INTRODUCTION
Depuis près d’un siècle, date à laquelle KÔLLIKER et J. MüLLER, pour la première fois en 1856, découvrirent l'existence des courants électriques contemporains de l’activité périodique du cœur, un nombre considérable de travaux a été consacré dans le monde entier aux passionnants problèmes qui en découlent.
Après WALLER qui, en 1887 [1], réalise le premier enregistrement indirect de l’activité électrique du cœur chez l’homme (électromètre capillaire), EINTHO- VEN, en 1895 [2], jette les premières bases de l’électrocardiographie moderne, bases immuables dont le bien-fondé nous fait aujourd’hui encore admirer sa prodigieuse lucidité; quelques années plus tard, au moyen de son électromètre à corde, il parvient à enregistrer les premiers électrocardiogrammes (1903) [3] tels que nous les connaissons actuellement.
À la suite de ces premiers travaux, deux voies principales ont été successivement suivies : celle de l’étude des troubles du rythme, qui a longtemps occupé la première place, et celle de l’étude des lésions myocardiques, actuellement considérée comme l’un des problèmes fondamentaux de la cardiologie moderne.
Nous rappellerons, à ce propos, bien que la somme la plus importante des travaux effectués sur l’infarctus du myocarde et les coronarites soit récente, que dès 1918 HERRICK et F.-M. SMITH [4-5] liaient les artè-
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res coronaires chez les chiens et en étudiaient les effets électriques; que seulement deux années plus tard, PAR- DEE [6], nous donnait les premières descriptions fondamentales de l’infarctus du myocarde chez l’homme.
C’est surtout depuis cette époque, c’est-à-dire depuis trente ans, que la clinique de l’infarctus du myocarde s’est trouvée considérablement aidée; elle repose aujourd’hui sur des bases solides. En effet, les méthodes d'exploration et d'enregistrement des vecteurs électriques du cœur ont été chaque année plus poussées et la cardiologie a pu s’enorgueillir chaque fois de VAE nostics plus détaillés et plus sûrs.
Mais à côté du courant, suivi par les écoles étrangères (ROSENBAUM [9], HECHT, COTRIM, de OLIVEIRA, BurcH [11]) et françaises (C. LIAN, P. SOULIÉ [14], A. JoUvE [13]), qui faisait que l’on s’efforçait de pré- ciser les images électriques tirées des méthodes d’explorations classiques, électrocardiographie d’EINTHO- VEN, puis dérivations précordiales multiples et unipolaires des membres (WILSON, JOHNSTON, MAC LEop et BARKER (1934) [9]; HE. GoLBERGER (1942) [10]), d’autres auteurs mettaient au point des méthodes d’exploration plus cohérentes qui devaient amener De résultats plus précis et meilleurs. F
C'est ainsi, qu’à côté de l’électrocardiographie classique, on s’est occupé de définir le gradient ventriculaire (WILSON), et surtout de Vie la vectographie spatiale.
Le premier, H. MANN avait rein le Ro conte gramme [7], courbe synthétique pouvant représenter en un seul tracé les électrocardiogrammes des trois dérivations d'EINTHOVEN.
- Après SAVJALOFF (1929) [8] (stéréo-électrocardiographie), F. SCHELLONG [15] réalise en 1936 la synthèse spatiale tridimensionnelle, théorie séduisante que vont suivre successivement SULZER et DUCHOSAL [16] (sté-
pet eu
réogramme), VASTESAEGER et RocHter [17] (stéréocardiovectographie), J.-B. MILOVANOVICH et P. CANTONNET [18] (électrocardiovectographie spatiale).
On peut dire que si presque toute l'électrocardiographie classique s est surtout perfectionnée aux Etats- Unis, c’est en France que la vectographie s'est le plus récemment développée et nous citerons principalement dans cette thèse les travaux effectués, pour leur majeure partie dans le service de notre Maître le Professeur E. DONZELOT, par le privat-docent Docteur J.-B. MiLovANOvICH; E. DONZELOT et J.-B. MILOVANOVICH ont ainsi consacré des études à la. vectographie spatiale, frontale et horizontale et à l’électrocardiographie vectorielle [19], études rendues possibles grâce aux conceptions originales de J.-B. MILOVANOVICH et réalisées par l'ingénieur P. POURET.
Toute la pathologie cardiovasculaire bénéficie aujourd’hui de ces travaux et le clinicien a désormais la possibilité, avec une certaine habitude de lecture, de préciser une hypertrophie ventriculaire, la nature totale ou partielle d’un bloc de branche droit ou gauche, l’origine des extrasystoles, etc.
Le but de ce travail est d'essayer de montrer dans quelle mesure et à quel degré le diagnostic de l’infarctus du myocarde dans sa genèse, son évolution, ses séquelles, doit à ces recherches électrophysiologiques.
Nous laisserons de côté le vaste chapitre des affections coronariennes, scléroses coronariennes à marche lente, constituant en bloc ce que LAUBRY et SOULIÉ [20] appellent l'insuffisance coronaire, pour n’étudier que l'accident thrombosique rapide et brutal, créant une ischémie régionale plus ou moins étendue et mutilante : l’infarctus du myocarde.
Si l’infarctus du myocarde, dans sa forme classique reproduisant uniquement l’état de mal angineux hyperalgique, peut être facilement soupçonné par l’in-
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terrogatoire (intensité de la douleur, fièvre), peut être diagnostiqué par l'examen du malade (T. A. effondrée, frottement péricardique, bruit de galop), peut être confirmé par des examens de laboratoire (modifications hémodynamiques [21], modifications humorales [22], radioscopie), et peut à la rigueur se passer d'examen électrique, combien nous rencontrons de formes cliniques pour lesquelles un électrocardiogramme ou un vectogramme permettent seuls d'affirmer la lésion myocardique, sa localisation, son étendue, sa limite exacte, alors que l'examen clinique le mieux conduit n'eut pu seulement que le soupconner.
Notre thèse est destinée à montrer à propos de l’infarctus du myocarde, comment l’électrocardiographie classique et la vectographie spatiale s’épaulent l’une l’autre et comment le diagnostic vectographique est plus simple, plus précis et -plus sûr que le diagnostic électrocardiographique classique.
. Bien que dans le service de notre Maître, le Professeur E. DONZELOT, nous ayons pu observer de nom-
breux tracés électriques, cette thèse constituera plutôt.
une mise au point des idées que l’on possède sur l’examen électrique du cœur qu'elle ne sera le fruit de l’analyse de nombreux tracés; mais nous pensons que, même à ce point de vue, l’effort de systématisation que nous nous efforçons de faire ne sera pas inutile.
" REPRÉSENTATION VECTOGRAPHIQUE DES BASES FONDAMENTALES DE L'ÉLECTROCARDIOGRAPHIE
Tout muscle qui travaille, nous le savons, tout tissu vivant en activité produit un courant d'action. Le cœur, organe moteur par excellence, va transmettre à la surface des téguments par les différents tissus ces courants d'action qui vont pouvoir être enregistrés grâce à des précautions techniques appropriées.
Mais de quelle facon pouvons-nous étudier ces phénomènes électriques liés à l’activité cardiaque ? :
Nous avons deux méthodes scientifiques à notre disposition :
— l’électrocardiographie classique ;
— la vectographie spatiale.
Nous résumerons tout d’abord brièvement les bases électrophysiologiques de l’électrocardiographie pour en étudier plus longuement ensuite la représentation vectographique spatiale; de cette façon, il nous sera possible de nous rendre compte des rapports étroits unissant l’une et l’autre de ces deux méthodes.
L’ELECTROCARDIOGRAPHIE CLASSIQUE
L'on sait que EINTHOVEN, qui parvint le premier (1903) à enregistrer les électrocardiogrammes (E. C. G.) d’une manière correcte, eut l’idée, de considérer d’une
lie
part la masse cardiaque comme située au centre d’un triangle équilatéral, d’autre part les tissus comme formant un milieu conducteur homogène et de choisir pour sommets de ce triangle équilatéral trois points de dérivation tels que le bras droit, le bras gauche et les deux jambes court-circuitées entre elles du sujet. II obtenait ainsi trois dérivations :
— première dérivation : bras droit, -bras ne deuxième dérivation : bras droit, jambes; : — troisième dérivation : bras gauche, jambes;
à partir desquelles l’on pouvait observer des tracés analysant les phénomènes électriques cardiaques dans un seul plan, le plan frontal; il en résultait aussi que toutes les forces électriques orientées perpendiculairement à ce plan étaient sans traduction électrocardiographique dans ces PRET AUERS RÉTHSRTIQUES D, — D, MN
Les chercheurs y ont alors remédié et successivement sont apparues les dérivations unipolaires des membres VL, VR, VF de Wilson [9], aVL, aVR, aVF de GOLDBERGER [10], surtout les dérivations précordiales multiples (E. DONZELOT et M. PELAEZ (1938), qui, les premiers, ont orienté les déflexions précordiales comme il est devenu habituel de le faire selon le standard anglo-américain établi ultérieurement; WILSON, JOHNSTON, HETCHT, COTRIM, de OLIVEIRA et BARKER (1944); SOULIÉ, Joy et MOoNIÉ [9-10-14-23]): dérivations xyphoïdiennes (KOSSMANN et JOHNSTON (1935) [24]; PARDEE (1947) [25]; SOULIÉ et LAHAM (1948) [26]); dérivations intracavitaires (LENÈGRE et MaAu- RICE [27]; BATTRO et BIBoGGIA [28]; PALLARÈS [29]; KOsSMANN [30]; CoEHLo [31]), permettant, contrairement aux dérivations standard et unipolaires des membres, de recueillir les courants d'action du cœur, non seulement dans le plan frontal mais directement sous
l'électrode : et l’infarctus du myocarde est dans la pathologie cardiaque l'affection qui a certainement le plus profité de ces récentes acquisitions.
Mais si ces nouvelles connaissances dans le domaine de l’électrocardiographie ont surtout permis un diagnostic topographique plus précis, le tracé électrocardiographique lui-même n’en a demeuré pas moins monomorphe et se présente aujourd’hui tel qu’il était apparu aux yeux des premiers observateurs. C’est pourquoi, avant d’aborder les perturbations électriques produites par l'infarctus du myocarde, il est nécessaire de connaître et de savoir analyser chaque complexe de l’électrocardiogramme normal; de celui-ci découlera ensuite d’une facon extrêmement simple la genèse de la boucle vectorielle spatiale.
