M. J., 1887, XXXIII

1° (incomplet). Homme dyspeptique; douleurs épigastriques trois heures après les repas. A Yautopsie, perforation du duodénum juste au-dessous de l'estomac.

IIo Jeune homme mort subitement dans le collapsus, après avoir éprouvé de violentes douleui'S abdominales.

Alcoolique, il avait eu antérieurement une attaque de dysenterie au Soudan.

A I'atjtopsie on trouve un ulcère du duodénum dont le siège n'est point précisé.

m» Homme alcoolique, traité pour une attaque de delirium treniens au Royal Infirmary. Quelques jours plus tard, il est pris subitement de vomissements incoercibles. Mort très rapide qui fit penser à un empoisonnement.

AI'autopsie, pas de poison dans l'estomac. Ulcère du duodénum, de la grandeur d'un florin (30 millim.). Non perforant.

Observation 17 (résumée). — Un cas de pseudo-pyopneumotlwrax avec ulcère duodénal. VusincUl. Berl. Iclin. Woch., May 1887, 3G2-364,

Il s'agit d'un homme de 33 ans, dont les antécédents ne présentent rien de ' bien spécial.

Sa santé était bonne habituellement, lorsque le 21 mars 1887, il tombe d'une

éclielle sur l'ubdouien, et garde le lit pondant quelques jours, après quoi il reprend son travail bien que souffrant encore dans le ventre.

A partir de ce moment, son état devient plus grave, de jour en jour ; les douleurs abdominales durent jour et nuit, redoublent dlintensité après les repas; l'ingestion d'alimenls provoque chaque fois l'apparition de vomissements non sanglants mais colorés par de la bile. En même temps, le malade était frappé de la coloration noir foncé et de l'odeur infecte de ses selles.

A son entrée, ce qui étonne surtout, c'est son faciès péritonitique. En outre on constate, du côté droit, tous les signes d'un pyopneumothorax. Il meurt après dix jours d'iiôpital, dans lecollapsus. Chaque jour il avait eu de la diarrhée, des vomissements non sanglants après chaque repas et des accès violents de fièvre.

AuTOPSiic. — On trouve, entre le foie et le diaphragme, un « pyopneumothorax subphrenicus Lcyden » ; cette cavité communiquait en avant avec le duodénum, par une ouverture béante, de 6 centini. de large et tangente au pylore.

Muqueuse gastrique saine. Le duodénum est ouvert et la perte de substance se présente sous la forme arrondie, avec bords tuméfiés et absence de tissu cicatriciel.

Le duodénum est fixé en arrière au foie par quelques adhérences qui se laissent détacber assez facilement.

Réflexions. — Pour Pusinelli, il s'agissait d'un malade porteur d'un ulcère duodénal latent, lié aux organes voisins par des adhérences qui se rompirent dans sa chute.

Observation 18 (résumée). — Ahcès hépatique secondaire à nnnlcère duodénal. Rcinhold. Miinch. Med. Woch., 1887, 678-681.

Femme de 35 ans, entrée à l'hôpital le 24 juillet 1886 et morte le 12 août 1886.

Antécédents. — En 1880, attaque d'obstruction intestinale; en 1882, pendant six jours, douleurs vives dans la région épigastrique avec vomissements fréquents, bilieux.

Le 19 juillet 1886, la malade avait été prise de frissons, de céphalalgie, de douleurs dans la région de l'estomac. Puis elle avait ressenti une sensation de fièvre accompagnée de vomissements. Constipation, éructations et anorexie.

Tout mouvement, quel qu'il soit, provoquait l'apparition d'une douleur, qui, d'abord localisée à l'hypochondre droit, s'irradiait jusqu'à l'os iliaque.

Actuellement, 24 juillet 1886. — Non amaigri, pas d'ictère. Pouls 132 et température, 40°,2.

Petits râles aux deux bases des poumons en arrière. Cœur sain. Abdomen météorisé avec veines sous-cutanées dilatées.

Foie hypertrophié. — Sur la ligne mamillaire et parasternaln droit ■, il dépasse l'arc costal d'une largeur de main ; sur la ligne médiane, il s'arrête à deux doigts de l'ombilic, enfin à gauuiie il atteint l'arc costal gauche et s'insinue jusqu'à la ligne parasternale. Grande sensibilité à la pression au niveau du lobe gauche (un peu à droite jusqu'à la ligne mamillaire). Impossible de sentir des irrégularités de consistance, ni ressauts : nulle part bruit de frottement.

Rate. — Dans la région axillaire gauche, la roatité de la rate iitteint 8 centim. Urines. — Albumine, cylindres hyalins.

Les jours suivants, la courbe therniométrique oscille entre 36°, 4 et 40o,5. Trissons, vomissements bilieux. Pouls ne descend pas au-dessous de 100. Le 29. Coloration ictérique des sclérotiques.

Le 31. La superficie hépatique augmente. A l'épigastrc, et à droite de la ligne médiane, se montre une forte voussure locale. Grande sensibilité en ce point seulement. Ictère augmente. Albuminurie.

Le 5 août. Voussure proémiue. Peau ni rouge, ni oedémateuse. Fluctuation évidente dans la profondeur. Jambe gauche enfle.

Incision exploratrice par Kraske. Mise à nu du foie et ponction avec seringue de Pravaz ; pus. On préfère attendre, pour pratiquer l'incision définitive, l'établissement des adhérences.

Le 9. La limite inférieure du fciie est remontée. On pense que l'abcès s'est ouvert en un point quelconque. Pas de pus dans les selles.

Le 10. Pas d'adhérences. Suture du foie à la paroi abdominale. Impossible de trouver le pus. Mort le 12 août.

Autopsie. — Aucun signe de péritonite.

Petite excroissance récente à la valvule mitrale.

Rate grosse, molle, anémiée.

Reins. — Couche corticale élargie, pâle.

Dans l'intestin grêle et dans le gros intestin, grande quantité de sang coagulé. Muqueuse imbibée de sang.

Immédiatement au-dessous du pylore, un ulcère rond de 3 centim. de diamètre, situé à la fois sur les parois antérieure et postérieure. Sur une étendue d'une pièce de 20 pfennigs (?) le fond de l'ulcère est constitué par le pancréiis. Pas de ti ace de communication de la perte de substance ni avec la cavité abdominale, ni avec le foie. Fistule cholécj'sto-duodcnale vis-à-vis de l'ulcère.

Vésicule hiliaire dilatée, parois hypertrophiées. Canal cystique rétréci à son embouchure. Canal cholédoque élargi dans sa partie inférieure.

Foie. — Haut de 25 centim., long de 27 centim. ; nulle part adhérent. Immédiatement derrière la vésicule biliaire un gros abcès hépatique. Lobe gauche paraît intact; le gauche est farci d'abcès colorés par la bile. L'un d'eux s'adosse à la vésicule biliaire.

Estomac plein de sang.

Vaisseaux. — Veine cave inférieure thrombosée au-dessous du foie • veine iliaque primitive droite thrombosée; veines hypogastriques, veines du ligament large, veines fémorales thrombosées.

OiSREnVATiON 19. — Ulcère perforant du duodénum, nradlmry Brit M J

1888,t. II, 139G. ' ■

pafptftal'r'' -^"t'-^^ '^l'I^^r^tal, do péritonite

Le matin de rudinission : symptômes d'anémie ; vomissements et constipation.

Autopsie. — Ulcère rond, typique à un demi-pouco du pylore, paroi antérieure du duodénum. Péritonite.

Observation 20 (résumée). — Noie sur un cas d'ulcère simple du duodénum. Cléroiix (L,. J. V.). Union médicale du Canada. Montréal, 1888, n. s., II, 281-283.

Le malade qui fait l'objet de cette observation est âgé de 35 ans.

A 8 ans, il a eu une variole confluente, et iï 12 ans une maladie d'intestins qui se traduisit par de violentes douleurs à l'abdomen durant toute une nuit el nécessita les soins d'un médecin. Cette dernière maladie dura plusieurs jours. Depuis, il a eu, à la suite de refroidissements, plusieurs attaques de douleurs intestinales.

Chaque année, depuis l'âge de 25 ans, il a présenté des accès de coliques violentes, survenant après des changements dans son régime alimentaire, particulièrement durant un séjour de quelques jours qu'il faisait chaque été à la campagne.

Cet homme se nourrissait abondamment de viande, mais ne faisait pas usage d'alcool. La digestion était accompagnée d'un peu de flatulence, quelquefois de diarrhée, et jamais de vomissements. Pas de brûlure; pas de syphilis; en un mot, aucun antécédent héréditaire morbide.

Le 18 novembre dernier, à 4 heures du matin, après un souper copieux et une nuit de bon sommeil, le malade est pris soudainement de douleurs atroces daug l'abdomen.

A son entrée, on constate qu'il est très souffrant d'une douleur aiguë dans l'hjpochondre droit, s'irradiant dans l'hypochondre gauche et dans tout l'abdomen. La pression continue procure du soulagement.

Trois onces d'huile de ricin sont ingérées, puis une dose de cascara sagrada, puis un grand lavement ; le tout sans effet.

Au toucher rectal, on ne constate aucune obstruction.

Température rectale esta 99" F., le pouls à 90. Après un deuxième lavement, je prescris la morphine (un demi-gramme toutes les heures).

Forte tension des parois abdominales ; de la sonorité normale et de la sensibilité au niveau des régions épigastrique, lombaire gauche et droite. De plus, la pression exercée sur cette dernière région ainsi que les mouvements du malade occasionnent les paroxymes douloureux du début.

Le 22. Apparition des symptômes de la péritonite par perforation ; mort, laquelle est précédée d'une journée par des vomissements fécaloïdes.

AuTorsiE. — FiU ouvrant l'abdomen, on voit un liquide, tenant en suspension des matières fécaloïdes, s'écouler avec abondance dans la région lombaire droite, par une petite ouverture siégeant au duodénum. D'anciennes adhérences unissent par brides Testomac et quelques anses intestinales aux parois de l'abdomen.

Comme il était facile do le prévoir, le péritoine tapissant les parois abdominales au niveau des régions épigastrique et hypocliondriaques droite et gauche, l'estomac, le foie et les anses intestinales contenues dans ces régions, est recouvert d'une couche fibrincusc, épaisse, laiteuse. On ne peut, à l'œil nu, constater la présence du pus. Le reste du péritoine est congestionné et ne contient aucun exsudât làbrineux, ni séreux, si ce n'est le liquide qui s'est échappé par la petite ouverture du duodénum.

L'examen de la muqueuse de l'estomac et du duodénum ne laisse voir d'anormal que l'ulcère ayant amené la perforation de l'intestin. Cet ulcère, parfaitement rond, à bords taillés à pic, de couleur bleu noirâtre et d'un diamètre de trois lignes (G luillim.), est situé dans la partie supérieure et horizontale du duodénum, à 1 pouce et demi (40 millim.) du pylore. Autour de cet ulcère se trouve un léger gonflement de la muqueuse, avec induration, de la grandeur d'une pièce de 25 centines (?). Le cours de l'intestin est libre dans toute son étendue.

Observations 21 et 22. — Deux cas d'ulcère perforant du duodénum. Coats. Glasgoio M. J., 1888, XXIX, 517-521.

Les caractères anatomo-pathologiques sont identiques dans les deux cas : ulcère quadrilataire, d'environ 25 millim. de diamètre, à bords nets, situé dans la première portion du duodénum, intéressant en partie le pylore ; le fond de l'ulcère est constitué par le tissu pancréatique ; une artère mise à nu dans la profondeur présente l'aspect d'une gouttière par suite de la destruction de la paroi. Mort due à des hémorrhagies répétées.

!«>• Cas. — Antécédents et symptômes. — Homme, 27 ans. Pendant deux ans, attaques intermittentes (deux par an) ; malaise, douleur non localisée, vomissements. La dernière crise dure environ six mois.

Le 16 juillet 1887, syncope suivie de grande prosti-ation ; le 17, melœna, anémie avec souffle cardiaque.

Amélioration et disparition des symptômes cardiaques.

Vers le commencement de septembre, les douleurs et les vomissements se montrent de nouveau ainsi que le souffle. L'état s'aggrave jusqu'à la mort.

Autopsie. — Grande quantité de sang altéré dans le gros intestin; moins dans l'intestin grêle et point dans l'estomac.

II« Cas (D-- Gairdner). — Homme de 36 ans, ciseleur, entre à l'hôpital le 16 décembre 1886. Malade depuis trois ans ; symptômes très nets de la dilatation de l'estomac, avec idcération probal)Ie du pylore ou des parties voisines ; mais étant données la longue durée des symptômes et une légère atta(iue d'iiématémèse remontant à quinze ans, on pense à un ulcère chronique, partiellement cicatrisé et probablement simple.

Traité par les lavages de l'estomac, le symptôme douleur s'améliore.

Pas de sang dans les matières vomies, pendant les six premières semaines de son séjour à l'hôpital. Pendant cette période, le malade gagne du poids ; à co moment, les lavages ramènent du sang, et la douleur gastrique augmente

notablement. Une semaine après, 1,100 gr. de sang pur sont vomis spontanément. Cette hémntémèse, rapprochée de celle qui date do quinze ans, avec l'intervalle de bonne santé relative, semble rendre très plausible le diagnostic d'ulcère gastrique simple chronique, près de l'extrémité pylorique, et Bur la paroi post('rieure.

Dès lors, le malade perd du terrain. Il se plaint beaucoup de douleurs gastriques, surtout la nuit. Les lavages de l'estomac ne donnent plus de sang jusqu'au 30 mars ; le 2 avril : grande perte de sang, par haut et par bas, sueurs froides et évanouissement. La faiblesse et l'émaciation augmentent progressivement, et la pigmentation particulière de la peau fait penser à la maladi(; d'Addison. Les 13 et 14 avril, vomissements sanguins abondants. Mort le 14.

Autopsie. — Masse dure sous le pylore, adhérente au pancrées, qui paraît également atteint, car on ne peut le détacher du duodénum sans le déchirer. Cette masse est due à un processus inflammatoire ancien.

Observation 23 (résumée). — Ulcères simples du duodénum. Enimert. Weekly M. Rew., S'-Louis, 1888, XVIII, 480-483.

Homme, 55 ans. Depuis une quinzaine d'années environ, le malade est sujet à, de fréquents troubles digestifs : voniissements et ictère. Mort subitement dans le coUapsus. Symptômes de péritonite.

Autopsie. — Péritonite. Ulcère de la circonférence postérieure de la portion horizontale du duodénum accompagné d'un deuxième ulcère rond, tangent au pylore et d'un diamètre de 1 csntim . Ce dernier seul était perforant.

Observation 24 (résumée). — Tuherculose pulmonaire compliquée d'ulcère du duodénum. Pcpper et firiilith. Americ. Journ. ofMed.Sc, 1888, p. 34.

Homme, 30 ans. Bonne santé jusqu'en 1884. A cette époque, après quatre jours de constipation, il est atteint de violentes coliques extrêmement douloureuses et de fièvre. Guérison au bout de quatre semaines. Depuis lors, il eut des digestions pénibles, des vomissements fi-équents. Accidents de tuberculose pulmonaire. Mort.

Autopsie. — Pyopneuraothorax à droite. Orifice pjdorique enflammé et épaissi, pouvant admettre à peine l'index. Juste au-dessous, ulcère de 2 centim. de diamètre (3/4 de pouce) situé sur la circonférence postérieure avec artère non ulcérée dans le fond. Muqueuse duodénale saine dans le reste de son étendue. Nombreux ulcères de l'iléon et du jéjunum ; ceux de l'iléon avaient leurs bords farcis de bacilles de Koch. L'ulcère duodénal renfernuiit dans son fond et sur ses bords des nids de microcoqnes, mais pas de bacilles tuberculeux.

Observation 25. — Perforation ancienne du duodénum avec adhérences et rupture récente dans la cavité j^éritonéale. PlancUanl . Bull. Soc. anat. ,ISSS, p. 46.

Homme, 37 ans Mort en trente-six heures avec tons les .symptômes d'une péri-

tonite aiguë. II avait été pris subite:iient do ces accidents péritonéaux, et comme M. Oujardin-Beaiiincti! conmiissait lo malade pom- l'avoir déjà soigné dans le service, on avait fait le diagnostic de péritonite piir perforation. Il y avait trois mois, en effet, cet homme était entré ù l'hôpital, se plaignant de douleurs très vives au niveau du pylore et de la vésicule biliaire. Les douleurs, disait-il, le traversaient comme une flèche d'avant en arrière et il accusait un point douloureux au niveau de la colonne vertébrale. Il racontait de plus qu'il avait déjà été soigne quatre ans auparavant dans le service do M. B ucquoy iwwr mîi ulcère de l'estomac. A cette époque, il avait les mêmes douleurs, mais, de plus, il vomissait du sang et rendait du sang presque pur dans les selles. En raison de ces antécédents, nous avions fait également le diagnostic d'ulcère de l'estomac, bien qu'il n'eût plus de vomissements ni de melasna. Cependant, le siège de sa douleur et les selles sanglantes antérieures nous faisaient demander si l'ulcère ne siégeait pas dans le duodénum. Sous l'influence du régime lacté et de quelques piqûres de morphine, son état s'améliora rapidement et il put reprendre ses travaux. Aussi, lorsqu'il revint, il y a quelques jours, avec une péritonite suraiguë, on pensa immédiatement à une perforation de l'estomac ou de l'intestin.

Autopsie. — Elle a confirmé notre diagnostic, mais elle nous a montré une perforation ancienne, dont les bords étaient cicatrisés. A l'ouverture de l'abdomen, on voyait immédiatement une péritonite généralisée, avec des exsudats agglutinant les anses intestinales les unes contre les autres. Il y avait de plus, surtout au niveau du foie et de l'estomac, une grande quantité de matières h demi digérées, qui empêchaient de trouver la perforation. II n'y avait absolument rien dans l'estomac ; mais immédiatement après le pylore, sur la paroi antérieure de la première portion du duodénum, nous trouvions une perforation admettant facilement un doigt dans son ouverture. C'est une perforation ancienne, car les bords de la muqueuse sont cicatrisés. Vue par la face interne^ la perforation a l'aspect d'une fente, d'une boutonnière. Si, au contraire, on regarde la face périlonéale, ou voit une perforation ckcnlaire de la grandeur d'une pièce de 50 centimes (18"""), dont le fond est formé par deux lèvi-es constituées par la muqueuse. A ce niveau, il y a des fausses membranes dues à des adhérences. Les bords de l'ulcération ne sont pas indurés.

Observation 26 (résumée). — C'ascVuîcère duodénal avec ohlitération des canaux cholédoque, ojsiique, hépatique et de Wirsung. Swcnsson (I.) och C.IVallis. Bygîea, Stockholm, 1888, 1, 342-351.

Un homme de 43 ans souffrait depuis dix mois d'ictère, d'amaigrissement, à'épistaxis. "Vésicule biliaire palpable. Opération sans narcose. Recherche et découverte facile de la première anse jéjunale qui est amenée dans la plaie ; la vésicule biliaire fortement distendue est vidée par une ponction et suturée à l'anse intestinale. Ouverture au thermocautère du jéjunum et do la vésicule biliaire quelques jours plus tard.

Mort trois jours après la laparotomie.

Autopsie. — Elle releva une ulcération commençant dans la portion horizontale supérieure du duodénum et atteignant sa portion perpendiculaire.

Bords et base do l'ulcère, calleux, composés de tissu conjonctif avec absence d'éléments épitliéliaux. Le tissu conjonctif s'étendait jusqu'à la Porta liepatis. Canal cholédoque introuvable. Canaux cystique et hépatique extrêmement dilatés, ne communiquant point et se terminant en culs-de-sac. Foie un peu atrophié ; en certains points augmentation du tissu interacineux avec infiltration de cellules rondes. Canal de Wirsung dilaté également et se terminant en cul-de-sac dans le tissu conjonctif calleux, derrière l'ulcération.

Observation 27 (résumée). — Ulcère perforant du duodénum. Ph-itomte suraiguc. Luigi Zacchi. Lo Sperimentale, 1888, LXII, 289-293.

Homme, 24 ans. Il y a trois mois, attaque de rhumatisme polyarticulaire ; guérison sans lésions cardiaques.

Le 29 avril, entré à l'infirmerie de la prison de Florence, se plaignant de douleurs dans la région de l'estomac, de fièvre et d'anorexie. Dans la nuit, on porte le diagnostic de péritonite par perforation.

Mort le 30 avril à 2 heures de l'après-midi, trente heures après le début de l'affection.

Autopsie. — Le péritoine est rosé avec arborescences vasculaires très nettes ; et la partie correspondant à la portion transversale supérieure du duodénum est tapissée d'une légère couche de fibrine, se laissant facilement détacher. Dans les anses intestinales, présence d'un liquide rose clair ayant en grande partie les caractères du sang; ce liquide est plus abondant dans la partie renfermée dans le bassin.

Dans l'estomac, on trouve un demi-verre de sang, de couleur rouge sombre. La muqueuse gastrique, particulièrement dans sa moitié droite, vers l'orifice pylorique^ présente un état catarrhal avec une érosion mesurant un centim. environ.

Ulcère rond, perforant, un peu plus petit qu'une pièce de 5 centimes avec bords taillés à pic, sur la circonférence antérieure de la portion horizontale supérieure du duodénum et très près du pylore. Tout autour la muqueuse est tuméfiée.

Observation 28 (résumée). — Ulcère du duodénum, origine d'un ahcès 2}érih épatiqtie contenant de l'air et simulant le pneumotliorax ; adhérence du poumon droit au diaphragme. Épanchement pleural. Mason. Boston M. and S. Joum., 1889, 449.

Homme, 55 ans. Accidents gastriques remontant à quinze mois. Douleur extrêmement vive à l'épigastre et dans le côté droit. Pas de vomissements, pas de melœna. Selles normales. Fièvre modérée. Collapsus ; mort.

Autopsie. — Péritoine lisse, pâle et brillant; le foie et le diaphragme sont

unis par des adhérences récentes. En les rompant, on arrive sur la convexité du foie, un peu en arrière, dans une cavité plate, contenant plusieurs onces de pi;s louable, formant nue couche épaisse entre le foie et le diaphragme.

Dans le duodénum, eu haut et latéralement, on trouve une perte de substance circulaire intéressant toute la i^aroi, à bords unis et non infiltrés. Diamètre un centimètre et demi ; distance du pylore, 15 millim. Cet ulcère s'ouvre dans un trajet iîstuleux, suivant la face inférieure du foic^ entre la vésicule biliaire et la fissure longitudinale, jusqu'au bord antérieur^ d'où on peut le suivre jusqu'à la face supérieure à son embouchure dans la cavité de l'abcès. L'adhérence récente de la vésicule, du duodénum et du foie empêchent la communication avec la cavité péritonéale sous-jacente au foie. Distance de l'ulcère au bord du foie, 3 centim.

Conduits biliaires perméables; vésicule vide; parenchyme hépatique normal. Cavité pleurale droite contient deux ven-es de liquide séro-fibrineux ; adhérences récentes du poumon au diaphragme ; pas de perforation du diapln-agme.

Observations 29 et 30 (résumées). — Deux cas dhilcère simple du duodénum. Peppcr (W). J. Am. M. Ass., Chicago, 1889, XII, 721-724.

I" Symptômes obscurs avant la péritonite piar perforation. — Plomme, 43 ans. Souffre depuis six ans d'indigestions et de douleurs dans le côté droit de l'abdomen, sans que sa santé générale ait été beaucoup touchée. Pas d'antécédents, ni brulûres, jamais de jaunisse. Urines normales.

Le 12 février, à la suite d'une promenade à cheval, il est saisi brusquement d'une douleur atroce dans la région épigasti-ique. Presque aussitôt, collapsus et signes de péritonite généralisée mortelle.

Autopsie. — Ulcère rond, perforant, de la paroi antérieure du duodénum à 27 millim. du pylore; d'un diamètre de 10 millim., à bords taillés à l'emportepièce. Pas d'ulcère gastrique.

Il" Symptômes de l'ulcère de l'estomac. Transfusion. Mort par anémie. — Homme, 32 ans, fuit appeler le médecin à la suite d'une héinatémèse très abondante. Très robuste, il est alcoolique. Pas d'antécédents. Cinq ans avant l'apparition de l'iiémutémèse, il avait souffert de la région épigastrique, d'une façon très irrégulière, mais fréquemment. Le lait pris au moment de ces crises gastralgiques, les calmait temporairement. Une année plus tard, il est pris de vomissements alimentaires fréquents, jamais sanglants jusqu'au jour où le malade fait appeler Pepper. Récidive de l'iiématémèse. Le surlendemain, hématéinèse et raehena, suivis de collapsus. Transfusion. Mort par anémie. ^ AoTOPsiE. — Aortite. Reins kystiques. Foie gras. Estomac dilaté, muqueuse épaissie, gastrite chronique, sans ulcères ni cicatrices d'ulcères.

Duodénum fi.xé au foie et à la vésicule biliaire par des adhérences très anciennes. Sur sa face antérieure, à 1 pouce et demi du pylore, large ulcère rond •\ bords irréguhers, de 2 pouces de diamètre. Le tissu ambiant est épaissi 'et fibreux. Au centre de l'ulcère, l'artère pancréatico-duodéuale est érodéeet remplie

par un throinbus. Dans le gros intestin on trouve encore une grande quantité de sang.

Les médecins qui avaient soigné le malade avaient tous diagnostiqué : ulcère de l'estomac.

Obseuvation 31. — Ulcère duodénal; hématémèses, melœna; mort. Pcppcr (W.). Med. and Surg. Reporter, Pliikd., 1889, 471-474.

Athlète, 55 ans, alcoolique. Depuis huit ans, se plaint de douleurs épigastriques survenant par crises et de plus en plus fréquentes. La pression sur le point gastralgique faisait immédiatement disparaître la douleur. Diagnostic : gastralgies. Apparition des A'omissements alimentaires. Grande amélioration par le régime lacté.

Quinze jours avant sa mort, hématémèse, collapsns. Diagnostic : ulcère de l'estomac. Traitement : pilules de nitrate d'argent et d'opium ; lait^ eau de chaux-

Le lendemain nouvelle hématémèse, collapsus : éther, digitale, morphine, Champagne sont employés sans succès.

Profondément anémié ; transfusion sérum artificiel.

Meltena après un lavement. Mort de collapsus avec température très élevée (102»,5F.)

Autopsie. — Athérome aortique. Gastrite chronique évidente, mais sans ulcère.

Duodénum très dilaté, sa circonférence atteignant 8 pouces (21 centim. 5). A 27 millim. environ du pylore, ulcération et rupture de l'artère pancréaticoduodénale.

Obseevation 32. — Ulcération du duodénum. Sahraxès. Bull. Soc. anat.,

Bordeaux, 1889, p. 38.

Femme morte à Pellegrin de péritonite par perforation. Elle n'avait jamais eu d'Iiémorrhagie. Ulcère rond, perforant, du duodénum dans sa première portion. Aorte très athéromateuse.

Observation 33. — Un cas d'ulcère duodénal. Woocbward (C. E.) Therap. ' Gaz., Détroit, 1889, V, 18.

Femme, 52 ans; pas d'antécédents héréditaires.

En juin 1887, attaque de choléra, dont elle guérit en quelques jours. jMais elle reste, depuis cette époque, sujette à des douleurs d'estomac ; éructations, constipation et fréquentes nausées.

Janvier 1888 : douleui' vive entre les deux épaules. T. 1030,4 F.; p. 130; constipation. Guérison en quelques jours, mais la douleur du dos persiste, l'électricité finit par en avoir raison.

Le 30 août 1888, T. 102° F. ; P. 140. Tympasisme, abdomen douloureux et sensibilité du côté gauche. Diarrhée.

Le 31, selles sanglantes, tenesme, jusqu'an 4 septembre.

11 septembre. Accidents cavrliaques (?), nausées, vomissements bilieux; constipation, abdomen non douloureux. Très anémiée. Lavements nuti'itifs. Mort le Ifi septemlire.

AuïOrsiE. — Péritoine sain. Pas de sang dans l'intestin grêle. .Duodénum adhérant au foie. Ulcère duodénal circonférence postérieure, à. 3 centim. du pylore, d'un diamètre de 1 centim. à bords déchiquetés. Perforant. Calculs biliaires et pancréatiques.

Foie, rate, poumons, reins anémiés.

Thorax n'a pas été ouvert.

OBSERv.vnoN 34. — Double ulcère perforant du duodénum. Bijiys. Neiv-YorJc

Malade homme, admis à Bellevue hospital, avec le diagnostic de neurasthénie articulaire et démence. Entré avec des symptômes peu graves, il tombe bientôt dans le coma et meurt en dix sept heures.

Autopsie. — Péritonite généralisée avec exsudât séro-purulent abondant et exsudât fibrineux.

Double ulcère duodénal présentant les caractères du « peptic ulcers », de 2 centim. de diamètre.

Thrombose de l'aorte abdominale.

Myocardite interstitielle et pachyméningite hémcrrhagique.

Observations 35 et 36. — Deux cas de péritonite par perforation. Murray. Trans. oftJie jJatJiol. Soc. of Lond., 1890, p. 104.

P Homme, 28 ans. Pas d'antécédents. Bien portant. Début brusque, une demi-heure après le repas. Mort de péritonite aiguë en six jours.

Autopsie. — Ulcère duodénal, rond, perforant, de 10 millim. de diamètre, siégeant sur la circonférence antérieure, à 13'"™, 5 du pylore.

IIo Homme de 42 ans. Mort en deux jours avec signes de péritonite ayant éclaté brusquement après dîner.

Autopsie. — Ulcère rond du duodénum, perforant, de 9 millim. de diamètre situé sur la circonférence antérieure, à 13'""',5 du pylore.

Observation 37. — UlcèrejKrforant du duodénum. Myers. Brit. M. J. Lond., 1890, I, 893 et Tr. Path. Soc. Lond., 1889-1890, XLI, 101-104.

A..., grenadier delà garde, 27 ans. Très bonne constitution. Pas d'antécédents.

Symptômes. — l""' jour. Douleur de ventre subite, attribuée à un effort. Le côté gauche de l'abdomen paraît plus gros que le droit.

2c jour, matin. Douleur abdominale (on ne précise pas) ; abdomen gonflé

et tendu. Température normale; pouls très faible, 120 à 130. Langue propre, vomissements verdâtrcs assez abondants. N'a pas uriné depuis la veille.

Sondé : un demi-litre d'urine très colorée. N'a pas eu de selles depuis la veille ; anneaux inguinaux et cruraux libres.

Pendant la journée, vomissemenis fréquents, et bientôt collapsus. Entre G et 7 heures, le pouls se sent à peine et ne peut pas se compter. Peau froide et visqueuse; les matières vomies sont brunâtres; l'abdomen est beaucoup plus tendu, très sensible, sonore sur la ligne médiane ; matité sur les côtés. Délire intermittent. T. 36°, 5 (97o,4F). N'urine pris ; cathétérisme ; quelques gouttes d'urine. Mort à, 11 li. 45 du soir.

Autopsie. — Péritonite aiguë généralisée. Ulcère perforant de la face antérieure du duodénum immédiatement au-dessous du pylore. Pas d'ulcère stomacal.

Observation 38. — Rupture d'un ulcère duodénal chez un enfant de 10 ans. Hainan. Med. Neius. Phila., 1891, 131.

D. M..., 10 ans, tombe en jouant. Entre à l'hôpital dans l'espace d'une demiheure, légèrement étourdi. T. 380,8 (1010,4 F) ; p. 110, abdomen un peu ballonné et sensible.

Quatre heures après, il devient pâle; pouls imperceptible, tympanisme et sensibilité augmentés, respiration courte. Vomissements répétés, ni sanglants ni fécaloïdes. Mort trois heures après les premiers symptômes de collapsus.

NÉCROPSIE. — Rupture d'un ulcère du duodénum, situé à 10 pouces (27 centim.) du pylore. Pas de sang, pas d'autres u'cérations intestinales. Les glandes mésentériques sont d^un volume anormal. Tous les viscères sont sains. Il n'y avait jamais eu de symptômes intestinaux.

Observations 39, 40, 41^ 42, 43, 44. — Six cas d'ulcère duodénal, provenant de l'hôpital de Riga. Krannlials (II) Saint- Petersh. nied. Wochenschr . , 1891, VIII, 327.

lo Le 27 juillet 1890, W. T..., âgé de 5 ans, entre à l'hôpital pour un abcès des parties molles de la cuisse, apparu il y a six semaines. Incision, évacuation d'une grande quantité de pus. Aucune manifestation gastrique dans le cours de sa maladie et dans ses antécédents. Cicatrisation et guérison rapide de la plaie.

C'est alors qu'apparurent en ville de nombreux cas de dysenterie, l^-- août. L'enfant est atteint de diarrhée. Le 7. Sang et glaires dans les selles. Le 8. Trente selles avec sang et glaires.

Le 10. Vomissements de masses sanguinolentes ; yentre ballonné.

Le 11. Pour la première fois dans les selles, k côté des matières muco-hémorrhagiques, on constate la présence de caillots rendus avec fortes coliques. Quarante à cinquante selles en vingt-quatre heures.

État persistant jusqu'au 17 août avec collapsus qui va en augmentant. Mort.

Autopsie. — Plaie de la cuisse bien guérie. Parties molles et os normaux. Dans la cavité pcritonéalo, quelques centimètres cubes de sérum rosé légèrement visqueux. Muqueuse de l'intestin grêle normale jusqu'à 30 centim. au delô, de k valvule de Bauliiu ; épaississemcnt minime des plaques de Peyer.

Depuis le cœcum jusqu'à l'anus, lésions d'entérite aiguë. Muqueuse teintée en rose jaune pâle, parsemée de petites ulcérations de 2 à 3 millim. de diamètre, qui s'élargissent de plus en plus à mesure qu'on descend le côlon ; confluentes, elles dessinent des figures géographiques. Dans le côlou descendant, on trouve à peine quelques petits îlots de muqueuse saine. Paroi intestinale un peu épaissie, mais non rigide.

Çà et IiY, à la surface des ulcérations, revêtement fibrineux, gris clair et fortement adhérent.

A côté de ces lésions dysentériques, deux ulcères dans la première portion du duodénum, circonférence supérieure; l'un perforé, à 7 millim. de l'anneau pylorique par son bord gauche, rond, à bords lisses avec gradins. Mesurant 10 millim. dans l'axe du canal et 8 millim. dans l'axe perpendiculaire. L'ouverture perforante est adhérente en partie au lobe gauche hépatique.

Aucun signe de péritonite par perforation. Impossible de découvrir, au fond de l'ulcère, la lumière du vaisseau (?).

Le deuxième ulcère, tangent au premier, de même forme, non perforant, avec fond constitué par la sous-muqueuse, mesure 12 et 10 millim. de diamèti-e.

Pas d'autre perte de substance dans l'intestin grêle.

Estomac, œsophage sains.

Bien dans les autres organes.

I[° Homme de 41 ans, entre le 7 novembre 1888, meurt le 19 décembre 1888. Phtisique, bacilles nombreux dans les crachats.

Parfois mauvais goiit dans la bouche, pas de vomissements; anorexie ; soif non augmentée, selles rares et solides. Pas de gastralgies.

Autopsie. — Tuberculose pulmonaire au stade d'induration. Pas d'artériosclérose.

Œsophage normal. Estomac un peu dilaté. Pas de sclérose pylorique. Muqueuse gi-is jaune sans cicatrices. Ulcère rond, typique, près du pylore, paroi supériem-e, de forme ovale. Mesure 20 millim. et 12 millim. de diamètre. Pas d'autre ulcération dans le reste du tube digestif.

III" Femme de 79 ans. Entrée le 9 juillet, morte le 31 août 1890.

Marasme sénile. Démence sénile. Exsudât pleurétique à droite.

Autopsie. — Epanchement pleurétique franc à droite. Médiastinite, péricardite.

Dans cette cavité péritonéale, environ 500 c. c. d'exsudat séro-purulent, non fétide ; revêtement fibrino-purulent entre les anses intestinales. Œsophage normal.

Dans l'estomac, un peu de contenu muqueux de couleur brune. Muqueuse lisse, sans plis, avec de nombreuses petites ecchymoses. Pylore un peu rétréci, étroit, Bans cicatrice.

Ulcère rond de la partie supérieure de la première portion du duodénum, sur la circonférence postérieure. Mesure 15 millim. et 20 millim. de diamètre. Le bord qui fait face au pylore est éloigné de 5 millim. du versant valvulaire. Bords taillés à pic, parois en gradins. Au centre, une perforation de 5 inillim.

QueLiues ecchymoses à la partie supérieure de la portion initiale du duodénum.

Artériosclérose ; mj'ocardite chronique, infarctus liémorrliagique récent dans la rate et un ancien. Poumon gauche présente également un infarctus récent

Reins petits, artérioscléreux avec quelques infarctus anciens.

IV° Femme, 60 ans. Entrée le 23 novembre 1890, morte le 13 décembre. Dégénérescence du myocarde ; dilatation du cœur. Diarrhée non hémorrhagique. A part un foie gros, rien à signaler du côté des organes abdominaux.

Le 30 novembre, diarrhées^ à la suite d'ime grosse faute de régime, qui persistent jusqu'à la mort. L'observation ne relate rien sur la constitution des selles.

Autopsie. — Artériosclérose, hypertrophie et dégénérescence du cœur, myocardite chronique.

Œsophage normal^ muqueuse gris foncé.

Estomac. Pas d'ulcère, pas de cicatrice ; muqueuse avec de nombreux plis, de couleur gris clair.

Dans le duodénum, mucus teinté en rouge sombre ; muqueuse tuméfiée, de couleur rouge brun foncé, imbibée d'hémoglobine. En descendant le canal intestinal, la muqueuse devient de plus en plus pâle et reprend sa coloration normale au niveau de l'iléon. A 2 centim. 5 du pylore, sur la circonférence postérieure de la première portion du duodénum, un ulcère rond, de 1 centim. 5 de diamètre, cupuliforme, à bords taillés à pic, un peu tuméfiés et durs. Trois centimètres plus loin, un deuxième ulcère, respectant la sous-muqueuse et mesm"ant 12 millim. dans le sens vertical^ 10 millim. dans le sens horizontal.

V Homme, 26 ans. — Entré le 12 mars 1891, mort le 15 mars, iléningite tuberculeuse ; dans ses antécédents, on ne mentionne aucun symptôme qui puisse faire penser à l'ulcère.

Pendant son court séjour à l'iiôpital, ni hématémèse ni raelœna.

Autopsie. — Œsophage : pas de cicatrice, pas d'ulcère ; muqueuse normale, imbibée d'hémoglobine et revêtue d'un enduit muquenx, sanguinolent et fortement adhérent (globules sanguins rouges, englobés dans de la fibrine).

Dans l'estomac, quelques masses visqueuses brunes ; muqueuse de la portion pylorique, recouverte d'un mucus brun foncé, adhérent et fortement riche en globules rouges sanguins. Muqueuse gastrique, lisse ; aucun ulcère, aucune cicatrice.

Dans la portion initiale du duodénum, sur la circonférence postérieure, pari ie supérieure, un ulcère de forme elliptique, dont le bord gauche est éloigné du pylore de 6 millim. Dimensions : axe frontal, 20 millim., axe sagittal, 15 millim. Fond de l'ulcère moins elliptique (10/12"''"), un peu excentrique vers la droite.

Bords et fond do l'ulcère colorés en jaune soufre clair; muqueuse duodéiialo de couleur gris clair, avec mucus sanguinolent et très adhérent.

Dans le reste de l'intestin grêle, de nombreuses masses colorées en bniu noir.

Pas de manifestations tuberculeuses de l'intestin.

Méningite tuberculeuse. Plitisie pulmonaire.

Pas d'artériosclérose.

VI" Femme, 70 ans. Entrée le 9 avril 1891, morte le 13 avril.

Pneumonie fibrineuse droite.

Pas d'hématomèse, pas de gastralgie.

Autopsie. — Œsophage normal.

Estomac. Parois épaissies, muqueuse lisse, de couleur gris pâle; aucun ulcère, aucune cicatrice.

Sur la circonférence postérieure de la première portion du duodénum, un ulcère rond, récent, distant de 1 centim. du pylore, par son bord gauche. Cupulifonne, il mesure 11 millim. de diamètre.

Le fond coloré en brun sombre paraît situé dans la sous-muqueuse.

Dans la partie supérieure de l'intestin grêle, les matières fécales sont claires; plus bas, elles prennent une teinte brune, mais non nettement héniorrhagique.

Epaississement des follicules de la muqueuse dans la totalité de l'intestin grêle et en particulier au niveau des côlons ascendant et transverse. Muqueuse œdématiée, de couleur rosée ; pas de perte de substance, mais de petites hémorrhagies punctiformes par- ci par-là.

Au microscope, réplétion des vaisseaux de la muqueuse, sans infiltration dans la sous-muqueuse. Dans le côlon descendant, ces particularités n'existent plus; la muqui-use de l'S iliaque présente l'aspect normal.

Observation 45. — Un cas d'ulcère perforant du duodénum. Le Renard. Th.

Paris, 1890-1891, p. 62.

A..., 31 ans, tailleur de pierre, entre à l'hôpital le 23 aotÀt à 11 heures du matin. Il se plaint de douleurs vives dans l'abdomen.

Le matin, en allant à son travail, il avait pris du café avec un petit verre de rhum ; quelques instants après, il ressentit uue douleur suraiguë dans la région épigastrique, s'irradiant vers les flancs à gauche et surtout à droite. Le malade souffrait tellement qu'en passant devant l'Hôtel-Dieu, il se résolut à entrer pour demander un soulagement à sa douleur.

Symptômes de i^éritonite par perforation. Le lendemain, la femme A... raconte que son mari était souffrant depuis quelque temps, que notamment il ui an-ivait souvent d'éprouver après les repas une sensation de faim qu'il devait immédiatement satisfaire.

M. Gaucher porte le diagnostic de perforation stomacale par ulcération, et le malade meurt le 24 août à 1 heure, soit trente heures après le début des accidents.

Adtopsie. — Ou n'aperçoit de traces de péritonite ni sur le grand opiploon, ni sur les anses intestinales superficielles. Mais t^n soulevant le paquet intes-

linal, on voit s'écouler sur les parties déclives latérales un liquide louche séropurulcut, en quantité à peu près égale à un litre et demi. Du côté droit, sur le péritoine diaphragniatique et hépatique, et descendant jusque dans la fosse iliaque, on trouve enfin de la péritonite avec exsudât léger. En soulevant le foie, on constate que sur la face inférieure de cet organe le péritoine est également enflammé et alors sur la face antérieure de la première portion du duodénum, à un centimètre et demi du pylore, apparaît une perforation régulièrement arrondie, comme taillée à l'emporte-pièce, de 3 millini. de diamètre environ. Elle se trouve en rapport avec le fond delà vésicule biliaire. Par la perforation, on voit s'écouler un liquide jaunâtre qui n'est autre que la bile versée dans la deuxième portion du duodénum et qui s'est mélangée au contenu intestinal.

L'estomac ne présente rien d'anormal. Du côté de la muqueuse duodénale, la perte de substance est plus considérable que du côté du péritoine. Les bords ne sont pas taillés à pic, niais vont en diminuant d'épaisseur des bords de l'ulcération jusqu'à ceux de la perforation, ce qui donne à l'ulcération un aspect infundibuliforme. Celle-ci, dans sa forme générale, représente un rectangle assez régulier d'un centimètre de côté. Les tissus avoisinants sont sains, de consistance normale, on ne voit aucune autre ulcération, la muqueuse n'est nullement enflammée, aucun vaisseau n'est lésé. Pas de trace de sang ni dans le péritoine, ni dans le tube digestif. Les autres organes sont sains.

Sur une coupe perpendiculaire, à la surface du duodénum, on s'aperçoit que la muqueuse est décollée jusqu'à une certaine profondeur, sur tout le pourtour de l'ulcère. A l'examen microscopique, on voit que ce décollement est dû à la disparition du tissu conjonclif sous-muqueux. Tout autour de l'ulcération, ce tissu a énormément proliféré et enserre les culs-de-sao glandulaires d'un réseau qui s'introduit parfois entre les cellules des glandes. Celles ci sont atrophiées, ainsi que la couche musculeuse disjointe par les prolongements qu'y envoient le tissii conjonctif sous-muqueux et le tissu conjoiictif sous-péritonéal.

Il semblerait, en considérant ainsi l'ulcération duodénale, qu'on se trouve en présence de la cavité d'un abcès qui se serait ouvert dans l'intestin, et sur laquelle aurait agi le suc gastrique.

Observations 46 et 47. — Deux cas d'ulcère ^ferforant du duodénum. Laparotomie, ïiockwood. Lancet, Lond., 1891, II, 1164.

1" Homme, 28 ans, admis le 2 juillet 1888. Pas d'antécédents. Quati-e jours avant son entrée à l'hôpital, il ressentit subitement, en prenant une tasse de thé, une douleur violente dans le côté gauche.

Le docteur Pont pense à une attaque de colique ; mais, le jour suivant, on constatait une tumeur bien délimitée, à droite de l'ombilic; constipation. L'abdomen commence à se distendre, et la tumeur devient moins perceptible.

Vers la fin du deuxième jour, vomissements verdâtrcs, puis fécaloïdes. Jamais de sang, soit dans les vomissements, soit dans les selles.

Au troisième jour, le diagnostic d'obstruction intestinale complète est affirme.

Température normale, 130 pulsations; l'expression du visage était anxieuse et l'abdomen énormément ballonné.

Laparotomie. — Incision de la ligne blanche. Péritonite purulente généralisée. Petit bassin rempli de pus.

La totalité de l'intestin est examinée avec grand soin, sans qu'on puisse découvrir la perforation. L'intestin distendu est incisé sur une petite étendue et suturé par lu méthode de Lambert.

Suture de l'incision abdominale et drainage suivant la méthode habituelle. Bien que le patient ne souffrît pas davantage, il mourut sept jours après l'opération.

Autopsie. — Péritonite infectieuse généralisée, avec foyer principal soushépatique.

.Sur la face antérieure du duodénum, petite ouverture ovalaire qui donne issue au contenu intestinal. Bords nets et muqueuse avoisinante mince, congestionnée. D'un petit diamètre, il siège près du pylore.

11° Homme de 41 ans. Il y a un an, douleur intestinale survenue brusquement et constipation.

La maladie actuelle a débuté subitement : c'est en travaillant qu'il fut pris d'une violente douleur dans l'abdomen, suivie de constipation absolue et de vomisseuients alimentaires, puis fécaloïdes. Pas d'hématémèse, pas de melasna. Ventre tendu, dur et très douloureux. Sonorité tympanique en tous points, sauf aux flancs. Eectum, orifices herniaires sont libres.

Pouls rapide (120); T. 99°, 2 F.

M. Lockwood diagnostique ^je'Wion27e infectieuse diffuse, probable.

Laparotomie. — Incision ordinaire. Ontrouvela péritonite infectieuse diffuse, mais on ne peut découvrir aucune lésion justifiant la péritonite., Lavage.

Suture et drainage, avec la conviction qu'il n'y avait pas d'obstruction mécanique.

Mort dix jours après.

Autopsie (D-- Gallow.ay). — Péritonite généralisée prédominante dans la région sous hépatique.

Ulcère rond, à bords tranchants, situé à la partie postérieure de la portion initiale du duodénum, à 27 millim. du pylore. Il mesurait 13 millim. 5 de diamètre du côté de la muqueuse ; un peu moins du côté pcritonéal.

La perte de substance donnait issue au contenu du duodénum ((uand ou soulevait l'intestin.

Observation 48. — Un cas d'ulcère perforant du duodénum. Joll^c. Brit. AI.J.,

Lond., 1892, I, 67.

Femme, 25 ans. Bonne santé habituelle, sauf de légères indigestions assez fré([uentes. Chlorotiquc.

Le 16 mars 1890, après le thé, douleurs violentes dans l'abdomen. Retour de ces douleurs à plusieurs reprises et enfin vomisÊcraents alimentaires, puis bilieux le 19 mai après le thé.

Quand on la vit pour la première fois le 20 mai, elle était couchée dans son lit, les yeux abattus, les genoux et les cuisses fléchies, se plaignant d'une vive douleur abdominale et de nausées. L'abdomen ("'tait tendu et tympanique en tous SOS points ; la douleur s'accusait surtout au-dessus et au-dessous de l'ombilic.

Diagnostic. — Péritonite infectieuse, due probablement à un ulcère perforant de l'estomac. Il fut sursis à toute opération, étant donné l'état général de la malade.

Mort à 5 heures du soir, le 21 mai.

Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen, échappée de gaz infects. Péritonite purulente généralisée. Intestin non distendu.

Estomac normal et muqueuse saine. Sur la face antérieure du duodénum^ environ un tiers ou un ponce au-dessous du pylore, une perforation de la grosseui- d'un pois cassé, à bords tranchants. Du côté de la muqueuse, l'ulcère était deux fois plus étendu.

Observation 49. — Ulcère perforant du duodénum. ïïtampaccltia (R.). Boll. d. clin. Milano, 1892, IX, 193-207.

Femme, 31 ans. Entre le 2 septembre 1890, meurt le 14 décembre delà même année.

Antécédents. — La malade interrogée n'accuse comme antécédents que deux attaques de rhumatisme articulaire, de moyenne intensité^ sans complications cardiaques. Elle est accouchée deux fois : deux garçons morts de maladies aiguës. Le mari est mort de tuberculose pulmonaire, et le père a succombé à une cardiopathie.

La maladie actuelle remonte à trois ans. Elle a débuté par des troubles gastro-intestinaux : inappétence, dégoût pour la viande, digestions pénibles, flatulence ; faiblesses, constipation alternant avec de la diarrhée. Douleurs abdominales non localisées, revenant par crises et accompagnées d'un besoin urgent d'aller à la selle ; point douloureux intense dans la région dorsale. Vomissements rares, spontanés avec douleur à l'épigastre. Pas d'hématémèse.

Sous l'influence d'un régime approprié, les souffrances diminuent, les vomissements disparaissent et les digestions s'effectuent normalement ; l'appétit revient.

Trois mois plus tard, rechute : les mêmes symptômes avec plus d'intensité. Toutefois la malade continue à travailler jusqu'en mai 1890, ayant quelquefois des périodes de plusieurs jours bonnes.

C'est alors que survint subitement une douleur atroce dans le dos, vers les dernières vertèbres dorsales. La douleur plus forte pendant la nuit, diminuait avec le repos, s'exagérait avec chaque mouvement de la colonne vertébrale et augmentait progressivement malgré l'emploi de la morphine. Pas d'hématémèse, pas de fièvre. La faiblesse générale arrive à un tel point, qu'elle se décide A entrer à l'hôpital.

En mai 1890, la malade se plaint de doulem-s abdominales, intermittentes et sous forme de coliques; inappétence, nausées, dobilité.

Le foie et la rate semblent sains. Rien aux poumons. A la base du cœur et au second temps on perçoit un léger souffle anémique, avec bruit de diable sur les vaisseaux du cou. 96 pulsations à la minute.

Pas de vomissements, et rien de particulier du côté de l'estomac.

Le 18 septembre, des matières molles, noirâtres furent rendues en grande quantité dans les garde-robes ; l'examen microscopique y révéla l'existence de nombreux globules sanguins altérés.

Le melc-ena continue pendant trois jours consécutifs, mais les hémorrhagics deviennent moins abondantes. Puis la malade eut de longues périodes de constipation, suivies de diarrhée et pendant lesquelles l'abdomen était météorisé, douloureux à la pression dans l'hypochondre droit. Par les purgatifs, évacuation de scj^bales, de couleur grisâtre et entourées d'une couche de muco-pus. On rechercha les bacilles tuberculeux dans les fèces, mais on n'en trouva point.

L'appétit était normal. La malade ne se contentait pas du lait qui lui était prescrit ; elle réclamait des aliments solides que son estomac acceptait et semblait bien digérer.

Bientôt les aliments ordinaires produisirent une sensation de poids sur l'estomac ; la malade eut des nausées, de la soif, du pyrosis, des éructations acides et delà constipation.

Err outre, la malade se plaignait d'une douleur très vive dans le dos, au niveau de la huitième vertèbre dorsale, douleur qui durait plusieurs heures de suite, puis cessait ; revenait à intervalles plus ou moins longs et s'exaspérait presque constamment la nuit. Pendant ces crises, elle était très agitée, avec sueurs froides, céphalalgie et crampes dans les mollets.

Trace très faible de muco-pus dans les urines, mais absence de cylindres rénaux et de cristaux de toute sorte.

Cet état de choses demeure stationnaire pendant un mois environ ; puis l'aspect clinique se modifie et mérite d'être rapporté plus longuement.

Le 2 octobre. T. 38». Céphalalgie intense, coliques, douleurs à la pression dans les deux hypochondres ; grande prostration; point douloureux lombahe, constipation depuis quatre jours.

On lui administre 30 centigr. de calomel, et un lavement. Deux heures après, évacuation de matières dures, de couleur noire, le liquide qui accompagne ces scybales est coloré en rouge noirâtre.

Dans la nuit, seconde évacuation, beaucoup plus abondante, de consistance molle et de couleur vert brun. L'examen microscopique ne décèle ni bacilles tuberculeux, ni œufs d'helminthes.

Le 3. T. 370,8. Persistance de la céphalalgie ; douleurs lombaires calmées. Lavement.

Le 4, matin 37o,4, soir 37<',9. Trois évacuations diarrhéiques noires. Grand abattement. Pouls petit et fréquent. Extrémités froides.

Le 5, matin 37», soir 37°, 5. Vers 6 heures du matin, la malade a vomi des matières rouge noirâtre, semblables à celles émises par l'anus les jours précédents. Grande faiblesse.

A 8 et 10 heures du matin, deux antres votnissements : liquide jaunâtre et lait caillé. I;a tropéoline et le violet do mothyle montrent d'une façon manifeste la prcHcnce de l'acide chloiliydrique libre.

Vomissements alimentaires jusqu'à 3 heures de l'après-midi. Bouillon g-lacé et amélioration de l'état général. Les vomissements n'ont pas été précédés de douleurs àl'épigastre, mais d'une sensation de poids à l'estomac, de nausées, d'éructations, suivis de légères coliques (lu'une vessie de glace sur le ventre calma.

Le 6, matin 37°, soir 36°. Pas de vomissements; pas de selles. Céphalalgie. Douleur lombaire.

Les 7, 8 et 9, température oscille entre 37°,4 et 38°. Coliques, constipation. Céphalalgie moindre. Purgatif

Les 10, 11, matin 37°, soir 37°, 5. Trois selles avec scybales, de couleur rouge sombre, entourées de mucus. Grande prostration.

Les 12 et 13, matin 37°, 3G°,8 soir 37°,4 , 37°. Deux évacuations diarrhéiques, de couleur chocolat.

Du 14 au 22. T. 37», à 38°, 5. Douleurs dorsales plus vives le matin que dans le jour. Evacuations presque toujours diarrhéiques, matières grises.

Du 23 au 28. T. 37° à 37°, 7. Violentes coliques, ventre météorisé. Lavements. Selles jaunâtres, fétides.

Les 29 et 30. T. 37°, 5. Violente douleur dorsale; deu.x vomissements après avoir bu du lait aigri. Hoquet pendant deux jours. Les substances vomies contiennent du lait caillé, du mucus, et un liquide coloré en jaune par la bile. Acide chlorhydrique libre.

Le 31. T. 370,7. Bien.

Le novembre. T. 38°,1. Pendant la nuit, coliques avec une évacuation de matières dures, argileuses, sans sang.

Du 1°'' au 26. Légers troubles gastriques, pas de vomissements, ni douleurs à l'estomac^ ni diarrhée. Deux selles hémorrhagiques. Les températures oscillent entre 37°^ 1 le matin et 38°,1 le soir. Sort de l'hôpital.

Le 11 décembre, elle revient à l'hôpital. Anémie extrême. Lipothymie. Pendant sou absence elle avait pris des aliments solides, bu du vin, ce qui amena des coliques, du melaana et une syncope avec mouvements convulsifs.

Le 12. T. (,'7°, 5. Douleurs pongitives et constrictives à la région dorsale inférieure et lombaire. Intermittentes, elles se présentent à de courts intervalles, tantôt en un point, tantôt en un autre de la i-égion susdite, mais se localisant de pi'éférence sur la colonne vertébrale avec irradiations sur les parties latérales du thorax. La pression ne les modifie pas. Trois selles hémorrhagiques.

Le 13 décembre. T. 36°,9, 37°, 6. Persistance de la diarrhée et des douleurs dorsales.

Le 14. Les douleurs lombaires augmentent d'acuité et ne sont point calmées par la morphine. Vomissement.

Vers une heure de raprès-niidi, syncope; malgré l'usage des excitants, des linges chauds et autres remèdes, cessa di vivere.

Autopsie. — .Méninges très anémiées. Grande quantité de sérum dans les

espaces sous-arnchnoïdiens. Cerveau anémié. La consistance du cervelet est un peu amoindrie.

Petite quantité de sérum dans les cavités pleurales. Poumons anémiés ; lobes

inférieurs œdématiés.

Augmentation du liquide péricardique et du tissu graisseux sous-péricardiquc. Hypertrophie des parois du ventricule gaucho avec léger degré de dégénérescence adipeuse. Appareil valvulaire sain. Commencement d'athérome à la crosse aortiqiie.

Estomac dilaté, situé presque verticalement et déplacé vers l'hypocliondre gauche.

Le côlon est aussi un peu dilaté ; son angle hépatique occupe presque tout l'hypochondre droit et couvre la superficie du foie.

La rauiiuense gastrique est fort pâle. Revêtue d'une couche visqueuse de mucus gris ; ses parois sont épaissies et sclérosées, avec prédominance au niveau de l'orifice pylorique qui, par suite, est très rétréci.

Immédiatement au-dessous de cet orifice, on rencontre un ulcère en voie de cicatrisaLiou, de la grosseur d'un sou, de forme elliptique, avec bords taillés à pic et une ouverture plus large que le fond qui est couvert d'une sorte de détritus grisâtre. Cet ulcère est entouré d'un cercle calleux, assez saillant^ qui se réunit en haut à l'anneau pylorique et en bas à la paroi du duodénum. De là résulte une rétraction des tissus, déterminant un rétrécissement du pylore. Situé sur la paroi postérieure du duodénum, il est creusé dans la tête du pancréas, à laquelle il est fortement adhérent. Muqueuse duodénale vivement injectée et tapissée d'une couche de mucus blanchâtre.

Dans tout le reste de l'intestin, on ne rencontre ni ulcère ni cicatrice. Lobe gauche hépatique atrophié. Foie anémié, avec dégénérescence graisseuse au début.

Rate. — Splénite interstitielle au début.

Reins. — Le droit est atrophié. Capsule mince, se détachant aisément. Pâles et anémiques si ce n'est à la périphérie où il existe une légère stase veineuse. On distingue nettement les étoiles de Verheyen.

li'e-vameii hi-ifolu;/ iqi/e a montré que la muqueuse (glandes, tissu sous-muqueux, couches musculaires) a été détruite par la marche envahissante de l'ulcération et remplacée par im tissu conjonctif hyperplasique et épaissi qui n'est que la cicatrice fibreuse d'une lésion déjà vieille. Les parois de l'ulcère sont constituées exclusivement de ce tissu dans lequel on ne trouve aucun vestige des éléments normaux.

Au fond de l'ulcère, il faut distinguer trois plans : un superficiel en voie de destruction moléculaire, un deuxième assez mince où le tissu counectif est jeune et riche en éléments cellulaires; enfin un dernier où le même tissu est plus dense, plus épais et presque exclusivement fibreux.

A la périphérie de l'ulcération, on ne voit pas la disposition en escalier, mais il faut cependant distinguer deux zones. Une interne, où les éléments normaux ont été entièrement transformés et remplacés par du tissu fibreux, (|ui 1;\ est plus épais qu'au fond de l'ulcère, et une externe, où les parties détruites sont semées au milieu des régions relativement saines.

Dans cette zone se voient les glandules de Briinner, hypertrophiées; leius conduits excréteurs ont été détruits par une érosion très superficielle de la iiuiqueuse.

Les cellules 6pitli61iii.les des acini f^landuliiirtiH sont intactes et le tissu conjonctif qui sépare ci^s glandes, est plus éj)ais et iilus riche en cellules qu'à l'état normal ; il envoie, vers la surface libre, des i)n)l(>ngi'iuunts en forme île villosités. Le i)lan qui limite la perte de substance est formé d'éléments normaux : faisceaux de fibres infiltrés de granulations graisseuses et en voie de destruction.

Enfin, tant au fond (lu'il la périphérie de l'ulcère, on rencontre des artérioles, des capillaires qui présentent un épaississement régulier de leurs parois et un rétrécissement de leur calibre.

L'estonuic, principalement dans la région ]iylorique présente les signes habituels d'un catarrhe avec li.ypertrophie des parois, c'est-il-dire : notable épaississement de la muqueuse et du tissu couuectif sous-muquenx, exfoliation de ré])ithélium, dilatation des vaisseaux, hyperplasie glandulaire, infiltration du tissu conjonctif intergJandulaire, et hypertrophie de la tunique musculaire.

Enfin, sur les coupes des divers organes : partie ulcérée du duodénum, tête du pancréas, lobes pulmonaires, rate, foie, etc., j'ai recherché les bacilles de la tuberculose, de la syphilis et des autres micro-organismes par diverses méthodes : celles de Qram, de Koch-Bhrlich, de Lustgarten, de Schrôn, de Kiihne. Résultats négatifs.

Observation 50. — Ulcère perforant du duodénum. Whkc (J.-C). Brit. M. J.,

Lond., 1892, I, 1359.

Homme, 42 ans. Soldat dans un régiment des Indes. Entre à l'hôpital pour nne douleur abdominale avec malaise général. Pouls, 135. T., 96°. F. Abdomen distendu et doulom-eux à la pression. Pas de keruies; mictions faciles. Constipation absolue; pas de vomissements.

Il meurt dans cet état trente-six heures après son entrée. Il avait vomi une seule fois.

Le diagnostic porté fut : péritonite aiguë par perforation.

Autopsie. — Péritonite purulente aiguë. Pas d'obstruction intestinale. Petite

perforation circulaire du duodénum avec ecchymose de la muqueuse autour

de l'ulcère.

Observation 51 (inédite)j 1893. — (Observation due à l'obligeance de M. Bi'issaud, médecin de l'hôpital Saint- Antoine.)

Homme, 35 ans, alcoolique. Le 12 décembre 1893, en revenant de son ti-avail, G... est pris brusquement d'une crise violente de coliques; rentré chez lui, il vomit à. plusieurs reprises et se trouve mal. Les douleurs abdominales persistent toute la nuit. Nausées, pas de vomissements, mais une nouvelle syncope.

Le 13. Il est admis d'urgence dans le service du D'' Brissaud.

Le soir, le malade se trouvait dans l'état suivant ;

Le faciès était grippé^ les yeux excavés ; le malade, au moment des paroxysmes douloureux, se cramponnant à la tête de son lit, fléchissait et étendait alternativement ses membres inférieurs; la constipation était absolue. Le ver.tre partout sonore, excepté dans la région proche do la fosse iliaque droite ; fortement ballonné dans la région ombilicale, et très tendu dans les flancs; la pression uniformément douloureuse avec prédominance nette dans la région ilio-inguinale droite. On ne sentait pas de tumeur, pas d'empâtement.

Le pouls était petit, serré, battait 104 fois à la minute.

La tumpérature axillaire otait de 37°, i).

On diagnostique une appendicite suraiguë perforante.

Dans la nuit, les coliques persistèrent malgré l'emploi de la morphine et le lendemain, t\ 10 heures, le D'' Monod l'opérait.

Opération. — Incision latérale dans la fosse iliaque. Issue d'une grande quantité de matières fécales. Appendice ne peut être retrouvé. Drainage. Le malade meurt le soir même.

Adtopsie, pratiquée par le D^ Maoaigne. — 1° Péritonite généralisée. 2» A droite, une collection fusiforme s'étendant de la fosse iliaque à la face inférieure du foie, refoulait toute la masse intestinale vers la ligne médiane Cette poche, à parois fibrineuses, contenait des matières fécales qui d'abord localisées dans la fosse iliaque droite se généralisèrent secondairement dans le péritoine. L'appendice intact est perdu au milieu d'une masse épaisse et résistante d'adhérences plastiques.

L'examen du tube digestif montra qu'il s'agissait d'un ulcère simple de duodénum.

L'ulcère siège exactement en dehors de la valvule pylorique, sa forme est trapézoïde. La petite base (6 millim.) et la grande base (14 millim.), séparées l'une de l'autre par 9 millim. d'intervalle, sunt toutes deux perpendiculairement dirigées par rapport à l'axe du canal intestinal.

Situés sur la face antérieure du duodénum, à 8 millim. du bord adhérent de l'épiploon gastro-hépatique et à 5 millim. de l'insertion du grand épiploon, ses bords sont, vus par la face muqueuse, arrondis.

Nous ne savons absolument rien des autres organes !

Notre examen histologique. — Les altérations cadavériques ont détruit une grande partie des éléments cellulaires de la muqueuse duodénalo. Cependant, on peut encore reconnaître, sur certains points, la muqueuse et les culs -de-sac des glandes, séparés par un grand nombre d'éléments embryonnaires, surtout au voisinage de l'ulcère perforant.

La couche musculeuse du duodénum paraît très épaissie non loin de la perte de substance et les fibres musculaires semblent saines.

Sur les bords de l'ulcère, le tissu conjonctif interstitiel est, par îlots, largement infiltré d'éléments embryonnaires. De grosses veinules avoisinent l'ulcération.

Les glandes de Briinner sont profondément désorganisées au niveau de la plaie; mais non loin de l'ulcère, elles reprennent leurs caractères normaux, séparées^ de place en place, par d'énormes placards embryonnaires qui s'infiltrent jusqu'au niveau de la sous-muqueuse.

Une des parois de la perforation montre nettement :

1" La muqueuse duodénale très bien conservée, farcie d'éléments embryonnaires, disposés par îlots folliculaires ;

2" Les glandes do Lieberkiihn bouleversées dans leur forme par une sclérose évidente de la muqueuse duodénale ;

30 Ces glandes de Brûnner, petites, tassées, atrophiées en certains points, sont,

au contraire, dilatées en d'autres. Le tout comme sculpté au milieu d'un tissu fibroïde dense.

Sur la muqueuse gastrique, au voisinage du pylore, en retrouve un grand nombre de lésions interi^titiellcs ; niais il est diflieile d'établir l'état des épitboliunis glandulaires. Les quelques culs-dc-sac i)ien conservés, montrent un cpithélium granuleux, clair, n'offrant aucun des caractères attribués à des épitliéliums peptiques.

Plus loin la muqueuse gastrique montre un nombre considérable de follicules lymphatiques interstitiels, fortement épaissis, remontant souvent jusqu'à la surface de la muqueuse le long des espaces interglandulaires.

Les fibres musculaires de l'estomac et du duodénum, saines au niveau r'u pylore, sont largement dissociées par des travées fibreuses. On trouve, au voisinage d'une grosse veine, un énorme vaisseau lymphatique gorgé d'éléments cellulaires.

Il existe donc, à ce niveau, un certain degré de gastrite interstitielle qui semble bien associée avec les lésions ulcératives qui leur sont voisines.

Observation 52. — Perforation du duodénum ayant simulé une appendicite. Bruant. Semaine médicale, 1893, p. 335.

Bryant a relaté le cas d'un homme de 27 ans, vigoureux mais entaché d'alcoolisme, qui fut brusquement pris dans la rue de violentes douleurs abdominales. Un médecin constata l'empâtement dans la fosse iliaque droite et une accélération considérable du pouls, la température étant normale. Trois jours après, le malade entrait au Bellevue Hospital. Le ventre était ballonné, le pouls battait 140 et la température était de 38°.

Une large incision, pratiquée aussitôt à la région iliaque droite, donna issue à une grande quantité de liquide verdâtre. En explorant avec la main la cavité abdominale, on ne put trouver de l'appendice vermiculaire. La vésicule biliaire ne put non plus être découverte, la moitié droite de l'abdomen était remplie d'adhérences qui se continuaient sur toute l'étendue de la face inférieure du foie.

La coloration du liquide qui s'était échappé de la cavité abdominale fit supposer, dans ce cas, une perforation de la vésicule biliaire.

On ferma l'abdomen et on introduisit un drain à travers une large incision pratiquée vers la partie externe delà région lombaire.

Le malade succombe trente-six heures après l'opération.

Autopsie. — Il s'agissait de perforation du duodénum.

Observation 53 (inédite). — Ulcère rond du duodénum révélé à l'aulojysie chez un tuberculeux atteint de hjste hjdatique du foie. (Observation communiquée par M. Lctulle. médecin de l'hôpital Saint-Antoine.)

Homme, 47 ans, cuisinier. Rien departicuHer à signaler dans ses antc'cédents héréditaires.

Il y a un an environ, le malade s'aperçoit que son ventre grossit ; il éprouve de la peine pour se lever et s'habiller. Cette gêne augmentant d'une manière progressive, il vient consulter i\ Saint- Antoine M. Hayem, qui porte le diagnostic de kyste hj'-datique du foie.

On le ponclioiine. Il se remet rapidement et sort de l'iiôpital très amélioré.^

Depuis six ou sept mois il maigrit énormément ; eu même temps apparaissent de la toux, des crachats abondants et des sueurs nocturnes profuses.

Ni hémoptysies, ni hématémèses. Far contre, il prétend avoir eu, à deux reprises, en décembre 1892, des garde-robes sanglantes.

Le malade à son entrée est extrêmement cachectisé ; il a l'aspect du tuberculeux à la dernière période. Couché sur le côté droit, il est constamment secoué par une toux coqueluchoïde, qui amène des crachats nettement nummulaires, mais non striés de sang.

Au-dessous du rebord des fausses côtes droites, on remarque une cicatrice étoilée, très apparente.

Ventre ni tendu ni ballonné. Aucune douleur à la palpation, si ce n'est au niveau de la cicatrice où il ressent un point douloureux continu, qui s'exagère parfois. En ce même point il semble qu'une légère voussure soit perceptible. Pas de frémissement hydatique.

Les lésions pulmonaires sont moins avancées que ne le ferait supposer l'aspect cachectique du malade : quelques râles caverneux au sommet droit et de nombreux craquements humides disséminés dans les doux poumons.

Inappétence. Régime lacté.

Mort le 24 avril 1893.

Adtop.sie. — Le foie présente un kyste hydatique gros comme le poing, logé à l'union du lobe droit et du lobe gauche. Il contient beaucoup de vésicules filles pellucides. On trouve, sur la paroi antérieure du kyste, un point où les lésions semblent être d'origine traumatique (trocart).

Le reste du foie est le siège d'une lésion scléreuse, qui donne à l'organe un aspect granuleux sur la coupe (hyperplasie nodnlaire).

Estomac dilaté, présentant dans la grosse tubérosité une dépression en doigt de gant, au niveau de laquelle la muqueuse semble avoir cédé au centre d'un tissu de cicatrice, comme s'il s'agissait d'une vieille lésion inflammatoire guérie,

La région pylorique de l'estomac est, au contraire, relativement saine. Le pylore et le commencement du duodénum adhèrent manifestement à la poche du kyste.

En ouvrant le duodénum, on trouve à 1 centim. du pylore, sur la paroi postérieure, un ulcère large comme une pièce de 50 centimes, Eirrondi, taillé à pic, dont le fond, pigmenté par places, présente une ou deux végétations vasculaires. Il est difficile de dire à l'œil s"il s'agit d'un ulcère en voie d'évolution.

Épi ploïte chronique avec adhérences f'i la paroi postérieure.

Pas de lésions tuberculeuses à l'estomac.

Poumons congestionnés avec infiltration tuberculeuse. Noyaux péri bronchiques. Cœur, reins, rate normaux.

Examen histologique. — !« Partie non ulcérée. — Une de noB coupes, colorc^e par la iiu'tliode de Hayem, montre, au niveau des culs- de-sac des glandes de la région pylorique de l'eston-iac, un certain nombre de cellules peptiques; en outre les interstices sont farcis do corps hyalins de Cazin.

Sur la muqueuse gastrique avoisinant le pylore, la plupart des culs-de-sac sont remplis par des épitliéliums granuleux, très clairs. A mesure qu'on se se rapproche du pylore, un grand nombre de tubes glandulaires semblent se dilater et l'cpithélium prend le type muqueux. Sur d'autres glandes voisines, les culs-de-sac contiennent des cellules manifestement peptiques. Ces cellules sont brillantes, anguleuses, colorées en jaune orangé par la méthode de Taurantia et il parMÎt évident à un examen attentif que ces deux ordres de lésions, transformation muqueuse et évolution peptique, ne coïncident pas dans les mêmes glandes.

Sur le versant duodénal de la valvule pylorique, la muqueuse paraît atteinte de lésions plus compliquées :

a) Le tissu conjonciivo-vasculaire interstitiel est vivement enflammé sur un grand nombre de points, il sectionne en quelques endroits la muscularis mucosse.

Les cellules conjonctives, s'accumulant sous forme d'amas triangulaires, produisent des sortes d'îlots, rappelant assez bien un département de tissu conjonctif végétant (tissu de granulations).

h) Les épitliéliums des culs-de-sac, clairs et granuleux, prennent sur quelques points un aspect plus dense, plus brillant et se colorent assez vivement par le jaune orangé, sans cependant rappeler exactement l'aspect si caractéristique des épitliéliums peptiques. Il s'agit probablement de lésions, puisque cet aspect n'est pas commun à tous les culs-de-sac des glandes de la muqueuse duodénale.

Une autre coupe (parties non ulcérées) traitée par l'hématoxj'line et l'éosine nous fournit des détails concordant avec les précédents.

a) La muqueuse pylorique présente un grand nombre de dilatations glandulaires avec transformation muqueuse des épithéliums.

h) Là encore, existe un certain degré de gastrite scléreuse interstitielle qui, de place en place, semble couper les fonds des culs-de-sac glandulaires. Ces derniers sont, en effet, séparés par des placards fibroïdes, étalés, discrets. On voit, au milieu de ces travées fibreuses, un grand nombre de corps hyalins de Cazin (dégénérescence des cellules conjonctives). On ne trouve pas, sur les régions examinées, trace de cellules peptiques; mais un grand nombre de cellules glandulaires sont granuleuses, teintées en rose vif par l'éosine. C'est à peu près le même aspect que nous trouvons dans la muqueuse duodénale, très loin des lésions ulcéreuses.

c) Pour la muqueuse duodénale, le tissu conjonctif interstitiel semble vivement irrité. Un certain nombre de glandes sont dilatées et en voie de transformation muqueuse. Les épithéliums des culs-de-sac des glandes normales sont très nets, cubiques avec un noyau vivement coloré et un protoplasma granuleux.

2° Partie ulcérée. — La partie profonde de l'ulcère est occupée par un tissu

fibreux, pauvre en éléments cellulaires et clans l'intérieur duquel on distingue des masses allongées, vaguement colorées en rose pur l'éosinc, présentant quelques noyaux à leur surface. Il s'agit vraisemblablement de faisceaux musculaires, lisses, en voie de nécrose et disséqués par lo tissu conjonctif fibreux avoisinant. Sur quelques points, ces lésions produisent de véritables cellules géantes, irrégulières, oblongues et peu nuclées. Ces cellules géantes ne contiennent pas de bacilles tuberculeux. Certains des blocs, décrits plus haut, sont probablement des masses fibrineuses, hyalines, reliquat de thrombose vasculairo produite au voisinage de l'inflammation ulcérative.

Sur quch^ues coupes bien colorées à l'hématosyline, on constate une dilatation kystique d'un certain nombre de culs de-sac terminaux des glandes de Brûnner. C'est au contact du tissu sicéreux de l'ulcère que ces dilatations sont le plus évidentes. Plus ou descend vers le duodénum, plus s'accusent ces caractères. La vascularisation de la muqueuse est extrêmement riche et l'on y voit de place en place d'énormes vésicules gorgées de sang.

La muscularis mucosas, très belle et très nette au niveau de la muqueuse gastrique, devient sinueuse et surtout très segmentée au niveau du versant duodénal. Cet aspect est dû à l'apparition des premières glandes de Brilnner^ qui, pour la plupart, au niveau de la saillie du pylore, dissèquent la muscularis mucosœ en un certain nombre de segments irréguliers et vaguement parallèles à la surface de l'estomac. Plus bas, au fond du repli de la valvule pylorique, la muscularis mucosœ se reforme, mais reste encore irrégulière, hachée; si bien que la distinction entre les culs-de-sac des glandes de Briinner et les culs-desac des glandes de la muqueuse duodénale est souvent assez délicate.

De place en place, sur le duodénum, la muscularis mucosEe semble être occupée par les nodules embryonnaires dont il a été précédemment parlé. Un certain nombre de ces nodules sont à la fois muqueux et sous-muqueux , c'està-dire qu'ils s'infiltrent entre les culs-de-sacs des glandes de Briinner, peu l^rofondément, il est vrai.

Vaisseaux. — Différents vaisseaux de la muqueuse, de la sous-muqueuse, de l'appareil de Brûnner et de la couche musculeuse paraissent sains. Ils sont le centre d'appel d'éléments embryonnaires. Leur lumière est largement béante.

Nerfs sains.

La, couche musculeuse semble saine. Les noyaux musculaires ne sont pas très nombreux et le péritoine parait intact.

Observation 54 (inédite). — Ulcère perforant du duodénum. Observation communiquée par M. Lctulle, médecin de l'hôpital Saint-Antoine.

Un homme de 50 ans est apporté à l'hôpital, se plaignant d'une douleur vive au niveau du creux épigastrique. Pas de vomissements. Pouls régulier, petit et précipité. Lo ventre est plat et très dur. L'abdomen tout entier paraît douloureux à la palpation.

Le faciès est grippé, les yeux sont excavés. Le diagnostic de péritonite par

perforation est porté et l'on décide l'opériition immndiate. Le malade meurt pendant qu'on le descend en chirurgie, chez M. Monod.

AuTorsiE. — Péritonite aiguë généralisée, caractérisée par des fausses membranes très molles, peu nombreuses, minces, occupant toute l'étendue de la cavité abdominale et prédominant d'une manière très apparente au niveau delà face antérieure de l'estomac et du duodénum. Tous les autres organes sont sains.

L'ulcère siège exactement en dehors du pylore et empiète peut-être même sur la région pylorique. 11 correspond à la partie antérieure et supérieure de l'origine du duodénum et le fond s'appuie sur le bord adhérent de l'épiploon gastro-hépatique extrêmement épaissi à ce niveau. C'est exactement en avant de cette insertion que la rupture s'est effectuée.

La forme générale de la perte de substance est irrégulièremennt arrondie : le bord gastrique a une forme à peu près circulaire, le bord duodénal, au contraire, est presque droit ou même légèrement concave, surmonté qu'il est par un repli longitudinal de la muqueuse duodénale, repli qui est dirigé selon l'axe du canal intestinal et qui correspond exactement à l'épiploon gastro-hépatique induré.

Le contraste entre ces deux bords est d'autant plus marqué que le bord gastrique se continue jjresque directement avec la muqueuse, au moins vers sa partie moyenne. La rétraction cicatricielle qui s'est produite dans la région pylorique sous l'inflammation chronique, ulcéreuse, a fait qu'il existe une sorte de caverne au-dessous de cet orilice de l'ulcère. Caverne lisse, partiellement dérobée à droite par la muqueuse duodénale qui la surplombe, et en cache l'extrême limite gauche, en même temps que la partie supérieure. Enfin, c'est en haut, du fond de cette caverne duodénale et en avant que se trouve la perforation que l'on va décrire.

La perforation, vue par sa face péritonéale, se présente sous l'aspect d'un orifice ovalaire, dirigé parallèlement à l'insertion épiploïque, long de 5 millim. environ, haut de 2 millimètres et demi ;les bords en .sont nets, taillés à pic. Le péritoine adjacent présente les traces d'une lésion inflammatoire aiguë (fausses membranes fibrineuses). La séreuse épiploïque est plissée, fi-oncée concentriquement à la lésion, terminée par perforation.

Le reste du duodénum paraît sain à l'œil nu. L'origine du canal intestinal est très rétréci, plissé longitudinalement.

On peut affirmer, par l'examen de la pièce, en refermant la cavité gastrique, qu'il existait un rétrécissement pylorique très étroit. En effet, si l'on mesure la circonférence de l'orifice pylorique, immédiatement au-dessus de l'ulcération, on trouve (la pièce ayant séjourné un certain temps dans l'alcool et par conséquent s'étant rétractée) 22 millim. environ.

En suivant le péritoine périduodénal, on rencontre, immédiatement en arrière de l'épiploon gastro-hépatique, un énorme ganghon très dur. Plus loin, vers la gauche, immédiatement en avant de la veine porte, se montre un auti-e ganglion de la grosseur d'une noisette, également très induré.

Les artères du tronc cœliaque sont normales.

Examen hisïologique. — Estomac. — Les culs-de-sac des glandes gas-

triques avoisinant l'ulcération, colorées par la méthode de Haye m, contiennent un certain nombre do cellules peptiques.

Le tissu eonjonctif interstitiel est, sur un grand nombre de points, largement infiltré d'éléments embryonnaires. Visibles à l'œil nu, ils indiquent un degré avancé de gastrite interstitielle.

Les culs-de-sac des glandes sont fréquemment dilatés et tapissés dans ce cas par un épitliélium cubique, allongé, vivement coloré en rose par l'éosine.

Les lésions interstitielles embryonnaires sont si marquées sur certains points, qu'elles forment des traînées opaques, très épaisses, parallèles aux canaux glandulaires et beaucoup plus larges qu'eux. Il en résulte un aspect radié, perpendiculaire à la surface de la muqueuse, des plus caractéristiques.

Duodénum. — Du côté duodénal, les cellules des glandes de Liél)erkijhn sont pour la plupart détruites par les lésions cadavériques. Celles qui persistent sont disséquées sur un grand nombre de points par des lésions inflammatoires, interstitielles, embryonnaires.

Lésions interstitielles très accusées, formant des placards qui pénètrent assez profondément dans l'épaisseur des glandes de Brûnner. Dans les endroits où les épithéliums sont encore visibles, on voit un grand nombre de culs-de-sac des glandes de Lieberkûhn très dilatés.

Sous-muqueuse. — Les glandes de Brunner, qui occupent largement la région sous-muqueuse, sont, en maints endroits, le siège de lésions interstitielles peu avancées, mais tiès nettes. Les lobules glandulaires, non épargnés, apparaissent entourés d'un cercle plus ou moins épais d'éléments nucléaires vivement teintés en violet. Les épitliéliums des acini participent aux altérations inflammatoires. Quelques culs-de-sac sont manifestement dilatés.

Le tissu eonjonctif voisin de l'ulcère apparaît fibreux, dense, infiltré d'éléments embryonnaires très abondants.

La couche musculeuse est largement entamée par la perte de substance qui repose directement sur un tissu fibroïde dense, entremêlé à un tissu celluloadipeux parsemé de longs vaisseaux artériels et veineux. Le fond de l'ulcère au voisinage de la perforation est représenté par un tissu cellulo-adipeu.\: qui a la structure de l'épiploon.

Au milieu de travées musculaires, dissociées, on trouve plusieurs gros troncs nerveux qui paraissent peu lésés. Un d'eux cependant est partiellement entouré par une gangue conjonctive, richement nucléaire.

Observation 55. — Ulcère annulaire du duodénum. Henri Meunier.

Soc. anat., 21 juillet 1893.

Henri L..., journalier, âgé de 61 ans, entre dans le service du Millard, pour des troubles dyspeptiques graves.

La maladie paraissait remonter à trois mois seulement ; à cette époque, le malade a éprouvé des douleurs épigastriques, une perte absolue de l'appétit et a eu quelques vomissements ; rien du reste de bien grave, puisqu'il a continué à vaquer à ses affaires.

Cependant les forces ont rapidement fléchi, et le malade, très affaibli par une intolérance stomacale presque absolue, fut obligé de prendi-e le lit.

Depuis un mois, il traînait ainsi, souffrant peu, mais ne pouvant s'alimenter et nuiigi-issant à vue d'œil. Notons l'absence dlicmorrliagies et d'ictère.

A sou entrée à l'hôpital (28 juin), il présentait un état général et des signes locaux qui firent admettre presque sans discussion le diagnostic de cancer pylorique :

Faciès cachectique ; amaigrissement notable du tronc et des membres (poids : SOkilogr.) ; abdomen saillant, distendu par l'estomac considérablement dilaté et rempli de liquide ; dans la région pylorique, sous le rebord costal, tuméfaction rénitente, peu douloureuse, simulant parfaitement le néoplasme supposé ; constipation opiniâtre ; vomissements abondants, survenant tous les deux jours environ et contenant des parcelles alimentaires ingérées depuis plusieurs jours. Un lavage d'estomac, fait prudemment^ amena un certain soulagement en arrêtant les vomissements ; le malade ne se plaignait du reste pas de douleurs vives ; il paraissait surtout découragé, apathique, résigné.

Le 5 juillet, l'affaiblissement était extrême, sans qu'il y ait eu de nouveaux symptômes fonctionnels ; mais en découvrant le malade on s'aperçut qu'il avait un début de phlegmatia alba dolens de la jambe droite, ce qui parut une nouvelle confirmation du diagnostic.

Le 8 juillet^ il mourait dans le marasme.

Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen, on note une péritonite aiguë généralisée, de date récente au moins quant à sa généralisation, carl'exsudat est peu abondant et il n'y a pas de pus dans les jjarties inîérieures de la cavité abdominale. Par contre, la région spléno-gastrique est baignée de pus et on trouve au-dessLis du foie une grosse collection sous-phrénique complètement enkystée. Quant à la région pylorique, voici les lésions^ qu'elle présente : Après avoir décollé la paroi abdominale, qui adhère au bord inférieur du foie et au côlon transverse, ou tombe sur une poche sous-hépatique, qui, ouverte, se montre formée : en haut par la face inférieure du lobe carré, en avant par la vésicule biliaire, en bas par le mésocôlon transverse très épaissi, en amère par un fond de pseudo-membranes péritonitiques ; toutes les parois de cette poche sont fermées et renforcées par des adhérences fibreuses qui l'isolent parfaitement de la grande cavité . Elle contient un liquide louche, identique à celui du contenu stomacal, mêlé de parcelles alimentaires ;. aprèsl'avoir vidé (environ 200 gr.) on aperçoit au milieu de la cavité le duodénum complètement seciionné; les deuxbouts sont libres dans la cavité, sauf à leur extrémité inférieure où un étroit lambeau de musculeuse les réunit encore l'un à. l'autre. La section porte sur la partie moyenne de la première portion, à 3 centim. du pylore ; elle est nette, comme s'il s'agissait d'une section faite aux ciseaux ; les bords sont arrondis et présentent un bourrelet circulaire formé par la muqueuse renversée ; ce bourrelet est mou, sans la moindre induration, et on ne trouve pas dans les parties voisines du duodénum la plus petite indm-ation cancéreuse. L'estomac est considérablement dilaté, le pylore béant, sans lésions de ses parois.

La vésicule biliaire, dont les parois sont épaissies, contient de la bile et ne renferme aucun calcul.

Telle est la lésion étrange révélée à l'autopsie. On conçoit qu'elle ait pu en imposer pour le diagnostic ; mais ce qui ne la rend pas moins intéressante, c'est l'obscurité de sa pathogénie.

A ce point de vue, deux hypothèses seules me paraissent en présence (étant donnée l'absence du traumatisme abdominal).

i° Ou bien cette déchirure duodénale est la conséquence du passage d'un calcul biliaire tombé de la vésicule dans l'intestin.

2° Ou bien elle résulte d'un processus ulcératif simple, analogue à celui qui produit les perforations stomacales, avec cette particularité que l'ulcère primitif revêtait ici la disposition annulaire.

La première hypothèse me paraît difficile à admettre pour les raisons suivantes : elle n'est point déshabitée par la bile ; le malade n'a jamais eu d'ictère; enfin l'effraction n'eût pu se faire sans de violentes coliques ou une hémorrhagie considérable.

Il paraît donc probable que la cause de cette section intestinale soit un ulcère annulaire du duodénum; les observations ne sont pas rares où cette lésion a évolué d'une façon presque indolente; il est étrange qu'une destruction aussi étendue se soit accomplie sans hémorrhagie, sans melaena.

Obsekvation 56. — Ulcère perforant du duodénum. Pye-Sinîtli. Soc. pathol.,

Londres, 5 décembre 1893.

Un homme de 23 ans, n'ayant jamais présenté qu'un peu de dyspepsie^ fut pris de vomissements de sang et d'une douleur abdominale intense, puis apparurent des symptômes de péritonite par perforation et le malade mourut.

Autopsie. — Ulcère perforé du duodénum.

Observation 57. — Ulcère perforant du duodénum. Ropcr. The Lancet,

London, 1893, I, 1193.

Homme, 65 ans. Bonne santé habituelle, sauf quelques accidents gastriques.

Antécédents héréditaires : six oncles et tantes moris de cancer.

Le 27 octobre 1891. Douleurs épigastriques vagues, attribuées à, une dj'spepsie flatulente. Pas de douleur à la pression. Gucrison rapide avec purgatif.

Le 25 janvier 1892. Nouvelles douLnirs du côté gauche, avec localisation audessous du mamelon gauche. Ni hématémèses ni melaîna.

Diagnostic : cancer de l'estomac.

Plusieurs crises douloureuses du 20 au 29 février. Mort en treute heures, avec douleur vive dans l'hypochondre droit, collapsus et signes évidents de perforation.

Autopsie. — Perforation du duodénum, de la grandeur d'une pièce de « tliree pennies » (24 inillini.) en haut et en arrière. Nombreuses adhérences inflammatoires. Signes de péritonite. Pas de cancer.

Observation 58. — blcère sim])le du duodénum. Absence de symptômes. Perforation intestinale. Mort par péritonite aifjiic. Autopsie. VennorcI et Marie. Bull. Soc. anat., 1893, p. 350.

On homme de 42 ans, peintre en bâtiments, entre à l'Hôtel-Dieu le mardi 16 mai, à 10 heures du soir. Eien à noter dans ses antécédents héréditaires et personnels. Il exerce sa jDrofession depuis vingt-cinq ans.

Il li'a jamais eu d'accidents saturnins. Selles toujours régulières. Pas de constipation ; pas de douleurs abdominales, ni de selles sanglantes. Alcoolique depuis longtemps déjà. En somme, santé parfaite jusqu'à son entrée.

Quand il se présente à nous, il se plaint d'une douleur violente à l'abdomen survenue brusquement à 4 heures de l'après-midi. En raison de sa profession, du liseré saturnin qu'il porte aux gencives, de l'apparition brusque de la douleur, de l'état de pai'faite santé quelques heures plus tôt, on porte le diagnostic de coliques de plomb.

Mercredi matin, à la visite, nous sommes en présence d'un homme robuste qui accuse un cercle douloureux autour de l'ombilic. Constipé depuis vingtquatre heures, il a eu quelques vomissements bilieux la nuit précédente. La pression du ventre ne calme ni n'augmente la douleur.

Le foie paraît un peu gros. Les muscles abdominaux sont légèrement tendus. Pas de météorisrae.

Cœur et poumons sains. Le pouls est à 80 pulsations; il n'a pas la dureté que l'on remarque souvent dans les coliques de plomb. T. 37°.

Le malade assurant nettement que jusque-là il était très bien portant et que jamais il n'a eu à se plaindre de douleurs d'aucune sorte, on croit à une colique saturnine.

A la visite du soir, l'état du malade est des plus graves, trop avancé même pour que l'on puisse songer à une intervention chirurgicale. Les traits sont tirés, les yeux excavés, le pouls h 120, la température à, 40". Les vomissements ont continué pendant toute la journée : ils sont noirâtres avec légère odeur fôcaloïde. Le diagnostic de péritonite aiguë s'impose. Deux heures après, le malade succombait.

Autopsie. — Le corps présente un commencement de décomposition cadavérique. Emphysème du cou et des bourses; abdomen énormément distendu.

A l'ouverture du ventre, il s'échappe une grande quantité de gaz fétides.

Les anses intestinales superficielles sont très congestionnées, recouvertes de fausses membranes blanchâtres, molles, créant des adhérences entre le péritoine viscéral et pariétal, et entre différentes anses intestinales elles-mêmes.

Les anses profondes sont beaucoup moins congestionnées que les superficielles. , . .

A la partie de l'abdomen la plus déclive, existent deux à trois litres d'un liquide

foncé roussâtre.

On recherche la cause de cette péritonite : l'appendice est intact; pas de lésions inflammatoires dans le petit bassin ; rien au niveau du foie. Sur la première portion du duodénum, on découvre une petite perforation circulaire de 5 raillim. de diamètre. En pressant sur l'intestin à ce niveau, on fait sourdre une assez grande quantité de liquide jaune foncé.

On retire la portion de l'intestin où siège la perforation, pour en examiner la face interne.

La perforation siège au centre d'une dépression commençant à environ 6 niillim. du repli pylorique. Sa direction générale est parallèle à l'axe du duodénum. Occupant à peu près le milieu de la face antérieure duodénale, l'ulcère offre une forme assez régulièrement ovalaire, dirigée suivant l'axe de l'intestin. Le bord inférieur, taillé à pic, abrupt, est contourné par la muqueuse jusqu'au voisinage de la perforation; le supérieur, au contraire, est en pente douce et la muqueuse forme un léger bourrelet au-dessus des couches musculeuses.

La longueur de l'ulcération est de 13 millim. suivant le grand axe et de 5 millim. dans le petit axe (mesures prises après le passage au Millier et conservation dans l'alcool).

La perforation occupe le fond de l'ulcération. Plus rapprochée du bord inférieur qui la limite par en bas, elle reste distante du bord supérieur de 2 millim. environ.

Quand on examine la perte de substance par la face péritonéale, les bords en sont taillés à l'emporte-pièce et sa forme générale est assez régulièrement arrondie. A 13 millim. des insertions duodénalesde l'épiploon gastro-hépatique, elle mesure 5 millim. (après l'alcool).

Lésions péritonitiques aiguës avec fausses membranes sur le péritoine voisin.

La muqueuse duodénale, dans le reste de son étendue^ paraît saine à l'œil nu.

Estomac. — Toute la région pylorique est comme marbrée de taches noires, alternant avec des taches plus claires. La limite de cette zone noirâtre est festonnée. Le reste de la muqueuse gastrique présente un commencement de décomposition cadavérique.

Rate. — Pesant 275 gr., ferme à la coupe. La capsule est épaissie et présente des taches noirâtres.

Foie. — De 2 kilogr., dur, criant à la coupe et présentant partout des granulations cirrhotiques. Pas de calculs biliaires dans la vésicule.

Poumons. — Légèrement congestionnés, sans adhérences pleurales.

Cœur. — Flasque. Rien aux valvules. Pas d'athérome.

Reins. — De volume normal, se décortiquant facilement. Un peu do congestion à la surface.

C'ei-veau. — Un peu d'œdème de la pie-mère.

Notre examen histologique. — Au niveau de l'estomac, on peut établir l'exis- 0. 8

tence d'uno gastrite interstitielle nodulaire, caractérisée par un nombre considérable de follicules lymphatiques très volumineux et rapprochés les uns des autres.

Duodénum. — Les altérations cadavériques ont détruit presque tous les culsde-sac glandulaires de la muqueuse duodénale. Les glandes de Briinner^ pour la plupart respectées, montrent leur épithéliiuu très granuleux, vivement coloré par l'aurantia. Il offre sm- un grand nombre de points les traces d'une transformation mucoïde. Quelques lobules sont constitués par des acini rétrécis, écrasés par du tissu scléreux. Il est à noter que ces acini, chroniquement enflammés, sont précisément les plus profondément engagés dans la'couche cellule adipeuse sous-muqueuse.

Le tissu interstitiel de la muqueuse offre, de place en place, des îlots embryonnaires (follicules lymphatiques des auteurs) qui s'enfoncent largement dans l'intervalle des glandes de Briinner.

Les vaisseaux et les nerfs de la région sous-muqueuse sont normaux. On note de grandes veines sous-muqueuses très larges. Couches musculeuses normales.

Les tissus qui avoisinent la perforation ont subi des altérations cadavériques extrêmement étendues. La disparition du tissu musculaire et l'infiltration fibroïde sur les bords de l'ulcération sont l'indice d'une inflammation chronique très ancienne au voisinage de la perte de substance.

Observation 59. — Pneumonie grippale. Mort. Ulcère du duodémim révélé à l'autopde. Observation due à l'obligeance de M. le professeur Dieulaloy, médecin de l'hôpital Necker.

Homme de 40 ans, cocher. Entre le 27 avril 1893 avec une pneumonie grippale gauche ; meurt le 9 mai

Pas d'hématémèse, pas de gastralgies.

Autopsie. — Notre ami le D'^' Journeault décoir/re sur la face postérieure de la portion initiale du duodénum, à un centimètre et demi du pylore, un ulcère superficiel, ovalaire, en forme de sablier. Cette perte de substance est plutôt une exulcération. Ses bords, non exubérants, sont poly cycliques ou mieux légèrement sinueux; son fond semble avoir presque totalement détruit l'épaisseur de la muqueuse. Pas de foyer hémon-hagique périphérique.

Estomac légèrement dilaté ; pas de cicatrice.

Poumons : droit sain ; hépatisation rouge de tout le gauche, sans tendance appréciable à la purulence.

Cœur sain ; valvules sufBsantes.

Foie muscade. Périsplénite, lîeins sains. Cerveau (?) .

Examen microscopique. — lo de l'ulcère. Glandes de LieberkUhn. — Quelques culs-de-sac qui ont été respectés par les

altérations cadavériques an voisinage de rnlcoration montrent une série d'altérations générales, caractérisées par :

Dilatation légère des culs-de-sac; desqufunation des épithéliums ; aplatissement et état cubique des cellules épithéliales demeurées en place; allongement des noyaux.

Glandes de Briinner. — Les glandes de Briinner au voisinage de l'ulcère sont souvent dilatées ; leurs culs-de-sac paraissent quatre à cinq fois plus larges que normalement. Cette dilatation se retrouve jusqu'à l'extrême limite des foyers hémorrliagiques sons-muqueux. Les épithéliums sont aplatis, les noyaux sont encore vivement colorés et paraissent petits. Le protoplasma de ces épitliéliums est très granuleux, les cavités dilatées contiennent des boules mucoïdes incolores, granuleuses, qui semblent bien être des produits de sécrétion épitliéliale retenue dans la cavité.

Foyer hémorrhagique. — Le foyer hémorrliagique sous-muqueux s'étend sur une longueur d'au moins 2 ccntim. Il double le tissu sous-rnuqueux qui forme le fond de l'ulcération et s'infiltre très largement de part et d'autre, non seulement au-dessous des couches des glandes de Briinner, mais même dans les interstices des lobules glandulaires. Au niveau de ce foyer, les veinules sousnuiqueuses sont légèrement distendues par le sang. La fibrine épanchée dans le foyer hémon-hagique, riche en globules blancs, dissocie les mailles du tissu conjonctif de façon à laisser béante la cavité des vaisseaux. Elle est formée presque uniquement par de la fibrine finement fibriliaire ; en quelques points cependant, de place en place, on rencontre des blocs fibrineux, opaques et denses.

Les couches musculaires sont respectées par Tliémorrhagie et paraissent intactes.

2° De la muqueuse duodénale loin de l'ulcère.

Les glandes de LieberJdihn se montrent assez largement espacées, comme si des lésions inflammatoires interstitielles subaiguës les avaient éloignées les unes des autres. Les épithéliums de ces glandes sont presque cylindriques, allongés, avec un protoplasma peu granuleux et un noyau ovalaire vivement coloré.

De place en place, apparaissent quelques îlots sous-muqueux de cellules lymphatiques accumulées presque toujours entre les glandes de Briinner, qui s'écartent de chaque côté.

La plupart de ces amas lymphatiques, ressemblant d'une manière saisissante à des follicules clos sous-muqueux, paraissent en voie d'irritation formative; ils sont gorgés de cellules lymphatiques jeunes, très pauvi-es en protoplasma et munies d'un gros noyau très avide de carmin.

Il ne faut pas prendre ces îlots lymphatiques pour des abcès microscopiques, car les travées de tissu conjonctif, les vaisseaux et même les culs-de-sac des glandes de Brûnner entremêlés avec ces amas cellulaires ne paraissent guère touchés par des lésions initativos. Ce qui donne à penser que ces régions lyniphatiques sous-muqueuses sont le siège de lésions inflammatoires, ce sont leurs

prolongements iiTégulièrement propageas dans les espaces conjonctifs interstitiels adjacents. D'une manière générale, on peut dire que ces lésions n'atteignent jamais la surface do la ninqneuso diiodcnale.

Recherches diîs bacjlles. — I» Méthode de WeigerL -~ Une coupe ti-aitée par la méthode de Weigert montre au niveau de l'ulcération im certain nombre d'amas zoogléiques vivement colorés en violet, infiltrés dans le tissu sous-muqueux ulcéré.

En outi-e, par-ci par -là, dans les couches profondes de la musculeuse se montrent quelques traînées de streptocoques dont les chaînettes n'ont guère plus de cinq microcoques. Quelques streptocoques, souvent accumulés en îlots, se rencontrent d'ailleurs non loin de lu surface de la plaie, dans la sous-muqueune. Aucun d'eux ne pénètre dans le caillot.

Enfin, dans toutes les couches sous-jacentes à l'ulcération, quelques diplocoques assez minces, un peu allongés, mais non lancéolés et dépourvus d'enveloppe (pneumocoque ?).

Aucun microbe colorable par la méthode de Weigert ne se montre au milieu du foyer hémorrhagique sous-muqueux qui avoisine l'ulcération. Par contre, on voit un grand nombre de gros bacilles, longs, droits, quelquefois sinueuxsouvent plus colorés à leurs extrémités qu'au centre, s'infiltrer en quantité considérable dans les espaces intermusculaires des couches musculeuses et dans la couche sous-muqueuse immédiatement sous-jacente aux culs-de-sac terminaux des glandes de Briinner. Ces dernières elle-mêmes sont indemnes de microbes.

Un grand nombre de microcoques, en particulier de bacilles, quelques diplocoques, sont accumulés dans les parois des grosses veines sous-muqueuses.

Sur une coupe colorée au carmin et passée au Gram, on voit cinq diplocoques assez rapprochés les uns des autres et infiltrés dans le tissu sous-muqneux au voisinage de Tulcération. Ces diplocoques, très bien colorés, sont plutôt allongés que ronds et presque anguleux. Bien que dépourvus de capsule d'enveloppe, ils ressemblent singulièrement à des pneumocoques.

Il" Méthode de Nkolle. — Un grand nombre de veines sous-muqueuses et interglandulaires remplies de sang contiennent, dans leurs parois et dans le caillot qui les remplit, des amas de longs bacilles souvent rangés par deux bout à bout, plus colorés à leurs extrémités et rappelant le bacterium coli commune.

La muqueuse duodénale non ulcérée est, également sur certains points, gorgée de ces mêmes microbes, dans toute son épaisseur. Au niveau de la perte de substance, les parties de la couche sous-muqueuse ulcérée ont conservé vivement la couleur bleue.

La surface de la plaie est farcie d'amas zoogléiques, formés par des microcoques ronds, en amas serrés. Une foule de leucocj'tes polynucléaires, accumulés au voisinage de l'ulcère, montrent leurs noyaux polymorphes, ramifiés, tandis que dans le caillot fîbrineux déposé dans le tissu sous-muqueux, les noyaux sont rares, allongés et les microbes font défaut.

On ne trouve en aucun point de l'ulcération, pas plus qu'autour du caillot ou dans son intérieur, trace du bacterium coli décrit plus haut. Au contraire, dans

les couches intermusculaircs et jusqu'au-dessous du péritoine, les colonies de ces bacilles apparaissent très nbomlaules. Très peu de cellules granuleuses d'Elirlich dans l'intérieur du caillot proprement dit, une seule, entre autres, sur son bord, où elle apparaît ramifiée comme en voie de désintégration. Ces granulations s'infiltrent assez largement au loin suivant quatre directions h peu près perpendiculaires. S'agit-il d'un clasmatocyte de Ranvier en voie de destruction ?

Dans une veinule sous-jacente à l'ulcération, on aperçoit, au milieu des globules ronges, plusieurs éléments dont la nucléine est en voie de mitose évidente. Est-ce un endothélium vasculaire proliféré ?

Les cellules d'Elirlich font totalement défaut au niveau de l'ulcération, ou du moins elles y sont très rares ; elles ne s'y montrent que sous forme de globules arrondis, très pauvres en granulations. C'est à peine si l'on aperçoit quelques cellules d'Elirlich dans les couches musculeuses.

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