CHAPITRE PREMIER

Caractères généraux.

Si l'ulcôre gastrique occupe de préférence (42 p. 100) la paroi postérieure et la petite courbure de l'estomac au voisinage du pylore, celui du duodénum siège, dans la grande majorité des cas (92 p. 100), près de la valvule pylorique, dans cette portion de l'intestin considérée par Trier comme un organe de transition entre l'estomac et l'intestin grêle. Étant donnée la complète analogie de ces deux lésions ulcératives, nous pourrions enregistrer dans un même chapitre leurs caractères anatomo-pathologiques sous la dénomination d'ulcères parapyloriques. Il nous serait facile de procéder de même pour les ulcères simples du cardia et ceux de la portion sus-gastrique œsophagienne. Ce sont dés régions préorificielles qui ont des fonctions physiologiques adéquates et qui peuvent, par conséquent, être atteintes de lésions pathologiques comparables, sinon identiques (1).

Quoique plusieurs auteurs (2) soient venus démontrer l'existence possible de cette affection dans l'intestin grêle et même dans le gros intestin, le duodénum est, après l'estomac, celles de toutes les parties du tube digestif où l'ulcus simplexsé développe le plus souvent. C'est cette localisation ulcérative dans la portion initiale du duodénum qui donne à la maladie un caractère assez spécial.

Siège. — Oppenheimer, dans sa dissertation (3), sur un ensemble de 81 ulcères du duodénum, en cite 69 de la portion horizontale supérieure, 8 de la portion descendante, 4 de la portion horizontale inférieure. Nos 5 cas personnels et les 257 observations relevées par nous dans les différents auteurs, nous fournissent des preuves nombreuses du siège fixe de l'ulcère au voisinage du pylore :

(1) M. Letulle. Conférenoes praUrpws d'anatomie patholog'Kives (sous presse). Paris, E. Carré, 1894.

(2) Wagner et MûUer l'ont rencontré dans le commencement du jéjunum ; Niemeyer et Parenski dans la partie inférieure du jéjunum; MûlleretLespiau dans la partie inférieure de l'iléon ; Friedreich, Aufrecht, Chvostek dans le cœcum ; Claussets et Lebert dans le côlon (v. Chvostek. Med Jahrhuoh 1883, p. 3). ■ ■'

(3) Oppenheimer. Th. Wurzburg, 1891, p. 34.

242 fois la lésion occupait la portion horizontale supérieure, 14 la portion descendante, 6 la portion horizontale inférieure (3 cas portion préaortique, 3 cas portion ascendante). Quant à la topographie de l'ulcère par rapport aux parois : Mo rot et Te illais l'ont rencontré aussi fréquemment sur l'antérieure que sur la postérieure. La statistique de Krauss donne 15 ulcères sur la face antérieure et 6 sur la postérieure; celle de Alloncle 14 de la paroi antérieure, 5 de la postérieure et 2 du bord supérieur. La nôtre s'appuie sur l'analyse de 127 faits où le siège est précisé : 71 de la paroi antérieure, contre 45 de la postérieure, 10 du bord supérieur et 1 seul du bord inférieur (1).

Il est bon de remarquer que le tableau I détermine le siège de l'ulcère : 1° par rapport aux portions, c'est-à-dire selon la pi'oximité centimétrique de la région pylorique ; 2° par rapport à la topographie circonférentielle.

Tableau I. — Siège de l'ulcère (2).

SELOX LA PROXIMITÉ DE LA HÉGION PYLOUIQUE

PAU nAPPOKT AUX PAROIS

Portion init^^, 4 cent.

2 foib à cheval s'' le pylore.

68 fois paroi antérieure.

(212 cas).

4 — entamant le —

3 — — antéro-supérieure.

74 — tangent au —

39 — — postérieure.

162 — de2c.à4c.du —

6 — — postéro-supér''*.

2 — — — infér".

10 — bord supérieur.

1 — bord inférieur.

123 — non indiqué.

Portion descendante,

1 fois à clieval sur la limite

5 fois paroi interne.

10 cent. l'2(14cas).

des deux premières por-

2 — — postérieure.

tions.

1 — — externe.

1 fois à 5 c. du pylore.

1 — àlOc. —

8 — del2àl4c.—

Portion pré-aortique,

1 fois à 19 c. 5 du pylore.

1 fois paroi antéro-supérieure.

!) cent. 1/2 (3 cas).

Portion ascendante,

2 fois à 27 c. du pj'lore.

2 fois paroi antéro-supérieure.

7 cent. (3 cas).

1 — — postéro-supér'"'".

(1) Voir notre obs. n" 18.

(2) C'est iirimportant mémoire de M. Jonnesco que nous empruntons lesmeusurations de chaque portion duodénale. (Anatomie topogr. du duodénum, 1889.)

Tirons de ce qui précède quelques faits intéressants : deux fois (1) l'ulcère était à cheval sur le pylore : Mûller rapporte, à ce propos, l'observation d une jeune femme, dyspeptique depuis trois ans, morte avec les signes de l'épuisement (?), qui présenta à l'autopsie cinq ulcères gastriques dont un seul avait sa moitié inférieure dans le duodénum, tous avaient leurs bords cicatrisés; dans quatre cas (2), il entamait le versant duodénal de la valvule pylorique ; dans deux, décrits parCoats (obs. 21, 22), il s'agit d'un ulcère quadrilatère, perforant, avec fond constitué par le tissu pancréatique et une artère (?) ulcérés sur les bords ; Rokitansky publie une observation de deux ulcères, l'un gastrique, l'autre duodénal, qui, primitivement séparés l'un de l'autre par le pylore, élargirent leur base et établirent une communication anormale de l'estomac et du duodénum.

Nous relatons 14 autopsies (3) d'ulcères simples dans la portion descendante : une fois (Svvenson, obs. 26) il était à cheval sur la limite des portions horizontale supérieure et descendante ; et contrairement à l'assertion émise (4) par MM. Debove et J. Renault, deux fois seulement l'ulcère peptique de la deuxième portion coïncidait avec des ulcères de la première Dans l'un de ces cas exceptionnels, Dudensing mentionne une cicatrice d'ulcère rond avec petite ouverture dans le canal pancréatique. Située à l'opposé de l'ampoule de Vater, elle était accompagnée de quatre autres ulcères voisins du pylore, non perforants. Dans l'autre (Clark), il s'agissait d'un ulcère cicatriciel de la portion descendante coïncidant avec un autre ulcère perforant distant du pylore de 13 millim.; paroi postérieure.

Les onze autres exemples (1) ne méritent point d'être détaillés : perforants pour la plupart (7 cas), ils occupent de préférence la partie postéro-interne de la circonférence duodénale au voisinage des canaux pancréatique et cholédoque.

L'ulcère duodénal se rencontre exceptionnellement dans la portion horizontale inférieure en tant qu'ulcère rond.

(1) Krauss. DasjjerfcHrende Gesehwilr in duodénum. Berlin, 1865, p. 78 (obs.de Brin ton, Miiller).

(2) Voir nos observations 21 et 22, et notre observation 54, due il M. Letulle.

(3) Bardeleben, Berens, Castiaux, Clark, Dudensing, Foerster Herzfèlder, Krauss, Kurz, Robinson, Sevestre, Sullivan, Swenson [Hygiea, Stockholm, I, p. .342-351).

(4) Ulcère de l'estomae, etc., Paris, Rueff, 1892, p. 228.

Les six exemples que j'en ai trouvés sont, pour la portion préaortique : un cas de perforation du duodénum ouverte dans l'aorte abdominale dû à (Stich(l); celui d'une large ulcération perforante, publiée par Abercrombie (2) ; enfin l'observation de Warfwinge (3) relative à ime femme de 45 ans, morte de pylépblébite suppurative consécutivement à un ulcère rond de la paroi antéro-supérieure de la portion horizontale inférieure ; pour la portion ascendante, ceux de H aman (4) (rupture d'ulcère duodénal chez un enfant de 10 ans), de Wait (5) distants du pylore de 27 millim. ; celui de Grùnfeld (obs. 1) où un ulcère de l'angle jéjurio-duodénal (paroi postéro-supérieure), à bords calleux, s'ouvrit dans l'aorte à la hauteur de la première vertèbre lombaire.

Nombre. — Le plus souvent, 83,6 p. 100, il n'y a qu'une perte de substance, de là la dénomination d'ulcère solitaire ! Mais il n'est pas rare d'en trouver plusieurs, puisque sur 233 observations où la notification en est faite, nous relevons 195 fois l'ulcère unique. Dans les 36 autres, 26 fois il y avait 2 ulcères, 3 fois 3 ulcères, 4 fois 4 ulcères, et 5 fois plus de 4 ulcères. Le tableau II indique exactement leur topographie régionale.

Tableau II. — Nombre des ulcères.

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PORTION