe de la vue, quand il a subi un pareil déplacement, a quelque chose de surprenant. Elle s’explique pourtant.

Quand un tissu, quelque inextensible qu’il soit, est soumis à une distension lente, progressive et modérée, il s’y habitue pour ainsi dire et il se laisse étendre sans réagir. Dans l’œil, l’aponévrose orbito-oculaire, les vaisseaux qui le nourrissent, le nerf optique luimême, cèdent peu à peu à l’effort qui le pousse d’arrière en avant, et il reçoit sa nutrition et possède encore sa sensibilité spéciale.

Quelle différence au contraire si l’exophthalmie est rapide! Outre les troubles circulatoires, la vue est perdue, soit par paralysie du nerf optique, soit par congestion de la papille, soit par décollement de la rétine.

Deux cas seprésentent donc! Avec l’exophthalmie, ou l’œil est sain, on il est frappé de mort plus ou moins rapidement.

Quoique la vision soit encore intacte dans un grand nombre de cas, elle subit pourtant quelques modifications, quelques troubles.

Le malade voit des étincelles, des arcs-en-ciel; la pupille est dilatée; les objets impressionnent moins la ’étine le jour que la nuit.

Enfin, presque constamment il y a diplopie.

Ce symptôme qui frappe particulièrement les malades, se montre au début, mais ne persiste pas toujours, il îst remplacé par l’amblyopie.

Celle-ci même n’existe que quand les deux yeux sont ouverts.

Vient-il à fermer l’œil sain, le malade revoit les ob. ets très-nettement, mais avec moins de précision que le l’autre côté.

A un degré moins avancé, il peut n’y avoir que de a myopieoude la presbytie selon que l’axe qui unit le

pôle antérieur au pôle postérieur a, par suite de la com , pression, augmenté ou diminué de longueur.

Examen de la tumeur par le loucher. — Il faut qu’ell ait déjà acquis un assez grand volume pour être appré ! ciable aux doig ts du chirurgien.

Ce signe est donc postérieur à ceux dont nous avoni: déjà parlé, mais quand il se présente il est de la plus grande utilité et permet d’établir d'une façon nette e ! précise le siège de la maladie dans l’organe sécréteui ; des larmes.

L’hypertrophie glandulaire, ou la dégénérescence, peuvent atteindre un lohe éloigné du bord orbitaire, ei causer de grands désordres sans se montrer sous lee téguments. Mais tôt ou tard, la tumeur vient faire saih-i lie sous la paupière supérieure, le long’ de l’arcade orbitaire supérieure, et de même dans le cul-de-sac de la. conjonctive en haut et en dehors.

Au toucher, elle est dure, bosselée, rénitente, quelquefois fluctuante : tantôt légèrement mobile, tantôt étroitement fixée au plafond de l’orbite avec lequel elle paraît se confondre.

La saillie qu’elle fait du côté des téguments peut être très-accusée. On la voit occuper alors tout l’angle supéro-externe de la cavité, adhérant à la peau de la paupière qu’elle fronce et ride, et dont elle peut amener la perforation, ou bien repoussant simplement en avant et en bas ce même voile membraneux qui conserve' toute sa mobilité.

Une fois qu’elle a acquis un volume considérable et quelle a amené la destruction de l’œil, elle s’offre sous l’espace d’un vaste champignon fongueux remplissant et débordant l’orbite.

Les g’anglions lymphatiques du cou et ceux de la région parotidienne n’offrent aucune altération.

Marche. — La marche de toutes ces tumeurs est essentiellement chronique; elles se développent lentement, les modifications apportées dans les rapports et les axes de l’œil sont produites progressivement sans secousse brusque.

Les kystes sont, de toutes les tumeurs, celles qui croissent le plus vite : fait naturel, puisque leur contenu est un produit normal de sécrétion de la glande lacrymale.

Le cancer encéphaloïde vient ensuite : ici comme ailleurs, il a de la tendance à désorganiser vite les tissus.

Quant aux adénomes et aux squirrhes, il leur a fallu plusieurs années pour se développer et pour venir apmraître à l’extérieur sous forme d’une tumeur encore Deu volumineuse.

Aucun des sigmes que nous venons d’énumérer n’est Darticulier aux tumeurs de la glande lacrymale, et ne >ermet d’en affirmer l’existence.

Ils n’ont de valeur qu’autant qu’ils sont réunis, gTou- )és ensemble et comparés aux symptômes fournis par es autres tumeurs de la cavité orbitaire.

Le chirurgien devra donc ne diagnostiquer une dégénérescence quelconque de la glande lacrymale qu’a- )rès un mûr examen, et presque par voie d’exclusion.

La question pour lui du reste est double. Il ne suffit >as en effet d’avoir reconnu le siège de la maladie, il

lui faut en préciser la nature, et ici plus encore, il est entouré de difficultés presque insurmontables.

La douleur, le larmoiement, l’exophthalmie surtout, se rencontrent dans presque toutes les maladies des organes contenus dans l’orbite; beaucoup de tumeurs en outre, tout à fait étrangères à la glande lacrymale, viennent à un moment donné faire saillie sous le rebord orbitaire supérieur.

L’exophthalmie étant le signe le plus caractéristique et le plus important, nous devons tout d’abord passer en revue les différentes affections capables de la produire et établir les distinctions qui les séparent de celles dont nous avons à nous occuper.

Nous ne ferons que nommer le g’oître exophlhalmique, J type pathologique suffisamment défini par la saillie des deux yeux, les palpitations cardiaques, l’hypertrophie du corps thyroïde, maladie générale sans rapport avec j une affection toute locale de l’orbite.

Ce fait seul du reste que l’exophthalmie est double doit Pl éloigner la pensée d’une affection de la gfande lacry- -I male: on a bien sigmalé des cas où les deux glandes étaient simultanément atteintes, mais il s’agissait d une inflammation chronique de nature scrofuleuse, accompagnée d’eng'org’ements ganglionnaires dans le cou, et l’on ne pouvait se méprendre sur la maladie.

Quant à l’exophthalmie unilatérale, « on peut, dit ( i Wecker (tome'I, page 771), rén fermer dans deux grands u groupes toutes ses variétés.

«SLe premier comprendra toutes les formes de maladie dans lesquelles une ou plusieurs des parties qu* constituent le contenu de l’orbite ont subi une augmentation de volume ; le second, toutes celles qtd

Jpo.

fi

résultent d’un rétrécissement de la cavité orbitaire, que ce rétrécissement provienne d’ailleurs d’un épanchement soit gazeux, soit liquide, qui diminue l’espace destiné au contenu normal de l’orbite, ou bien qu’il résulte soit d’un épaississement, soit d’une déviation de ses parois. »

A cette seconde classe, correspondent les tumeurs qui nées dans les fosses nasales, dans la fosse temporale, dans le sinus maxillaire, dans les sinus frontaux, qui parties même de la cavité crânienne ont peu à peu envahi 1 orbite, et en ont chassé l’œil complètement ou en partie.

Chacune des maladies qui ont pour effet de distendre 1 une de ces cavités, et d’amener consécutivement l’exor- ! bitisme se révèle à l’observateur par différents signes, les uns locaux, les autres de voisinag’e.

En second lieu, la direction qu’elles donnent à l’axantéro-poslérieur de l’œil varie suivant leur lieu d’origine.

Citons quelques exemples :

Qu une liydropisie se développe dans le sinus maxil- J aire, qu’une tumeur cancéreuse ou non naisse en un |boint de ses parois, l’une et l’autre en s’accroissant rendent à déjeter excentriquement les cloisons osseuses |ui 1® limitent. C’est ainsi que la voûte palatine s’abaisse du coté malade, que la paroi interne ou nasale se dévie ju côté de la cloison en fermant plus ou moins l’une es narines, et gûne la respiration, que la paroi externe 9 bombe au niveau de la fosse canine. En même temps st apparu 1 exorbitisme, mais la cornée regarde de bas n haut, et le rebord orbitaire inférieur est déformé. S’agit-il d’une tumeur de la partie supérieure des

fosses nasales, il y aura exorbitisme avec déviation en dehors et un peu en haut, mais avant ce symptôme l’attention du chirurgien aura été éveillée par des épistaxis, la gêne de la respiration, la déviation des parois du nez.

De même, un fonguis de la dure-mère qui chasserait le gdobe oculaire de sa log’e osseuse se serait révélé par de gTaves phénomènes de compression cérébrale.

Les affections des sinus frontaux, les hydropisies et les exostoses dites éhurnées peuvent plus longtemps peut-être tenir l’esprit en suspens, par la lenteur de leur développement, leur siège à la partie supérieure de l’orhite. Tôt ou tard pourtant Terreur n’est plus possible. Il y a exorbitisme avec déviation en bas et en dehors ; une tumeur est apparue à l’angle interne de la cavité orbitaire. Nous plaçons ici deux observations intéressantes qui montreront le parti qu’on peut tirer, pour le diagnostic, des moindres détails.

La première de ces observations nous a été donnée par notre maître, M. le professeur Richet.

Observation XXVI.

Hydropisie du sinus frontal du côté droit. — Ouverture dans l’orbite.

Exophtlialmos.

M. M , propriétaire àAvallon, vint, au mois de novembre 1868,

consulter M. le professeur Richet, à qui il était adressé par M. le professeur Gubler, pour une tumeur qui avait déterminé une exophthalmie du côté droit.

Ce malade avait déjà consulté plusieurs oculistes qui lui avaient conseillé de prendre les avis d’un chirurgien.

Voici quels étaient ses antécédents :

Cet homme, âgé de 60 ans, éprouvait, depuis plusieurs années, des saignements de nez. Si ceux-ci venaient à se supprimer, il était pris de violentes douleurs de tète, qui lui enlevaient tout sommeil

i et le jetaient dans des crises nerveuses entièrement pénibles. Un | médecin crut qu’il s’agissait de céphalées d’origine sypliilique et ora donna le mercure et l’iodure de potassium, sans amener le moindie

(j soulagement.

Parfois, il lui arrivait de rendre par le nez autre chose que du sang, c’est-à-dire du sérum et une matière ressemblant à du pus. Depuis le mois de janvier dernier, depuis neuf mois par consé-

quent, il n’y a plus eu d’écoulement nasal.

A part cette incommodité, il n’a jamais fait de maladie sérieuse. Il est d’ailleurs fort et bien portant et son affection oculaire ne paraît avoir influencé en rien son bon état de santé.

État actuel. L’œil du côté droit est fortement déjeté en bas et en dehors, de sorte que, si l’on tire une ligne horizontale, la cornée droite est située à 2 centimètres au-dessous de la cornée gauche.

Mais, pour voir l’œil, on est obligé de soulever la paupière supérieure œdématiée et comme allongée.

Depuis plus d’un mois, le malade ne distingue même plus le jour de la nuit de ce côté : la conjonctive boursouflée, forme autour de la cornée un chëmosis des plus notables, et la pupille est dilatée. Cela permet d’examiner le fond de l’œil où l’on constate que la papille est parfaitement saine, quoique vivement injectée et comme œdématiée. La rétine et la choroïde sont dans un état nor-

mal. Le globe oculaire lui -même ne parait pas augmenté de volume. Ce qui le pousse ainsi en bas et en dehors et ce qui allonge la paupière supérieure, c’est une tumeur semblant occuper la bosse sourcilière, oblongue et allongée comme le sourcil sous lequel elle est située, ce qui paraît avoir rejeté l’arcade sourcilière de plusieurs millimètres en avant de celle du côté opposé.

Si on cherche quelle est la consistance de cette tumeur, on la trouve dure partout, sans bosselures, sans inégalités ; mais si on ntroduit le bout du doigt indicateur au-dessous du frontal, de manière à le faire pénétrer dans la cavité orbitaire entre le plafond de orbite et le globe de l’œil, on trouve alors à la partie moyenne une josselure parfaitement arrondie, à base large plaquée contre le pla- :ond de l’orbite, molle, fluctuante et jusqu’à un certain point déjressible. Ün dirait, en effet, qu’en la comprimant on chasse un iquide quelle contient et qui reprend sa place sitôt que la com-

I cession a cessé. D ailleurs le malade n’éprouve que peu de doueurs pendant ces diverses expirations, et nous devons noter une égère sensibilité de la peau du front, déterminée probablement par 1870, — Sautereau,

la compression du rameau frontal, et enfin une absence complète j de larmoiement.

En tenant compte de ces diverses particularités, du gonflement uniforme de l’arcade sourcilière, de la tuméfaction fluctuante à j large base qui est apparue du côté de l’orbite, de la suppression . brusque depuis tantôt dix mois de cet écoulement nasal alternativement muqueux, purulent et sanguin, M. le professeur Richet pense qu’il s’agit de ce que l’on a désigné sous le nom d’hydropisie du sinus frontal, avec perforation de la paroi inférieure de ce sinus, irruption dans l’orbite, et, comme conséquence, exophthalmie progressive en bas et en dehors. Dès lors, il proposa au malade d’ouvrir la tumeur dans le point où elle est fluctuante pour pénétrer par là dans le sinus frontal et y établir un tube à demeure. Après quelques hésitations, cette opération est acceptée et pratiquée le 2 A décembre 18(38 de la manière suivante :

Immédiatement au-dessous du sourcil, à la base de la paupière supérieure, et parallèlement au pli de ce voile membraneux, une incision de 2 ce ntimètres de longueur est pratiquée, et, après avoir divisé toute l’épaisseur de cette paupière, on arrive sur un kyste dont la paroi membraneuse est assez fortement tendue. Une ponction est pratiquée, et il s’en écoule une quantité considérable d’un liquide filant, visqueux, ayant la couleur du café au lait un peu foncé. L’ouverture est agrandie ; le doigt est porté dans le fond du sac, et on constate qu’il s’élève jusqu’à la partie la plus reculée de l’orbite. Nulle part on ne trouve les os à découvert; mais en retournant la pulpe du doigt en bas et en avint du côté de la bosse sourcilière, on rencontre une ouverture par laquelle une sonde cannelée introduite parcourt manifestement toute la cavité du sinus frontal. Un tube en caoutchouc, perforé de trous latéraux, est introduit et maintenu dans cette ouverture, et le reste du sac est rempli avec de la charpie fine imbibée d’eau de noyer alcoolisée pour en provoquera la suppuration adhésive.

Le lendemain et les jours suivants, le malade se porte à merveille et ne paraît point ressentir la moindre fatigue de l’opération.

Peu à peu on diminue la quantité de charpie introduite dans la portion membraneuse du kyste, et, dès la fin de janvier, il était N complètement recollé et il ne restait plus que l’ouverture par laquelle sortait le tube en caoutchouc.

Petit à petit, l’œil s’était replacé dans 1 orbite, la paupière supé-y rieure s’étant relevée. Quand le malade quitta fiaris, dans les premiers

jours de mars, il ne restait plus qu’une petite ouverture fistuleuse fournissant à peine chaque jour quelques gouttelettes d’un mucopus filant. L’œil avait repris peu à peu toutes ses fonctions en repas-* sant par des phases analogues à celles qui avaient amené l’abolition complète de la vue, c’est-à-dire que le malade avait commencé à revoir la lumière, puis bientôt avait distingué les objets, enfin avait pu lire sans fatigue, mais à la condition de fermer l’œil du côté opposé.

Eu effet, quand il voulait regarder des deux yeux qui n’étaient pas sur le même plan, les objets paraissaient doubles, puis peu à peu la diplopie disparut.

Une fois depuis cefte époque, l’ouverture s’étant obturée, le malade fut pris de douleurs violentes, et il se forma un peu d’exorbitisme.

Il revint à Paris, et M. Richet se contenta d’enfoncer une sonde et de donner issue à un peu de pus liquide accumulé pour calmer la souffrance.

Dans le cas où ce phénomène reparaîtrait, M. le professeur Richet a l’intention de perforer la cloison osseuse qui sépare la cavité des fosses nasales du sinus frontal à l’aide d’un instrument recourbé qu’il a imaginé à ce sujet.

Cette ouverture permettrait au liquide de s’écouler directement dans le nez et mettrait obstacle à toute collection nouvelle dans la cavité du sinus.

L’observation suivante a été prise à .l’hôpital des Cliniques; nous nous contentons d’en donner un court résumé.

Observation XXVII.

Exophthalmie consécutive ?i une exostose du sinus frontal.

Jeune homme âgé de 20 ans, d’une très-bonne constitution, entré à 1 hôpital des Cliniques au commencement de juillet 1869.

Au mois de janvier dernier, c’est*vdine il y a six mois, on lui fait remarquer que son œil droit est plus taillant que celui du côté opposé. Mais il n’a aucune gène, m aiumne douleur dans l’orbite.

11 } a trois mois il ressentit quelques douleurs, eut un strabisme externe et une diplopie qui ne dura que quelques jours. Il y avait un larmoiement abondant. Il ne s'aperçut de rien de particulier du côté de la cavité buccale ou des fosses nasales.

A son entrée il se présente dans l’état suivant : l’œil est complètement sorti de l’orbite, il est en même temps dévié en bas et en dehors. Le globe oculaire, légèrement aplati d’avant en arrière, offre quelques altérations. La conjonctive est un peu rouge; elle est, surtout en dedans, infiltrée de sérosité, il y a comme un léger cliémosis.

La cornée se trouble, et à sa partie externe on voit de petites ulcérations.

La chambre antérieure et le cristallin sont comme à l’état normal.

L’examen ophthalmoscopique montre qu’il existe un peu de suffusion séreuse de la papille, que les veines sont engorgées pas suite d’un obstacle à la circulation en retour.

Neanmoins la vue est conservée.

La paupière inférieure est normale , mais la paupière supérieure très-distendue recouvre la partie supérieure du globe oculaire.

A l’angle interne et supérieur de l’orbite, œdème assez prononcé.

Par la palpation, on trouve en cette région une tumeur de la grosseur apparente d’une noix, complètement immobile, et trèsadhérente à la face inférieure du frontal; il semble même que cette adhérence se fait par une large base.

Cette tumeur, recouverte par les téguments de la face, parait bosselée, inégale et d’une dureté éburnée. En dedans, elle arrive jusqu’à l’apophyse montante du maxillaire supérieur, en dehors au tiers interne de l’arcade sourcilière.

Impossible de limiter la tumeur en arrière,

, Une petite aig lille d'acier enfoncée dans les téguments n’a pu pénétrer dans la tumeur.

Devant l’ensemble de ces signes, M. le professeur Richet diagnostique une exostose éburnée, ayant pris naissance dans le sinus frontal et s’étant développée à la partie supérieure et interne de la cavité 01 bi taire.

M. Richet incise les téguments à la partie supérieure et interne de l’arcade sourcilière. La tumeur est mise à nu ; elle est adhérente par une large base au frontal.

A l'aide d’une gouge, elle, est énucléée facilement et pour ainsi dire cueillie à sa surface d’implantation.

Ainsi, en résumé, toutes les fois que l’exophthamie eût produite par la présence d’une tumeur ou d’une collecUon liquide ayant pris naissance dans l’une des ca-

vités voisines : 1° la déviation de 1 axe antero-postérieur de l'œil n’est pas la même que dans les affections de la glande lacrymale; 2° les bords de l’orbite sont plus ou moins déformés ; 3° la tumeur, quand elle apparaît, a un autre siège que l'angle supéro-externe de la cavité orbitaire ; 4° enfin, il v a des signes particuliers variables, quelquefois graves, et sans aucune relation a^ec ceux que déterminent les maladies de l’organe sécréteur des larmes.

Quant aux tumeurs qui sont produites aux dépens d’un des éléments anatomiques de l’orbite, elles sont fort nombreuses, mais peuvent être divisées en deux g’randes classes, selon qu’elles sont ou ne sont pas de nature inflammatoire.

A la première variété, répond surtout le phlegmon rétro-oculaire. Mais cette maladie, aussi grave par son intensité que par les complications qui la suivent, a de nombreux signes qui la font reconnaître sans difficulté. C’est la fièvre, un ensemble de symptômes généraux redoutables, la projection brusque et très- prononcée de l’œil, l’œdème et la rougeur des paupières, quelquefois une méningite par propagation.

De même la périostite aiguë, qui est rare, s’accompagne d’un mouvement fébrile intense, de nausées, de ompression de l’œil, et se termine par la formation

’un abcès qui vient se montrer sur un des points du rebord orbitaire.

La périostite chronique, avec ou sans nécrose des arois de 1 orbite, peut, en certains cas, donner le change par la lenteur de sa marche, la formation proressive de l’exophthalmos, etc.

Si elle a pour siège le plafond de l’orbite, le diagnostic

est fort longtemps entouré des plus grandes difficultés.

On trouve dans les Annales d'oculistique (t. XXIII) le compte-rendu du débat survenu entre les homœopathes et les allopathes d’Allemagme, au sujet de la maladie bizarre du maréchal Radctzki. Le célèbre g-énéral autrichien, à la suite de longries manœuvres à cheval, fut pris de vives douleurs dans l’orbite du côté droit, et l’œil fut chassé de sa cavité, pressé par une tumeur qui semblait avoir pour origane l’angde interne et supérieur du plafond orbitaire.

On diagnostiqua tour à tour un squirrhe, un encéphaloïde, une exostose, etc.

Il s’agdssait d’une collection purulente qui, s’étant enfin ouverte, se tarit peu à peu, et naturellement.

Les tumeurs non inflammatoires sont beaucoup plus nombreuses, et peuvent beaucoup plus facilement être confondues avec celles dont le siég’e est dans la gdande lacrymale. Cependant, le diagnostic n’est embarrassé que dans certains cas faciles à déterminer.

Il faut en effet, au point de vue de la clinique, distinguer celles de ces tumeurs qui ont pour siég’e la partie profonde du sommet de l’orbite, et celles qui prennent naissance sur le pourtour de cette cavité ou dans son voisinage.

Les premières mettent un temps très-long* avant d’être appréciables au toucher, et de venir faire saillie au dehors : elles agissent surtout sur le gdobe de l’œil qu’elles poussent directement en avant d’habitude, puisque c’est sur son segment postérieur qu’elles se trouvent placées. En outre, elles compriment plus ou moins Je nerf optique et les vaisseaux qui l’entourent. Vu à l’ophthalmoscope, le fond de l’œil offre alors des lésions

nombreuses. La papille est congestionnée , œdémateuse ; les veines de la rétine sont gonflées, variqueuses , il se fait d’abord dans cette membrane de petites hémorrhagies qui la décollent; plus tard, il y a atrophie du nerf et de la papille, et la vision finit par s abolir.

Tels sont les exostoses, les lipomes, les fibromes, enfin les tumeurs malignes placées au sommet de 1 orbite.

Nous ne faisons que nommer les anévrysmes et les tumeurs érectiles de cette cavité, qui produisent également l’exophthalmie. Quand une lésion semblable se développe en cette région, elle s’étend plus ou moins aux paupières qui sont sillonnées de grosses veines variqueuses : il y a du souffle, du susurrus, tous phénomènes aussi frappants pour le malade que pour l’observateur.

Les tumeurs qui, au contraire, avoisinent le pourtour de l’orbite, ne produisent pas seulement une simple projection de l'œil en avant, elles en changent les axes suivant leur point d’implantation ou leur lieu d’origine.

Puis, un peu plus tôt ou un peu plus tard, elles se montrent sous la paupière qu’elles repoussent en avant.

Leur action sur la nutrition et l’innervation de l’œil est moins grande- et moins directe, et celui-ci reste sain plus longtemps.

Parmi ces tumeurs, le chirurgien ne peut être embarrassé qu’au sujet de celles qui siègent au niveau ou près de l’angle supérieur et externe de l’orbite.

Or, les plus fréquentes en ce point sont les kystes. Il y en a de différentes espèces.

Les uns siègent dans deux petites bourses séreuses

accidentelles, situées au-dessus et au-dessous du rele-

veur.de la paupière supérieure. Tant qu’ils n'ont pas

acquis un volume considérable, ils sont faciles à reconnaître.

Plus tard, leur diagnostic devient fort difficile. Ils sont tendus en effet, et donnent rarement lieu à de la fluctuation. Une ponction exploratrice est donc nécessaire.

Les autres siègent dans le tissu cellulaire périglandulaire ; leurs signes se confondent avec ceux des kystes lacrymaux, et nous ne croyons pas qu'il soit possible de les différencier.

Il est une autre variété importante: ce sont les kystes folliculaires.

Ceux-ci prennent nrissance dans la paupière supérieure, dans l’un des follicules du derme, puis ils peuvent s’enfoncer à une profondeur variable dans L’orbite.

Ils sont surtout fréquents dans le jeune âge.

Pour les reconnaître, il faut consulter les antécédents, s’informer si la tumeur n’a pas siégé dans la paupière. Souvent, au reste, on en trouve des traces dans celle-ci, et une fistule très-petite, quelquefois obturée par une croûte épithéliale, vient mettre sur la voie.

Une fois que le siège de la tumeur est reconnu, il reste à déterminer quelle est sa nature.

C’est, assurément là le point obscur et difficile. Les kystes, les adénomes, les squirrhes de la glande lacrymale se ressemblent par la lenteur de leur marche, leur volume et leurs symptômes particuliers.

Les kystes ordinairement se développent un peu plus

vite; souvent ils sont fluctuants, on peut toujours du reste pratiquer une ponction exploratrice.

Les squirrhes et l’encéphaloïde arrivés à une certaine période, s’accompagnent des signes ordinaires de la cachexie cancéreuse o

On seraporté du reste à croire à une tumeur de cette nature , si dans le sein ou dans les organes de la génération se trouve quelque lésion maligne.

Les tumeurs hypertrophiques constituant la plus grande partie des tumeurs observées dans la glande lacrymale, c’est à elles qu’il faudra penser ordinairement.

On a décrit pourtant une hypertrophie de la glande lacrymale de nature syphilitique (1).

11 serait donc bon, avant toute tentative d’extirpation, d examiner les antécédents et s’il y a lieu, de donner le traitement antisyphilitique.

Pronostic . - Les différentes espèces de tumeurs de la glande lacrymale n’cnt de gravité qu’autant qu’on les abandonne à elles-mêmes.

Leur conséquence funeste dans ces cas est la perte de l’œil : bien plus, elles peuvent, en s’étendant, en remplissant, puis en débordant l’orbite, déterminer des phénomènes de compression cérébrale, ou bien amener une suppuration abondante qui jette le malade dans le marasme.

Quand elles n’ont pas cette terminaison funeste et quelles restent limitées dans leur volume, elles consti-

(I) L’observation en a été publiée dans un journal de médecine allemand que nous n’avons pas pu nous procurer.

tuent une difformité g*ênante , dimininuent ou suppriment d’un côté l’ acuité de la vision et la vue ellemême.

Les plus g’raves de toutes sont les affections de nature maligme, telles que l’encéphaloïde, à «cause de la rapidité de sa marche, de sa tendance à envahir l’œil ou les parois orbitaires.

Le chloroma, nous l’avons dit, n’est point propre à la gdande lacrymale, il envahit la dure-mère, la membrane de Schneider, quelques viscères, il est toujours fatalement suivi de mort.

Traitement . — Il varie suivant la nature des tumeurs, mais le plus souvent il se borne à l’extirpation de la «■lande dégénérée.

La ponction simple ne peut, croyons -nous, g’uérir les kystes lacrymaux et expose à la formation de fistules vraies,

La ponction avec injection d’un liquide irritant ne doit pas être tentée à cause du voisinage de l’œil, et de crainte que le tissu cellulaire rétro-oculaire ne vienne à s’enflammer consécutivement. Ce serait exposer le malade à des accidents beaucoup trop g’raves.

Le mieux est, les tégaiments et l’aponévrose orbitooculaire, ayantété incisés, et le kyste étant mis à découvert, d’exciser une portion de la poche, et de déterminer une inflammation de ce qui en reste, soit par le nitrate d’argœnt, soit en y mettant une petite boulette

de charpie.

Ce moyen ne peut s’appliquer du reste qu’aux kystes situés immédiatement derrière l’aponévrose palpébrale. S’ils sont plus profonds, si le tissu de la gdande les entoure, l’extirpation devient indiquée.

Hynes Wallon prétend avoir, par les fondants seuls, fait disparaître des hypertrophies. Ne s’agdssait-il pas là plutôt de simples engorgements scrofuleux?

Szokalski a donné le conseil de lier en masse les conduits excréteurs de la glande afin d’en déterminer l’atrophie : opération difficile, et ne répondant pas au but que l’on se propose, puisqu’elle est fondée sur une erreur physiologique.

Règle générale, il faut avoir recours à l’extirpation de la glande lacrymale, dès que l’exophthalmie expose l’œil à l'inflammation et a déjà diminué la vue.

Les procédés employés sont assez nombreux, car on ne s’est | as borné à pratiquer cette opération pour les cas de tumeurs, on a voulu enlever la glande saine dans certains cas d’épiphora, afin de supprimer la source même des larmes.

Le procédé ordinaire consiste à faire une incision parallèlement aux plis transversaux de la paupière supérieure. On coupe successivement la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose palpébrale, et on tombé sur le point le plus saillant de la tumeur. A l'aide du doigt, du manche du scalpel ou d’une sonde cannelée, on détaché celle-ci de ses adhért nces fibreuses ou cellulaires.

Il existe ordinairement un pédicule vasculaire; il faut le lier en masse : s'il est trop profondément situé, il suffira, pour prévenir une hémorrhagie, de le tordre au moyen d’une pince à ligature.

Velpeau a indiqué un procédé différent. 11 prolonge la commissure externe des paupières du côté des tempes. Gela lui permet de découvrir la partie externe de

la circonférence supérieure de l'orbite et d’attaquer par la la tumeur.

Il faut dans quelques cas faire une incision semi-lunaire comprenant la conjonctive.

Le procédé le plus généralement employé est celui de M. Halpin .

11 consiste à tirer fortement en bas la paupière supérieure, jusqu’à ce que le sourcil préalablement rasé soit au niveau de la circonférence de l’orbite. L’incision est pratiquée en cet endroit, elle est à convexité supérieure.

La glande une fois enlevée, on lâche la paupière supérieure ; la plaie remonte en haut, et la cicatrice est cachée plus tard par le sourcil.

Les suites de l’extirpation de la glande lacrymale sont rarement dangereuses : les accidents notés sont le phlegmon rélro-orbi taire et la destruction de l’œil. Aussi pour les prévenir, est il prudent de ne point recourir à le suture des lèvres de la plaie qui empêcherait l’issue du pus.

Paris. A. Parent, imprimeur de la Faculté do Médecine, rue Mr-le-Priucc, 31.