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de l'utérus, et cela en déterminant des hémorrhagies considérables », C'est d’ailleurs la conclusion à laquelle nous sommes rétrospectivement arrivé lorsque nous avons repris les faits bien étudiés et figurés, qui ont permis à Conrad et Fanghans, Wyder, Frommel, Abel, Gunserr, Klein, Füth, ete., d'étudier les premiers stades du développement de l'œuftubaire :tous ont trait à des grossesses développées dans les parties internes de la trompe. Il en est de même des 3 grossesses tubaires jeunes rompues figurées dans les « Krankheïiten der Eileiter » de Martin.

Il nous semble donc que les grossesses isthmiques ont une évolution qui leur est propre. Les raisons de cette réaction particulière de leur sac au moment de l’apoplexie ovulaire précoce, peuvent être cherchées dans les caractères anatomiques et dans la topographie de la trompe isthmique.

Est-ce l'exiguité de la cavité tubaire dans cetterégion,qui,permettant la greffe de l'œuf sur la totalité ou la presque totalité de la circonférence de la paroi, en tout cas, sur une portion notable du secteur libre de la trompe, favorise l'expansion du sac vers l'abdomen et le prive du souple renforcement que lui fournirait une expansion intraligamentaire ?

Est-ce la continuité du sac au niveau de ses deux pôles avec une trompe étroite peu souple, peu extensible, d’ailleurs le plus souvent contournée, repliée et fixée dans cette attitude aux deux pôles du sac?

Est-ce l'absence, au niveau d’un des pôles du sac, d’une soupape souple comme l'ostium abdoïninale qui permettrait l’écoulement facile du sang et l’abaissement de la tension dans le sac surdistendu par la brusque apoplexie ovulaire ?

Ce sont là des hypothèses très vraisemblables, dont la discussion doit être réservée pour le moment où, ayant étudié la greffe de l'œuf, nous aborderons la question de l'anatomie de la rupture primaire dans la grossesse tubaire.

Quant à la diffusion et à l'intensité de l'hémorrhagie intra-péritonéale qui accompagne la rupture du sac, elles nous paraissent être les conséquences de l’expansion abdominale, libre, sans adhérences protectrices du sac isthmique jeune.

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L'anatomie topographique des Grossesses isthmiques immédiatement juxta-utérines, peut présenter, de par les rapports du sac avec la corne utérine, certaines particularités, qu'une pièce recueillie à l’autopsie d'une femme morte d’hémorrhagie interne cataclysmique, quatre-vingt-douze jours après la fin de ses dernières règles (obs. 11, pl. VIT, fig. 17), nous a permis d'étudier :

L'œuf était greffé à l'origine même de la trompe libre, à son émergence de la corne utérine, immédiatement en dehors de l'insertion du ligament rond. Or, sur une coupe sagittale passant par la corne utérine, immédiatement en dedans du sac fœtal, à 1 millim. en dehors du ligament rond, nous avons constaté (pl. VIi, fig. 18) les modifications suivantes : entre le bord supérieur de la corne utérine et la lumière de la trompe interstitielle fait tache, en plein tissu musculaire utérin, an boursouflement œdémateux haut de 2 millim., large de 5 millim., au milieu duquel se retrouvent des * vaisseaux volumineux et quelques rares faisceaux musculaires dissociés. Ce boursouflement œdémateux coiffait le pôle interne du sac fœtal. Cette tendance à l'expansion intra-murale d’une grossesse isthmique juxta-utérine nous a paru intéressante à signaler et nous semble devoir être prise en considération dans la discussion des faits rangés sous l'étiquette de « grossesses interstitielles ».

C'est, en tout cas, la réalisation du schéma que, théoriquement, Hofmeier a proposé, pour expliquer le développement d’une grossesse de dix mois juxta-utérine, étiquetée par lui « interstitielle » (1).

Quant aux grossesses isthmiques éloignées de l'utérus, se rapprochant par leur siège du milieu de la trompe, leurs caractères tendent à s'éloigner de ceux des grossesses franchement isthmiques pour devenir ceux des grossesses ampullaires.

B. — Grossesses ampullaires.

L'ampoule tubaire, longue de 7 à 8 centim. en moyenne, est souvent contournée, flexueuse ; elle est mobile, souple et extensible. Sur le

(1) HoFMEIER. Anatomische und klinische Beiträge zur Lehre von der ectopischen Schwangerschaft. Verhandlungen der physik. med. Gesellschaft zu Würzburg, 1894, p. 87-88, fig. 3.

cadavre où un certain temps après l'extirpation chirurgicale, elle a tendance à s'aplatir d'avant en arrière. Son calibre extérieur est plus considérable que celui de l'isthme (il peut atteindre 8 à 9 millim. de diamètre) ; sa paroi est plus mince; sa cavité, beaucoup plus spacieuse (elle peut atteindre 6 à 7 millim.), est extensible. Le chorion muqueux s'amincit progressivement de l'isthme au pavillon ; il se résout en franges de plus en plus nombreuses, grêles et ramifiées,qui remplissent presque complètement la cavité de ampoule: les unes, peu nombreuses, longues (4 à5 millim.), à large base conjonctivo-vasculaire, porteuses deramifications de 2°, 3°, 4° ordre, sont les franges principales ; les autres, plus nombreuses, moins développées et moins ramifiées, s'élèvent sur les rameaux des franges principales. Ce chorion muqueux est surtout fibrillaire, riche en vaisseaux capillaires et, à la base des plis principaux, en artérioles et en veinules ; il est pauvre en cellules fusiformes. L'épithélium cylindrique cilié qui tapisse les franges forme une surface de revêtement énorme.

La couché musculaire circulaire s’amincit progressivement et finit par ne plus se distinguer bien nettement de la couverture musculoconjonctivo-vasculaire sous-péritonéale. L'ensemble de la paroi entre la muqueuse et le péritoine peut ne mesurer que 0 millim. 01 au voisinage du pavillon.

La région ampullaire de la trompe ne s'ouvre pas à plein canal dans la cavité péritonéale. Au niveau de sou orifice abdominal, on la trouve souvent rétrécie, formant au sommet du pavillon une sorte de collet, limite anatomique de l’ampoule et du pavillon. Le diamètre de cet orifice abdominal est de 2 à 3millim., mais le collet est souple, extensible : nous l'avons vu sur une de nos pièces (obs. XI, pl. XII, fig. 30) atteindre 25 millim. de diamètre. De ce collet divergent les franges rayonnées du pavillon.

La grossesse ampullaire est la variété la plus commune de toutes les grossesses tubaires. C’est la variété banale. Toutes les monographies et statistiques en font foi : sur les 77 cas de Martin, 57 étaient ampullaires; sur les 35 grossesses ectopiques étudiées par nous, 28 étaient ampullaires.

Les modalités variées de leur évolution rendent leur histoire assez complexe. Nous en esquisserons les grandes lignes.

COUVELAIRE. 2