DES POUMONS

Les réactions du poumon au passage de l’hémoglobine sont très marquées dans tous les cas. Si les phénomènes d’alvéolite sont exceptionnels et toujours discrets, par contre, il se produit, comme l'ont vu Granet, d’une part, et de Boissezon, d’autre part, un épaississement des parois alvéolaires qui sont congestionnées et envahies par de très nombreuses cellules conjonctives du type polyblaste. La distribution de ces lésions se fait généralement par territoires irréguliers, plus ou moins vastes, séparés par des plages moins atteintes et parfois d'apparence normale ou presque normale. L’intensité de la réaction diffère suivant les cas considérés. Elle varie aussi dans une certaine

mesure avec le degré de concentration des solutions; et, dans un cas où on avait administré une forte quantité d’hémoglobine à 14 p. 100, on a pu constater l’existence de foyers d’apoplexie pulmonaire, en voie de résolution au bout du dixième jour.

La réaction pulmonaire débute généralement après la vingt-quatrième heure. Elle est d’emblée très intense, et elle ne disparaît que lentement. Nous en avons encore trouvé des traces importantes sur des animaux ayant reçu de l’hémoglobine à 7 p. 100 depuis deux mois et demi et trois mois. Ces modifications ne semblèrent pas d’ailleurs altérer la santé générale des sujets.

D’autre part, les poumons de nos animaux se sont toujours montrés abondamment chargés de pigment, quoique à des degrés divers, suivant les cas. Cette constatation corrobore celle que nous avons faite lors du dosage du fer dans les organes. On se rappelle que le poumon est avec la rate l'organe qui fixe le plus l’hémoglobine en circulation dans le plasma. Chez certains chiens, nous avons obtenu un tatouage, visible en surface à l’œil nu, et s’apercevant encore, sur des pièces éclairées au xylol, après fixation jusque dans la profondeur de l’organe.

L'existence de ce pigment, manifestement en rapport avec les injections d’hémoglobine pratiquées, posent plusieurs problèmes : et il faut bien avouer que les plus discutés d’entre céux-ci n’ont pas été entièrement éclairés au cours de nos recherches, conduites d’ailleurs en vue d’autres horizons. |

Un fait cependant est indéniable, c’est que la surcharge pigmentaire du poumon décroît avec le temps. Elle est d'emblée fort importante, se maintient ainsi pendant une semaine ou dix jours au plus, en moyenne, puis elle décroît et dans beaucoup de poumons relevés, au bout de trente, soixante jours et plus, et qui sont même encore en période de réaction alvéolaire, on ne trouve que peu de cellules pigmentaires isolées dans les alvéoles ou agglomérées en

amas dans les espaces conjonctifs, sous-pleuraux, péribronchiques, etc.

Mais lorsque l’on veut préciser la nature de ces pigments et déterminer dans un poumon donné ceux qui sont en rapport avec les conditions de l’expérience, on se heurte à de grosses difficultés.

On sait l’extrême variété des particules pigmentées que l’on trouve normalement dans le poumon : particules de suie, particules de houille, et enfin éléments pigmentés d’origine endogène hématique.

Ces pigments peuvent se présenter sous deux formes. On les observe d’abord sous la forme du pigment ocre, donnant la réaction du fer après démasquage, semblable à celui que l’on rencontre dans d’autres organes, et particulièrement abondant dans la lésion du poumon, connue sous le nom d’induration brune. Le pigment ocre se voit sous deux aspects histologiques; ou bien il est contenu dans des cellules (ocrocytes), ou bien il est libre, épars, dans le tissu pulmonaire.

Une autre forme du pigment pulmonaire d’origine sanguine serait, pour certains auteurs, représentée par du pigment noir très résistant aux décolorants et aux solvants.

Ce pigment a été étudié, dans ces dernières années, avec beaucôup de soin, par Jousset et par Parrot, par Chevallier et Révol, qui en affirment l'existence.

Du point de vue histophysiologique, la question a été reprise par F. Granel et Hedon, et par de Boissezon, dans des conditions d’expérience d’ailleurs assez différentes. Les résultats de F. Granel et Hédon sont particulièrement instructifs. On peut les résumer de la façon suivante :

Après injection sous-cutanée de 1 cc. d’homohémoglobine chez le cobaye, et survie de trois, huit ou douze jours, il existe des phénomènes de phagocytose au niveau des cellules nuclées de l’épithélium alvéolaire qui se chargent d’un contenu acidophile, destiné à se fragmenter et à produire du pigment ocre. Ces cellules sont devenues des

ocrocytes. Ces enclaves donnent la réaction du fer et elles se transforment en pigment noir. Les coupes soumises à la dépigmentation donnent la réaction du bleu de Prusse en formant autour du grain mélanique une auréole bleue. Ce pigment noir serait peut-être, d’après Granel, de l’hémofuscine, qui est une mélanine assez particulière que l’on considère comme un résidu probable de l’hémosidérine et qui a été relevée dans divers cas pathologiques.

Personnellement, comme nous l’avons dit, nous n’avons, en règle générale, rencontré aux divers stades d'évolution de nos diverses séries de chien, que du pigment noir, résistant aux décolorants, même les plus énergiques, et ne donnant pas, même après démasquage, la réaction du fer. Ces constatations, quoique négatives, recoupées par des dosages de fer dans le poumon qui montrent l’enrichissement parallèle de cet organe en métal plaident en faveur de l’existence d’un pigment noir pulmonaire d’origine hématique à fer non démasquable par les méthodes histologiques actuellement connues. Par contre, elles n’apportent aucune confirmation à l’intéressante découverte de Granel, qui établit des liens génétiques entre le pigment ocre et le pigment noir.

Nous avons cependant observé chez un animal des faits qui montrent, non seulement que les phénomènes chservés par Granel chez le cobaye sont exacts, mais aussi que l'interprétation qu’il en a donnée est légitime.

Il s’agit du chien 73 (Observation XX) qui a reçu de l’hémoglobine à 3,5 p. 100 et qui fut sacrifié au septième jour. Dans le poumon, fortement pigmenté de cet animal, on trouve des cellules isolées ou groupées en amas qui contiennent des enclaves de pigment noir, ne donnant pas la réaction du fer. On observe en outre de nombreux ocrocytes typiques avec de multiples enclaves pigmentaires granuleuses donnant la réaction du fer après démasquage; des ocrocytes montrant après démasquage par le fer un mélange de grains bleus et de grains noirs; et enfin des

cellules isolées où groupées en amas, dont le cytoplasme prend une teinte bleue générale, et tatouées de grains noirs de taille variable et plus ou moins nombreux.

Ces images, jointes à la constatation que dans les stades ultérieurs nous n’avons jamais rencontré d’ocrocytes et seulement du pigment noir, plaident en faveur de l’idée d’une mélanisation possible du pigment ocre au cours des mutations subies par l’hémoglobine dans sa traversée pulmonaire.

Par contre, la présence régulière à des stades précoces de pigment noir en abondance, son existence non moins régulière dans les stades ultérieurs et tardifs indique sans doute la possibilité au niveau du poumon, d’une transformation directe de l’hémoglobine en un pigment noir spécial, qui est peut-être de l’hémoglobine, comme le pense Granel. ?

Que ce pigment contienne du fer, cela n’est pas plus douteux pour nous que pour Chevallier et Révol; mais, du point de vue strictement histophysiologique, nous n’en avons aucune preuve : aux stades précoces ou aux stades tardifs, nous n’avons jamais pu, en effet, même après action de l’acide chlorique, ou démasquage par l'acide sulfurique, obtenir la décoloration de ce pigment, ni constater dans ces conditions, comme l’a fait Granel, la présence après la réaction au ferrocyanure de potassium d’une auréole bleue autour des grains mélaniques.

Quoi qu’il en soit, nous avons d’autres bonnes raisons de croire que ce pigment est bien lié à une forme d’élimination de déchets hémoglobiniques par le poumon. Très abondant au bout de vingt-quatre, trente-six, quarantehuit heures après l’administration d’hémoglobine, où sa présence coïncide avec une réaction pulmonaire intense, il disparaît ensuite. Cette disparition semble d’abord se faire d’une manière extrêmement active, surtout par élimination dans les voies lymphatiques prévasculaires qui contiennent de nombreuses cellules pigmentaires au cours

des quinze premiers jours. Ces cellules sont destinées à être entreposées dans les ganglions iymphatiques trachéobronchiques.

L’élimination par le moyen de cellules pigmentaires devenues libres dans les cavités alvéolaires et expulsées ensuite par les bronches est un processus qui existe incontestablement, mais il nous a paru moins actif que le précédent et beaucoup moins important en règle générale que nous nous y attendions. Dans la suite, on assiste à un processus de liquidation lente des blocs pigmentaires plus où moins importants demeurés immobilisés dans les parois alvéolaires en réaction, dans le tissu conjonctif sous-pleural ou au niveau des axes vasculaires bronchopulmonaires.

On voit ces amas englobés par des cellules conjonctives du type polyblaste qui les entourent de manière à les constituer en nodules. Ensuite ces nodules deviennent de moins en moins nombreux, de moins en moins étendus, et probablement ils se résorbent lentement, en donnant un contingent de cellules à poussière destinées à être progressivement éliminées par les voies ordinaires (bronches ou voies lymphatiques), mais peut-être aussi à être liquidées sur place par les macrophages voisins.

Des documents suffisants nous manquent encore pour affirmer d’une façon certaine cette dernière éventualité.

CONCLUSIONS

Nous nous sommes proposés de déterminer si l’on ne pourrait, sans inconvénient et avec profit, traiter une anémie aiguë par saignée à l’aide d’une injection intraveineuse d’une solution d’hétéro ou d’homohémoglobine.

Cette pratique visant à suppléer éventuellement à la transfusion de sang total, nous nous sommes placés dans des conditions expérimentales rappelant celles dans lesquelles on peut être amené à effectuer cette transfusion d'urgence en clinique.

C’est ainsi que nous avons opéré sur des animaux venant de subir une déperdition de 30 à 50 ec. de sang par kilogramme de poids du corps. Puis nous leur avons injecté dans les veines une quantité moitié moindre d’une solution d’hémoglobine de cheval ou de chien.

Le sang normal contenant environ 14 p. 100 d’hémoglobine, nous avons utilisé des solutions de titre correspondant. Mais en raison des accidents observés, nous avons également expérimenté des solutions dont le taux était la moitié ou le quart du taux précédent. A titre de comparaison, nous avons aussi effectué, dans des conditions analogues, des transfusions de sang de chien à chien, après détermination des groupes sanguins, et des injections de sérum de Hayem. Enfin, certains de nos animaux n’ont reçu après saignée aucun liquide compensateur. |

L'ensemble de nos recherches, qui ont porté sur cinquante-trois chiens, nous a permis de faire des constatations intéressantes en ce qui concerne : l'efficacité, la toxicité et

= 388 — l'évolution dans l’organisme de l’hémoglobine injectée

dans la circulation.

1° Il n’est pas douteux qu’une solution d’hémoglobine, administrée à dose suffisante par voie veineuse à des chiens ayant subi une importante perte de sang, combat avec efficacité les accidents immédiats pouvant résulter de cette dernière.

Elle permet la survie des animaux saignés à mort. Elle redonne de la vigueur à ceux qui sont profondément abattus par la déperdition sanguine. Elle rend à la respiration son rythme et son ampleur normale. Elle relève la tension artérielle. Elle ralentit et renforce les mouvements du cœur. Elle facilite le rétablissement de la température du corps.

Son action est dans l’ensemble du même ordre que celle qu’exerce la transfusion sanguine. Elle est très supérieure à celle que détermine le sérum de Hayem. Elle ne diffère pas, du moins apparemment, que l’hémoglobine soit d’origine équine ou canine.

Une étude très minutieuse des gaz du sang nous a permis de constater que l’hémoglobine exogène ainsi administrée joue le rôle de transporteur d'oxygène. Nous avons vu, sous son influence, la chute de la capacité totale du sang en oxygène se ralentir et s'arrêter pendant un temps, et la saturation oxyhémoglobinée se relever avec rapidité. La transfusion de sang total n’agit pas avec plus d'efficacité à cet égard. Le sérum physiologique n’a pas le même pouvoir.

Malheureusement, l’hémoglobine n’exerce ce rôle que pendant un temps assez court qui correspond à la présence du pigment dans le milieu circulant. Celle-ci ne dure que quelques heures (huit à vingt-quatre heures dans nos expériences). L’hémoglobinémie persiste sans doute d’autant plus longtemps que des doses plus fortes ont été administrées. Mais, même dans les humeurs, le pigment finit par se transformer assez rapidement en méthémoglobine inactive.

L'influence d’une injection d’hémoglobine après saignée sur la régénération ultérieure des hématies nous a paru, au reste, peu marquée.

2° Si les solutions d’hémoglobine administrées dans les veines sont constamment bien supportées sur le moment, il n’en est pas toujours de même par la suite.

Bien entendu, il est indispensable qu’une technique impeccable ait été observée lors de la fabrication des solutions. L’hémoglobine est une substance très altérable, et peut donner naissance à des corps toxiques qui provoquent de violentes contractions des divers segments du tube digestif avec hémorragies profuses. Ces accidents sont le plus souvent mortels.

Nous avons établi les conditions rigoureuses dans lesquelles les préparations de liquides hémoglobinés doivent être effectuées afin d'éviter ces écueils.

Mais, même en n’utilisant que de l’hémoglobine absolument pure, l'examen clinique, l'exploration fonctionnelle de l'appareil rénal et les examens histologiques nous ont montré que les reins sont constamment lésés par le passage de l’hémoglobine dans leur sein. Il y a, cependant, de grandes différences dans l'intensité et l’évolution de ces lésions selon que la solution injectée est au taux de 14, 3,5 ou 6,5 à 7 p. 100.

Avec les solutions à 14 p. 100, on observe le plus souvent des néphrites graves, dont nous avons décrit plusieurs formes : une forme anurique rapidement mortelle; une forme oligurique entraînant progressivement la mort; une forme avec oligurie momentanée, mais néphrite persistante plus ou moins améliorable. Exceptionnellement, on peut n’observer qu’une insuffisance discrète et passagère.

Ces néphrites sont de type azotémique, avec rétention dans les humeurs de tous les déchets azotés non protéiques. Elles ne s’accompagnent ni d’œdème, ni d’ascite; et lorsque le cours des urines se rétablit, on n’observe pas de troubles

appréciables dans l’élimination des chlorures, alors même que les autres signes de néphrite restent évidents. L’albuminurie est toujours minime; mais on trouve dans les urines cylindres et hématies. Pendant longtemps on peut voir persister une diminution de l’aptitude des reins à éliminer la P.S. P.; et l'épreuve de la diurèse révèle l’existense d’une opsiurie plus ou moins marquée.

Avec les solutions à 3,5 p. 100, les accidents sont dans l’ensemble moins graves et moins constants. Les cas mortels sont exceptionnels. Les formes avec oligurie passagère mais néphrite persistante, plus ou moins améliorables, sont fréquentes. Les formes discrètes ne sont pas rares. Les troubles fonctionnels sont d’ailleurs du même type que dans le cas précédent.

Avec les solutions à 7 p. 100, on n’observe en général aucun signe d’altération rénale, ou seulement de menus symptômes : diminution de la diurèse pendant quelques heures; très légère élévation de l’azotémie pendant un jour; présence de cylindres et d’hématies dans les urines pendant quelques jours. L'examen histologique montre cependant dans ces cas des signes de néphrite épithéliale, modérée, mais indubitable et d’ailleurs rapidement curable.

Cette différence dans le degré de toxicité des solutions d’'hémoglobine pour le rein, selon leur taux, nous paraît liée à ce que les solutions à 6,5 ou à 7 p. 100 sont célles qui possèdent la densité, la tension superficielle, la viscosité et surtout la pression colloïdale osmotique les plus voisines des valeurs correspondantes du plasma sanguin de chien, ainsi que nous avons pu nous en rendre compte par de multiples déterminations effectuées à ce sujet.

L’isotonicité minérale avec ce plasma, l’ajustement de la composition minérale des solutions à celle de ce dernier milieu ont une influence beaucoup moins importante sur la toxicité de l’hémoglobine que le taux de concentration sous lequel elle est injectée.

La toxicité de l’homohémoglobine n’est pas moindre

: Age

que celle de lhétérohémoglobine vis-à-vis des reins.

Il importe de filtrer les solutions sur filtre Seitz stérilisant pour les débarrasser exactement des débris globulaires libérés au moment de la lyse des globules rouges, faute de quoi les accidents rénaux augmentent de fréquence et d'intensité.

Les facteurs individuels, liés sans doute le plus souvent à un état de débilité rénale antérieur, influent enfin sur la tolérance du rein vis-à-vis de l’hémoglobine.

L’hémoglobine ne trouble ni n’altère d’une manière importante le foie et la rate. Elle entraîne seulement, semble-t-il, des processus de suractivité fonctionnelle de la part de ces organes.

Par contre, elle provoque au niveau des poumons de l’épaississement des parois alvéolaires lié à la fixation du pigment dans leurs trames. Ces lésions peuvent être tenaces. Elles paraissent d’autant plus importantes que la quantité d’hémoglobine injectée est plus grande. Avec les solutions à 7 p. 100, elles sont un peu plus prononcées qu'avec les solutions à 3,5 p. 100. L’atteinte du poumon ne se traduit d’ailleurs cliniquement par aucun trouble.

3° L’hémoglobine injectée dans la circulation déclanche toute une série de processus qui sont manifestement tous orientés vers le même but : exclure cette hémoglobine du milieu intérieur.

L’élimination du pigment par le rein est évidemment un facteur important de cette épuration. Nous avons eu la bonne fortune d’observer, chez des animaux sacrifiés précocement après l’injection, des images qui ne laissent aucun doute sur la possibilité d’une part d’une filtration de l’'hémoglobine à travers le glomérule, et d'autre part d’ur: sécrétion exocrine par les cellules des segments à brosses et à bâtonnets, qui expulsent le pigment dans la lumière des tubes, sous la forme le plus souvent de grains d’origine mitochondriale imprégnés par lui.

Nous avons pu constater d’ailleurs que, dans ce passage intracellulaire, l’hémoglobine peut éventuellement donner naissance à du pigment biliaire, exemple nouveau, à notre connaissance, d’un processus de biligénie pigmentaire extrahépatique très net.

Extraite ainsi du milieu circulant par les glomérules et les parties initiales des tubes contournés, l'hémoglobine se concentre ensuite dans l’urine, tout spécialement au niveau des branches ascendantes de Henle dans la zone intermédiaire du rein qui se révèle tout particulièrement chargée de pigment, ainsi que nous avons pu le montrer par de multiples figures.

Au passage, l’hémoglobine ne paraît pas léser réellement les glomérules; mais elle altère toujours les épithéliums tubulaires. Dans les cas les plus favorables, et nous avons vu qu’ils sont la règle avec les solutions à 6,5 ou 7 p. 100, on n’observe qu’un processus de néphrite épithéliale bénin, qui ne trouble pas sérieusement le fonctionnement du rein et guérit rapidement. Dans les cas les plus graves, au contraire, on assiste à un processus intense d’éclatement, de dislocation, de desquamation des cellules et même de parties étendues de la paroi tubulaire, dont les éléments sont entraînés par l’hémoglobine, et viennent intégrer leurs cadavres chargés d’ailleurs de ce pigment et ceux de leurs noyaux dans les cylindres qui se moulent peu à peu, au fur et à mesure de leur descente dans les tubes. Il en résulte qu’un nombre plus ou moins grand de ceux-ci s’obstruent, d’où des troubles de la diurèse. La situation peut s'améliorer par la suite, mais il reste le plus souvent des cylindres en rétention qui subissent une résorption lente sur place, non sans servir d’ailleurs d’axe à la constitution de foyers de néphrite interstitielle.

L’hémoglobine circulant dans les humeurs et qui n’est pas éliminée par les reins est déversée dans les tissus. Nous avons, à cet égard, dosé le fer, chez des animaux ayant subi une injection intraveineuse d’hémoglobine, dans leurs

divers organes, débarrassés au préalable de tout leur sang Par une perfusion longue et minutieuse avec du liquide de Ringer-Locke. Nous avons ainsi trouvé que ce sont le poumon, la rate et le foie qui, en dehors des reins, fixent le plus d’hémoglobine.

La rate et le foie paraissent réaliser à cet égard une sorte de symbiose fonctionnelle qui aboutit à un processus d'ailleurs compliqué, de biligénie intrasplénique et intrahépatique avec drainage par le foie.

Au sein des poumons, l’hémoglobine subit des transformations successives très complexes et d’ailleurs encore mal élucidées.

En résumé, administrée à dose thérapeutique, par voie veineuse, à des animaux en état d’anémie aiguë par forte déperdition de sang, l’hémoglobine sert de transporteur d'oxygène pendant la majeure partie du temps où elle circule dans les humeurs à l’état d’oxyhémoglobine, et permet de parer aux accidents immédiats des saignées graves avec une efficacité assez semblable à celle de la transfusion. Mais cette action, dont la durée est variable avec la quantité injectée, est cependant très passagère. Tous les efforts de l'organisme se conjuguent en effet pour extraire cette substance étrangère de son milieu intérieur et l’éliminer.

Le drainage par les émonctoires naturels, reins, système splénohépatique, assure cette élimination pour une grande part. La fixation et la liquidation in situ de l’hémoglobine restante se fait au niveau des tissus et plus spécialement des poumons.

Malheureusement, cette épuration ne va pas toujours sans provoquer des désordres qui sont surtout marqués au niveau des reins et des poumons. On peut parer dans une très grande mesure aux accidents rénaux en employant des solutions d’hémoglobine présentant les mêmes tonicité, composition minérale, densité, viscosité, tension superficielle, et surtout pression colloïdale osmotique que le

plasma sanguin dans lequel l’hémoglobine est injectée; et il suffit, à cet égard, d'utiliser, chez le chien tout au moins, des solutions à 6,5 p. 100, convenablement ajustées au point de vue minéral, et par ailleurs soigneusement filtrées. Mais cette technique ne suffit pas à éviter toute lésion du rein. Elle n’empêche pas de plus le poumon de présenter les réactions liées à la rétention du pigment dans son sein.

Il est vrai que les altérations histologiques constatées au niveau de ce dernier organe et, dans les conditions optima ci-dessus décrites, au niveau du rein, ne se traduisent cliniquement par aucun symptôme important. Il n’en reste pas moins que, dans l’état actuel de nos connaissances, on ne saurait entreprendre chez l’homme sans une extrême circonspection le remplacement de la transfusion sanguine par l’hémoglobinothérapie intraveineuse.

VAGUE Vu. bon à imprimer :

Le Doyen, Le Président, Pierre MAURIAC E. AUBERTIN.

Vu el permis d'imprimer :

Bordeaux, le 9 Mars 1939.

Le Recteur de l’Académie, G. BOUSSAGOL.