OBSERVATION II

Hôpital Saint-Louis, service de M. Péan.

Observation de sarcome de la gaine du poignet,

Recueillie par M. Defontaine, interne.

Le nommé Deschamps, 30 ans, garçon marchand de vins, entrele 29 décembre 1880, salle Sainte-Marthe. n° 98.

Son père est mort à 48 ans probablement phthisique. Sa mère est bien portaute. Elle a eu une dartre pendant très longtemps. Il a un frère qui a également une dartre siégeant

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sur tout le corps. Il a une sœur bien portante. Il est l'aîné. Le malade a eu autrefois des abcès au cou et à la ceinture. Pas de traces de scrofule.

Îl y a trois ou quatre ans, it lui est survenu à la face palmaire du poignet droit, sur le milieu, à trois centimètres audessous du pli de flexion du poignet, une petite grosseur ovale dure qui a grossi peu à peu. Elle n'était pas douloureuse au début, mais quand elle eut atteint le volume de la moitié d'un œuf, elle devint très gênante pour le malade. Les mouvernents des doigts la faisaient mouvoir longiudinalement.

En novembre 59, le malade consulte M. le professeur Verneuil qui à diaguostiqué un kyste. En opérant, il s’est aperçu qu'il avait affaire à une tumeur solide. On voit encore aujourd'hui la trace d’une incision médiane verticale de 6 centimètres. La tumeur a été enlevée, puis la plaie fut cicatrisée. Deux mois après, le malade a vu naître une tumeur au niveau de l’annulaire dans la paume de la main, puis le poignet a recommencé à se tuméfier. La tumeur de la paume de la main s’est ensuite étendue au niveau du petit doigt. Enfin dans la deuxième partie de l’année 1880 cette tumeur s'est beaucoup plus développée. IL y a 6 semaine<, un médecin eu Bourgogne a fait dans la région hypothénar sur une saillie de la tumeur une incision et y a placé une poudre destinée à détruire la tumeur. Cette incision ne s’est jamais refermée et a plusieurs fois douné lieu à des hémorrhagies.

Aujourd’hui 3 janvier, on constate sur la face antérieure de l’avant-bras, au niveau du poignet, une tumeur du volume d’une pomme, mollasse, faisant plus de saillie au côté interne, à peau lisse, tendue, rouge, adhérente. La tumeur occupe toute la largeur de l’avant-bras, et remonte jusqu’à dix centimètres du pli de flexion du poignet. Au niveau dece pli, il n’y à pas de saillie. La tumeur est bridée à ce niveau. Audessous, à la partie supérieure de l’éminence hypothenar, il y a une petite saillie du volume d’une noisette, arrondie, molle, au-dessous, un sillon, puis plus bas dans la paume de [a main et l’'éminence thénar, une masse occupant tout le-creux palmaire, modérément dure, solide et présentant à sa surface une large plaie saignant beaucoup et très facilement. Cette

tumeur se continue avec une masse qui occupe la face palmaire et la face externe du petit doigt et le rend énorme jusqu'à la phalangette qui a conservé son volume normal, Douleurs et élancements dans les doigts, troublant quelquefois le sommeil, À peine quelques petits ganglions mobiles contre la paroi thoracique.

8 Janvier. Amputation circulaire de l’avant-bras, partie moyenne à la limite supérieure de la tumeur.

Vers la fin de janvier, il ne reste plus qu’un petit cul-de-sac à cicatriser. Le 12 mars, la cicatrice est complète, le malade part à Vincennes,

On trouve an fond de l’aisselle un petitganglion du volume

d’une petite noisette.

Un an après, son frère nous appreud qu'il est mort d’une affection maligne avec vomissements de sang, faiblesse extrême, coloration jaune de la peau.

Synovite tuberculeuse.

Comme dans les autres affections des gaines synoviales, le début est insidieux. Les malades s’aperçoivent bientôt de la présence d’une petite tumeur dure, résistante, qui augmente peu à peu de volume, tout en diminuant de consistance. Cette tumeur devient bientôt franchement fluctuante. Au début, ou, dès que la tumeur est fluctuante, les mouvements des doigts sont difficiles et douloureux. Ils sont dans une position fixe, flexion ou extension suivant le siège de la tumeur. L'altération des gaines est localisée dans une petite étendue; on peut voir cependant la dissémination et la multiplicité de ces tumeurs, sans que la séreuse intermédiaire présente le moindre gonflement. On n’a jamais observé le gonflement de toute la gaine comme dans la synovite fongueuse classique.

à Rey Les synoviales des deux membres supérieurs peuvent être simultanément intéressées. Dès le début, la peau est adhérente avec la tumeur, fait corps avec elle. À mesure que le ramollissement de la néorformation s'effectue, la peau s’amincit, rougit, prend une teinte violacée et se recouvre de petites squames. ‘:

La tumeur s’ouvre d’elle-même, donne issue à un liquide séro-purulent, dont la quantité varie avec le volume. Cette ouverture spontanée n’a pas de tendance à se cicatriser et il en résulte une fistule dont l’orifice extérieur s'agrandit constamment. La peau se détruit peu à peu et il se produit une véritable ulcération à bords irréguliers, déchiquetés, décollés dans une assez grande étendue. Au fond de; l’ulcération se trouvent des fongosités livides, couvertes d'un liquide séro-purulent. L'introduction d’un stylet permet de pénétrer dans la gaine synoviale en suivant la rainure tendineuse. Dans certains cas, les phénomènes sont absolument analogues à ceux que les classiques ont décritssous le nom de synovite fongueuse. C’est ce que nous ont appris les observations de Trélat et Lancereaux, où l'anatomie pathologique est seule venue faire le diagnostic. Cependant quand les symptômes locaux seront insuffisants, il ne faut pas oublier les symptômes généraux que peut présenter le malade et qui auront une importance capitale.

UBSERVATION IV.

Observation de synovite tuberculeuse des tendons des doigts de la main, par Lancereaux, médecin des hôpitaux, (Bull. Soc, anat., Paris, 1873, p. 617.)

La pièce a été recueillie sur une jeune fille de 24 ans, pré-

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sentanttous les svmitômes de la phthisie pulmonaire, Pandant la vie, on avait constaté l'existence de tumeurs semi-molles, rénitentes, allongées dans le sens des tendons de la main et formant une saillie assez volumineuse dans la région du poignet. On sentait distinctement un empâtement élastique qui occupait la face antérieure du poignet et s’enfonçait sous le ligament annulaire du carpe pour reparaître à Ja paume de la main dans la direction des fléchisseurs et aboutir en fin de compte à la deuxième phalange.

Les tumeurs étaient indolentes, peu mobiles latéralement et se déplaçaient difficilement dans les mouvements de flexion du poignet. Malgré cela, il est évident que l'affection siégeait dans les tendons ou leur synoviale; on admit l'existence d’une ténosite tongueuse. Aucun antécédent syphilitique ne fit ja= mais penser à une gomme.

La malade étant morte des suites de sa tuberculose, on put faire l’anatomie de la tumeur. Les tendons sont intacts et nan dépolis, ils glissent dans une rainure également unie et non mamelonnée, Mais cette rainure est creusée dans l’épaisseur d’une masse caséeuse qui n’est autre chose que la synoviale transformée et convertie en un tissu fongueux devenu caséeux. Ces dépôts jaunâtres ont une épaisseur de près d’un centimètre en tous sens, ils forment un manchon continu aux tendons; sous le microscope, ils sont formés de petites cellules en voie de dégénérescence graisseuse et rappellent absolument les dépôts caséeux du tubercule infiltré. Les os adjacents étaient sains ; pendant la vie, il ne s'était pas fait d’ulcérations en regard des points occupés par la tumeur.