I. — GROSSESSES INTERSTITIELLES

La portion interstitielle de la trompe est caractérisée par sa structure et surtout par ses rapports. Sa cavité est très exiguë (1 millim. en moyenne). Le revêtement épithélial de sa muqueuse, couche unique de cellules cylindriques à cils vibratiles, est soulevé par quelques bourrelets peu saillants (4 à 5) que forme le chorion muqueux. Ce chorion, très dense, estconstitué par des cellules conjonc-

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tives petites, à noyau fusiforme ou ovalaire, que séparent quelques fibrilles conjonctives et quelques fibres musculaires lisses, originaires des couches musculaires sous-jacentes. La base du chorion repose sur un anneau de fibres musculaires lisses ordonnées en faisceaux circulaires entreméêlés de quelques faisceaux obliques et longitudinaux. Îl est impossible de tracer une ligne de démarcation franche entre les fibres qui appartiennent à la trompe et celles qui appartiennent à l'utérus.

L'exiguité de la cavité, le peu d’élévation et l'épaisseur des bourrelets du chorion muqueux, les rapports intimes de la paroi tubaire avec le muscle utérin, telles sont les conditions anatomiques qui donnent à la portion interstitielle de la trompe une certaine individualité. L'histoire des grossesses qui évoluent dans cette portion interstitielle de la trompe mérite d'être traitée à part. Nous n’aborderons pas cette histoire, faute de documents personnels.

Il. — GROSSESSES DÉVELOPPÉES DANS LA PORTION LIBRE DE LA TROMPE

Toute différente est la portion libre de la trompe : portion indépendante, souple et mobilisable, pourvue d’un méso péritonéal, le mésosalpinx. La paroi tubaire n’est plus bridée comme dans la corne utérine par un bloc dense de tissu musculaire : elle est libre, simplement enveloppée par une mince couverture musculo-conjonctivovasculaire sous-péritonéale, qui, au niveau du secteur inférieur de sa circonférence, se continue directement avec les éléments de même nature du mésosalpinx, éléments dissociables qui semblent devoir se dédoubler facilement devant l’extension d'une dilatation tubaire.

Sur une coupe sagittale passant par la partie moyenne d’une trompe normale, on rencontre les différents plans suivants :

1° Le péritoine. |

2° Une couche musculo-conjonctivo-vasculaire constituée parles éléments suivants : du tissu conjonctif assez lâche; des fibres élastiques nombreuses ; des faisceaux de fibres musculaires lisses, à direction oblique ou longitudinale, dissociés par des travées conjonctives, de plus en plus tassés à mesure qu'on se rapproche de la cavité tubaire.

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Au sein de cette couche et surtout dans ses parties les moins superficielles, cheminent les vaisseaux sanguins, rameaux artériels et veineux dépendant des arcades sous-tubaires du mésosalpinx. On les retrouve à peu près sur toute la circonférence de la trompe, mais principalement dans les secteurs inférieur et latéraux. Leur trajet est flexueux, spiroide. Cette couche musculo-conjonctivo-vasculaire se continue avec les éléments de même nature du mésosalpinx.

3° Une couche dense de faisceaux musculaires lisses, formant la paroi proprement dite de la trompe. Au milieu de ces faisceaux circulaires serrés, tassés, se trouvent quelques faisceaux à direction longitudinale ou oblique. La démarcation entre l’anneau circulaire et les couches sous-péritonéales n’est pas toujours très franche.

4o Le chorion muqueux, qui repose par sa base sur l'anneau musculaire circulaire ; sa surface interne se hérisse en papilles, en franges simples ou ramifiées que tapisse le revêtement épithélial.

5° L’épithélium de revêtement, couche unique de cellules cylindriques ciliées.

6° La cavité tubaire.

Si la physionomie générale de la trompe libre peut toujours être rapportée au type dont nous venons d’esquisser rapidement les caractères, il n’en est pas moins vrai que le calibre, la répartition des divers éléments anatomiques dans la paroi, les rapports topographiques de l'oviduete, ne sont pas absolument identiques tout le long de son trajet. Aussi est-il classique de distinguer à la trompe libre trois portions :

a) une portion interne : l’isthme ;

b) une portion externe : l’ampoule ;

c) un pavillon frangé, s'ouvrant largement dans la cavité péritonéale, amarré à l’ovaire : l’infundibulum. à

A. — Grossesses isthmiques.

La portion isthmique de la trompe, longue de 3 à 4 centim.en moyenne, est rectiligne, cylindrique, dure au toucher ; elle donne au doigt la sensation d’un cordon plein que l’on compare à celle donnée par le canal déférent. Son calibre extérieur est minime (3 à 4 millim.);

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sa paroi épaisse est presque inextensible ; sa cavité est exiguë (4 millim. à 1 millim. 5).

Le chorion muqueux est épais et dense. [l est constitué par des fibrilles conjonctives formant un réseau souvent condensé en bande limitante sous le revêtement épithélial. Entre les fibrilles se trouvent de trèsnombreuses petites cellules fusiformes à protoplasma peu abondant, à noyau fusiforme ou ovalaire. Des fibres élastiques, quelques fibres musculaires lisses originaires de la couche musculaire, sont éparses au milieu de ces éléments. La surface interne du chorion forme des bourrelets épais, trapus et peu nombreux, séparés par des sillons peu profonds. Progressivement, à mesure qu'on se rapproche de la région ampullaire, ces bourrelets s’affinent et se ramifient en même temps qu'apparaissent entre eux de petites papilles non ramifiées.

La couche musculaire circulaire de la trompe est dense et épaisse (0 millim. 2); on retrouve quelquefois tout près de l'utérus quelques faisceaux longitudinaux accessoires, à la surface interne de cette couche (Williams) (1). Nous ne les avons jamais rencontrés.

La couche musculo-conjonctivo-vasculaire sous-péritonéale est épaisse (1 millim.), riche en faisceaux musculaires longitudinaux.

La greffe de l'œuf dans la portion isthmique de la trompe ne serait

pas très fréquente si l’on en croit la plupart des statistiques publiées :

jusqu'à ce jour. Il est vrai que la majorité d’entre elles, assemblage d'observations publiées par des auteurs différents, sont peu ou pas précises sur le siège exact de lPœuf et, de ce fait, inutilisables.

Webster (2) ne fait même, dans sa classification, aucune place spé- ,

ciale à la variété isthmique : il ne parle que des variétés interstitielles, ampullaires, infundibulaires.

Par contre, la statistique personnelle de Martin (3), si précieuse à tant d’égards, puisqu'elle porte sur des faits observés par le même gynécologue et étudiés avec la collaboration d'un anatomiste, Orthmann, en compte 8 cas sur 77. Notre statistique personnelle donne une proportion plus élevée : 7 cas sur 35. Quoi qu'il en soit,

(4) WiILLrAMS. Contrib. to the normal and path. histology of the Fallopian tubes, American Journal of med. Sc. octobre 1891.

(2) WEBSTER. Æetopie Pregnancy, Edinburgh and London, 1895.

(3) MARTIN. Die Kranhheiten der Eileiter, 1895, p.324.

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il n'en reste pas moins vrai que la greffe de l'œuf est beaucoup moins fréquente dans l’isthme que dans l’ampoule.

Les caractères généraux de l’évolution des 7 grossesses isthmiques que nous avons étudiées sufisent, nous semble-t-il, à légitimer l'autonomie de cette variété de grossesse tubaire Ces caractères peuvent être résumés dans la formule suivante : Expansion abdominale libre du sac; interruption très précoce de la grossesse par apoplexie ovulaire, saccompagnant de rupture primaire intra-péritonéale du sac et d’hémorrhagie intra-péritonéale diffuse.

Les trois termes principaux de cette proposition concernent la topographie du sac fœtal, l'époque de l'interruption de la grossesse, le processus anatomique en corrélation avec l'interruption de la grossesse.

Dans nos 7 cas, la topographie du sac fœtal était la même: situé près de l'utérus, sur le bord supérieur de l’aileron moyen duligament large, le sac, libre ou peu s’en faut d'adhérences, proéminait dans la cavité péritonéale. Cette expansion abdominale s’observait, que l'œuf fût greffé seulement sur le secteur libre de la circonférence de la trompe (obs. I), ou que le secteur mésosalpingien prit part à la greffe ovulaire (obs. II).

Dans nos 7 cas, l'interruption de la grossesse fut précoce. L’œuf, vivant au moment de la rupture, renfermait : le plus jeune, un embryon de 5 millim. (obs. I, pl. D) ; le plus âgé, un embryon de 12 millim. (obs. VIT). C'est donc avant la huitième semaine que la grossesse a été interrompue.

Le processus anatomique en corrélation avec l'interruption de la grossesse, a été, dans nos 7 cas, la rupture primaire intra-péritonéale du sac, rupture accompagnée ou, mieux, déterminée par une apoplexie ovulaire.

Ce peut être une rupture ponctiforme (obs. I, pl. [, fig. 1), une large déchirure (obs. IT, pl. VII, fig. 17), ou un véritable éclatement presque total du sac (obs. IV et V). Suivant ces cas, l'œuf restera in loto partiellement décollé dans le sac (obs. I, pl. I, fig. 5), ou, presque entièrement désinséré, flottera libre au mihleu de l'hémorrhagie intra-péritonéale diffuse (obs. IV),

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Nous n'avons pas observé de cas où l’apoplexie ovulaire ait simplement déterminé dans l'isthme la mort de l'œuf et la formation d'un hématosalpinx sans rupture primaire. Dans les 20 cas d’hématosalpinx gravidiques sans rupture primaire étudiés par nous, le siège primitif de l'œuf était,en effet, la région ampullaire.

En résumé, dans nos 7 cas de grossesse isthmique : 1° l’apoplexie ovulaire précoce (avant la huitième semaine) a été la règle; 2° cette apoplexie ovulaire qui, au niveau de l’ampoule, peut, dans une proportion notable, tuer l'œuf sans rupture primaire du sac, a au contraire, déterminé d'emblée la rupture primaire du sac.

Cette évolution spéciale des grossesses isthmiques n'a guère été mise en lumière et encore moins étudiée. Cependant, déjà signalée par l'aylor (1) en 1898, elle a été pour D'oléris (2), à la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie de Paris (avril 1900), la base de considérations intéressantes sur le diagnostic, le pronostic et le traitement des variétés tubaires de la grossesse ectopique. Dans la discussion qui a suivi la communication de Doléris (mai 1900), Pinard a nettement formulé que, d’après son expérience personnelle, « l'œuf fait éclater la trompe d'autant plus tôt qu'il est greffé plus près

(1) TAYLOR. The Ingleby Lectures on ŒExtra-uterine Pregnancy. ZLancet, 28 mai 1898 et suivants.

Taylor divise les accidents &es grossesses tubaires en trois chapitres : rupture précoce (deux à six semaines) lorsque l'œuf siège près de l'utérus ; — môle tubaire et ses complications ; — rupture tardive (deuxième ou quatrième mois), lorsque l'œuf siège à l'extrémité externe de la trompe. L'hémorrhagie de rupture tardive serait moins grave que dans la rupture précoce. Cette dernière proposition, vraie dans un certain nombre de cas, ne nous paraît pas exacte, d’une façon générale, dans les cas de grossesse en évolution tout au moins.

(2) Dozéis. Sur le traitement de la grossesse ectopique, Société d'obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie de Puris, avril 1900, p. 84:

« Sur plus de 20 cas de grossesses tubaires jeunes d’un à trois mois, j'ai pu noter le siège exact de l'œuf dans 14 cas. Sans entrer dans une longue dissertation, je note simplement cette conclusion qui a surtout son importance au point de vue du pronostic : | ;

« Les grosses hémorrhagies, capables de faire courir des risques immédiats, sont dues le plus souvent à la rupture de grossesses siégeant dans les parties moyenne et interne de la trompe. Dans ces cas, la rupture de la paroi, quel que soit l’âge de la grossesse, coïncide avec l’inondation péritonéale, l'hémorrhagie cataclysmique…

« Sauf les variétés ampullaire et tubo-fimbriaire, toutes les autres variétés de gros-

sesse tubaire occupentun siège élevé dans le bassin et sont plus aisément perçues dans le cul-de-sac pré-utérin; en cas de rupture, la masse que forme la tumeur occupe la zone hypogastrique ; l’hémorrhagie est profuse. »