ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Au point de vue anatomo-pathologique, on peut comprendre dans les tumeurs solides des ovaires :
1° des Fibromes.
2° des Fibro-myomes ou mieux des myomes.
3° des Sarcomes et fibrb-sarcomes.
4° Quelques épithéliomas.
Dans certaines de ces tumeurs, on peut rencontrer des cavités kystiques, mais c’est toujours la partie solide qui domine et ces kystes sont généralement de petites dimensions.
On ne doit pas s’étonner, ditM. Cornil, de la présence de ces kystes : « En effet, à toutes les périodes de la vie, l’ovaire contient des kystes, soit microscopiques soit visibles à l’œil nu, les ovis^ics et les diverses phases de leur accroissement, jusqu’aux vésicules de Graaf complètement développées et arrivées à maturité, puis les corps jaunes; il est donc tout naturel que les tumeurs solides de l’ovaire renferment des kystes et il y a lieu même de s'étonner que certaines de ces tumeurs n’en présentent aucune trace, comme cela a lieu parfois. » (Cornil).
Mais le plus souvent on a affaire à des lésions complexes.
Presque toujours un seul ovaire est atteint, les lésions siégeant indifféremment à droite ou à gauche.
Sur 38 cas observés par Zembicki (Th. Paris 1874), on trouve :
11 sarcomes.
10 tumeurs fibreuses et fibro-kysfiques.
6 carcinomes.
3 tumeurs colloïdes.
5 adénomes kystiques.
3 cas dont la nature n’a pu être établie.
37 fois les lésions étaient unilatérales.
Sur 55 cas de Léopold, 35 fois un seul ovaire était atteint et l’on trouve :
1 ovaire pris : 1 enchondrome.
3 tumeurs ossifiées.
5 sarcomes.
13 carcinomes.
13 fibromes.
2 ovaires pris : 3 fibromes.
7 sarcomes.
10 carcinomes.
Dans la statistique de West qui porte sur 80 cas, 26 fois seulement les deux ovaires étaient malades.
Nous-même sur 25 cas que nous avons réunis, nous trouvons :
8 fibromes.
6 fi bro- sarcomes.
10 sarcomes.
1 fibro-myome.
Ces tumeurs apparaissent le plus souvent dans les premières années de la vie fonctionnelle de la femme.
Sur 35 cas de Léopold, 18 malades avaient moins de 25 ans : on en trouve 15 dans les 38 observations de Zembicki.
Le poids et le volume de ces tumeurs sont en rapports directs et on a vu des sarcomes pesant 80 livres (observ. 2).
Leur consistance est très variable ; en général elle est dure, mais une tumeur très dure peut être remplie de sang et inversement ; pour M.Guyon, il suffit qu’une tumeur soit mollasse, vasculaire, œdématiée pour provoquer une fausse fluctuation.
Leur vascularité est très grande et dans un cas, rapporté par Spîgeîberg « les vaisseaux recouvraient la tumeur comme un filet et il suffit d’une simple ponction pour qu’un gros cordon veineux vint faire hernie. » Cette vascularité présente donc un certain danger dans une opération. D’après Rokytansky la rotation du pédicule favoriserait beaucoup cette stase veineuse et produirait une vascularisation anormale.
En général, il y a peu d’adhérences ce qui pour Valdeycr est dû à la nature de l’épithélium de l’ovaire qui est cylindrique sans cils vibratiles et a tous les caractères d’une muqueuse. Or une séreuse peut contracter
des adhérences avec une autre séreuse mais non avec une muqueuse, l’épithélium, n’étant pas le même.
Le pédicule est généralement court et formé par le ligament propre de l’ovaire.
La trompe est le plus souvent hypertrophiée : tantôt elle est libre, tantôt elle fait corps avec la tumeur qui devient très vasculaire, quand celle-ci est tordue.
L’ovaire se porte généralement vers la paroi abdominale antérieure en refoulant l’intestin.
L’utérus peut dans certains cas être dévié, mais, signe très important, sa cavité n’est jamais agrandie. Quand il n’y a qu’un ovaire de pris, la généralisation est rare (3 fois sur 36 cas de Léopold) ; elle est au contraire presque de règle quand les deux ovaires sont atteints.
Les fibromes se voient surtout chez des femmes jeunes. D’après M. Pozzi les fibromes purs sont rares ; cependant sur les 25 cas que nous avons réunis, de tumeurs solides de l’ovaire, nous trouvons 7 cas de fibromes purs.
En général ils n’atteignent pas une grosse dimension, et ne dépassent guère le volume du poing, d’une orange, quelquefois d'une tète d’adulte.
Leur poids est variable. Picqué en a enlevé un de 4 kilogr. 800 (observation 23). Dagron cite un cas de fibrome pesant 10 kilogr. et Spiegelberg en a vu un de 30 kilogr., mais c’était un fibro-inyome.
Ils envahissent le plus souvent un seul ovaire qui conserve en général sa configuration normale et s’hypertrophie seulement, restant uni, lisse mais étant quelquefois bosselé, parfois lobé.
Ils occupent en général dans l’abdomen une situation trans versale, étant d’autant plus mobiles qu’ils sont plus haut situés, mais ils peuvent être pelviens et sont alors enclavés dans le cul-de-sac de Douglas.
11 est rare de voir ces tumeurs adhérer à l’intestin qui en général fuit devant elles, et quand il existe des adhérences elles sont le plus souvent épiploïques et sont quelquefois très épaisses et très vasculaires.
L’utérus est toujours indépendant mais repoussé souvent en avant et latéralement : la concomitance des fibromes de l’utérus et de l’ovaire a été souvent signalée (observation 1).
Leur pédicule est en général allongé, mince, peu résistant ; quelquefois il est court, charnu et peut même être inclus dans le ligament large, mais il est presque toujours indépendant de la trompe, contrairement à ce qui se passe dans les cas de kystes de l’ovaire.
Leur consistance est ferme et à la coupe, ils se présentent tout à fait pleins en général, mais dans certains cas on les trouve creusés de petites cavités kystiques dont certaines ont pour origine la dégénérescence ischémique due à une torsion pédiculaire.
Un signe qui les distingue des fibromes de l’utérus, c’est qu’ils ne sont pas circonscrits, et n’ont pas comme ces derniers de capsule conjonctive.
La dégénérescence sarcomateuse de ces fibromes a été plusieurs fois signalée, ainsi que leur ossification, leur calcification (observ. 14) ; ils peuvent aussi s’enflammer et suppurer.
Il n’est pas rare de voir coïncider des lésions annexielles.
L’ascite est très rare, ce qui est un important élément de diagnostic avec les fîbro-sarcomes.
La généralisation est tout à fait exceptionnelle.
Les myomes ne sont pas rares : tantôt ils sont seuls, tantôt ils coïncident avec des tumeurs de même nature, développées sur l’utérus ou dans les ligaments larges.
Ils se forment aux dépens des fibres lisses contenues soit dans les ligaments ovariens, soit dans la couche centrale de l'ovaire (Gornil).
En général ils ne renferment pas de cavités kystiques.
Leur structure n’a rien de spécial ; ils ressemblent aux Pibro-myomes utérins.
Les sarcomes sont plus fréquents que les fibromes.
Pour Kohn et Schrœder, on trouve, 1 sarcome pour 100 kvstesde l’ovaire. Sur 15 tumeurs solides de l’ovaire,
Ileim trouve 7 sarcomes (Ueber solide ovarialtumoren) .
Sur les 25 cas que nous avons réunis nous comptons 10 sarcomes.
C’est surtout à Page moyen de la vie qu’ils s’observent.
Il n’est pas rare de les voir se développer sur les deux ovaires, mais il y a alors toujours prédominance d’un côté.
Leur volume peut aller de celui d’une orange à celui d’une tête d’adulte et même plus : dans un cas rapporté par Clémens, la tumeur pesait 80 livres.
Généralement leur surface extérieure est uniforme, mais dans certains cas elle peut être bosselée.
Le plus souvent ils donnent l’idée d’une énorme hypertrophie de l’ovaire.
Leur couleur est généralement blanchâtre.
Leur situation est variable; tantôt ils sont pelviens et enclavés dans les culs-de-sac, surtout celui de Douglas, tantôt ils sont abdominaux.
Le plus souvent ils sont placés latéralement, restant indépendants de l’utérus et d’autant plus mobiles que l’ascite est plus développée.
Leur pédicule est formé soit par le ligament utéroovarien, soit par le bord supérieur du ligament large : il est en général sillonné par de grosses veines.
Les adhérences, intestinales ou épiploïques, sont moins rares que dans les cas de fibrome.
M. Corail a décrit une péritonite sarcomateuse :
« Le développement des sarcomes de l’ovaire, dit-il, s’accompagne toujours, lorsqu’ils ont atteint un certain volume, d’inflammation du péritoine avec production de fausses membranes à la surface de l’ovaire et apparition d’ascite. C’est là un caractère qui les distingue des fibromes, dans lesquels on n’observe généralement pas d’ascite. » (Cornil)
Presque toujours on trouve dans ces sarcomes des cavités kystiques : les unes proviennent des anciens ovisacs, les autres prennent naissance dans le tissu néoplasique lui-même.
Dans tous ces sarcomes, il se forme dans la plupart des cas des foyers hémorrhagiques qui finissent par s enkyster : les parties solides du sang se résorbent et
il en résulte une cavité kystique contenant du liquide séreux ou séro-sanguinolent.
Comme tous les sarcomes, ceux de l'ovaire peuvent se généraliser, surtout au foie, à l'estomac, au poumon, au sein, aux os.
Les épithéiiomas sont encore plus rares que les fibromes. Ils comptent peu dans les différentes statistiques et dans les vingt-cinq cas que nous avons réunis nous n’en trouvons pas un seul.
Ils peuvent se voir chez les femmes jeunes, mais c’est habituellement après 50 ans qu'on les observe.
Les lésions sont souvent bilatérales.
La forme de l’ovaire est quelquefois conservée, mais le plus souvent la tumeur est irrégulièrement bosselée ou lobée.
Leur volume est en général celui du poing, d’une tète de fœtus, mais on en a vu de beaucoup plus gros et dans un cas de Golay, la tumeur pesait 3 kil. 500. Leur couleur est rouge, violacée.
Souvent lisses, sans adhérences, ils sont généralement mobiles et leur pédicule n’est pas toujours très volumineux pour une grosse tumeur.
Leur consistance est dure, quelquefois élastique. La tumeur est tantôt pleine, ayant à la coupe un aspect blanc, lardacé, tantôt elle contient des petits kystes cloisonnés.
Les épithéiiomas diffèrent totalement des kystes proligères ou épithéiiomas mucoïdes de Malassez. « Ces kystes, dit M. Corail, résultent bien du développement anormal et de la végétation d’une muqueuse ; ils peu-
vent renfermer des portions charnues végétantes, bourgeonnantes qui font saillie dans les grands ou petits kystes et qui proéminent souvent sur la paroi externe de la tumeur, du côté du péritoine.
Mais ces kystes ne sont jamais complètement solides et ils diffèrent des tumeurs solides épithéliomateuses par leur marche et leur pronostic. Ces kystes sont, la plupart du temps, des tumeurs congénitales ; ils se développent souvent à la fois dans les deux ovaires et mettent un temps très long, 20, 30 ans, à évoluer. Ils récidivent rarement après ablation. »
Par leur marche clinique les épithéliomas solides sont de véritables cancers, mais qui évoluent beaucoup plus rapidement: la malade meurt au bout d’un ou deux ans.
Toujours ils s’accompagnent d’ascite, souvent hématique.
En général, on a affaire à des épithéliomas tubulés.
Dans ces sortes de tumeurs, les cellules épithéliales subissent des modifications.
« On rencontre en effet dans ces productions, des formes cellulaires, ayant toutes les apparences de ce que certains auteurs ont regardé commme les coccidies ou les protozoaires, parasites du cançer. »
M. Corail pense qu’on peut très bien expliquer ces modifications cellulaires, par la simple transformation des éléments.
« Dans certains cas, il s’agit de simples transformations muqueuses ou colloïdes : dans d’autres, les figures très compliquées que Ton observe, ne sont que le
résultat de divisions indirectes qui ont évolué pour ainsi dire anormalement (Cornil), (observ. 9).
Au point de vue purement histologique, on distingue dans les épithéliomas, le squirrhe et l’encéphaloïde.
Le squirrhe à prédominance de travées conjonctives, est pour M. Cornil un épithélioma tubulé avec membrane périphérique, albuginée, épaisse.
L ' eneèphaloïde est à prédominance épithéliale. C’est un épithélioma de l’épithélium germinatif.
La torsion du pédicule est rare, mais peut s’observer sans entraîner des phénomènes de nécrose.
Ils peuvent se généraliser aux ganglions lombaires, rénaux, iliaques et cruraux, aux trompes, à l’utérus, au péritoine et aux autres organes.
Après des laparotomies, on a vu se produire des greffes cancéreuses au niveau de la plaie abdominale.
