I. — OBSERVATION CLINIQUE. (M. Pinard

Femme de 24 ans, primipare, mariée depuis trois ans, n’ayant aucun passé gynécologique si ce n'est une leucorrhée depuis l’époque de la puberté. Réglée à l’âge de quinze ans et toujours régulièrement depuis.

Dernières règles normales, le 17 novembre 1898. Durée habituelle, quatre jours. Le 17 décembre, elle attendit vainement ses règles. Quelques jours plus tard, légères douleurs dans le bas-ventre s’accentuant au moment des défécations. Mais elle continua à vivre de sa vie ordinaire. Cet élat persista jusqu’au 26 décembre, Ce jour-là, elle perdit du sang et crut à un retour de ses règles. Les douleurs abdominales furent un peu plus marquées, mais ne l'empéchèrent pas d'aller passer huit jours dans sa famille, en province, où elle se fatigua beaucoup par des visites répétées. Rentrée à Paris, les douleurs, sans être constantes, deviennent plus vives. Le 8 janvier, éprouvant tout à coup le besoin d’aller à la garde-robe, elle ne put ateindre les cabinets, immobilisée par une douleur atroce qui la courba en deux, lui fit jeter des cris Son mari, attiré par ses cris, la trouva affaissée dans le couloir et la transporta dans son lit. Depuis le 26 décembre, elle a toujours continué à perdre un sang noirtre par les organes génitaux, mais n'a expulsé ni caillots ni caduque. Le 9 janvier, la nuit ayant été mauvaise, le médecin de la famille fut appelé et considéra tout d’abord cet état comme peu alarmant. Il conseilla le repos et des calmants. Revenant le soir, il constata que le pouls était accéléré, le facies altéré et que l'état devenait plus grave. Il réitère les calmants qui n'amènent aucune sédation des douleurs. Le lendemain matin, 10 janvier, il constata que l'état s'était aggravé considérablement : sa cliente était plus pâle, le pouls très fréquent, la respiration accélérée. Des vomissements avaient eu lieu dans la nuit. Hyperesthésie telle de la paroi abdominale que le poids des couvertures

‘ne pouvait être supporté; une sensation de cônstriction angoissante siégeait

au niveau des insertions du diaphragme. C'est alors que, sur son désir, les Drs Pinard et Labbé furent appelés. Le paiper fut impossible à pratiquer. M. Pinard, pratiquant le toucher, trouva le col au centre de l'excavation et l'utérus mobile. Le cul-de-sac gauche, légèrement plus saillant que le droit, était le siège d’un léger empâtement, bien plus que d'une induration. Le cul de-sac droit, déprimé, faisait percevoir au doigt une sensation de fausse fluctuation. En raison des renseignements qu'il avait obtenus par l'interrogatoire rapporté ci-dessus, en raison des constatations faites par le toucher, M. Pinard diagnostiqua une grossesse extra-utérine de quelques semaines, siégeant dans la trompe gauche et saignant dans le ventre. M. Labbé fut de cet avis. L'indication d’une intervention urgente, posée par les consultants, fut acceptée de suite par la famille. La malade fut transportée immédiatement dans une maison de santé où, à 6 heures du soir, la laparotomie fut pratiquée par M. Labbé, en présence de M. Pinard.

IT. — LAPAROTOMIE, le 10 janvier 1899. (Opérateur : M. Labbé.)

A l'ouverture du ventre, il s’'écoula une assez grande quantité de sang noir et liquide. La trompe et l'ovaire gauches furent amenés au niveau de la plaie abdominale et on reconnut que cette trompe, à 1 centim. environ de la corne utérine, offrait un renflement de la grosseur d’une noix, renflement présentant une solulion de continuité par où du sang s’échappait.

Ils furent pédiculisés, liés el coupés. Avec des éponges on retira le sang liquide qui remplissait toute la cavité abdominale et avec la main les caillots.

La quantité totale de sang est évaluée à 2 litres et demi environ.

Le ventre fut refermé sans lavage ni drainage. Pendant l'opération, le pouls était devenu filiforme. Une injection sous-cutanée d’un litre de solution physiologique de sel marin à 7 p. 1000 fut faite.

Suites opératoires simples ; guérison.

IT. — EXAMEN DES PIÈCES. Les pièces sont apportées à là Clinique Baudelocque et déposées au musée par M. Pinard,le 11 janvier 1899. Elles comprennent : la trompe, l'ovaire et le ligarment large gauche.

La trompe comprend trois portions :

Une portion interne non dilatée, longue de 8 millim. ;le diamètre vertical de cette portion est de 4 millim. sur la tranche de section chirurgicale.

Une portion externe, de calibre régulier, sans contournements anormaux, longue de 62 millim., aboutissant à un pavillon dont l'orifice et les franges ne présentent rien de particulier. Cette portion est perméable dans toute son étendue. Le grand diamètre vertical de la trompe oscille dans cette portion entre 6 et 7 millimètres.

Une portion dilatée, intermédiaire à ces deux portions, qui a la forme d'un ovoide à pôles irréguliers et dont la longueur totale est de 52 millim.., la hauteur de 22 millim., l'épaisseur de 20 millim. Sa circonférence maxima dans le plan sagittal et de 64 millim. Sa surface extérieure est brun rougeàtre, ecchymo-

tique ; elle est lisse, sans traces d’adhérences. Sous sa paroi mince on devine le sang qu'elle renferme. Sur sa face antérieure, près du bord supérieur libre, à 25 millim. de la tranche de section chirurgicale, fait saillie une petite élevure en forme de calotte dont la base a près de 1 centim. de diamètre : au sommet de cette légère élevure se voit une déchirure irrégulièrement cireulaire de 2 à 3 millim. de diamètre. Rien ne fait hernie par cet orifice de rupture.

Les pôles du sac sout épais; leur masse tronc-conique à un axe qui fait avec l'axe longitudinal de l’ovoide un angle obtus, à sinus ouvert en arrière. Sous la couverture péritonéale du pôle du sac on devine les contournements de la trompe. |

Le pôle interne est un tronc de cône de 6 millim. de hauteur, dont les circonférences basales ont pour diamètre sagittal: 4 millim. du côté de l'utérus ; 14 miilim. au niveau de l’extrème pointe du sac fœtal proprement dit. Il n’est pas formé par une courte portion de trompe rectiligne dont les diamètres croîtraient progressivement et rapidement, mais bien par une plus longue portion de trompe sinueuse contournée en S dont les 2 boucles placées dans des plans différents sont accolées et tassées sous la couverture péritonéale : le péritoine péritubaire ne suit pas exactement la trompe dans son trajet serpentin et recouvre simplement l'ensemble de ses méandres.

Il en est de même du pôle externe, qui présente également deux boucles repliées et tassées l’une contre l’autre, en continuité directe avec la portion ampullaire de la trompe.

Le ligament large ne presente rien de particulier qu'une teinte par places ecchymotique ; au niveau du hile de l'ovaire il a 4 millim. d'épaisseur et présente à ce niveau de gros vaisseaux chirurgicalement sectionnés.

L'ovaire gauche, aplati, ellipsoïde, mesure : 40 millim. de grand axe; 25 millim. de hauteur; 15 millim. d'épaisseur. Sa surface extérieure porte quelques traces de brisures d’adhérences làches.

Cei ovaire ne renfermait pas de corps jaune. L’ovaire droit n’ayant pas été spécialement examiné au cours de la laparotomie, on ne peut affirmer d'une façon rigoureuse qu'il renfermait le corps jaune témoin de la grossesse. Nous sommes cependant très autorisé à le croire. Dans cette hypothèse, l'ovule qui s’est greffé dans la trompe gauche, serait originaire de l'ovaire droit : il y aurait donc eu migration anormale de l’ovule.

La trompe gravide a été débitée en séries de coupes histologiques totales sagiltales, après fixation dans le Zenker, durcissement dans l'alcool et inclusion dans la celloïdine :

1° Une série de coupes sur la portion interne libre.

20 Quatre séries de coupes sur le pôle interne du sac (3 sont représentées pl. I, fig. 2, 3, 4).

30 Six séries de coupes sur le sac : l'une d'elles est représentée (pl. f, fig. 5; pl. I, fig. 7); elle intéresse l'embryon (8 millim. 5) dont le pédoncule ventral renferme un cul-de-sac allantoïdien; il est pourvu d'une vésicule ombilicale (3 millim. 5 de diamètre) richement et activement vascularisée, dont

la surface extérieure est encore revêtue d'épithélium cœlomien ; il est entouré de ses membranes amniotique et choriale. L’œuf en place est partiellement décollé par l’apoplexie ovulaire.

4o Deux séries de coupes sur le pôle externe.

Bo Trois séries de coupes sur la région ampullaire libre; l’une d'elles, pratiquée à 15 millim. du pôle externe du sac, est représentée (pl. F, fig. 6).

Nous renvoyons aux planches (fig. I à VI), aux légendes qui les accompagnent et aux divers chapitres de notre travail, pour l'étude analytique de ces coupes.

OBSERVATION II

Grossesse tubaire isthmique gauche juxta-utérine.

Rupture intrapéritonéale quatre-vingt-doure jours après la fin des dernières règles.

(PI. VII, fig. 17 et 18.)

J. — OBSERVATION CLINIQUE. (Maternité de l'Hôtel-Dieu annexe : M. Champetier de Ribes).

Femme de 30 ans, passementière, primipare.

Réglée à 12 ans et demi, toujours très régulièrement, sans douleurs; règles d'abondance moyenne.

Depuis 1894, elle souffrait de l’estomac. À deux reprises, hématémèses assez abondantes. ,

Ses dernières règles normales datent du 1er au 4 janvier 1898.

Aucun incident snécial ni en janvier ni eu février, si ce n’est quelques nausées auxquelles la malade n’attribua aucune importance.

Le 16 mars, sans douleurs, elle est prise d'une métrorrhagie peu abondante : sang rouge, pas de caillots Depuis cette époque, a toujours perdu du sang en très petite quantité : « sa chemise était seulement tachée par un sang pâle. »

Le 5 avril, elle perdit un peu plus abondamment que les jours précédents.

Le G avril, vers 7 heures du matin, la malade, qui venait de se lever en parfait état, est prise brutalement, sans la moindre cause occasionnelle, d’une douleur déchirante dans le flanc droit, bientôt généralisée à tout l'abdomen. Ces douleurs sont continues avec exacerbation quand la femme remue ou respire profondément. Elle manque, à chaque instant, de se trouver mal, mais n’a à aucun moment perdu totalement connaissance.

Elle se recouche, continue à souffrir, a de fréquentes nausées. Un médecin

appelé pense à un avortement et l’envoie à la Maternité de l'Hôtel-Dieu, où elle

arriva vers 4 heures.

C’est une femme vigoureuse. Elle est toute pâle, avec des accès de cyanose

portant sur les lèvres et les extrémités, nez, oreilles, mains, alternant avec des périodes de pâleur. Les extrémités sont froides. Elle a des nausées fréquentes ; elle se plaint de son ventre et d’une constriction thoracique qui la gène beaucoup; sa respiration est irrégulière, accélérée, mais faible, On ne sent pas le pouls.

Le ventre n'est pas ballonné; ilest dur et douloureux, sans localisation maxima ; la paroi se contracte au moindre attouchement.

Submatité dans toute la région sous-ombilicale.

Le toucher vaginal permet d'atteindre, remonté, mais à peu près au centre du bassin, le col conique fermé, superficiellement ramolli. Les culs-de-sac sont tous libres. Impossible de délimiter le fond de l'utérus à cause de la réaction douloureuse de la paroi abdominale.

Les seins sont peu développés ; pas de pigmentation, pas de tubercules. Rien ne sort à la pression du mamelon.

L’auscultation du poumon permet d'entendre partout un murmure vésiculaire faible, mais non modifié comme timbre. Lo cœur bat vite, faiblement et irrégulièrement.

Le diagnostic porté est celui d'inondation péritonéale par rupture d'une grossesse ectopique.

Injection d'éther, de sérum artificiel.

La malade va de plus en plus mal. Elle est transportée agonisante à l'Hôtel- Dieu, où elle meurt vingt heures après le début des accidents.

II. — AUTOPSIE, le 8 avril 1898, vingt-deux heures après la mort.

La cavité abdominale est pleine de sang ; dès l'ouverture du ventre, un sang liquide, noirâtre s'écoule. Le tablier épiploïque sain, sans adhérences, est relevé. Le sang est inlillré entre les anses intestinales, épanché surtout dans l'étage inférieur de la cavité abdominale sous le mésocôlon transverse. Il y a environ deux litres de liquide. Le petit bassin est plein de caillots. Le cul-de-sac de Douglas et le cul-de-sac vésico-utérin en sont remplis à peu pres également. L'utérus, les annexes, le rectum sont cachés par cette masse de caillots ; il y en a près de 500 gr. Ces caillots noirâtres sont enlevés avec précaution : on constate alors que l’utérus, légèrement antéfléchi, est bien au centre du bassin; il ne présente aucune déviation latérale. Les annexes droites, normales, sont en situation normale. Les annexes gauches sont normales et libres dans leur partie externe ; mais au niveau de la corne utérine, la trompe est cachée par un gros caillot qui l'encapuchonne, Ce caillot n’est pas libre comme les autres; il tient légèrement à la trompe, si légèrement qu’au cours des manœuvres il se détachera malgré toutes les précautions prises pour le laisser en place.

Le péritoine pelvien, comme le péritoine abdominal, est absolument normal, sans la moindre réaction inflammatoire, sans traces d’inflammation antérieure.

Tous les organes sont d'une extrême pâleur, mais paraissen! macroscopigquement sains.

L'utérus et les annexes sont enlevés pour être éxaminés en détail.