OBSERVATIONS

0ns. I. — Iclôre fdbrilc; symplônies d'Udpalilo; purpiira; mort; cirrhose: I

dilatation des conduits biliaires, (l'hèse d’agrégation de M Gubler sur r la cirrhose du foie.)

Vieillard (AugijsLc), 20 ans, vigneron, entré à la Charité, salle Saint-Ferdinand, 3 avril 1848.

Comme antécédents so rapportant à la maladie actuelle, affection i aiguë du foie, U y a doux ans, à marche très-rapide, caractérisée par un ictère général, avec douleurs de ventre et maux de letc très-*violonts, et diminution notable mais non perte d’appétit.

Le traitement consiste dans des purgatifs répétés et dans des émis^sions sanguines au nombre de Sou ü dans un intervalle que le malade ne peut pas préciser. Sous rinfluenco de ce traitement la maladie' passa à l’état chronique, et continua ainsi sans interruption i jusqu’au mois de février 1848. A celte époque, il apparut de l’acdème* aux membres inférieurs, et ce ne fut qu’au 3 avril suivant que le ma-* lade entra à la Charité sans avoir été soumis à aucun traitement avant . son admission. Voici les principaux phénomènes qu’on constate à ce ■ moment; teinte jaune ictérique générale très-foncée, augmentation du volume du foie qui déborde en bas les fausses cotes, constipation, urines rares, très-colorées, précipitant en vert par l’acide azotique ; épanchement de liquide dans la cavité péritonéale, œdème des membres, bouffissure de la face et des paupières. Les gencives saignent facilement, des taches de purpura apparaissent sur la peau elles offrent tout d’abord une coloration d’un rouge vif qui ne tarde pas à prendre une teinte bleuâtre. Réaction fébrile très-vive, étourdissements, douleurs de tête très-violentes, peau sèche, pouls fréquent ; tout cela accompagné d’un état adynamiquc très-prononcé et caractérisé particulièrement par une tendance à l’assoupissement, un abattement général, des fuliginosités de la langue et des lèvres et par la fétidité de l’haleine.

Gomme traitement, ce malade jirit un purgatif à la magnésie le premier jour, puis des pilules fondantes au savon ; on lui appliqua 1 plus tard deux vésicatoires aux jambes et un sélon à la nuque. La I marche aiguë et rapide des accidents, la réaction fébrile, compliquée I d’un état adynamique et de tacbes de purpura, avaient porté M. Cru- ' veilhier à diagnostiquer des abcès du foie. Les symptômes ne ces- î sèrent pas de suivre une marche progessivement croissante ; l’as- I soupissement augmentait de jour en jour, le malade ne faisait plus ' le moindre mouvement dans son lit ; la sensibilité était complô-

temcntabolio. La rospiralion devint do plus en plus pénible; la face niait violacée, les dents ol les lèvres couvertes do fuliginosités, l’haleine de plus en }»lus fétide. Los taches de purpura, ([ui avaient disparu depuis l’entrée du malade, sc montrèrent de nouveau en quelques points dans les derniers moments. Le pouls augmenta do fréquence on môme temps qu’il était mou et dépressible; à la consli})alion succéda du ’dévoiomont; comme épiphénomène, il s'écoula du pus par l’oreille droite, et la mort survint le 12 avril, vingt jours après l’arivée du malade dons le service. Dans les derniers temps, le volume du foie était encore considérable, et il débordait on bas los fausses côtes.

A Vautopsie, une grande quantité de sérosité s’écoule de l’abdomen, Le foie déborde les fausses côtes d’un travers de doigt; son volume dépasse par conséquent celui de l’état normal; le lobe gauche est relativement ])lus développé que le droit.

Cet organe, d’une couleur jaune verdâtre intense, est parsemé h sa surface de plaques grises ou rosées, comme cicatricielles et déprimées, qui séparent des éminences de dimensions très-variables, on forme do lobules ou do mamelons. Cette disposition lobuléc est trèsremarqualile le long du bord antérieur du foie, le tissu de la glande est formé do grains isolés qui se dessinent en relief au travers de l’enveloppe séro-fibreuse, et présentent une forme généralement arrondie, mais un peu irrégulière ; les plus petits ressemblent à une tête d’épingle, les plus gros atteignent à peine le volume d’un grain de ebénovis. A la coupe du foie, les granulations jaunes se laissent diviser par rinstrument et n’apparaissent pas entières à la surface le section. Elles sont molles et comme imbibées d’une substance 3cmi-fluide. On peut bien les isoler en partie, mais elles sont largement cohérentes à la base, en sorte qu’on réussit seulement à en séparer des groupes muriformes.

Ces grains jaunes sont séparés les uns des autres par des intermiles assez larges d'un tissu blanc, opaque, ou bien demi-transpa- ’cnt, parcouru par quelques petits vaisseaux et tou t-à-fait analogues i celui qui constitue les masses inodulaircs indiquées précédemnent.

Celles-ci ne forment pas de simples plaques étalées à la surface du oie; elles pénètrent dans la profondeur de son tissu et envoient des iinbrancbements qui se confondent avec les cloisons hypertrophiées le la charpente fibreuse.. Toutes ces parties sont parcourues par des 'aisseaux de nouvelle formation ayant généralement l’apparence de

veinules et assez nombreux en certains points pour donner aux tra— ' vées celluleuses une couleur rougeâtre assez intense. La dissection des conduits cliolédocpie, cystique et hépatique, n a révélé qu’un épaissisissement masqué de leurs parois, qm étaient environnées i d’un tissu cellulaire dense. Mois les divisions principales du canal hépatique, spécialement du côté du lobe droit, présentent des altérations très-importantes. Elles ont un calibre double fde celui du tronc, et leurs parois sont considérablement épaissies.

Leur cavité est remplie d’une boue noirâtre qui n’est qu’un dépôt de matière biliaire et de concrétion de la même substance. La plusgrosse de ces concrétions, qui peut égaler le volume d’une olive, est revêtue d’une pellicule blanchâtre que le microscope démontre être constituée par de grandes cellules semblables à celles de l’épithélium pavimenteux. Quant aux parois des conduits biliaires, elles sonttrès—i injectées et ramollies en certains points au niveau desquels existe dans leur membrane muqueuse une infiltration par une matière gri--i sâtre d’apparence calcaire.

Quelques divisions de ces conduits de la bile sont également dila-*i tées et présentent des altérations analogues. L’une d’elles se termine brusquement en cul-de-sac du côté de la périphérie de l’organe.

Autour de ces dilatations, le tissu de la glande a presque disparu pour faire place à un tissu ressemblant à celui des plaques inodu--i laircs de la surface du foie et forment tout le long des dilatations une bande épaisse de 5 à 10 milimètres, d’où se détachent de distance en distance des cloisons fibreuses qui vont se perdre dans le parenchyme de l’organe.

Le tissu cellulaire du foie est très-condensé ; on y découvre plu— i sieurs ganglions engorgés, mais qui n’offrent aucun obstacle au libre ' cours de la bile.

La vésicule renferme une bile d’un rouge d’ambre, très-visqueuse, ; Le duodénum ne présente d’autre altération que des taches ecchy---n motiques, qui deviennent plus prononcées le long des autres parties^! de l’intestin, où l’on trouve même de petites tumeurs sanguines sous--i muqueuses analogues à des vésicules.

L’estomac renferme un liquide très-noir.

La rate est triplée de volume et ramollie.

Les poumons sont le siège d’une congestion apoplectiforme.

Il existe une carie du rocher avec suppuration de l’oreille moyenne; • mais le cerveau est intact.

Obs. If. — Ictère; })urpura; (Thèse d’agrégation de

hémorrhagie méningée; mort; cirrhose.

M. Gublcr sur la cirrhose du foie.)

Il s’a'git d’une jeune fille âgée de 17 ans, brossicre, entrée à l’IIùtel-Dieu dans le service de M. Rostan le 17 août 1852 et morte le 26 septembre. Elle avait toujours joui d’une bonne santé, et s’était

toujours trouvée dans de bonnes conditions hygiéniques, lorsque pen^ dant l’été de 1851, après avoir mangé beaucoup de fruits acides, elle s’aperçut qu’elle devenait jaune ; elle ne soulïrait aucunement. Elle ne tarda pas à être prise de battements de cœur.

Au commencement de l’hiver delà même année, elle commença à ressentir dans le coté droit des douleurs apparaissant par moments, augmentant par le mouvement et la pression; son coté était enllé, disait-elle, en meme temps qu’il y avait inappétence surtout pour les viandes et les graisses. Au printemps de 1852 les douleurs devinrent plus intenses ; il survint des vomissements et delà fièvre. A ce moment apparurent quelques taches ecchymotiques aux bras.

A la suite d’une application de sangsues sur l’hypochondre droit, l’écoulement de sangdura 18 heures, il y eutdes épistaxis abondantes, du strabisme et du trouble de la vue. A cette éqoque il y avait de la constipation et les urines étaient très-foncées.

Après l’emploi répété de l’huile de ricin, l’état de cette petite malade s’améliora beaucoup, mais il y eut toujours beaucoup de jaunisse. Elle avait repris ses occupations, mais à la suite d’un nouvel abus de fruits verts, tous les accidents reparurent avec une nouvelle intensité ; c’est alors qu’elle entra à l’hôpital. La teinte ictérique était très-marquée, et toute la surface du corps était couverte de nombreuses taches ecchymotiques, dont quelques-unes larges comme une pièce de un franc. En meme tcm})s une douleur de la région hépatique avec augmentation de la matité. Les urines claires, limpides, mais huileuses, donnaient une réaction verte, manifestée par l’acide litrique.

Après une légère amélioration, il survint une hémorrhagie par le îolletdes dents qui se répétait chaque jour.

’ Bienlôt une très-vive douleur se fit sentir sur le flanc gauche avec ’éaction fébrile. Le lendemain les urines contenaient une grande )roportion de sang, et l’acide nitrique y déterminait un abondant mécipité (jui devenait vert.

Les selles étaient grises. Tous les accidents persistèrent avec réac-

ion fébrile.

Quelques jours avant sa mort il survint du clélirium ; la veille il y. f eut une assez vive agitation. Quelques accès épileptiformes avec pa-H ralysie incomplète du bras et de la jambe gauches. |

A l'aulopsie on trouve au niveau des taches ccchymotiqucs que j l’infiltration sanguine occupe toute l’épaisseur de la peau et du tissu i: cellulaire sous-jacent. Lùoi la peau est à l’état normal , il y a des^imliltrations sanguines soüS'ai)onévi‘oti(j[ucs , intermusculaires et |[ musculaires.

Au-dessous de la dure-mère il y a un caillot noir de 0,10 de long.iC sur 0,05 de large, qui recouvre presque tout l’hémisphère droit.

Des deux côtés il y a une infiltration sanguine sous-arachnoïdienne i qui se prolonge dans toute la cavité sous-arachnoïdicnne rachidienne; j le lobe droit du cerveau est le siège d’une légère hémorrhagie. Le 1 lobe droit du cervelet baigne dans une couclie de sang noirâtre ; dansu \ les scissures interlamaires et interlamcllaircs il y a du sang infiltré. Au cœur on trouve une légère ecchvmosc dans le ventricule arauchc, ij au-dessous de l’endocarde ; le tissu fibreux du cœur est jaune. {

Dans la scissure interlobulaire d’un des poumons, au-dessous de la l plèvre et dans l’épaisseur du tissu pulmonaire, les ecchymoses'i j avaient du volume d’un grain de millet à celui d’une lentille.

Dans le médiastin postérieur et le tissu cellulaire périaortique, • ecchymoses et meme dans quelques points petits caillots sanguinsH noirs.

Dans l’estomac, environ 300 gr. de liquide évidemment sanguin, t A la face interne de l’intestin, véritable éruption rouge violacée tout < à fait semblable à l’éruption cutanée du purpura ; ces taehes ont leur i siège dans l’épaisseur de la muqueuse, qui est légèrement épaisse,., ramollie et un peu gélatiniforme.

Le rein gauche, volumineux, brun, est le siège d’un engorgementl, sanguin manifeste ; nulle part d’ecchymoses. Zone plus foncée qu’ài l’état normal autour de la subtance tubuleuse. Le rein droit, de volume et de eonsistance normales, présente deux ou trois taches -i ccchymotiqucs au-dessous de la capsule.

La rate est triplée de volume et très-ramollie.

Le foie arrive au rebord des fausses côtes; vers le flanc droit ill déborde d’environ un travers de doigt. Le lobe gauche arrive jus--i qu’à la rate; le foie est donc plus volumineux ciu’à l’état normal. Sa couleur est très-foncée, tire sur le vert-olive; sa consistance est flasque et sa surface est rendue inégale par les granulations dont le lissu est composé. Ces granulations, généralement arrondies, sont

d’incgales gTosseurs ; les plus vohiniincuses ressemblent à un petit pois ; leur membrane crcnveloj)i)0 n’est pas très-lendue ; la matière intérieure est très -molle. Le tissu cellulu-fibrcux de la glande est hypertrophié ainsi cpae la capsule de Glisson. Les vaisseaux (pii pénètrent dans le hile du foie (veine porte etconduits biliaires) adhèrent fortement au parenchyme de l’organe et sont maintenus dilatés par le tissu cellulaire condensé. A l’examcu micrüsco[)iquc, on trouve les granulations essentiellement constituées par des cellules propres, en grande ])artie rompues. Ces cellules sont très-cliargées de granules, de malièrc colorante, de la bile et de globules de graisse. Ces mômes éléments se trouvent en abondance à l’état de liberté. Le tissu cellulaire qui enveloppe les vaisseaux contient une proportion assez forte d’éléments libro-plasti(pies à ditlërents degrés d’évolution.

Obs. III. — (D*’ Paul Ollivicr. Sur la cirrhesc hypcrtrophirpic,

Union médicale, 1871.)

D... (Jean), 22 ans, gar(^on marchand de vins, entré à la Charité le 3 janvier 1868, salle Saint-Michel.

La maladie qui l’amène à l’hôpital a débuté il y a cinq ans ; il s’est apenm alors que son ventre grossissait vers le milieu, dit-il. Il n’en souffrait pas, du reste, et n’en a jamais soulfert. En même temps, ses digestions se dérangèrent; il eut des, vomissements qui, suivant le moment de la journée où elles se produisaient, étaient alimentaires, muqueux ou bilieux. Ces vomissements, qui le tourmentèrent pendant 6 mois, se reproduisaient tous les deux ou trois jours ; à la môme époque, mais revenant moins souvent que les vomissements, il eut des épistaxis abondantes qui durèrent jusqu’à la fin de 1864, c’est-à-dire à peu près deux ans.

En décembre 1863, un an après le début de sa maladie, il commença à devenir jaune, ictère (jui, suivant les moments, présenta, à ce qu’il raconte, une teinte plus ou moins foncée. Il perdit alors ses forces et fut obligé de quitter son métier de marchand de vins. Il commença aussi à maigrir, quoique son appétit fut conservé. Eii avril 1864, il entre à Ncckcr, dans le service de Bouley (jui, soupçonnant un kyste liydatiiiuc, lui appli([ue un cautère sur la région du foie, })uis lui fait une ponction qui laisse couler quehjues gouttes de sang.

Nouvelle ponction quelques jours après ; meme résulta ti

Pendant son séjour à l’iiôpital Necker, il eut une seule fois, et

sans que depuis il en ait présenté d’autre, une attaque convulsive | avec perte de connaissance qui dura environ dix minutes.

En suivant l’ordre de sa maladie, nous le voyons entrer, en octobre 1864, à la Charité, chez Natalis Guillot, qui lui fait une nouvelle ponction sans résultat,- et le soumet à l’iodure de potassium , chez. M. Pclletan, }>uis chez M. Nonat,-où il est traité par les toniques et et les pillules de fiel de hœuf ; enfin, le 3 janvier 1868., il rentre dans-i le service de M. Pelletan, suppléé alors par M. Second-Féréol. Ce

qui le tourmente le plus en ce moment, ce sont une dyspnée et une toux très-fatigante. La respiration, en effet, est courte et fréquente, interrompue à chaque instant par des quintes de toux qui n’amènent

qu’un peu de mucosité comme expectoration, et qui, de temps en temps, par leur violence, produisent les vomissements. Il n’a, din reste, jamais craché de sang.

A l’auscultation de la poitrine, on ne trouve autre chose qu’une respiration rude aux sommets, surtout le gauche; respiration qui ^ nous paraît se rapprocher au type puéril, plutôt qu’être le résultat d’une induration pulmonaire quelconque, llien de particulier à la percussion; la sonorité serait plutôt un peu exagérée. Au cœur, dont la matité se confond en bas avec celle f du foie et de la rate, on entend vers la base un bruit de souffie assez.*! fort qui se prolonge dans l’aorte. ,

Il n’a pas de fièvre; il mange, mais sans goût pour les aliments.-i Les phénomènes pulmonaires n’étaient évidemment là que des accidents deutéropathiques, et notre attention, éveillée par l’interroga- . tion du malade, nous eut bientôt mis sur la voie, sinon du diagnostic i anatomique, au moins du siège de la lésion primitive. ^

Nous avions évidemment affaire à une maladie du foie. Il présente ; en effet, actuellement, un ictère jaune verdâtre généralisé. Soi' 1 ventre, qui a commencé à grossir, il y a cinq ans, présente actuelle- î ment un volume énorme, qui force le malade à se cambrer fortemen en arrière quand il marche, pour reporter en ce sens son centre de gravité. Si nous examinons plus attentivement cette déformationi nous voyons que cette augmentation de volume porte surtout sur h base du thorax; les côtes sont fortement repoussées en avant, et s-i on applique la main vers l’appendice xiphoïde, on sont que la paro abdominale est soulevée par une tumeur dure, qui fait un peu aui-, dessus de l’ombilic sa plus forte saillie.

Le gonflement existe aussi d’un côté à fautre, de manière à augmenter do chaque côté en meme temps qu’en avant le volume di

veiilrc. Par la palpation, on sent que le l'oie déborde do plusieurs travers de doigt le bord des fausses côtes, qu’il s’étend sous la région épigastrique, pour atteindre la rate, également très-augmentée de volume, et qui est séparée de lui par un léger sillon. La percussion nous donne, pour le foie, 24 centimètres en hauteur; en largeur, sa matité se confond avec celle du cœur en haut ; en bas et à gauche avec celle de la rate qui, de la sixième côte gauche, s’étend jusque dans la fosse iliaque du même côté. Peu de liquide dans le ventre. Sur la peau, un peu à droite de la ligne médiane, trace de deux cautères. Les veines de la paroi sont dilatées et visibles sous la peau. Signalons encore une petite hernie ombilicale, la coloration ictérique des urines, des crampes dans les jambes, et une sorte de douleur en ceinture qui lui prend dans les reins et lui dure quelques instants, lorsqu’il a une émotion. Il s’est aperçu depuis quelque temps que ses jambes étaient enflées le soir. Les matières sont jaunâtres.

Mentionnons enfin un phénomène très-prononcé chez ce malade: c’est, outre la sécheresse de la peau, une sorte d’éruption lichénoïde, consistant en papules très-prononcées, comme verruqueuses, sans prurit actuel.

Cette éruption, que nous trouvons disséminée en plusieurs endroits du tronc, est surtout marquée au front, au menton, à la face dorsale des mains, et, en abaissant les paupières, nous trouvons sur leur face muqueuse des élevures analogues aux élevures cutanées. Il n’a jamais eu de rhumatismes ni de syphilis ; parmi ses antécédants, nous trouvons une scarlatine à l’âge de 9 ans, un gonflement du genou qui lui a fait garder le lit pendant deux mois, de la gourme dans les cheveux, sans otites ni ophthalmies. Il présente actuellement un gonflement assez considérable de la partie inférieure de la région parotidienne plus marqué à droite qu’à gauche, et qui paraît dû à un gonflement ganglionnaire ; de plus, une cicatrice d’abcès ganglionnaire à gauche. Sa mère, âgée de 52 ans, se porte bien, ainsi qu’un frère de 20 ans.

Son père était un Imveur ; il est mort à l’âge de cinquante ans; je n’ai pu savoir s’il avait eu de la syphilis; enfin, et c’est là un point très-important à noter, le malade lui-même était un ivrogne, et il nous a avoué que, grâce à son métier de garçon marchand devin, de treize ans à dix-huit ans, époque où se développèrent les premiers symptômes de sa maladie, il fit des excès presque journaliers de boisson. Le seul traitement qu’on lui fait suivre est le traitement tonique.

Le 24 janvier, il se plaint de malaise et de céphalalgie. Le 25, Hanot. I

nous constatons sur la joue gauche une petite plaque érysipélateuse qui paraît s’ôtre développée autour d’une écorchure qu’il s’est faite en cet endroit. Son appétit, du reste, est conservé; il a à peine de la fièvre. L’érysipèle qui s’était déjà montre une fois au même endroit en mars 1867, disparaît au bout de quelques jours, laissant dans la joue une plaque indurée, qui ne tarda pas elle-même à disparaître.

1°'' février. Il se plaint de l’enfiure des jambes; il a, en effet, un œdème assez considérable, en même temps que l’ascite a augmenté; son foie fait toujours la même saillie, et l’on peut, en déprimant fortement la paroi abdominale, arriver à saisir son bord inférieur.

Le 15. La toux et les étouffements augmentent beaucoup, sans qu’on entende dans la poitrine autre chose que quelques râles souscrépitants aux bases ; il conserve toujours son bruit de souffle à la base du cœur et au premier temps.

Le 25. Quelques épistaxis. L’œdème des jambes augmente, ainsi que son ascite; il y a un peu de matité en arrière, à la base des deux poumons, le malade ne peut plus dormir et ne sait quelle posi-' bon prendre; enfin, après une augmentation toujours croissante des troubles pulmonaires, on entend à distance, le 10 mars, les râles-i i dont sa poitrine est remplie; il succombe le 12 mars 1868 à cinq;! heure du soir. ||

Son autopsie est pratiquée le 13 à la même heure. Ascite citrine- i considérable. Le foie dans sa largeur, et pour la hauteur du lobe’ f gauche sur lequel surtout porte l’augmentation de volume, mesure f; 32 centimètres ; le lobe droit mesure 22 centimètres, seulement en hauteur; le foie tout entier pèse 2 kilog. 850. Il a, à la main qui le presse, la consistance de cuir avec légère élasticité. A la coupe, il est dur et présente tout à fait l’aspect de la cirrhose. Par places, îlots de substance hépatique colorés en vert par la bile; cloisons-, celluleuses très-hypertrophiées, même à l’œil nu. L’examen micros copique pratiqué sur la pièce fraîche et après durcissement, a montréf^ une hypertrophie considérable du tissu lamineux qui, à l’état normal, sépare les lobules du foie.

Pas de réaction iodo-sulfurique. La vésicule biliaire est distendue par de la bile vert noirâtre.

La rate pèse 2 kil. 300, et mesure 31 centimètres dans son plua grand diamètre, et 12 dans le plus petit, sans lésion autre qu’unfi hypertrophie considérable. Les reins, aussi très-augmentés do volume, mesurent 15 centimètres en hauteur, pèsent ensembhii 610 grammes, et sont tous les deux à peu près du même poids^

Poumons et cœur sains ; un peu d’œdème du poumon avec épanchement de sérosité dans les deux plèvres.

Ganglions bronchicpies très-hypertrophiés et semblant comprimer les bronches^ Les ganglions parotidiens et cervicaux sont aussi hypertrophiés. Les pièces résultant de cette autopsie ont été présentées à la Société anatomique.

Obs. IV (Frerichs, Traité des maladies du foie). Ictère datant do dixhuit mois; foie volumineux à surface inégale; mort au milieu des accidents d’une péritonite suraiguë; autopsie; foie lardacé; infiltration des glandes de la scissure du foie et de la région inguinale; exsudât purulent dans le péritoine.

Franz Gaida, intendant, âgé de 50 ans, fut admis le 9 novembre 1852, et mourut le 19 du même mois. Le malade, homme grand et bien constitué, est atteint, depuis dix-huit mois, d’ictère, de douleur dans la région hépatique et de constipation. En avril de cette année, il séjourna quelque temps à l’hôpital; par l’usage longtemps continué de la rhubarbe et du carbonate de soude, l’ictère disparut en grande partie, mais pas complètement. A cette époque, le lobe gauebe descendait jusqu’à un pouce au-dessus de l’ombilic, le lobe droit dépassait d’un pouce le rebord des côtes.

Etat actuel. — Ici ère intense, urine fortement saturée de matière colorante biliaife, selles rares et blanches. Appétit bon, éructations acides, forces assez bien conservées ; rien d’anormal du côté des organes respiratoires et du cœur. Dans l’épigastre, on sent le lobe gauche du foie, dur et recouvert d’une multitude de rugosités grosses comme un pois ; ce lobe. descend presque jusqu’à l’ombilic; le lobe droit fait une saillie moindre. La région splénique donne une matité de 7 pouces de long sur 5 de large.

Prescription ; Infusion de racine de rhubarbe et solution de carbonate de potasse. Jusqu’au 18, il semble s’etre produit une amélioration relative.

Le 18, sur le midi, frisson avec tremblements, vomissement alimentaire , douleurs brûlantes dans l’épigastre , puis chaleur et augmentation de la fréquence du pouls. Le ventre se ballonne et devient sensible au toucher. Anxiété considérable (cataplasmes , morphine). Vers le soir , retour des vomissements composés de matières mucoso-bilieuses ; quatre garde-robes ténues. On constate l’accumulation rapide de liquides dans le bassin. Refroidissement

des exlréinilés, puuls insensible. Mort le 19, à six heures du matin.

Autopsie, le 20. La voCile du crâne a une teinte d’un jaune sombre, le diploé est fortement injecté, la dure-mère a une teinte d’un jaune pâle ; à la base du crâne, une demi-once environ de sérosité. Membranes cérébrales modérément injectées. La substance du cerveau j est un peu plus molle que d’habitude, sa coupe est brillante.

Muqueuse du larynx et de la trachée couverte d’un mucus gris, injectée, un peu ramollie. Glande thyroïde normale.

Dans la cavité droite de la plèvre, on trouve des adhérences anciennes, mais point d’épanchement liquide.

Engorgement hypostatique considérable en arrière du poumon gauche ; poumon droit gorgé de sang, mais partout perméable à l’air. Cœur plus large qu’à l’ordinaire ; dans le ventricule gauche, du sang en bouillie ; valvules saines, mais imbibées de sang. Audessus de la valvule aortique, légère dégénérescence athéromateuse.

La cavité abdominale, ouverte, laisse écouler une quantité notable ( d’un liquide trouble, filant, et d’un jaune intense ; dans le petit bassin | on trouve une couche épaisse, d’un sédiment purulent. Le foie des- ; cend beaucoup dans l’épigastre, sa surface est couverte de nom- | : breuses tubérosités, parfois réunies en groupes. Ça et là on découvre des rétractions cicatricielles profondes. La face inférieure, notam- ( ment aux environs de la vésicule biliaire, est intimement unie avec l’estomac, le côlon transverse, le duodénum et le petit épiploon ; elle I fait corps pour ainsi dire avec ces organes. Le foie, de droite à gauche, ■ mesure 12 pouces, le lobe gauche a 7 pouces. Les bords du lobe droit ; sont tranchants, celui-ci a 9 pouces 1|4 d’avant en arrière.

Dans la scissure du foie, on trouve une sorte de paquet vo]u--i, mineux formé par les glandes lymphatiques fortement tuméfiées,, irouges extérieurement et d’un blanc grisâtre à l’intérieur. Cette»' masse comprime les conduits biliaires , excréteurs , qui n’offrentti^ d’ailleurs aucune altération, mais sont seulement dilatés au-dessus-u du point comprimé. La vésicule biliaire, dont la capacité est restée») la même, est remplie d’une bile filante, muqueuse et jaune; on y. trouve en outre quelques petits calculs bleuâtres : sa muqueuse estli un peu plus ramollie.

Les élevures qui recouvrent la surface du foie ont environ le volume») d’un haricot ; le parenchyme hépatique a un aspect jaune-verdâtre,. > brillant-comme la couenne du lard, et il crie sous le couteau. Sur une coupe, on découvre de larges tractus de tissu unissant, qui, circons-t crivant des îlots gros comme un pois ou une noisette, formés par la^

substance glandulaire inüllrée. La rate a 7 pouces et demi de long' sur 5 pouces de large; sa capsule est épaisse de l ligne et demie, son parenchyme dur et lardacé, d’une couleur rouge brun. Les reins sont hypertrophiés, mous, llasques et gorgés de sang.

Pancréas dur, épais, non infiltré. Glandes rétro-péritonéales el mésentéricpies sans altération. Pharynx et œsophage à l’élat normal.

L’estomac contient des aliments non digérés; la muqueuse, dans le cul-de-sac cardiaque, a subi uu ramollissenumt cadavéri(pie ; vers le pylore, elle est liviile et épaissie. Rien d’anormal dans le canal intestinal; mésentère surchargé de graisse. Les gros vaisseaux de l’abdomen sont à l’état normal ; on trouve dans les veines du sang en caillots irréguliers et de couleur sole. Les glandes inguinales sont tuméfiées et ont l’éclat de la couenne. Vessie urinaire saine.

0ns. V (Jaccoud, Clinique medicale de la Charité).

La malade. Agée de 3(5 ans, est d’une constitution robuste ; elle a toujours eu une bonne santé et un embonpoint considérable ; aussi , quoique depuis quelques mois elle ait beaucoup maigri, nous présentait-elle encore un développement assez marqué du tissu adipeux. Pour ce qui est de son état, cette femme a fait durant des années un métier à poussières ;elle nettoyaibles peaux destinées à la fabrication (les chapeaux; j’ajoute (ju’elle n’a été chargée que de la partie mécanique de ce travail : elle brossait, elle épilait, elle secouait, mais elle n’a jamais été employée aux opérations chimiques de cette industrie. Elle nous donne des détails'Rrès-circonstanciés sur la santé etsur la mort de ses parents, mais ces renseignements n’ont aucune signification quant à la maladie dont elle est elle-même atteinte. Il y a quinze mois, cette femme a commencé à ressentir des douleurs qui occupaient toujours en même temps et le creux de l’estomac et la région do l'hypochondre droit; ces douleurs n’éclataient jtas suhitement avec toute leur violence, elles se développaient sourdement, gagnaient peu à peu en intensité, et ce n’est qu’au bout de deux ou trois jours qu’elles étaient assez fortes pour obliger la malade à rester ou lit. Cette période d’acmé durait deux, trois, cinq jours au plus ; après quoi la douleur s’atténuait peu à peu, pour disparaître au bout de trente-six ou quarante-huit heures, sans laisser d’autre trace de son passage qu’un sentiment de pesanteur incommode dans le côté droit du ventre; encore cette sensation était-elle temporaire. Celte espèce d'attaque, qui est caracté-

risée si iietlement par la lerileiir de l’ascension et du déclin, durait ainsi de cinq à huit jours, ai)i‘ès quoi cette reinmc se trouvait trèsbien et reprenait ses occupations. La fréquence de ces douleurs a été très-variable; au début, elles revenaient à peu près tous les mois ; un peu plus tard elles sont devenues plus fréquentes en perdant de leur durée ; pendant une période de quatre mois environ, il y a eu ainsi un accès toutes les deux semaines et même toutes les semaines; puis est revenue une phase d’apaisement, et depuis six semaines au moins il n’y a pas eu de nouvelles attaques. Je puis me porter garant de l’exactitude de ces détails ; ils ne sont pas uniquement puisés dans les sensations de la femme. Voilà plusieurs mois que je la suis, j’ai vu maintes fois ce qu’elle appelle ses crises, et c’est d’après ce que j’ai vu que je vous les ai décrites.

J’ai pu observer en meme temps deux autres phénomènes, l’un variable, l’autre constant; l’invasion des douleurs a été accompagnée d’un mouvement fébrile intense durant lequel le thermomètre montait à 39°, 5 ou 39°, 8, et le pouls à 110 ou 120 ; cette fièvre ne durait pas aussi longtemps que la douleur elle-même, mais, lorsqu’elle se manifestait, l’attaque était plus violente et plus longue; dans d’autres circonstances, l’accès douloureux était complètement apyrétique: voilà le phénomène variable auquel je faisais allusion il y a un ins- • tant. Quant au phénomène constant, il est des plus importants; du-rant chacune de ces attaques, le foie augmentait de volume; la douleur • passée, il revenait sur lui-même, mais ce retrait ne le ramenait pas toujours à ses dimensions primitives ; et en jugeant la question par le niveau du bord inférieur, il était facile de s’assurer, surtout après ; les grands accès de fièvre, que l’organe s’était définitivement abaissé • de quelques lignes de plus. Une autre modification intéressante' avait lieu durant l’attaque; l’ictère, qui s’était déclaré au cinquième' mois de cette maladie, augmentait chaque fois d’intensité; il devenait., pendant les périodes douloureuses, d’un jaune verdâtre foncé ; ce changement de nuance était déjà manifeste après douze heures desouffrances, et il ne survivait pas à l’accès.

Quelques semaines après l’apparition de ces paroxysmes, mais bien: avant l’ictère, d’autres symptômes survinrent du coté des organes digestifs; ce furent d’abord des alternatives de constipation etde diarrhée,’ que ne pouvait expliquer aucune modification dans le régime, puis une augmentation considérable de l’appétit, qui a toujours persisté. Cette boulimie fut dès le début extrêmement marquée ; la ration de; pain, qui durait d ordinaire deux jours, suffisait à peine pour un seuQi

et cette l'enime était üblio'oe de se lever une ou deux fois la nuit pour manpfcr. Cette consommation insolite d’aliments ne lui profitait guère, car c’est a dater de ce moment qu’elle cemmença à maigrir. Les choses allèrent ainsi pendant trois mois ; au commencement du quatrième, un nouveau phénomène apparut, symptôme considérable, sur lequel j’appelle toute votre attention ; ce sont des épistaxis peu abondantes, qui revenaient une ou deux fois par semaine; elles n’ont jamais cessé depuis lors.

Vers la fin du cinquième mois, après un paroxysme de douleurs qui paraît avoir été remarquablement violent, l’ictère est arrivé; il n’a jamais disparu, mais il a offert de nombreuses oscillations dans l’intensité de la nuance. Un peu plus tard, cette femme, conservant tout son entrain et toute sa bonne humeur, mais incapable de se livrer à un travail suivi, et notablement affaiblie, est entrée à l’hôpital, où je l’observe depuis plusieurs mois. Il n’y a pas eu d’accès de douleurs depuis six semaines, mais c’est là le seul changement à noter ; la boulimie est toujours la môme, et l’amaigrissement fait do lents, mais constants progrès ; comme par le passé, la constipation alterne avec la diarrhée; tantôt les matières ont leur coloration normale, tantôt elles offrent la teinte gris-cendré qui dénote l’absence de bile dans l’intestin ; l’urine est très-fortement chargée de matière colorante biliaire, elle ne contient ni sucre ni albumine; l’ictère, trèsfoncé, est d’un jaune verdâtre légèrement terreux ; il y a de temps en temps une petite épistaxis ; quelquefois le saignement de nez est remplacé par un crachement sanglant, par une hémoptysie véritable. Enfin, malgré la longue durée de la maladie et l’amaigrissement qui en a été la suite, cette femme n’a point l’apparence cachectique; elle dort bien, elle aide les infirmières dans le service de la salle. Sa gaieté naturelle reste inaltérée. La région hépatique ne présente pas de voussure, mais par la palpation on sent facilement que le foie dépasse dans toute son étendue le rebord des fausses côtes ; c’est surtout au niveau de la ligne médiane que cette saillie est le plus prononcé.

La paroi de l’abdomen, chez cette femme, est extrêmement flasque et molle ; lorsque, plaçant les quatres derniers doigts de la main par leur face dorsale, au niveau du bord inférieur du foie, on déprime fortement cette paroi d’avant en arrière, on réussit sans peine à porter ces quatre doigts de bas en haut jusque sur la face inférieure de l’organe ; si alors on applique le pouce de la même main sur la face supérieure, on intercepte entre les deux branches de cette pince

intelligente un segment hépatique, dont on est séparé que par une couche très-mince de parties et dont on peut apprécier rigoureusement les conditions physiques. Cette exploration, que j’ai souvent répétée, m’a toujours donné les memes résultats; le bord libre du foie, dur et nettement découpé, se présente sous forme d’arète vive, saillante en avant ; tout le segment accessible à ce mode de palpation est remarquablement induré , c’est une résistance ligneuse que l’on éprouve sous les doigts ; le tissu ne cède pas, il ne s’alfaisse pas d’un millimètre sous une pression môme assez forte, et c’est en vain que l’on cherche à rapprocher le pouce et les doigts aux dépens du tissu interposé.

Cette induration est parfaitement uniforme : on la retrouve avec les mêmes caractères. Sur toute la longueur du bord inférieur de l’organe, il n’y a ni bosselures ni inégalités d’aucune sorte.

La percussion montre une augmentation de volume assez considérable de la glande hépatique; mais cette hypermégalie, la palpation le faisait prévoir, est surtout marquée au niveau de la ligne médiane.

La simple application de la main sur l’hypochondre gauche fait constater la présence d’une tumeur qui déborde de beaucoup les côtes et s’avance obliquement, en bas et en avant, vers la région abdominale antérieure. Cette tumeur est formée par la rate, qui présente des dimensions considérables, savoir : 15 centimètres dans la ligne verticale, et 16 dans la ligne antéro-postérieure.

Le ventre a un développement insolite, et cette circonstance, (-liez un individu qui porte une intumescence du foie et de la rate, fait aussitôt penser à une ascite : il n’en est rien pourtant. Cette femme a un météorisme habituel, qui augmente pendant les périodes de diarrhée. De plus, après une couche, elle a conservé une flaccidité extrême de la paroi abdominale, par suite de quoi celle-ci retombe, en s’étalant de chaque côté. Telles sont les causes réelles de l’aspect anormal du ventre; mais, de liquide épanché, il n’en est pas question, il n’y en a pas trace, ce n’est même pas un de ces cas où l’on conserve quelques doutes : il n’y a certainement pas d’ascite.

Les membres inférieurs sont le siège d’ulcères variqueux.

Trois mois et demi plus tard, cette femme a succombé à des accidents comateux, les épistaxis et les hémoptysies ont persisté jusqu’à la fin, et, pendant les dernières semaines, l’ascite était survenue. Aucune modification ne s’est produite dans l’étal du foie et de la rate. A l’autopsie, ces deux organes étaient seuls altérés.

La rate était üfrusse, molle et g’org'ée do sang; tout le système porte était fortement congestionné : c’est de la sérosité pure qui était contenue dans le péritoine ; la quantité n’en a pas été mesurée. Le foie, lourd et volumineux, présentait les dimensions anormales que la percussion avait reconnues pendant la vie; la palpation immédiate donnait les mêmes résultats que l’exploration médiale, qui avait été si souvent pratiquée à travers la paroi abdominale. C’était la même induration uniforme, la môme résistance ligneuse, résistance telle, que le foie étant posé à plat sur une table, il était impossible d’en déprimer la face convexe avec la main; l’organe ressemblait à un ^ bloc de fd^ro-cartilage parfaitement compacte et homogène. La surface, lisse et égale, ne présentait ni granulations, ni dépressions étoilées ; mais de nombreuses taches blanches occupaient le péritoine sus-hépatique. Le tissu criait et résistait à la coupe, qui était nette et luisante; il était remarquablement exsangue et d’un blanc grisâtre.

Sur cette teinte fondamentale apparaissaient, isolés les uns des autres, quelques points jaunâtres représentant les éléments normaux du foie, resserrés et atrophiés par le développement colossal de la masse interstitielle; l’écartement insolite de ces points jaunes montrait clairement qu’une grande partie des lobules avaient disparu, La substance grisâtre interposée éiait absolument semblable à du lard durci, et l’organe ainsi modifié offrait un type parfait de ce qu’on a appelé le foie lardacé ou cireux Aussi, en présence de ces altérations si nettes, je ne doutai pas un instant de l’existence simultanée des deux lésions que j’avais diagnostiquées. Cette phrase de Frerichs-: « Par la combinaison de l’amyloïde et de l’induration scléreuse, il se forme un gros foie cirrliotique, qui, par sa consistance et sa couleur, présente une certaine analogie avec le lard durci, « cette phrase, dis-je, me revenait en mémoire et me confirmait dans cette pensée. L’examen chimique en a décidé autrement. Malgré plusieurs tentatives, je n’ai pu obtenir que la première partie de la réaction. La substance blanc grisâtre prenait bien, au contact de l’iode, une couleur rouge-jaune; mais, par l’addition de l’acide sulfurique, je n’ai pu avoir ni bleu, ni violet. Il n’y avait donc pas de matière amyloïde ; une bypertrophie de la trame conjonctive était seule en cause. Non-seulement elle avait produit de gros tractas fibreux qui cloisonnaient l’organe, mais la confluence et le développement des éléments néoplasiques avaient été tels, qu’ils constituaient à eux seuls, sans dépôt étranger, cette gangue fibroïde dans laquelle étaient

plongés les lobules hépaliqiies survivants. C’était un sclérose conjonctive ou hépatite interstitielle.

type parlait de

Obs. VI (Goi'nil, Archives de physiologie. 1874). — Ictère il y a tiois ans,

ascite deux mois avant rentrée du malade; cirrhose hypertrophique terminée par des hémorrhagies intestinales; autopsie. (Observation lecueil- |

lie par M. J.-L. Lambert.)

R..., âgé de 29 ans, garçon marchand de vins, entre, le 12 décembre 1873, au n° 25 de la salle Saint-Jean-de-Dieu. D’une taille moyenne, il est fortement musclé. Il a fait le service militaire pendant sept ans, en qualité de pompier.

.Au début de la guerre, il fut atteint d’ictère très-marqué avec douleurs intenses sur la région du foie, à tel point que le malade ne pouvait respirer que très-difficilement. Gct état dura deux mois environ. A sa sortie de l’hôpital, il reprit de nouveau son service de pompier, plutôt pour avoir de quoi vivre que pour s’occuper réellement, comme avant sa maladie.

Le 25 juillet, on lui donne un congé de six mois, qu’il va passer à la campagne pour se reposer. Il essaya bien, pendant ce laps de temps, de s’occuper activement ; mais tout ce qu'il put faire, ce fut de conduire des charrettes sur les chemins, toujours soulTrant, perdant ses forces de jour en jour, .et pouvant à peine quelquefois mettre le collier à son cheval.

Il revient à Paris au mois de janvier et se fait marchand de vins.

Ce travail étant moins pénible que le premier, il soulTre moins : les douleurs dans la région du foie et dans l’abdomen ne disparaissent pas pour cela.

En juin 1872, il retourne à la campagne, où il reste deux mois, , toujours dans le môme état de faiblesse et de malaise. 11 revient ài Paris jusqu’en 1873.

Le 15 septembre 1873, il est pris de fatigue très-considérable, avec malaise général, perte de l’appétit, et se met au lit. Le lendemain, il veut reprendre son travail; mais il est obligé de se coucher de nou--i veau.

Le ventre commence à grossir, et la respiration devient difficile;, les jambes ne sont pas enflées. Depuis ce jour, il ne s’est plus levé, et ji le mal est toujours allé en empirant chaque jour.

Le 20 décembre, il perd l’appélit complèlemenl, la bouche est mau—i vaise, la langue pâteuse et noirâtre.

Il y a (le la (lèvre, avec des sueurs, de la constipation. Les urines sont rouges, avec un dépijt considérable.

Céphalalgie frontale intense. Ventre douloureux et pesant, dit le malade. Respiration difficile.

Il entre à l’hopilal le 1®’’ décembre.

Etat actuel. — Décubitus dorsal. Figure abattue, sans animation, d’une pâleur terreuse.

Douleur intense dans tout le ventre, qui est volumineux et a pris la forme du ventre de grenouille.

Ascite encore peu considérable.

Le foie, très-volumineux, dépasse de quatre doigts les côtes en bas, et va en haut jusqu’au mamelon. Il paraît bosselé.

La rate, très-volumineuse, ne peut pas se limiter en bas, à cause de la douleur.

Pas de sommeil. Céphalalgie. »

Pas d’appétit et constipation. Fièvre intense. T. ; 39,2 le malin; 39,6 le soir. P. 100.

Respiration difficile; matité aux deux bases du poumon, surtout à droite. Râles sous-crépilants vers l’angle inférieur de l’omoplate, à droite. Respiration nulle en bas et à gauche. La voix est faible.

Crachements de sang, surtout le matin, quand il a un peu sommeillé. Rien au cœur.

2 décembre. T. : 37,8 le matin; 38,5 le soir. — Rien de nouveau.

Le 3. T. : 37,7 le malin ; 39.5 le soir. Douleur aussi intense.

Pas de sommeil. Epistaxis.