AGE DE
KRATTSS
CirVOSTKK 1S83
OPPEXHEIMER
XOTRE STATISTIQUE
XOTRE STATISTIQUE
1 jour à 10 ans.
11 ans à 20 ans.
On voit, par le tableau V, que notre relevé donne au-dessous de 30 ans à peu près la même proportion d'ulcères du duodénum que
(1) 17 cas d'ulcères simples du duodénum chez des nouveau-nés morts de melîena.
(2) Avec 38 cas d'ulcère duodénal chez les brûlés ; 3 caa chez les érysipélateux, etc.
celui de Oppenheimer, 31 p. 100, au lieu de 30 p. 100. Entre 30 et GO, le chilTi-e monte à 57 p. 100; de 60 à 80 il tombe à 10,9 p. 100. Au delà de 80, l'affection peut être considérée comme une rareté. Le maximum de fréquence paraît être de 30 à 40 ans. « Mais comme dans tous les cas, il s'agit de trouvailles anatomiques, et qu'en dehors do cela on se trouve très souvent en présence d'ulcères cicatrisés ou guéris, dont la genèse peut remonter à une dizaine d'années, on s'aperçoit que les statistiques anatomiques ne répondent pas à la réalité clinique » (1).
Dans l'enfance proprement dite, l'ulcère simple est une rareté. C'est peut-être vrai pour l'estomac, mais non pour le duodénum. Notre statistique, sur 20 cas d'ulcère infantile (8,9 p. 100), donne les chiffres suivants : 17 au-dessous d'un an ; 3 entre 1 et 10 ans. Les cas les plus précoces sont ceux observés chez les nouveau- nés morts de melœna. Dans ces 20 observations, il s'agit d'une perte de substance, présentant tous les caractères de l'ulcère simpledes adultes. De forme -arrondie ou ovalaire, d'un diamètre qui varie entre 5 et 13 millimètres, elle entame la paroi duodénale plus ou moins profondément et siège dans la portion horizontale supérieure, 62 fois pour 100 d'après Oppenheimer. Cette proportion ne paraît pas exagérée, si l'on tient compte des petites pertes de substance qui échappent ordinairement à un examen superficiel.
Zerschwitz, en 1888, publie un cas de melsena et d'ulcère duodénal chez un nouveau-né, mort trois jours après la naissance ; à un centimètre au dessus de la papille du canal cholédoque, ulcère de forme ovalaire, mesurant 13 millim. et 7'"'", 5 ; artère entamée au niveau do la couche musculaire. La même année, Henoch relève un cas identique. Dusser, dans sa thèse inaugurale de 1890, mentionne quatre observations d'ulcère duodénal chez le nouveau-né. Bourrus et Val ton rapportent un exemple d'hémorrhagie intestiaale chez un nouveau né, mort trente-six heures après la naissance : ulcère rond, h environ 1 centim. du pylore, de 6 millim. de diamètre et perforant complètement le duodénum ; aucune autre ulcération de l'appareil digestif. Enfin, Oppenheimer résume (p. 69, 70) une quinzaine d'observations de melœna néoiiatorum avec ulcère duodénal.
(1) Eichhorst. Traité de imth. interne et âe iUraptutique. Trad. française Paris, 1880, t. II, p. 242.
Arrôtons cette liste déjA longue, et ajoutons cependant que Krannhals en a rencontré un, chez un enfant de 5 ans (obs. 39), Ilaman (obs. 38) chez un garçon de 10 ans; Clark. Gibert, Balfour, Loomis, etc.. chez dos sujets de 10, 17, 18, 19 et 20 ans; Krannhals chez une femme de 79 ans (obs. 41), Mcrkel chez une femme de 94 ans ; ces ceux derniers cas sont de véritables exceptions.
Pourquoi l'ulcère simple duodénal est-il h ce point fréquent dans la première enfance et chez l'adulte ? Il est dithcile de rien dire de précis à cet égard pour ce dernier. Chez l'enfant, physiologiquement, il y a, peu après la naissince, lorsque la fonction respiratoire s'établit, une hyperhémie très marquée de la muqueuse intestinale dans tout le domaine de la veine porte (Kundrat). Celte fluxion atteint son maximum, lorsqu'il y a gêne datis la petite circulation, ou quand il y a respiration prématurée. Dès lors, il peut se produire une hémorrhagie artérielle qui, interrompant la circulation à ce niveau et étant soumise à l'action du suc gastrique, donne lieu à un ulcère aigu.
Sexe. — ■ La fréquence toute spéciale de l'ulcère duodénal chez 1 homme paraît évidente d'après les statistiques :
Table AH VI
HOintES
PIÎ^tMES
HArroRTS
sur
54 cas
trouve . .
sur
Geunfeld
sur
Alloncle
sur
Chvostek
sur
Keannhals . .
sur
Oppexheimer
sur
En additionnant ces diverses statistiques, on trouve la proportion de 80 p. 100 pour les hommes et de 19 p. 100 pour les femmes.
Notre statistique fournit à peu près la môme proportion. Sur 257 cas d'ulcère simple, il y a 205 hommes, soit 79 p. 100, et 52 femmes, soit 20 p. 100.
Nous pouvons donc conclure hardiment que l'ulcère du duodénum est plus fréquent chez l'homme, dans le rapport de 3,9 ïi 1.
Quelle est la cause de cette prédilection pour le sexe masculin? On chercherait en vain des arguments plus ou moins spécieux pour l'expliquer.
— sa-
li n'y a i-icii d'élonnant à ce que rétiologio de l'ulcère demeure encore stalionnaire. La plupart des observations ne restent-elles point muettes, et sur les antécédents du malade et sur les phénomènes qui ont précédé l'apparition des accidents ultimes?
Tous les auteurs accusent Valcoolisme (1), signalent des coïncidences pathologiques : comme la coexistence fréquente de la tuberculose pulmonaire (2) et de l'ulcère simple, de la chlorose (3) et de l'ulcère rond, etc. Il y a loin de la simple constatation d'une association pathologique à la preuve d'un rapport étiologique.
L'ensemble de nos recherches nous paraît démontrer que l'ulcère chronique peut être secondaire à des ulcérations aiguës.
Certains auteurs môme font rentrer dans l'ulcère du duodénum les accidents aigus hémorrhagiques constatés chez le nouveau-né et consécutifs à l'accouchement, aussi bien d'ailleurs que les ulcérations produites par les maladies infectieuses.
Pathogénie. — Peut-on aller plus avant dans la connaissance des causes et db la nature de l'ulcère chronique? On l'a essayé, mais jusqu'ici l'accord n'est pas fait sur cette question.
L'ulcère chronique étant considéré par les auteurs classiques comme un ulcère peptique, tout le problème à i^ésoudre consiste à savoir si l'excès de la sécrétion gastrique suffit pour provoquer l'évolution de la maladie (B ou ver et), ou s'il est nécessaire qu'un nouveau facteur intervienne (Mathieu).
Comme condition pathogénique s'ajoutant à l'excès de la sécrétion gastrique, on a invoqué pour expliquer l'ulcère simple de l'estomac : la théorie de l'érosion et de l'infarctus héraorrhagique (Rokitansky), la théorie de l'embolie et de la thrombose artérielle (Panum), la théorie de la diminution de l'alcalinité du sang (Pavy), la théorie de l'altération du sang (Quincke et Dœttwyler), la théorie infectieuse (Letulle, Charrin),
Krannhals définit la production de l'ulcère par une duodénite à tendance ulcéreuse (six observations avec examen histologique). Nous-môme rapportons quatre cas où l'ulcère duodénal était accompagné de lésions inflammatoires diffuses des muqueuse.^ gastrique et duodénale.
(1) 1') fois, dont 2 avec cin-hosc hépatique (Murchison. Vennorel).
(2) 15 fois tuberculose pulmonaire; 4 fois tuberculose intestinale.
(3) Une fois.
Pour notre maître, M. Letulle, ^ la doctrine infectieuse ou parasitaire de l'ulcère simple coordonnerait d'une manière saisissante les différentes théories qui se disputent encore de nos jours l'honneur d'expliquer le mécanisme de l'ulcère : les embolies septiques, l'artérite infectieuse, dont la variole serait sans doute un bel exemple, les stases veineuses, d'origine cardiopathique ou autre, la gangrène, l'ischémie, l'hyperhémie et l'inflammation; toutes ces causes auraient tour à tour droit de domicile, suivant les cas et suivantles espèces de microbes. Enfin, tranchant sur le tout, l'autodigestion gastrique, c'està-dire la corrosion des parties de la muqueuse condamnées à Télimination, attribuerait définitivement à l'acide chlorhydrique et à la pepsine l'action destructive que tant d'auteurs lui refusent encore ».
« Toutes les lésions de la muqueuse sur lesquelles ont été basées les premières théories, l'érosion hémorrhagique, l'infarctus hémorrliagique, l'infarctus embolique, la contusion, la brûlure, etc., sont assurément insuffisantes à donner naissance à l'ulcère, aussi longtemps que la sécrétion garde l'allure périodique et les proportions de l'état physiologique. Il est facile de concevoir qu'elles vont devenir efficaces, si la sécrétion est exagérée et si la plaie est exposée au contact prolongé de liquides gastriques contenant de l'acide chlorhydrique à l'état libre. Cependant l'observation prouve que ces lésions sont rares. Les lésions secondaires de l'hypersécrétion sont, au contraire, beaucoup plus communes. En sorte que l'excès de la sécrétion réunit ordinairement les deux conditions pathogéniques de l'ulcère » (Bouveret).
Les différentes théories sont admissibles, puisqu'on arrive toujours à invoquer l'action du suc gastrique normal ou hyperacide (1) pour expliquer la plupart des conditions dans lesquelles prend naissance l'ulcère; elle ne les explique pas tous. En effet, plus les observations se multiplient, et plus on peut se convaincre que l'ulcère simple n'est pas une maladie univoque, une entité morbide aussi nettement caractérisée que le pensaient les auteurs qui ont suivi Cruveilhier.
L'ulcère simple de l'estomac et du duodénum peut exister chez des malades qui n'ont jamais été hypcrchlorhydriqucs (M. Robin), ou môme qui ont été toujours hypopeptiques (M. Haye m).
(1) M. Kobin incrimine l'iiyperacidité organique, M. Debove le suc pancréatique.
CHAPITRK IV
Faits cliniques.
I" Observation CLINIQUE (inédite).
Ulcère simple du duodénum chez un malade atteint de dilatation de l'estomac. EémorrJiagîe intestinale. Péritonite légère. Guérison. (Observation recueillie par M. le Dr Merklen, médecin de l'hôpital Saint-Antoine, et que noua devons à son obligeance.)
M. H..., âgé de 26 ans, de santé délicate et sujet à des tics nerveux pendant son enfance, est pris, dans le courant du mois d'octobre 1891, de douleurs d'estomac assez intenses, survenant dans l'intervalle des repas et non immédiatement après. Ces douleurs siègent plus spécialement vers la région pylorique. Elles ont apparu à la suite des grandes manœuvres d'automne, pendant lesquelles M. X..., habituellement sobre, a fait usage de liqueurs et en même temps d'aliments de mauvaise qualité et fortement épicés. Dès le premier examen, je constate une dilatation considérable de l'estomac, celui-ci descendant jusqu'à une ligne horizontale passant par l'ombilic, mais aucune douleur à la pression. Le malade est mis au régime habituel des dilatés (diminution des liquides, bière de malt avec deux tiers d'eau d'Alet comme boisson aux repas, quelques gouttes de teinture de noix vomique et de badiane avant le repas, petites doses de charbon et de salicylate de bismuth après). Sous l'influence de ce régime, les douleurs cessent immédiatement et pendant les deux mois qui suivent, le malade, quoique pâle et fatigué, ne se plaint pas de son estomac.
Le janvier 1892, M. X... est atteint dans l'après-midi de fièvre, céplia-lalgie et courbature ; la fièvre dure trente six heures et est rapportée à la grippe. Comme traitement, 50 centigr. do sulfate de quinine par jour ; le troisième jour, après disparition de la fièvre, deux cuillerées à café de magnésie calcinée qui provoquent plusieurs garde-robes. Dans la soirée, alors que tout semblait terminé, le malade éprouve un nouveau besoin d'aller à la garde- robe, et voulant se lever, il a été pris d'un état syncopal ; peu après, il rend par le rectum du sang rouge foncé en grande abondance ; puis survient une seconde garderobe sanguinolente. Traitement immédiat : glace sur le, ventre, injection sous-
cutanée d'ergoti ne. M. Millnid veut bioii voir le malade en consultation le même soir et pense comme moi à un ulcère Himpio de l'cKtouiuc.
Dans la nuit, surviennent de violentes douleurs ayant leur siège principal dans la région pyloriquo, mais s'irradiant dans tout le ventre. Le lendemain matin, le ventre est en bateau, le maLide ne peut uriner, il existe une légère lièvre, 38»,5; pas de vomissements, le faciès est un peu grippé, mais le pouls est bon à 96" environ. Nous redoutons avec M. Millard une péritonite, peut-être une perforation, et nous basant sur le siège do la douleur et l'absence de vomissements, nous penchons pour un ulcère simple du duodénum. Toutefois l'état général du malade est bon, et quoique réservé le pronostic n'est pas dc'sespéré. Coritinuation de la glace sur le ventre, injections Suus-cutanées de morphine, petits morceaux de glace à sucer. Le soir, continuation de la fièvre; pas d'urinedepuis vingt-quatre heures ; le catliétérisme montre qn"il y avait simplement rétention et non anurio ; les mictiona spontanées ne reviennent qu'au bout de quelques jours.
Les accidents fébriles et douloureux durent en s'utténuant pendant une semaine. Le malade est soutenu par des gorgées de lait glacé dont on augmente progressivement les doses. Au bout de six ou sept jours, on provoque par un lavement une première garde-robe, mélange de sang noir aticien et de lait bien digéré. A partir de ce moment, tout danger est considéré comme écarté, mais le régime lacté strict est ordonné pour plusieurs mois.
Avec l'alimentation par le lait, la dilatation de l'estomac reparaît, de temps en temps le malade accuse quelques douleurs dans la régioti pylorique^ surtout après de premiers essais d'aliments autres que le biit faits avec modération au bout de deux à trois mois. Aussi le régime lacté intégral n'est-il abandonné qu'après cinq à six mois, et aujourd'hui encore, après dix-sept Jiaois, le malade ne prend-t-il d'autre boisson que le lait. Sa santé générale est maintenant excellente et l'on ne constate plus aucun signe de dilatation de l'estomac. Le diagnostic d'ulcère simple du duodénum a été confirmé par MM. Bouchard et Haye m.
II« Observation clinique (inédite).
Ulcère simple du duodénum. Entérorrhagies sans trouhks gastriques. Guérison (?). (Observation due ù l'obligeance de M. le D'' Cmarrin, médecin des hôpitaux, prof esseur agrégé à la Faculté de médecine.)
■ Marie D..., âgée de 37 ans, domestique, entre à la Charité, salle Cruveilhier, le 8 avril 1893, danfi le service du professeur Bouchard.
Bien de spécial i\ relever dans ses antécédents héréditaires.
Dans l'enfance, de 12 à 15 ans, la malade fut atteinte de migraines fréquentes avec épistaxis et douleurs dans les jambes. Pas d'autres antécédents morbides qu'une rougeole à l'âge de 8 ans.
Le début de la maladie avait été brusque, et remontait à deux mois environ. Le 14 février 1893, M. D..., ressentait pour la première fois, dans l'hypochondre droit, nu niveau de la région iiylorique, une douleur intense. En même temps
appnraissiiient des coliques avec sueurs froides, suivies de selles fétides abondantes, recouvertes d'un enduit goudronneux, au dire de la malade. Cette diarrhée, mise sur le cou.pto d'une indigestion, était survenue trois heures après lo repas du soir.
Elle reprit son travaille lendemain matin, très faible, il est vrai, se plaignant toujours de sa douleur.
Le 7 avril 1893, rechute. Nouvelle entérorrhagie, assez abondante pour a [mettre son passage à l'hôpital.
Quand nous la reçûmes à la consultation, on ne constata qu'une anémie poussée à l'extrême et une douleur non continue, siégeant .au-dessous de la face inférieure du foie, exagérée par la palpation la plus superficielle, avec exaccrbation après les repus. La malade accuse également un point douloureux dans la région lombaire droite, plus violent que le point sous-hépatique.
L'appétit est conservé. Les digestions sont faciles, sans ballonnement stomacal et sans nausées. M. D... supporte très bien le vinaigre et les aliments épicis. Les selles sont régulières, il n'y a ni constipation, ni diarrhée. Urines normales. Pas d'iiémorrhoïdes.
Un examen minutieux ne dénote rien du côté des poumons, du foie, de l'estomac et de la rate.
En revanche, leucorrhée et long retard dans l'apparition des règles et quelques-uns des stigmates delà neurasthénie ; céphalalgie en casque, avec la douleur lombaire droite (?) mentionnée plus haut.
Le pouls est à 110; le thermomètre marque 370,9 et le stéthoscope appliqué au-dessus du miheu de la clavicule permet de constater un bruit de diable intense.
M. le professeur Bouchard porte le diagnostic d'ulcère du duodénum le 9 avril, à la visite du matin.
La malade est soumise au régime lacté, aux pilules d'iodoforme ainsi qu'aux alcalins.
Quatre jours se passent dans d'excellentes conditions.
Le 13. Vers 4 heures do l'après-midi, exacerbation de la céphalalgie avec hématémèse et selle noire, fétide, très abondante, dont la quantité no fut point évaluée. Le meltena continue les 14, 15, 16, 17, malgré le régime lacté exclusif, la glace et l'ergoline. Suppression des pilules d'iodoforme, prescription de naphtol associé aux alcalins.
Une amélioration assez rapide se produit en quelques jours ; l'appétit est aussi bon que possible et la malade réclame le régime hospitalier. Persistance de la céphalalgie et delà douleur. Constipation.
Le 22. La malade se promène dans la salle, mange de la viande, dss pommas de terre et de la salade.
Le 23 (38", 2). Diarrhée de cause alimentaire sans melaîna. Apparition des règles.
Lo 26 (37", 8). La céphalalgie et la douleur sous-hépatique redoublent d'intensité. La malade vomit sa soupe à 11 h. 1/2 du matin. On la met ;\ l i teinture de noix vomique, à la liqueur de Fowlcr et aux bains sulfureux.
Le 27 (370,2). La ccphiilalgio a diininuo d'intensité, la température redevient normale.
Tout se passe alors d'une façon régulière et la malade demande à quitter l'iiôpital en nous promettant de revenir. Le 15 mai. Exeat.
Il serait difilcile de trouver une description plus exacte et plus complète des symptômes de l'ulcère duodénal, type clinique, tel que l'a créé M. Bucquoy.
Que remarque-t-on, en effet, dans cette observation?
Une domestique, anémiée, atteinte de neurasthénie et ne semblant point dyspeptique, est prise brusquement, le 14 février 1893, d'une douleur localisée à la région sous-hépatique, apparaissant quelques heures après le repas avec déjections alvines, fétides et très probablement hémorrhagiques.
Pas d'interruption dans son service et cessation des phénomènes morbides le soir même.
Six semaines plus tard, première rechute : nouvelle entérorrhagie sans troubles gastriques, ni vomissements.
Enfin, le lendemain 13 avril, sous nos yeux, deuxième rechute, débutant cette fois par une hématémèse qui ne récidive pas, et par du melœna qui se renouvelle cinq jours consécutifs.
La conservation de l'appétit, la remarquable tolérance gastrique après ces deux crises, mettent l'estomac hors de cause, en tant que lésion ulcératrice.
Si cette observation, rédigée au jour le jour, par notre ami M. Mo no d, interne des hôpitaux, ne mentionne aucun phénomène morbide du côté de l'estomac, cela ne signifie pas que la muqueuse gastrique soit indemne. 11 eût fallu suivre la malade pendant fort longtemps pour bien connaître et apprécier les moindres détails pathologiques qui se passent dans cet organe.
Elle sort le 15 mai ; on ne l'a point revue.
Pour combien de temps cet ulcère est-il immobilisé ? Devons-nous considérer cette guérison comme définitive? Nous né sommes pas en droit de répondre à ces deux questions.
Quant à l'hématémèse, survenue lors de la deuxième rechute, peutelle ébranler le diagnostic de M. Bouchard? Evidemment non. L'observation 4 de l'important mémoire de M. Bucquoy, le cas
de Vîlcoq, ceux de Ollive, de G aube et beaucoup d'autres en sont la preuve.
111° Observation clinique (inédite).
Ulcère simple du duodénum. Hémorrhagies répétées et incoercibles. Transfusion du sang. Mort. (Observation recueillie par M. le D'- Landrieux, médecin de l'hôpital Lariboisière.)
Dans le courant de l'année 1889, M. A..., âgé de 42 ans, banquier, à qui je donne mes soins depuis plusieurs années, vient me consulter pour des troubles dyspeptiques.
Antérieurement sa santé générale était excellente, à l'exception de migraines, qui, survenant une fois ou deux par mois, étaient calmées assez rapidement par l'usage à doses modérées, de l'antipyrine et de la quinine associées. Ses antécédents hérédilaires sont excellents; sa mère cependant était atteinte de bronchite chronique.
La profession de M. A... nécessite des repas pris à la même heure, il est vrai, mais très rapidement et suivis immédiatement d'une dépense cérébrale exagérée.
Lorsqu'il vient me consulter, il se plaint surtout d'une excessive lenteur dans les digestions, de borborygmes extrêmement pénibles, et enfin d'une sensation doulom'euse de brûlure à la région péri-ombilicale, surtout à droite. Les garde-robes ne présentent rien de particulier ; elles sont plutôt bilieuses et molles.
Je soumets M. A... à un régime sévère, lui défendant le vin, les liqueurs, les aliments de digestion pénible, lui ordonnant l'usage presque exclusif du lait pendant les repas. Enfin, comme médication, je conseille, outre l'usage de l'eau de Vais, des cachets composés (naphtol, craie préparée, charbon). J'ordonne enfin une série de révulsifs à la région douloureuse ; vésicatoires et pointes de feu sur le côté droit de l'épigastre.
Les troubles dyspeptiques, malgré un régime sévère, ne se modifient pas; les douleurs persistent, et la morphine conseillée à l'intérieur sous forme de solution assez concentrée, ne calme pas les douleurs.
L'examen du malade ne révèle aucune lésion appréciable : pas de dilatation de l'estomac ; le foie est normal ; une douleur vive est provoquée par la pression dans la région péri-ombilicale. Les urines sont normales.
Le malade maigrit, conséquence de son alimentation insuffisante.
Je conseille au malade d'aller faire une saison à Fougues, avec toutes les précautions que devra lui conseiller son médecin traitant.
Les eaux de Fougues sont mal supportées : les douleurs sont beaucoup plus vives deux ou trois heures après l'ingestion des aliments. Éiifin, le quinzième jour du traitement, survient une selle sanguinolente abondante (melajna).
Le malade, à son retour à Paris, est profondément amaigri, le teint pâle,
exsangue, et, raulgrù une mcdicatioii énergique et un régime des plus sévères, les selles sanguinolentes se renouvellent presque chaque jour. De temps à autre, apparaissait une légère hématénièse ù la suite de nausées incessantes.
Les syncopes deviennent fréquentes, et d'un commun accord avec mon distingué confrère, M. le D'' liutincl, nous prions M. le Dr Prengrueber, chirurgien des hôpitaux, de faire la transfusion du sang. Malgré le succès complet de cette opération, qui, pendant quarante-huit heures, fait disparaître l'état syncopal, les nausées et le mal de tête dû à Tanémie cérébrale, les hémorrhagies intestinales reparaissent et le malade succombe, trois jours après la transfusion.
L'absence de tumeur, l'âge du malade, le fait iruportant que les digestions stomacales semblaient se faire normalement, la fréquence du melœna, permettent d'affirmer le diagnostic d'ulcère du duodénum.
IV« Observation clinique (inédite).
Entérorrha(]ies réj)étées; ulcère simple du duodénum. (Observation recueillie par M. le Dr Deffaux, ancien interne des hôpitaux de Paris.)
M'"'= A .. est d'un tempérament lympliatique, mais ne présente rien de spécial à signaler dans ses antécédents.
A l'âge de 25 ans, peu de temps après son deuxième accouchement, surviennent des cohques hépatiques qui suivirent leur marche habituelle (traitement approprié, complété par trois saisons à Vichy).
Depuis lors. M™" A... n'a eu qu'une très légère manifestation de lithiase bihaire.
Il y a huit ans environ, pendant un séjour à la campagne, M"'= A... est prise brusquement de malaise accompagné de pâleur et défaillance. Presque aussitôt elle rendit des selles sanglantes^ assez abondantes qui se répétèrent le lendemaiUj mais en quantité moindre. Ces phénomènes ne furent accompagnés, ni de vomissements ni de douleurs dans l'abdomen.
Par le traitement (repos an lit^ glace à l'intérieur et à l'extérieur ; potion au perclilorure de fer) l'état s'améliore lentement, et bien que la quantité de sang rendue n'ait pas été très considérable, M™<= A... ne peut se lever qu'au bout de six semaines.
La santé se rétablit complètement. La malade ne signale toujours rien du côté de l'estomac^ ni du foie.
Mais au bout de cinq ans, en décembre 1890, une hémorrhagie intestinale, peu abondante, se montre de nouveau avec le même cortège de symptômes.
Le melsena ne se répète ni le lendemain, ni les jours suivants.
Le sang n'avait pas été rendu immédiatement et présentait la couleur de marc de café délayé.
Cette fois, le rétablissement est assez prompt; cependant la malade, phis anémiée, présente un état légèrement cachectique et une teinte subiclérique des téguments.
Nouvelle rechute au bout de six mois. Dans l'intervalle qui s'était écoulé entre les deux crises, M'"" A... n'avait rien remarqué de spécial dans son état général; ses digestions se faisaient assez bien et sans douleur. Toutefois on déterminait, dans un point qu'on croyait correspondre à la vésicule biliaire, une légère douleur à la pression. Cela ne paraissait pas étonnant, étant donné que M'"" A... avait été atteinte antérieurement de litliiase biliaire; on attribuait i\ la même cause la teinte légère subictérique. Après un nouvel examen plus approfondi, on put faire, pour la première fois, le diagnostic d'ulcération * au niveau de la première portion du duodénum ; c'est qu'alors, la douleur à la pression, en dehors du muscle droit et au-dessous du bord inférieur du foie, était très nette.
On soumit M"» A... à un régime lacté exclusif, et on appliqua deux cautères à demeure sur le point douloureux; on entretint les cautères pendant six semaines, et le régime lacté fut rigoureusement suivi pendant de longs mois. Ce n'est qu'au bout d'un très long temps qu'on permit du poisson et des viandes blanches.
L'état s'améliore toujours très lentement, cependant M'"'= A... augmente de poids, de plusieurs kilogrammes en peu de mois et reprend petit à petit ses occupations habituelles.
En juin dernier (1893), c'est-à-dire deux ans environ après la troisième crise, nouvelle entérorrhagie précédée, comme toujours, des mêmes phénomènes (pâleur, défaillance, refroidissement, petitesse du pouls). Il n'y avait eu aucun écart de régime qui puisse doimer l'explication de la rechute.
Cette fois, les selles noirâtres, caractéristiques, n'apparurent que le lendemain ; le melcena continua pendant huit jours. On n'observa ni vomissements, ni douleurs spontanées ou provoquées ; l'ingestion des liquides provoquait seulement un peu de gêne stomacale.
Glace, ergotine, repos absolu.
Constipation (ipiniâtre.
M<^^ A... se rétablit encore très lentement; les entérorrhagies répétées lui avaient fait perdre une grande quantité de sang.
Après un séjour à la campagne et à la mer, M'"'^ A... vient de rentrer à Paris. Sa santé est bonne (octobre 1893).
V« Observation clinique (inédite).
Ulcère simple du duodénum chez un malade atteint de dilatation de l'estomac, Eémorrhagies intestinales. Anachlorhydrie avec fermentations secondaires. Guérison. (Observation recueillie par M. le D'- Leredde, ancien interne de M. Albert Rorin.)
Jean M..., 48 ans, inlirmier, entre le 2 mars 1892 à la Pitié, salle Piorry, n" 17, service de M. Albert Robin.
En 1880, nous dit-on, il a été traité par M. iM il lard pour un ulcère gastrique
(hématémèses, points xiphoïdien et rachidien) traité par le lavage, dilatation de l'estomac.
Il y a deux moia^ il est pris brusquement de faiblesse, de vertiges ; des matières noires, sanguinolentes et très fétides sont rendues en grande quantité dans les garde-robes.
Pas de vomissements, et rien de particulier du côté de l'estomac.
Quatre jours avant son entrée, nouvelle rechute : meltena (une cuvette).
Actuellement, le malade est très pâle et offre les signes d'une anémie des plus accusées. Bruit de souffle doux, systolique, avec maximum au niveau de l'orifice pulmonaire. Bruit de diable dans les vaisseaux du cou.
L'exploration de l'abdomen éveille une douleur très vive dans un point déterminé, au-dessous du bord inférieur du foie, sur le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen ; cette douleur devient continue et spontanée pendant la nuit, elle empêche le sommeil.
Appétit conservé. Alternatives de diarrhée et de constipation.
L'examen du suc gastrique indique de l'anachlorhydrie avec fermentations secondaires.
Suc gastrique peu coloré, filtrant assez facilement ; acide au tournesol, ne colorant pas le papier Congo.
Pas d'HCl libre, beaucoup d'acide lactique ; une notable quantité d'acide butyrique.
4 gr. 55 d'acide lactique par litre.
1 gr. 05 — butyrique —
3 gr. 80 d'HCl combinéaux matières organiques, 2 gr. 60.
aux matières inorganiques, 1 gr. 20.
Pas de mucine, traces d'albumine.
Traces de syntonine, assez forte quantité de propeptone, peu de peptone. Les matières amylacées et féculentes sont assez bien digérées, on les trouve à l'état d'érythro dextrine.
Pour M. Albert Robin il s'agit d'un ulcère duodénal :
1° A cause du siège maximum de la douleur en un point qui semble correspondre à la portion initiale du duodénum ;
2° A cause du caractère intermittent des accidents à longue échéance ;
3° A cause des melaena sans crise douloureuse, sans paroxysme gastrique.
Le régime carné, la bière, le fluorure d'ammonium et le naphtol triomphèrent assez facilement de ces accidents.
11 quitte l'hôpital le 12 avril. Nous l'avons revu au mois de mai 1893 ; depuis un an sa santé était bonne.
