COLIN

3 4 TGBERCCLES.

il y a toujours absence complète de toux et d'expectoration.

Vers le 24 et le 25 octobre, alors que la position du malade semblait si désespérée, un amendement notable se manifeste, au contraire, dans tous les symptômes. La température a considérablement diminué (38°,5), le pouls est à iOO; il n'y a pas eu de sueurs nocturnes; enfin le malade réclame avec instance des aliments (régime lacté, continuation de la digitale).

Chaque jour est dès lors marqué par un progrès dans l'état général, et en même temps se manifeste la rétrocession des symptômes abdominaux et thoraciques; le ventre surtout revint rapidement à son volume normal et la constipation disparut.

Le 6 novembre, le côté gauche du thorax présente encore un peu dematité à la base; tout est normal, du reste, dans la poitrine. L'apyrétie est complète, l'appétit extrême, et le malade reste déjà levé chaque jour durant quelques heures (côtelette, vin, préparations de quinquina).

Cette amélioration ne se démentit pas, et, un mois après, le 5 décembre, le malade, encore un peu amaigri, mais jouissant d'une santé excellente, part en congé de convalescence.

Réflexions. Comment appréciera-t-on notre diagnostic, tuberculisation aiguë, devant cette singulière affection où heureusement nous manque l'autopsie pour pouvoir l'affirmer sans réplique ?Tous les symptômes généraux, constitués par l'état du pouls, de la température, les épistaxis, les sudamina, ne devaient-ils pas, avec ce fait extraordinaire de la guérison, nous entraîner à n'y voir qu'une fièvre typhoïde ? Ce qui nous a fait éloigner surtout ce dernier diagnostic, c'est la communauté morbide, pour ainsi dire, de trois grandes séreuses, les deux plèvres d'abord prises en quelques jours dans toute leur étendue (bruit de frottement), puis le péritoine dont l'envahissement donna au ventre les apparences du météorisme typhoïde; l'ascite et la constipation nous préservèrent de cette dernière source d'erreur, en nous amenant à ne voir dans l'état de l'abdomen que le résultat de l'affection de cette membrane séreuse. Quel pouvait être entre le péritoine et les

TCBERCUL1SATI0N AIGUË. 35

plèvres le trait d'union expliquant celte invasion commune, sinon la diathèse tuberculeuse, surtout quand nous avons des faits, et plus tard j'en reproduirai deux remarquables, où à l'autopsie on n'a trouvé de granulations que dans les tissus séreux, sans propagation aux parenchymes sousjacents? Ici cette limitation des manifestations morbides aux membranes séreuses a été bien évidente, puisqu'il n'y a eu ni toux ni dyspnée, que les poumons ne nous ont pas offert un seul râle, nous donnant par leur intégrité môme un signe (paradoxal pour ceux qui ignorent cette maladie) bien plus positif de tuberculisation aiguë, que de fièvre typhoïde.

La tuberculisation aiguë peut-elle donc s'arrêter et guérir? Quant aux temps d'arrêt, nous les voyons parfois d'une manière fort nette dans la phthisie chronique ellemême, après les différentes explosions de symptômes redoutables (fièvre, hémoptysie, dyspnée) qui viennent à intervalles plus ou moins rapprochés, interrompre la marche continue de l'affection, et lui faire gravir en quelques jours un nouvel échelon vers la terminaison fatale, par l'extension du processus morbide aux régions du parenchyme préservées jusqu'alors. De même dans la tuberculisation aiguë, nous voyons parfois, et notre troisième observation en est un exemple, l'évolution ne pas s'accomplir d'une seule tenue, et se composer, en un temps très-court, de deux ou trois poussées successives.

Ces considérations restreignent notablement les chances de guérison définitive du malade dont nous venons de raconter l'histoire, et chez lequel le temps de repos, survenu après cette première atteinte, ne constitue peut-être pas encore, malgré sa durée, le critérium d'une immunité complète pour l'avenir.

Ce qu'il y a eu d'heureux au moins, dans la phase morbide qui s'est déroulée sous nos yeux, c'est que ni le péricarde, ni les méninges, n'ont été envahis à leur tour, ainsi

3 6 TUBEUÇULES.

qu'il advient dans la plupart des cas de tubefculisatiôa s'afcv taqu»nt spécialement aux séreuses. .- ' ! > ui'.i ! a : :

Enfin peuj-être aurona-nous oççasi&n dlatt^mter nous* même Tinférôt de cette guérison, en, indiquait plus loin nos idées particulières sur les manifestations a-nalomiques de la dialhèse tuberculeuse, manifestations rouUiptes, suivant nous, surtout ver$ les séreuses, où l'on ne trouve pas nécessairement de granulation, mais parfois (comme idans le péricarde) de simples exsudations inflammatoires dont on comprend dès lors toutes les chances de résorption. :/..

Le traitement interne a consisté dans radoiirii$t ration de la teinture de digitale, que nous employons généraler ment contre la fièvre des tuberculeux, quelle. que soit la forme de la maladie ; il nous semble en avoir retiré part fois des avantages ; mais tout le monde comprendra notpe très-profonde hésitation à lui attribuer, dans Je cap actuel,

l'honneur d'un semblable succès. i (îl j;

]Les quatre observations suivantes sont relatives à des sujets phthisiques depuis Un temps plus ou moins long, et çhçz, lesquels la mort, au Lieu de succéder laucr progrès' parfois si lents de leur affection, a été rapidement en tratnéé par l'extension su rai gué de la tuberculisationj

Observation V. — G., Corse d'origine, âgé de 21 ans, envoyé au Val-de-Grâce par le bureau de recrutement de la Seine, entrée le 28 octobre 1862, salle 57, n° 35. . .

Il présentait à cette date tous les signes classiques de la phthisie pulmonaire à sa deuxième période : submatité et souffle sous la clavicule gauche, avec râles muqueux à timbre métallique ; toux continue, plusieurs hémoptysies depuis six mois. Amaigrissement assez prononcé, sueurs nocturnes, mais l'appélït est conservé, le moral excellent, et le malade reste levé une partie de la journée. Àpyrétie complète aux heures de la visite. au \ ■

On donne au malade la demi-portion d'aliments et l'huile de foie de morue à la dose de 30 grammes; comme chez la plupart

TUBEBCCLISITION AIGUË. S 7

des tuberculeux passant de la vie active du dehors au repos de l'hôpital, la toux et l'expectoration diminuent un peu pendant ces premiers, jours.

Le 10 novembre, une hémoptysie peu abondante, mais survenue à la suite de quintes de toux très-pénibles, a fatigué considérablement le malade; les crachats sont encore actuellement (heure de la visite) mélangés de,sang. Le malade sérient assis dans son lit en proie à une dyspnée considérable ; lts pommettes sont colorées, la peau chaude, le pouls à, 110. A l'auscultation, on constate dans tout le thorax quelques râles sibilants disséminés qui rendent un peu moins nette la constatation des signes perçus les jours précédents au sommet gaucbeXtejnture de. digitale, 5 djéçigrammes, sinapismes).

Le 1 1 novembre, l'expectoration conserve les mômes caractères; en vingt-quatre heures le malade a rempli six cractyqjrs (plus d'un litre) de crachats muqueux et sanglants; qrthopnée plus marquée encore que la veille; 32 respirations par minute; la température prise sous l'aisselle est montée à près .de 40°, le .po-uls est à 120; la nuit a été très-agitée, mais sans délire; respiration sibilante dans toute la poitrine (teinture de digitale, 1 gramme; eau de Rabel, ventouses sèches). ; .,.,

Le 13, des râles sous-crépitants se mêlent, des, deux c£tés, et en particulier aux bases, aux ron chus sibilants, perçus jusqu'alors. L'expectoration n'est plus sanglante, mais toujours abondante et finement aérée. La température a encore augmenté (40°,3 environ), le pouls est â 124; 40 respirations par minute.

Le 16 : délire nocturne; le malade a voulu plusieurs fois quitter la salle; le pouls, jusque-là très-égal et très-régulier dans sa fréquence, offre des intermittences qui attirent l'attention vers le cœur, où Ton ne perçoit aucun bruit anomal: cette exploration est rendue très-difficile en raison: du bruit résultant de tous •les râles, secs et huileux, qui remplissent la poitrine; ■; Le 18 ; bruit de frottement péricardique manifeste au niveau du troisième cartilage costal gauche; pouls petit, très-fréquent,, -difficile à compter ; il n'est pas un point du thorax où à chaque •inspiration on ne perçoive une bouffée de râles sous*crépitants ; la température se maintient au-dessus de 40° fvésifcatoire sur le sternum);- . . •• • . ■.•<•-• .1 ■ -.»»,;

Les notes prises les jours suivants indiquent une aggravation graduelle de la dyspnée; le 21 novembre, on comptait 56 respirations par minute, avec râles trachéaux abondants ; mort le 22 dans la matinée.

AUTOPSIE

Poitrine, — fl existe dans le poumon gauche deux cavernes dont l'une, située au sommet, tapissée d'une fausse membrane épaisse de 1 millimètre, pourrait renfermer un œuf de pigeon, tandis que la seconde, située à la base du lobe supérieur, près de la scissure, n'est guère que le quart de la précédente ; au niveau de ces deux excavations, la surface pleurale est tapissée de fausses membranes épaisses qui constituent de solides adhérences, d'une part entre le sommet du poumon gauche et la plèvre costale, d'autre part entre les deux feuillets séreux contigus dans la scissure iuterlobaire.

Dans ce môme lobe supérieur gauche existent aussi quatre masses tuberculeuses jaunes, crues, à peu près égales en volume, et de la grosseur d'un pois chacune; au sommet droit s'en trouve une cinquième identique comme volume, couleur et consistance.

Le reste du parenchyme, des deux côtés, et des sommets aux bases, est criblé de granulations grises, distantes au plus d'un emi-millimètre les unes des autres; les poumons en sont solidifiés, absolument comme après une injection de matière coagulable, et semblent avoir acquis un volume considérable qu'on réduit à peine par une pression énergique.

Le péricarde est distendu par une assez grande quantité de sérosité (environ 300 grammes); de plus, il existe des plaques d'exsudation vi lieuse à la surface des deux ventricules, envoyant de fins tractus en forme de cordages au péricarde pariétal ; c'est le long du bord mousse du cœur que cette exsudation est à son maximum d'épaisseur, mais sans renfermer ni recouvrir aucune granulation tuberculeuse.

Abdomen. — L'intestin, le péritoine, le foie ne présentent absolument aucune lésion; la rate, plus que doublée de volume (un peu moins de 400 gramme»), renferme une vingtaine de granulations jaunes, arrondies, de 5 à 6 millimètres de diamètre.

TOBEfiCUMSATIOH AIGUË. 39

Crâne. — Un peu* d'injection sous-arachnoïdienne; rien à noter, du reste, ni dans l'encéphale ni dans ses enveloppes.

Réflexions. En résumé : phthisie chronique, nettement accusée par la clinique (submatité, souffle, râles métalliques sous la clavicule) et par l'autopsie (cavernes à parois déjà anciennes) ; puis explosion brusque (le 10 novembre) de phénomènes fébriles intenses ; le pouls monte et se maintient à 120, la température à 40° et au delà, en même temps que se manifestent tous les signes de la bronchite capillaire. Qui nieraitle rapport de ces derniers symptômes avec la généralisation tuberculeuse du poumon, marquée à l'autopsie par les granulations grises dont le nombre et le volume sont bien en rapport avec l'intensité de la dyspnée et l'époque récente de son apparition (12 jours avant la mort)?

Le péricarde offre les traces d'une inflammation franche, sans tubercules. Quant aux cinq noyaux tuberculeux, jaunes et non ramollis trouvés aux deux sommets, noyaux identiques à ceux de la rate comme volume et sans doute comme âge, ne résultaient-ils pas d'une première poussée tuberculeuse datant peut-être de quelques mois, et sur les symptômes de laquelle le malade n'avait pas fixé notre attention?

Observation, VI.'— Barthélémy, cavalier de remonte, âgé de vingt-neuf ans, soldat depuis huit ans, entré le 11 janvier 1863 (salle 26, n° 48).

Ce malade, enrhumé depuis cinq mois, a déjà passé pour ce motif trois semaines au Val-de-Grâce pendant l'automne précédent; depuis, sa toux n'a pas discontinué, il a eu deux hémoptysies peu abondantes ; il rentre cette seconde fois parce que depuis quelques jours le sang reparaît dans ses crachats, et qu'en môme temps il éprouve des sueurs nocturnes très-abondantes. A la première visite, le 12 janvier, il présente un aspect typhoïde assez caractérisé au premier abord: peau chaude, pouls fréquent, langue sèche et pointue, ventre ballonné, agitation nocturne; prostration marquée; mais il n'y a pas de diar-

40 ÏUBEKCULES.

rhée, et l'auscultation ayant fait reconnaître au sommet gauche un souffle manifeste à l'expiration et de gros râles muqueux, le mouvement fébrile est attribué à une imminence d'acuité de la lésion pulmonaire, avec d'autant plus de raison que l'hémoptysie a continué pendant la nuit (digitale : eau de Rabel).

Le 14, l'expectoration ne renferme plus une seule strie de sang, mais la fièvre est encore plus marquée qu'à rentrée; la température est à 39,3, le pouls à 1 10$; le ventre toujours ballonné, sans diarrhée, la langue noire et fendue: il! y a de l'agitation nocturne, mais pas de stupeur, et les réponses sont parfaitement nettes.

Cet ensemble de symptômes se maintient ainsi jusqu'au ?5 janvier; mais, pendant cette période de huit jours, un nouveau phénomène s'est produit, ce sont des épislaxîs qui deux fois ont été assez abondantes pour nécessiter le tamponnement des fosses nasales; le pouls-est devenu dicrote.

" Le 27 janvier, on constate au niveau dès hypbchondres quelques taches rosées offrant tous les caractères de l'éruption typhoïde. L'auscultation fait reconnaître l'envahissement de toute l'étendue des poumops par des râles de bronchite ; le nombre des respirations est monté à trente-quatre par minute.

Le 30 janvier, l'éruption rosée parcourt son évolution régulière, quelques taches commençant à pâlir déjà, tandis qu'il s'en produit de nouvelles.

Une chose remarquable est la conservation de l'appétit que le malade a témoigné chaque jour depuis son entrée, malgré l'élévation croissante de la température (40 Q , 6 le 4 février) et des autres phénomènes fébriles.

Le 10 février, le thermomètre marque 41 degrés dans l'aisselle; le, ballonnement du ventre est devenu plus considérable, et l'on constate un commencement d'ascite; le pouls, à 120, est toujours nettement dédoublé.

Le 15 février, un peu d'abaissement de la température (32% 8 environ), mais augmentation de la dyspnée; on constate un peu de matité aux deux bases en arrière. Une nouvelle épistaxis peu abondante, dans la nuit du 14 au 15.

Tous ces phénomènes, fièvre, dyspnée, insomnie, caractère dicrote du pouls, persistent à un degré peu variable jusque vers

TUBKHCOLISATION AIGUË. 44

Je 26 février; l'appétit dora jusqu'à la fin, le ventre resta dans les mêmes limites qu'à son exploration du 10 février, et après une période aspayxique qui dura deux jours, le malade succomba le 28 février dans un état d'amaigrissement extrême.

; ACTOpSIE. , .,,.

Thorax — • Les deux cavités pleurales renferment' chacune un litre environ! de sérosité sanguinolente. - ' ' J

; Les poumons sont revenus sur eux-mêmes, le gauche particulièrement qui est entouré d'une fausse membrane de consistance fi bro- cartilagineuse. Il renferme à son sommet une grande caverne, entourée de plusieurs autres petites, et d'une zone d'infiltration tuberculeuse qui occupe presque tout Je lobe supérieur de ce côté. Quant au lobe inférieur, il est crépitant, mais renferme un grand nombre de granulations jaunes grosses comme de petits pois, et s'écrasant facilement sous le doigt. Ces mêmes granulations se retrouvent dans les trois lobes du ppumon droit, peut-être un peu plus nombreuses, mais non plus avancées au sommet qu'à la base.

La bifurcation delà trachée est entourée de ganglions tuber* euieux jaunes dont l'un a le volume d'un gros. marron et commence à se ramollir.

Le cœur semble, normal ainsi que ses enveloppes. ,

Abdomen^ — Le péritoine renferme trois à quatre* litres d'un liquide sanguinolent, beaucoup plus foncé que celui des plèvres; exsudations molles unissant les anses intestinales; absence de toute granulation tuberculeuse.

Les ganglions mésentériques sont parfaitement sains.

Crâne. — Rien à noter du côté des centres nerveux.

Réflexions. Voilà encore un phlhisique à accidents chroniques, bien caractérisés (caverne et infiltration tuberculeuse du poumon gauche) qui, en six semaines, est enlevé au milieu d'un appareil fébrile d'une extrême intensité. Un point remarquable de son observation est la tendance aux hémorrhagies, nasale, bronchique, intrà-pleurale, intrà-pérkonéale ; n'est-ce pas de là que provenait le dicro-

42 TCBEHCULES.

tisme persistant du pouls (pouls hémorrhagique de Bordeu), dicrotisme que les expérimentateurs modernes ont produit à volonté par la déplétion du système vasculaire.

La température de ce malade est la plus élevée que j'aie observée cet hiver dans mes salles, y compris toutes les affections aiguës (flèvres typhoïde, eruptive, érysipèle, etc.).

Il n'y avait certes pas lieu ici à erreur de diagnostic, vu les signes fournis dès l'entrée par l'examen physique de la poitrine ; mais malgré notre conviction d'avoir affaire à un tuberculeux, nous ne pouvions nous empêcher de faire ressortir chaque jour sa ressemblance avec ses voisins atteints de fièvre typhoïde : pouls, température, epistaxis, ballonnement du ventre, insomnie, et enfin l'éruption rosée que nous voyions pour la première fois dans la tuberculisation aiguë, et qui, sans la lésion chronique du sommet gauche, nous aurait peut-être induit quelque temps en erreur.

Mentionnons bien ici la différence des manifestations de la diathèse dans les poumons d'une part, de l'autre dans les cavités séreuses : dans le parenchyme pulmonaire, granulations jaunes, datant, comme les tubercules des ganglions bronchiques, du début du mouvement fébrile (7 semaines avant la mort) ; dans les plèvres et dans le péritoine, simples exsudations séro-fibrineuses et hémorrhagiques , sans la moindre granulation tuberculeuse. C'est là un fait important sur lequel nous aurons du reste à revenir.

L'observation qui va suivre me semble très-remarquable, en ce que les premiers organes envahis par les granulations ont été les reins, c'est-à-dire les organes où généralement les tubercules ne se manifestent qu'après s'être développés dans beaucoup d'autres peints de l'économie.

Chez ce malade, l'affection rénale a pris une haute valeur, non-seulement comme marquant le premier pas de la généralisation tuberculeuse, mais comme ayant, jusqu'à la veille de la mort, dominé la scène par un ensemble de

TUBE ACCUSATION AIGCE. 4 S

symptômes d'une extrême acuité, fait rare dans la tuberculisation des reins dont l'évolution est presque toujours latente et complètement secondaire (Rayer (i), Cruvei- Jhier (2)), lorsqu'il n'y a pas altération simultanée des calices, des bassinets, des uretères ou de la vessie.

Obs.VII. Néphrite tuberculeuse aiguë. — Warpot, fusilier au 45 e de ligne, âgé de vingt ans, entré le 22 novembre 1 862, salle 27, n° 28.

Ce malade offre tous les signes habituels d'une phlhisie pulmonaire à la deuxième période : toux depuis plusieurs mois, quelques hémoptysies, et, à l'exploration physique, submatité avec craquements humides à timbre un peu métallique, limités à la fosse sus-épineuse droite.

Du reste, peu d'amaigrissement, peu d'adynamie ; le malade, en convalescence à Paris, avait pu y exercer une profession assez fatigante.

Son entrée au Val-de-Grâce a pour motif une violente douleur lombaire qui la veille a éclaté brusquement, accompagnée d'un frisson intense.

Actuellement, 23 novembre, cette douleur arrache des cris au malade; il ne peut ni s'asseoir dans son lit, ni fléchir les cuisses sur le bassin, et tous les muscles postérieurs du dos sont volontairement contractures pour maintenir la région dorsolombaire dans la plus complète immobilité; au premier abord, on croirait à un tétanos.

Cette douleur si vive spontanément devient intolérable si Ton veut exercer la pression an téro -postérieure, conseillée pour déterminer le siège des affections rénales; il n'y a pas à penser à la percussion, si généralement inutile, du reste, quoi qiï'on en ait dit en pareille matière, et, dans le cas actuel, incomparablement inférieure au moyen précédent.

Les testicules ne sont ni douloureux, ni rétractés. Le malin môme il y a eu des vomissements. L'urine est examinée avec soin ; elle est rare, dense, acide, colorée, offre, en un mot, tous les caractères de l'urine fébrile au plus haut degré.

(1) Traité des maladies des reins, Paris, 1841, t. 111, p. 619 et suivantes. (2» Traité d'anatomie pathologique générale, Paris, 1862, t. IV, p. 816 et suivantes.

La peau est chaude, Je pouls à 120; complète inappétence^ soif vive.

L'examen du thorax révèle les signes mentionnés plus haut*.

Devant tous ces symptômes, il faut bien admettre une néphrite, et, en raison de l'état des poumons, on inscrit au diagnostic i néphrite tuberculeuse. (Ventouses scarifiées; potion opiacée.) , Le 24; persistance de la douleur, de la fièvre; grande 'agitationla nuit, sans délire; un peu cforthopnée; quelqdesrâleâ sibilants des deux côtés, léger ballonnement du Centre ;■ constipation. (15 décigrammes decalomel; lavement huileux; potion opiacée.) t .;, / • : --' <;• ■■•• • • -" :i! '''-"

Le 25, délire nocturne; miction involontaire; pouls raletitt (90); persistance de la température (40°, 5). (Vésicatoirè aux

cuisses.)- . ; .

Le 2ti, somnolence, pupilles dilatées, réponses lentes, pouls* à 58 seulement; on ne peut douter de l'invasion d'une méningite; la respiration est haute, couyer,te de râles sonores et muqueux à grosses Nulles,; le malade répond à peine e,t av«c indifférence à toutes les questions.

Le 27, çoma^trismus. ■ ..*.,

Mort le 29 après quelques alternatives de coma et de délire»

AUTOPSIE.,- > ..:.!

Autojme. — Thorax. — Adhérences cellulo-fibreusés anciennesdes lobes supérieurs des deux poumons.

Le sommet droit présente trois petites masses tuberculeusesdu volume d'uu poipj enkystées, ramollies; il en existe une autre un peu plus grosse au sommet gauche.

Le reste du parenchyme paraîtrait sain à la vue si le doigt n'y rencontrait à chaque coupe une myriade de granulations trèsdures, que l'œil reconnaît' alors, qui sont transparentes, d'un quart de millimètre environ de diamètre, et tellement cènûuentes en tout point, qu'il n'y a peut-être pas, en moyenne," delune à Tautre 1 millimètre d'intervalle.

Rien de notable dans le péricarde, ni dans le cœur, sauf la dilatation des cavités droites par des caillots récents.

Abdomen. — Le péritoine ne présente aucune trace d 'inflammation.

TCBEBCGLISATIOa Al G CE. 45

Absence de toute granulation tuberculeuse, soit dans l'épaisi»eur,soitau niveau des surfaces internes xm externes de l'intestin.

Foie normal, çomrrçe consistance, volume et coloration.

La rate, légèrement .hypertrophiée,; présente au : doigt et à l'œil des granulations absolument identiques avec celles des poumons; très-petites, très-nombreuses, très-régulièrement disposées dans tout son parenchyme, elles s'énucljéent très-facilement, ce qui, au premier abord, les distingue des corpuscules <le Malpigbi dont l'hypertrophie donnerait $ la coupe de la rate un' aspect tout â fait identique.

A Voies gènito-urinaires. «■— La vessie est distendue par une quantité considérable d'urine accumulée, sans doute, durant. la période comateuse dé raffeçticn. Cet organe, du reste, est parfaitement sain, ainsi que les uretères.

Les rems sont, notablement augmentés de volume; ce développement porte sur l'ensemble des deux organes, qui ne sont nullement déformés; le gauche pèse 19^ grammes, le droit 170.

Leur capsule fibreuse s'enlève facileme.pt> et l'on découvre alors à la surface de chacun d'eux une trentaine de granulations jaunes, grosses comme des têtes d'épingle, s'énucléant, facilement et régulièrement disséminées, sans faire aucune saillie sensible «Oit à rèetf, : soit au doigt; chose remarquable, au bord convexe dé éha^tfè^èfîn, à Tuhioh "du tiers supérieur avec le tiers moyen, exiitettt^bn , ' , pàr ! faîte symétrie, 'deux ^la^ues blanchâtres 'du •diamètre! d'une piètfè de S ! francs| constituées pafr rajgrégatïôh d'qn grand nombre de granulations identiques àv^éc les pHécîédenjes, mais entre lesquelles la substance de l'organe est blanchâtre, anémiée.. .., -. .•» ;-i i.-:r;« t , ■'; '■ '■ '■'' '

De nombrçqses coupes sont pratiquées du hile aux divers points de la périphérie, et chacune de ces coupes fait découvrir une vingtaine de granulations disséminées dans le parenchyme,, la plupart dans la substance corticale, quelques-unes cependant, dans les mamelons (i sur 10 environ); toutes ces granulations aussi sont jannes comme celles dé la surface; les plus grosses atteignent 2 millimètres et demi de diamètre, les plus petites n'ont pas moins d'un millimètre. ; '

En multipliant d'une manière approximative le nombre de ces granulations par celui de chacune des coupes qui petit les'

révéler, on peut en porter le nombre à trois ou quatre cents au moins pour chaque rein*

Rien absolument ni à la surface, ni dans l'épaisseur, ni audessous de la muqueuse du bassinet et des calices.

Testicules sains, ainsi que les canaux déférents, les vésicules et la prostate.

Crâne. — Distension considérable des ventricules par un liquide citrin ; léger ramollissement de la voûte.

Exsudation fi bri no-séreuse, homogène, sans aucune granulation, au-dessous de l'arachnoïde de la base, entre les pédoncules cérébraux et le chiasma; quelques traînées de cette môme exsudation, sans aucune granulation non plus, le long des veines de Sylvius; à la face supérieure du cervelet, l'exsudat est plus consistant, jaunâtre, sans renfermer de globules purulents, et forme une languette longue de 2 centimètres, large de 5 millimètres le long des veines cérébelleuses supérieures.

Le cervelet, la protubérance, la moelle et leurs méninges sont parfaitement sains.

En résumé, deux grandes périodes dans cette affection : 4° Phlhisie pulmonaire chronique, assez étroitement limitée aux deux sommets ; 2° poussée tuberculeuse aiguë, débutant par les reins, envahissant en quelques jours les poumons, la rate, tuant par la méningite qui a fermé la scène. En effet, l'autopsie (cavernes des sommets), comme la clinique (craquements humides) a suffisamment établi l'existence de la première période.

Quant à la deuxième, le volume des granulations rénales, dix fois plus grosses que celles du poumon et de la rate, prouvait anatomiquement leur antériorité sur celles-ci, et, en effet, la bronchite généralisée n'était survenue qu'après les symptômes de néphrite. De même, la méningite, qui ne s'était manifestée que durant les trois derniers jours, n'offrait* encore pas de granulations, mais la simple exsudation fibrineuse qui ne doit en rien lui faire refuser le titre de méningite tuberculeuse; ici, comme dans le péricarde,

TCBERCDLISATIOIS AIGUË. 47

j'ai vu plusieurs fois la tuberculisation généralisée, ne pas produire d'autres lésions anat'omiques quand l'affection a été fort rapide.

Ce sont donc les reins qui, les premiers, ont été envahis par les granulations, fait non-seulement remarquable, mais qui pouvait faire hésiter le diagnostic, en raison des symptômes si insolites et si graves qui ont signalé leur atteinte. Il est évident que la constatation de l'altération chronique des poumons devait être d'un grand poids dans la détermination du diagnostic : tuberculisation rénale; mais l'intensité de l'appareil fébrile, de la douleur, les qualités de l'urine purement inflammatoire pouvaient de leur côté, et suivant les observations connues, ramener l'esprit à l'idée d'une néphrite aiguë à forme maligne se terminant, comme l'a indiqué M. Rayer (1), par de graves accidents cérébraux (délire, coma, convulsions).

Il est remarquable aussi qu'aucun autre point des voies urinaires n'ait été envahi par la tuberculisation, malgré leur solidarité habituelle avec les reins, dans les diverses manifestations pathologiques de ces derniers organes.

Observation VIII. — Hueber, Joseph, âgé de 34 ans ; infirmier militaire, soldat depuis 1848, entré le 24 avril 1863, dans le service de clinique dont je suis momentanément chargé.

Cet homme est évacué d'une salle de chirurgie où il était entré pour une tumeur de la région parotidienne droite. Cette tumeur est actuellement aplatie, lobulée, indolente, non mobile, sans rougeur à la peau ,* elle date de 15 mois.

Examen le 25 avril. Ce qui motive son entrée dans les salles de fiévreux, est une bronchite datant de deux jours ; la toux est très-fréquente, l'expectoration presque nulle, la dyspnée assez intense, et la poitrine remplie de râles sibilants que Ton entend à distance. Aucun signe particulier aux sommets dont la sonorité est normale ; au rapport du malade, il n'a jamais éprouvé du reste que des rhumes très-légers et peu fréquents. Très-peu

(i) Traité des maladies des reins, Paiis, 1839, t. I e ', p. 307.

d'amaigrissement. Le pouls esj. vif, plein, à 96 pulsations, kj peau cbau<Je, la langue blanc tre, l'appétit diminue depuis quelques jours; quelques sueurs nocturnes; ventre libre, selles normales et régulières (Looch avec 3 décigrammes d'ipéca). ,.

Les jours suivants on note une légère diminution de l'appareil fébrile; lb malade réclame des aliments; la bronchite persiste encore avec quelques râles muqueux aux bases, mais la dyspnée a sensiblement diminué. : i i r

Le 1 er mai, après une journée assez calme, le malade a souffert beaucoup durant la nuit du retour de la fièvre avec augmentation de la toux; la peau est redevenue chaude, les: pommettes colorées, et Ton constate un peu de ballonnement de, l'abdomen, sans diarrhée.

Le 3 mai, augmentation du mouvement fébrile, pouls à 4 16 ;: deux épistaxis pendant, la nuit précédente; soif vive, langue? sèche, rouge sur les bords; le malade n'accuse du reste aucune douleur; les signes de bronchite persistent, et, à part la constipation, la maladie présente d'une manière remarquable la physionomie de la fièvre typhoïde.

Le 8 mai, aux signes sus-indiqués du côté de la poitrine se joignent des bruits de frottement sous la clavicule droite; avec" un peu de submatité à ee niveau; les râles. sibilants ont disparu, excepté au niveau des gouttières vertébrales, mais partout le murmure vésicùlaire est rude, avec quelques bulles disséminées de râtésr soùs-crepitants ; le nombre des respirations est monté à 34 par minute ; expectoration abondante de crachats muqueuï, aérés; potils toujours à 120, peau brûlante.

Le i2 mai, persistance du mouvement fébrile; à cette! date, lé ballonnement db ventre a augmenté encore, mais par la palpation on perçoit, sur le coté droit de la ligne blanche, ude mmeur assez facile à îsoter par des pressions latérales, et irrégulièrement arrondie. L'amaigrissement est devenu considérable; persistance dé la constipation.

Le 15. Une nouvelle épistaxis pendant la nuit précédente; il existe au niveau du sacrum un point gangreneux entouré d'une auréole violette ; matité dans les parties déclives de l'abdomen dont le volume a encore augmenté.

Le 20. La dyspnée a fait encore des progrès (40 respirations

TUBERCUL1SATI0N À1GCE. 49

par minute), Je pouls est monté à 436, avec de rares ioteruiittences et des inégalités qui font ausculter le cœur dont les battements sont voilés par le bruit des râles nombreux qui couvrent le murmure vésiculaire de chaque côté. Bruit de souffle bronchique à la base du poumon gauche en arrière.

Le 24* mai, lèvres cyanosées, pouls filiforme, respiration à 50 par minute.

Mort le 26 mai à une heure du soir, dans un état de marasme prononcé.

AUTOPSIE

Poitrine» — Adhérences épaisses du poumon droit en avant et en dehors; le poumon gauche ne présente à sa surface que quelques exsudations molles légèrement agglutinées à la plèvre costale; le lobe inférieur de ce dernier poumon est splénisé, plus lourd que l'eau, non crépitant, et la pression en fait suinter un liquide sanguinolent non aéré.

Les deux poumons sont farcis de granulations jaunes, de 3 millimètres environ de diamètre; des coupes nombreuses permettent de constater l'identité absolue de volume, de coloration, de consistance de ces granulations, soit à gauche, soit à droite, soit aux sommets, soit aux bases.

Le péricarde renferme environ 200 grammes de sérosité sanguinolente, floconneuse, mais sans exsudation adhérente à la surface de la séreuse; quelques légères su (Fusions sanguines audessous de celte membrane, principalement le long des vaisseaux du sillon inler-ventriculaire; pas de granulations tuberculeuses.

Abdomen. — Le péritoine renferme 4 litres au moins de sérosité trouble, avec exsudations assez épaisses mais très-molles, englobant en un seul paquet la plus grande partie de l'intestin grêle et le colon transverse ; à la surface de ce dernier viscère, au-dessous des fausses-membranes, apparaissent une trentaine de granulations tuberculeuses, Jaunes, faciles à écraser, du volume de celles du poumon.

L'intestin n'offre pas une seule ulcération.

Rate pesant 360 grammes, très-molle (boue splénique) renfermant un grand nombre de granulations tuberculeuses idencolin. 4

5 TlBtilCULE3-

tiques aux précédentes, çt uniformément distribuées dans son parenchyme!» ; ...•<••• -, • ' '

Foie normal* ••. ,.•".....' t. - -. • ■■ ■>;

Les gaulions méseoftérirçues sont convertis en masses tuber»! culeuses jaunes, cassantes, constituant, par leur agrégation, pne> tumeur coasidéi*al>le en arrière de TintesUa grêle. . n. •*•. A

Tumeur parotidienne. — De nombreux ganglions, renfermant} delà matière tuberculeuse, et dont quelcjues-unssontettstjpjiuration, compriment la glande parotide droite dont la capsulai est: intacte, mais dont le tissu propre a presque entièrement disparu.

La glande sous maxillaire droite est également .comprime par des ganglions tuberculeux dont la matière ramollie fait, Usue, au dehors à la première incision.

Répexiont. — Le côté original de cette observation est le cantonnement particulier éei manifestions dîafhésiquës J tant qu'elles ont été chroniques ; ce n'est plus là j)n1hfëie pulmonaire, ce n'est pas là taberculisation d'es glàritfes rtitësentériques qui les ont, comme d'habitude, constituées dans ce cas particulier ; ce sont les ganglions de la régipft parotidienne qui seuls onjl.^té, primitivement atyçîotJi;'.fle lit est partie la poussée tuberculeuse aiguë qui,, eu quelques semaines* parsemait, de lésions identiques, les pousndosf la rate, le péritoine :: remarquons encore ici l'énorme rolome acquis sous nos yetnc par les ganglions mes e^nté^ riques. . ; s

Ce qur domine dansle péritoine, c'est la sécréliori^sretièomembraneuse; ce que l'on rencontre encore dans le péricarde, ce ne sont pas des granulations, mais un liquide sanguinolent et un exsudât flbrineux. Notons enflp'.le Jég$ temps d'arrêt de tous les syrpptômes pendant |es premiers jours qui ont suivi l'entrée du malade (4u 2£ a,vrvl ( m 2 mai). , ,

Quelles que soient la longueur de ces observa lionjs>, et les répétitîops q^l elles m'e^tc^n^nt peutnétre, je croi* deroir

TlfiEKCQUSATftOft A1G0E. 51

y ajouter quelques faits publiés il y a déjà trois ans (1), et -dont les particularités auront l'avantage de compléter le tableau si variable de l'affection qui nous occupe.

OBSEïtvÀttotf ' IX e (recueillie par M. Chauvin, médecin stagiaire). — Tubercuîisàliôn aiguë, primitive dans les ganglions bronchiques et mésëntéricjues, secondaire dans le parenchyme pulmonaire.

" Busca, fusilier ait 45 e de ligne, âgé de 22 ans, d'un tempérament 1 jto'phàtiique; eritrélè 8 novembre, salle 28, n° 7. Ce militaire, d'une bonne sarité habituelle, est enrhumé depuis huit jours' sèuïeitietit ; quelques râles sibilants disséminés dans tdut le thorax : expectoration nulle; ni fièvre, ni anorexie ; état des Forces excellent. Cette légère bronchite cède au repos, à un régime lacté; aux opiacés à faible dose ; la guérison paraissait complète le l* r décembre'; le malade recevait les trois quarts d'aliments, et restait levé toofe : la journée. Le 10 décembre, un peu d'anorexîè ; langue pâle, saris enduit ; pouls calme, peau fraîche fréginie maigre). Le fà, il y a eu quelques rêvasseries nocturnes; ni épist'axis, ni symptôme abdominal de fièvre typhoïde; absence totale de réaction fébrile (diète, eau de Sedïitz). Les jours suivants, la température de la peau s'élève considérablement; ieihermomètre marque^ ; B sous l'aisselle; le pouls est à 90% assez* large> sans redoublement; mais l'état des forces permet: encore au malade de se 4e ver une heure ou. deux i chaque jour * Au milieu de cet appareil indéterminé, se développe, du 40 au t5 décembre, une éruption sudorale, confluente sur l'abdomen, ce qui confirme danSi L'hypothèse d'un état typhoïde léger; do rester ni diarrhée, ni météoriame, ni taches lenticulaires. Le 16 décembre seulement» cette date >est importante, apparaissent de* talés sonores dans tout le thorax, comme à l'époque -de la fufemière bronchite ; U toux est également revenue.; Le 20 décembre, surdité Jégôire, appéttit prqnoncé, langue rosée, ponte, à 8ft?j le lhermo»ètre 4onne encore 39°.,^ sous l'aisselle ; bronehite pereiâtan le ; quelques râles,, muquei^ ( en afr^r«a4 la

.base $ expectoration muqueuse* facile tfliwt d'ali^aents^vin de (*} Mémoire .cUés. .

5Î 1€BER<mES.

quinquina, kermès à 0,3). Du 20 au 30 décembre, continuation «lu bien-être général; le malade tousse encore, mais a reprisses forces, son appétit et son sommeil; la toux seule persiste au môme degré ; la température est descendue à 38°. Le 2 janvier, dyspnée survenue pendant la nuit, toux fréquente, par quintes; râles muqueux dans toute la partie postérieure de la poitrine ; pouls à 96, étroit, peu résistant, chaleur plus grande à la peau, appétit conservé. Le 4 janvier, les râles muqueux ont gagné la partie antérieure du thorax, pouls à 100, respiration à 24; 40° sous Faisselle. Persistance de l'appétit. Le 6 janvier, pouls étroit, dépressible, à 110, dyspnée plus marquée, 32 inspirations par minute. Le 8, le malade a éprouvé une vive douleur à la région précordiale, sensation d'anxiété extrême en ce point, pouls petit, intermittent, inégal ; bruit de frottement, doux, superficiel, borné au premier temps et à la base du cœur (vésiçatoire sur la région précordiale, digitale). Le 10, mêmes signes stéthoscopiques, pouls à peine sensible, refroidissement des extrémités, cyanose légère sous-unguéale. Le 12, impossibilité d'ausculter le cœur, en raison du bruit causé par les râles vibrants et bullaires qui remplissent le thorax, la cyanose a augmenté. Le 14, mort à une heure après-midi.

Autqpsie le 15 janvier, 24 heures après la mort.

Cœur et péricarde. — Toute la face antérieure du cœur, la pointe, la face postérieure du ventricule gauche sont soudées au péricarde pariétal par de fausses membranes grisâtres, encore molles et faciles à déchirer à la base, plus tenaces et résistantes à la pointe ; les adhérences manquent à la base en arrière, au niveau des Oreillettes et du cul-de-sac supérieur du péricarde qui renferme en ce point environ 150 grammes de sérosité trouble, floconneuse. Pas de tubercule sous-séreux, cœur assez volumineux, ventricule droit distendu par des caillots noirs diffluents.

Poumons et plèvres. — Adhérences du sommet gauche seulement ; les deux poumons sont criblés dans leur totalité de tubercules miliaires, jaunâtres, identiques dans leur développement et leur consistance, soit au sommet, soit à la base ; nombreuses granulations jaunâtres du même volume sous les plèvres viscérales.

Ganglions bronchiques. — Infiltrés de matière tuberculeuse. Quelques-uns ont atteint le volume d'un marron; dans un

TGBERCULlSlTIOtt AIGUË. 59

seul, et au centre, cette matière semble un peu ramollie. Abdomen. — Ni liquide, ni exsudations fibrineuses dans le péritoine ; l'estomac est soulevé par une tumeur dure, bosselée, du volume d'une tête d'enfant, légèrement aplatie sur la colonne vertébrale, convexe en avant, dette tumeur marrounée se compose de ganglions mésentôriques tuberculeux, d'un volume à peu près uniforme, gros comme des œufs de pigeons, sans traces de ramollissement. Quelques granulations jaunâtres sur la face convexe du foie, rien dans son parenchyme, rate doublée de volume, friable; rien de remarquable dans les reins et la vessie. La muqueuse intestinale est parfaitement saine.

Réflexions. — Dans quel ordre s'est accomplie l'évolution de ces manifestations multiples de la diathèse tuberculeuse? Tout me porte à croire que la bronchite existant à l'entrée du malade tenait à la tuberculisation commençante des ganglions thoraciques, que l'appareil typhoïde si singulier, que nous retrouverons plus prononcé dans les deux dernières observations, et qui peut si facilement induire en erreur, a correspondu au développement ultérieur de cette première phase de l'affection et à l'atteinte des ganglions abdominaux (ceux-ci plus récents n'offraient pas encore de ramollissement); enfin, que la seconde bronchite, survenue au milieu de ce môme appareil, et coïncidant avec une exagération si marquée de la température, a signalé l'invasion des poumons par la tuberculisation miliaire qui eût entraîné promptement la mort, si la terminaison funeste n'eût été encore hâtée parla péricardite, résultant, sans doute, autant de l'imminence morbide tuberculeuse vers le péricarde, que de l'obstacle physique au cours du sang subitement créé par l'invasion de tout le parenchyme pulmonaire. Notons, comme fait remarquable, l'absence de tout œdème des membres inférieurs malgré : 1° la compression de la veine cave inférieure par la tumeur abdominale ; 2° et, dans les derniers jours, l'existence de la péricardite.

5 G TCBEBCOLES.

le terme n'est presque jamais abrégé, comme dans la plupart des affections hétéromorphes, que par la réaction inflammatoire du tissu qui en est le siège. C'est ainsi que s'accomplit souvent chez l'enfant l'évolution de la méningite granuleuse, identique alors dans sa symptomàtologîe avec la méningite simple, au point que de grands cliniciens, entre autres M. Trousseau, déclinent la possibilité d'un diagnostic.

Observation XI e (recueillie par M. Boisseau, médecin stagiaire). — Tuberculisation aiguë, primitive dans le poumon droit, secondaire dans les tissus sous- séreux et dans les ganglions mésentériques. Oblitération par compression du canal cholédoque ; péricardite.

Mourer, garde de Paris, âgé de 37 ans, d'une constitution forte, entré le 27 novembre 4860, salle 27, n° 9. Visite du 28 novembre : à la suite d'un refroidissement, ce malade s'est enrhumé il y a six semaines; depuis, il éprouve de l'oppression, quelques douleurs entre les épaules, des sueurs nocturnes; il n'a pas eu d'hémoptysie. Submati té légère au sommet droit ; râles muqueux à grosses bulles dans tout le thorax ; en arrière, matilé complète à la base droite, remontant jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate; décubitus forcé sur le côté gauche (régime lacté, opiacé). Le 5 décembre,. le malade accuse un bien-être marqué, moins de toux, moins de sueurs nocturnes ; persistance des signes stélhoscopiques (1/4 de pain, régime maigre). Le 8, teinte subictérique, sans douleur hépatique, sans anorexie ; les urines sont foncées; les crachats, visqueux et transparents, ont pris une coloration jaune, identique presque à celle des crachats pneumoniques, bien qu'elle soit due à la matière colorante de la bile. La percussion dénote une augmentation de volume du foie. Le 12, ictère plus prononcé; le foie descend au niveau de l'ombilic; sous la clavicule droite, au lieu de la submatité du premier jour, sonorité exagérée, légèrement tympanique, avec expiration bronchique et prolongée. Depuis deux jours, frissons au milieu du jour, suivis de sueurs abondantes. Le 15, persistance de cas paroxysmes fébriles; expectoration abondante toujours jaunâtre, mais n'offrant plus les caractères de viscosité et de

TUBEBCeLISATHM AIGUË. 57

transparence des crachats pneumoniques. Le 20, le malade a éprouvé une syncope pendant la nuit ; anxiété, oppression précordiale, pouls fréquent, dépressible (140 pulsations), sans inégalité; la pointe du cœur bat à deux travers de doigts en dehors du mamelon, déplacement déjà noté, du reste, à l'entrée du malade, et attribué à l'épanchement pleurétique droit (vésicatoire sur le sternum). Le 22, la matité de la base droite en arrière s'élève jusqu'à l'épine de l'omoplate, sans souffle, ni égophonie à «es limites ; le foie est remonté sous l'hypocbondre, la pointe du cœur un peu plus déviée que la veille ; du reste les bruits sont superficiels, sans caractère anormal. La sonorité sous-claviculaire droite a pris un timbre hydraérique très-manifeste, et l'expiration présente au môme point un souffle, non plus bronchique, mais caverneux. L'ictère persiste; le pouls est misérable, l'oppression telle que le malade répond à peine. Les jours suivants, œdème aux extrémités, pouls imperceptible, à droite sur* tout; le bruit skodique prend, sous la clavicule droite, une intensité remarquable, et l'expiration y conserve son timbre caverneux. Le malade languit quelques jours dans un état semiasphyxique, éprouve de fréquentes lipothymies et succombe le 1 er janvier, à 5 heures du soir. *

Autopsie le 3 janvier, 36 heures après la mort.

Thorax. — Environ 400 grammes de sérosité limpide dans la plèvre droite : de ce côté adhérence du sommet, poumon dur, comme lobule par des masses tuberculeuses, jaunâtres, compactes, qui ont envahi la totalité du parenchyme, un peu ramollies au sommet, sans qu'il y existe toutefois la moindre caverne; le calibre des bronches renferme une substance comme gélatineuse, jaunâtre, non aérée, analogue aux crachats. A gauche, quelques tubercules jaunes de la grosseur d'un pois, sous la plèvre, sans fausses membranes; pas un seul dans le parenchyme môme, qui est simplement un peu engoué à la base et en arrière. Le péricarde est distendu par environ 500 grammes de sérosité citrine, le cœur est petit; le long du bord mousse 5 granulations jaunâtres sous-séreuses, d'une dureté presque cartilagineuse, confluentes sur les vaisseaux qui parcourent le môme bord. Aucune adhérence ni fausse membrane à la surface séreuse.

5$ . TUBBBCWiBS.

Abdoœ*. -^iLei foie présente ses dimensions et sa couleur normales; à sa face convese, foat saillie, sous le péritoine, six lusses tuberculeosqs (jaunâtres de là grosseur d'un haricot et isolées l'une .de l'autre; mulle altérdtioa dans le parenchyme. jjJine masse de gaoglioris tuberculeux: très-d)éveloppôs comprime les conduits biliaires-; lés parois de la vésicule sont considérablement épaissies, comme œdématiées, et renferment un liquide ▼isqu&ux d^un jaune clair^ en graade partie composé dé mcutas* La rate, doublée de volume, est ramollie, parsemée dei iguânalalions ! tuberculeuses d^lun volume inégal, dpnl plusieui» >foiDt saillie sous la capsule d'enveloppe. Rien de particulier dans le tape intestinal, absence de (tout liquide dans le péritoine et d'exsudalion à la surface. ; »■ n. <i ■' : < i n :

Réflexions. — Je noie tri comme faits remarquables : 1° Au début, le décubitus sur le côté opposé à l'ép^àricherihent, décubitus motivé par la ptésèncé! de masses tuberculeuses à côté de ceiui-cî ; SS*'ïe bruft skodiqù,é et! ta respiration caverneuse obtenus d'un poumon complètement induré, imperméable, nouvelle preuve ^ J'appui de Popir nion de Skoda sur la cause physique de ces phénomènes; 3° la coloration des crachats qui pouvait' Faite croire a une pneumonie intercurrente ; le changement de tissu subi par Ia ( vésicule biliaire obi jttérée* la modification de son contenu; l'hypérémie si considérable du Foie, disparaissant sans doute au moment de ta suspension de la sécrétion biliaire, suspension consécutive, suivant une lot d'anototr.ie pathologique, à 'l'oblitération du canal excréteur -\, 4° tes granulations sous lé péricarde viscéral, la' lirnpfîfi'té de Pépàncheraent contenu dans oetle séreuse, ce qui porterait â l'attribuer ' avec quelque raison à là simple cQmprjéssîon dès veines du bord mousse par les granulations forécédentés; 5° enfin la tuberculisatipn général? dans Jfr poumon droit, nulle dans le gauche, et n'affectant ailleurs, que la rate, le tissu sous-séreux et les ganglions, sans exsudation plastique à la surface des séreuses, ni propa-

TCBBftGBLIBÀTION ÀIGUE. 59

galion aux parenchymes autres que le parenchyme splé-

nique. •■■'■- : »" ; •*

ÔBSEftvitioN^ XII e et Xt!î e . — Enfin, nous extrayons de la Gazette hebdomadaire Au 8 ferler Î861 fè' couiji.té rendu \des deux autres' observations et des réflexions dont nous les faisons enivrer. On ,y trouvera la preuve' de la différence ide lac réaction générale suivant le tissu envafii par le tubercule; le pouls va s*ëlever à une fréquence 1 bieti plus considérable cbei ces deux a 1 u 1res ! sujets atteints de tij^erculisatiôn aiguô sous-séreuse, et la température suivra la inême' ascension. De plue, l'appareil typhoïde se caractérise dans cette nouvelle forme d'une manière bien plus nette et peut deVenir beaucoup plus embarrassant pour le dîâgrios-

ifïoïi, fusilier au 33 e de ligne, âgé de 22 ans, : d'une constitution moyenne, tempérament lymphatique, entré, le 27 novembre, salle 27, n° 17. Ce malade, d'une bonne santé habituelle, éprouve, depuis quelques jours, un peu d'anorexie et de' courbature ; la langue est blanchâtre, il n'y a pas de fièvre; l'examen physique du thorax et de l'abdomen ne donne aucun résultai appréciable, et l'administration d'un léger purgatif juge celte indisposition d'apparence 'si bénigne. Le i* r décembre, quatre jours après l'entrée à* l'hôpital, le malade avait repris sommeil, appétit et forces ; nous l'avions remis à un régime réparateur, et pensions le renvoyer avant peu à son corps. Le 5 décembre, il nous raconte lui-même avoir éprouvé la nuit quelques frissons et môme du délire ; l'infirmier de garde l'avait effectivement, A plusieurs . reprises, vu causer et s'agiter; mais, au moment même de notre visite, il n'y a ni stupeur, ni fièvre; le pouls est calme, la peau irakhe, la langue nette, l'appétit parfait, et, sur l'insistance du malade, nous né diminuons en rien son tféginle, et prescrivons toutefois 5 décigrammes de sulfate de. quinine et un $édiluve sînapis^» Le G> notre ma* lade s'est promené la veille, comme d'habitude, toute la jour» uée ; [lui-même nous dit encore avoir déliré la nuit ; ses voisins se plaignent, en. effet, des cris qu'il a poussés et de son agitation, dont lui-même nous parle avec un calme remarqua*

ble ; ia peau est néanmoins un peu chaude, sèche; le pouls à 90 pulsations (bouillon, pruneaux, potion avec sulfate de quinine, 0,5). Le 7, température de la peau singulièrement augmentée : 41 degrés sous l'aisselle, pouls fort, un peu vibrant, sans dicrolisme ; soif vive, quelques sudamina sur l'abdomen, météorisme léger, intelligence parfaite, appétit conservé ; ni gargouillement, ni diarrhée, ni enduit de la langue (pruneaux, vin de quinquina). Nous faisons noter à l'observation : état typhoïde, forme cérébrale. Le 8, éruption sudorale plus abondante ; quelques sudamina sur les avant-bras; respiration nette. Le 9, chaleur plus mordicante, 4l°,5 sous l'aisselle, pouls à 120; le délire nocturne a été violent, l'infirmier, obligé de maintenir le malade dans son lit ; intelligence nette à la visite, mais expression d'anxiété, anhélation, parole saccadée; un peu de,sibilance et de submalité à la base du poumon ; météorisme augmenté sans diarrhée (bouillon, lavement purgatif, fomentation sur le ventre). Le 10 et le 11, ces phénomènes vont eu s'aggravant. Le 12, coloration des pommettes; râles sibilants dans toute la poitrine ; délire nocturne très-violent; à la visite, pas môme de stupeur ; aucun signe d'adynamie, le malade se lève luimôme pour aller à la garde-robe. Le 13, yeux injectés, langue un peu sèche, étroite, sans enduit ; il y a eu un peu d'inappétence, la veille au soir ; pouls plus fort et plus fréquent, à 130, sans dédoublement; 41°,5 sous l'aisselle. La uiatilé splénique mesure en hauteur m ,16. Le 11, pour la première fois, délire bruyant dans la journée aussi; le malade cherche à chaque instant à quitter son lit. Le 15, mort à six heures du matin, dans le coma, à la suite du délire qui a duré toute la nuit.

Autopsie le 16 décembre, à 8 heures du matin, 26 heures après la mort.

Abdomen. — Un demi-litre de sérosité citrine dans la cavité péritonéale; adhérence fibre-cellulaire opaline ancienne du lobe gauche du foie au diaphragme ; pas d'exsudat récent. Dans l'intestin grôle, hypérémie générale, arborescente, dans les grosses veines, formant, dans les ramuscules, un réseau trèsserré qui donne à l'intestin une coloration écarlate ; au milieu de ce fond se distinguent, par leur pâleur, leur transparence, leur ténuité, cinq plaques de Peyer. En un mot, la lésion intes-

TCBERCULISATIOIV AIGUË. 61

tinale est, pour ainsi dire, Tin verse des lésions de la fièvre typhoïde, les plaques agmiuées ayant seules échappé à l'hypérémie et au gonflement de la muqueuse ; il n'existe non plus aucune saillie des follicules isolés. Examinant alors l'intestin du coté de la séreuse, nous découvrons sous celle-ci un semis tuberculeux très-fin, presque confluent, et, revenant aux autres viscères abdominaux, nous retrouvons cette même poussière grise transparente sur l'estomac, le gros intestin, le foie, la rate et dans les feuillets du grand épiploon. Les veines mésaraïques sont turgides; les ganglions parfaitement normaux ; rate quadrtiplée de volume, à tissu dur, cassant, non ramolli.

Poumons. — Un peu d'engouement hypostatique à la base droite ; au sommet de ce côté, adhérences fibro-celluleuses anciennes comme celles du foie au diaphragme; une vingtaine de granulations grises disséminées sous les plèvres ; pas un tubercule dans le parenchyme.

Coeur. — Sain, une once de sérosité ci tri ne dans le péricarde.

Cerveau. — D'une consistance marquée, veines très-développées; nous les suivons dans les scissures sans constater la moindre granulation sur les trajets ; une once de sérosité dans les ventricules latéraux, parois normales, sans ramollissement de la voûte.

En résumé, celte affection a duré dix jours, du 5 au 15 décembre; dès le début, délire bruyant, puis chaleur intense, pouls fort et fréquent, météorisme, sudamina, tels ont été les principaux symptômes, et à l'autopsie, nous trouvons deux classes de faits : 1° des vestiges d'inflammation adbésive ancienne des séreuses au lobe droit du foie et au sommet du poumon droit; 2° une éruption tuberculeuse à son début, cou flu ente dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, discrète sous les plèvres, sans aucune propagation dans les parenchymes.

Réflexions. — A quel genre de tube rculisa lions aiguës appartient cette observation ? Ce n'est pas la phlhisie aiguë de Laennec, de M. Louis : le poumon était sain ; ce n'est pas la tuberculisation aiguë débutant parfois, comme

Ci . TUftBaeOLES.

M. Fournet l'a signalé le premier par les .fausses mena* branes consécutives à une inflammation des séreuses plus ou moins ancienne ; nous n'avons, en effet, cher ce sujet, pu trouver la moindre 1 granulation au milieu précisément des adhérences du sommet du poumon droit et du pçtft lobe dit foie, Notre malade a été enlevé parla forme Jâ plus aigpé de la tubercuiisation, 1^ tuJ)erculisation sou$ r séreu^: chesç lui, les, quelques grâjjMlalions sous-pleurafe* d'mrç pajft ; d'autre part» la congestion des veines sous-arachaoïdiennes, et la sérosité ven t rie ul aire, semblent indiquer que le serais tuberculeux sous-péritonéal n'^ût pas tarejé à envahir au môme degré les; séreuses thoracique* et oérér braies. Il y avait dès longtemps ebez ce malade» si l'ongeat ainsi dire, imminence morbide vers les séreuses; <le$ adhérences déjà signalées du poumon droit et -du- foie* adhérences d'aspect, de structure, de résistance et/far conséquent d'âge identiques, témoignent qu'à une époque antérieure s'était également produite vers les plèvres et le péritoine une détermination morbide simultanée, jugëç alors par un produit pseudo-membraneux, tandis qwe la détermination actuelle a été la granulation grise tubereu<leuse, si analogue comme structure aux produits fibrïnëui amorphes. .,..,'

Nous avons eu, dans notre service un second sujet ïpori de la môme affecUon après vingt jours de maladie; pnpi lui lesgranulations avaient acquis déjà le volume d'une télé d'épingle, subi la transformation jaunâtre, et, comme m*e véritable éruption confluente, donnaient un aspect granulé remarquable à la surface des viscères recouverts parles plèvres et le péritoine. Chez ce môme malade, >a **te hypertrophiée était, seul de tous les parenchymes, envahie par une myriade de ces petits corpsjaunâtressfyrëguliers et si régulièrement disposés que la coupede l'ôvgppe ressemblait à une étoffe violette parsemée de points blancs par un procédé mécanique.

TUBERCGl.l&A?I0ft AIGCE. 6 8

Le concours de ce second fait nous porterait à croire que chea notre sujet actuel l'hypertrophie de la rate pouvait étreen rapport avec ta tubercuïisation générale, qui n'a»rait pas tardé à se manifester dans le tissu splénique. Cbea l'autre malade également, nous avions été frappé de Pin* tensité de la fièvre, de l'élévation de la température, de L'apparition des gudamina, du délire nocturne* du sentim>en* d'anxiété, du météorisme, et è l'autopsie de l'éruption tuberculeuse limitée au tissu cellulaire sous-séreux, sans exsudais plastiques k la surface, sans lésions des vis» cèree sous~jaeenfs, sauf la rate, comme si la terminaison funeste m'était l'effet que 4*un trouble dynamique, d'une infoacieatioii auatogrte aux fièvres graves.

N'est-ce pas la consécration d'une loi d'anatotme générale, que ces modifications d'évolution des produits morbides suivant les tissus qu'ils envahissent? Alors que le tubercule pulmonaire classique croîtra sur place, réduisant aux plus étroites limites le champ de la respiration, qui suffira néanmoins aux malades pendant plusieurs années, la f>bfc$siërte*tuberdutèuse sous-séreusëV qui ne semble en rien compromettre fe jeu d'aucun drjgane important, va se généràlfser en quelques jotrrài et j ëhtfather la mort par fe vrolënce des tnoubfes généraux. ;î

Hèlrièr P<ybéérva11ron qui précède, riotrs faisons I"avèù dé Phés&tàtion tié notre diàgnosHtf ; bien t^ué ilbus ftissitttis, 1! â cette époque, en dehors de toute condition épidémiquë; nous 1 supposions, avec réserve il est vrai, devoir trouver la forme anatomique là plus redoutable de la fièvre typhoïde, l'altération fongueuse des plaques elliptiques. fi' y avait bïetiev chez udtrb malade absence de diarrhée, d'anorexie, de stupeur au début,' d'atfynamre presque jusqu'à la mort; le pouls n'avait en rien le caractère typhoïde, Fa fenlpéràturë était' remarquablement élevée; de j)lus, chaque matin, cette intégrité de l'fotelfigênce alternant avec lé délire nocturne, constituait une de ces bizarres oscillations qui

sont le propre de la tuberculisation (ainsi que M. Roger l'a constaté pour la température et pour le pouls dans la seule méningite tuberculeuse). Mais, en revanche, vu la rare lé delà tuberculisation aiguë sous cette forme, vu la fréquence de la fièvre typhoïde chez nos jeunes soldats, dont la plupart acquittent leur noviciat dans l'armée par le môme tribut morbide dont l'ouvrier paye son acclimatement à Paris, vu le météorisme, l'hypertrophie de la rate, les sudamina, l'absence de bronchite intense, signe aussi négatif au moins de la tuberculisation que la fièvre typhoïde, nous nous sommes laissé aller à l'idée de la seule fièvre continue admise par l'école sous le climat de Paris, et la rapidité de l'affection ne nous a pas permis à temps de reconnaître cette nouvelle infraction à la théorie classique.

§ 2. — Conclusions.

Je vais résumer, en les classant, les considérations à établir d'après les faits précédents. Mais un point capital à relever de suite est l'existence de deux formes principales de la tuberculisation aiguë : l'une primitive, survenant chez un sujet sain, h l'instar d'une pyrexie par exemple; l'autre secondaire, se manifestant chez un sujet préalablement tuberculeux. Cette distinction n'a guère été relevée par les auteurs classiques que pour la méningite granuleuse; or cette affection n'est pour nous qu'un des modes de la tuberculisation aiguë, dont toutes les variétés peuvent être primitives ou secondaires, que les manifestations se portent vers les plèvres, les poumons, la rate, les glandes lymphatiques, etc.; ou bien, comme dans la méningite, vers les enveloppes de l'encéphale.

Du reste, au point de vue pratique, la seule valeur de cette distinction repose sur le secours offert dans les cas douteux par la constatation d'une diathèse tuberculeuse

Tl BtRCULISATIO* AIGUË. 65

antérieure bien établie; constatation qui rend bien moins obsqurlé diagnostic de ia tuberculisalioa aiguë, quand elle est secondaire ; sous lés autres rapports, symptômes, marches anatomie pathologique, révolution morbide, est, iden^ tïqne dans l'une et l'autre forme. , ....

-4* Étiqlogve. —r.Que la tuberculisation aiguë soit primi-; tive^ qu'elle soit secondaire,/ c'esl principalement pendant l'hiver qu'elle se développe; il est donc très-rationnel de reconnaître comme influence» biologique l'action du froid, perfticieuseici comme dans; la. phthisie chronique. . .. ,

A côté de cette, influence générale prédominante, il en! &>t une -sur laquelle je tiens à insister, que j l ai énoncée plusieurs fois déjà avec conviction (4) t et qui rapproche eri4. core davantage l'affection qui nous occupe de plusieurs autres maladies aiguës. Je veux parler de sa tendance à se manifester, à certaines époques, avec une fréquence qui la, rapproche des petites épidémies.

J'appuie cette opinion sur les considérations suin vantes :

. 4* D'après tous les faits que j'ai observés au Val-de-Grâce, et, en particulier, d'après ceux que je publie dans ce travail v 1*1 est facile de constater que tes malades ne sont pas également; répartis sur. toute ià saison froide, mais qu'ils sottt entrés chaque fois 4 l'hôpital en groupe, et dans un intervalle de temps assez- court (2). Je me rappelle, qu'en 4860, pendant les deux mois où je recueillais les observa-? tions consignées plus haut aqus les nf*-9> 4Gy 14,. 48, 43, m<m>*avànt et regretté collègue, Ludger Lallemand, perdaif/ôgalement dans ses salles, Motsines dés miennes, cinq oa^'K^ades attend .>■ •: ■ .

.(l), f Vpir $ulktinde la Soctfté médicale fle^^ô^taux^U \, p.j 364, et. Union Médicale du 7 janvier 186a.". ! , '' l ' ! "' y

ÇS Le sujet de l'obs'éfvation è' fàitètéeptlon ;' irais sa tuBerctilisatlôn algue' éfaU secondaire pi* portait don© le germe d'une> imminence inâftk. du^llë (?ul a pu se développeren dehors d^ influence commune» . ,

Cômn. 5

H (i TOBEUCCLLS.

2° Dans presque tous les cas où la tuberculisation aiguô a été primitive, le malade était incorporé depuis très-peii de temps; tels sont les sujets des observations 4, 2, A, 9, 10, 14, 42, 13, dont aucun n'avait deux ans de service; or, dans l'armée, la catégorie des jeunes soldats est celle qui fournit matière aux affections endémiques et épidémiques, fièvres typhoïdes, éruptives, méningite cérébro-spinale, etc.

Je m'empresse d'ajouter que c'est également pendant ces périodes épidémiques que se manifestent les tuberculisations aiguës secondaires, à de rares exceptions près.

3° Enfin, la preuve de l'existence réelle d'un génie épidémique, c'est la variété de la maladie aux différentes époques où elle nous est apparue; ainsi, après une série de cas où la poussée se sera manifestée surtout vers les enveloppes du cerveau, et où les sujets seront morts de méningite granuleuse, on en verra l'année suivante (comme nous en 1863) une autre série dans laquelle la localisation ne s'adressera qu'à la poitrine et à l'abdomen, entraînant dès lors une modification complète des symptômes de la maladie.

De l'histoire antérieure de mes malades, en y comprenant môme l'hérédité, de l'examen de leur constitution, de leur tempérament, des causes occasionnelles apparentes, je n'ai pu rien relever qui soit à mentionner au chapitre de l'étiologie.

2° Symptômes. — Les symptômes généraux les plus remarquables, et propres à toutes les formes de la tuberculisation aigvè, sont fournis : 1° par le pouls qui monte rapidement à 110, 120 pulsations; 2° par la température toujours remarquable par son élévation (39 à 41°,5), et le niveau thermométrique auquel elle demeure parfois pendant plus d'un mois (ce qu'on ne voit dans aucune autre affection aiguë); 3° par les épistaxis aussi communes ici que dans la fièvre typhoïde; 4° par l'abondance des sueurs; 5° par l'ap-

TCBERCCL1SATI0N AIGUË. 67

parition très-commune de sudamina, tandis que les taches rosées y sont excessivement rares.

L'appétit est fréquemment conservé, malgré la sécheresse et les fuliginosités môme de la langue; règle générale, il y a constipation.

Règle générale aussi, le délire n'existe que la nuit; il y a peu de céphalalgie; l'amaigrissement marche vite, et précède pour ainsi dire l'adynamie, qui n'est presque jamais assez marquée pour empêcher le malade de se mouvoir librement; aussi, très-rarement, des escharres au sacrum. Quant aux symptômes particuliers, ils sont tellement différents, suivant la localisation morbide, que nous renvoyons forcément le lecteur aux réflexions qui accompagnent chacune de nos observations, dont la variété suffit à un tableau aussi complet que possible de la maladie.

On peut y voir longuement détaillés tous les symptômes qui viennent s'ajouter aux précédents, ou même les effacer, suivant les tendances particulières de la poussée tuberculeuse vers tel ou tel organe : ainsi la dyspnée, qui se manifeste à l'invasion du parenchyme pulmonaire; les frottements et les épanchemenls doubles qui annoncent celle des plèvres; le ballonnement du ventre, lorsque le péritoine ou les ganglions mésentériques sont pris; la diarrhée, qui remplace la constipation, quand surviennent des ulcérations intestinales; les symptômes cérébraux connus de tous, succédant à un simple délire nocturne, quand les méninges sont envahies, etc., etc.

Pour prouver l'impossibilité de réunir dans un cadre synoptique toutes les manifestations de cette affection protéiforme, nous n'aurions qu'à rappeler en particulier le sujet de notre septième observation, atteint de néphrite tuberculeuse aiguô.

3° Marche et durée. — La marche de la maladie est plus ou moins rapide, suivant les points envahis. Lorsque le début a lieu par l'invasion, soit du parenchyme pulmonaire,

68 TIBLRCULES.

soit des membranes séreuses* l'explosion est brusque, s'an-' nonçant par la subite apparition d'an mouvement /fébrile d'une intensité remarquable. ...,,;:; ,. .;

Lorsque le point de départ test dans les ^fung'^ns, « et en particulier dans les ganglions mésentériques {Obs. I et II), H se imanifeslé tout' d'abord bne période de rnalaise, aveè ftèvre. beaucoup moins intense;* période» qu^ui appellerait à tort prodromique,' enrôle- tubeflcuîe'JexisHie

déjà. ' "'• •'« • < i; ' ; ' ,ji '■ * :i'.i«i i?Jf-r i'»--j \ : î'->r. il '•'

La durée: peut varier depuis huit jours jusqu'à deux ! mois ; ' une terminaison brusque vient parfois en interrompre le> cours, lorsque, par exemple, les granufatîon'à'fcnvahissehÈ tout à coup le pareneby me pulmonaire (Obs. I, ïîi'V); mais surtout lorsque le processus morbide s'adresse, soit*aux méningée (Obs. VII; X), soit au péricarde (Obs. M,ViVlII,fX):' dans tefr cas, au contraire, où la poussée tuberculeuse se maintient dans ses premières limites, ] l'appareil 'gjrmptomatiqoe se développe d'une manière plus régulière et plus égale, prenant souvent les allumes dfe la fl#v¥e typhoftle^ ;■» .-. ■•'..■''.• ; ... ( ;-- ■"'••■ ■ ' ;••••.;•

» De^ plusieurs de nos observations, il ressort qiiela tuberciilisation aiguë d'une séreuse a de la 'tendance' à s'&iéhdre surtoutaux autres séreuses {Obs. IV, VI, Xlltet'XIII); de tous les parenchymes ri^vahtësahtswiVëûialors que la râle; on voit, par<ce modéré' procéder, combien la marché 1 decéfie affection* considérée au simple point tié Vue de Toftfre de succession des faits, diffère • de celle de latuberculisatimi ebroniqtfé. • '■- , - : ! • • - • • - ,; » *• *

! Cette diasemrblanc& est' au 1 resté bien catégoriquement établie pa^ ce tfeuî faitde rirré^ulnrilé des triariifestàit ; ?ohs pulmonaire chez tous ntH malades ; chez les tins',' c'efct'par lespoumons que les granulations ont côhimencèléu 4 ! 1 apparition (Obs. m, V, Vllï); chez lésautrés,' l^xtëWàion du processus morbide aux poumons a été seconllairé (Ob&Vï, II, IX); fbez d'autres enfin; Je poumon n'a pas même éié ; prrs

TUBEHCULISATKM AIGUË. 69

,(0te. XII et XIII) (1). Enfin l'évolulion de la maladie ^st parfoisi&cindôe en; plusieurs temps, Textension delà poussée 4u Dérouleuse à de nouveaux: organes venait -ajouter à Tappaceil fébrileiun surcroît d'intensité (Obs. VIL, VUI, IX).

(1) Des exemples, de tuberculisation aiguë recueillis sur des malades cUi Gros-CaiHôu ont (été présentés avec un grand talent ^obseryàtion par 1HM1 Woréw et Blachex à la Société de médecine du défiaHèmedt'de ïa îSeine ;. dans lé compte rend a de la séance do î jàrivje* 1863 de 1 cette so- «iété, {G^u^tie )^Mornadaire de médecine, 20 mars 1863), Je lis l'objection suivante soulevée à cet égard par un de ses membres très - distingué : « M. Briquet dit que ces phénomènes ne sont guère, observés dans les hôpitaux civils, où l'on voit les malades dès le début de la maladie, tandis que dans lés hépitaax militaires on ne reçoit que des maltëdès entrant à une période déjà avancée de la maladie. Une phthisie avec des tubercules semant le poumon ne se produit pas en huit jours 1 11 faut que l'économie soit saturée depuis longtemps déjà, pour en arriver' là. M. Blachez voit la fin de la maladie; mais/ dans les hôpitaux civils, nous en voyons le commencement. » . • ' ' ' u:

- Si ces termes, empruntés textuellement au procès^verbal , sont bien l'expression de la pensée 4e M. Briquet, il est évident que jusqu'ici l'observation de la tuberculisation aiguë a échappé à sa vaste expérience. M. Briquet a raison de dire que ces malades ne se rencontrent guère dans les hôpitaux

" : civils; de ces établissements en effet, if n'y a que les hôpitaux d'ehfâhts -où les manifestations tuberculeuses aiguës (je ne parle pas de la phthisie gak>panteJ.âoifnt|Con>iuune3, nquvean itrait d'union entre la pathologie Infantile, et celle de^nos soldats disposés comme les, enfants aux fièvres çruptives, aux oreillons, à la dïphlhérite, aux mènirigites, etc. M. Briquet a tort de dire que les nialaies militaires entrent à l'hôpital à une période avancée de la maladie; sans invoquer ici l'influence mime de ta'discipline -mUitaine, qui signale immédiatement aux, soins médicaux tout homme .incapable, de, sei]viqe,je me .bornerai à. rappeler que, de tous mes, malades, aucun, ceux exceptés dont la tutyerculis.atiop ai^uê était .seconda ire, n'accusait plus àe quelques jours de malaisé (qu'est-ce que quelques jours pour un tuberculeux 1). Enfin M. Briquet a tortde dire : « Une phthisie avec « de* Utbei feules- semant le poumon ne se produit pas en huit* jour*»» ,Ge ani

- prouve combien ces: granulations sont réoea^es, 4'est raocpnd parfait entre tes symptômes et les lésions : bronchite et dvspnée huit jours ayant la mort, granulations «rises(&bs. 1, U» V, Vll)^hr<nnehita et dyspnée quinze

-jours, trois semaines tarant M mort, granulations jaoqea^qbs.iUl, yj, VIII, IX) plus ou moins. volumineuses ;, ni bronchite, n* jdyspaéa, pas de granulations. Donc l'âge de la granulation «H bien* ie méme\que , icel«i de

70 TCBEBCULES.

4° Diagnostic. — D'après lout ce que nous avons dit déjà, on a pu voir que l'affection cliniquement la plus voisine de celle qui nous occupe est la fièvre typhoïde. C'est précisément, comme nous l'avons exprimé ailleurs (1), cette allure typhoïde de la tuberculisation aiguë qui la distingue de la phthisie galopante dont le caractère est tout simplement de déployer en un temps très-court tous les symptômes classiques de la phthisie pulmonaire ; quand celle-ci devient galopante, le processus continue à se faire sur place pour ainsi dire, sans être accompagné de ces poussées de granulations ou d'inflammations lointaines, indices d'une maladie générale, et qui caractérisent la tuberculisation aiguë.

Analysons donc rapidement les points de contact qui dans chaque appareil de l'économie peuvent rapprocher cette affection de la fièvre typhoïde. Les symptômes thoraciques ont une grande valeur à cet égard ; lorsque la tuberculisation aiguë envahit le parenchyme pulmonaire, le fait le plus frappant est une dyspnée que jamais on ne rencontre dans la fièvre typhoïde; aux râles sibilants et ronflants, succèdent bientôt des bouffées de râles sous-crépitants de tout volume, éclatant dans tous les points du thorax, non limités aux parties déclives comme ceux de la fièvre typhoïde ; le nombre des respirations augmente rapidement jusqu'à la mort. Voilà donc un fait diagnostique d'une haute valeur : différence de la bronchite dans l'une et l'autre maladie.

Mais je suppose que, chez un malade douteux, la bronchite n'existe pas; cela se voit aussi dans Tune et l'autre maladie; faudra-t-il céder à cette pensée instinctive d 'affila bronchite et de la dyspnée. Ne sait-on pas do reste avec quelle rapidité se produisent ainsi les granulations méningiennesP Le malade de l'observation 111 est très-remarquable, l'autopsie ayant permis de constater une différence d'âge entre les granulations de chaque poumon, différence en rapport évident, d'après l' histoire clinique du sujet, avec les dates de l'apparition de la bronchite à droite, puis à gauche.

(I) De la tuberculisation aiguë. Paris, 1861.

TUBERCULISATION AIGUË. 71

oilé qui nous fait toujours unir les deux mots Tubercule et Poumon, et conclure de l'absence de la bronchite à l'absence de la tuberculisation ? Ce serait une grosse erreur ; si les granulations n'ont pas envahi les poumons, la circulation pulmonaire subira moins de modifications dans la tuberculisation aiguë que dans la fièvre typhoïde dont la bronchite est un signe si habituel (voir nos observations).

Gomme symptômes abdominaux, un des plus fréquents dans la tuberculisation aiguë est le ballonnement du ventre, bien fait pour nous induire en erreur; souvent, il est vrai, la constipation existe, mais la constipation n'exclut pas la fièvre typhoïde d'une manière absolue; et d'autre part des ulcérationsintestinales peuvent motiver de la diarrhée chez nos tuberculeux (Obs. I). Il est très-important, en pareille occurrence, d'examiner le ventre avec le plus grand soin; au moyen de la palpation dans le premier cas, de la percussion dans le second, on pourra bientôt arriver à s'assurer que le développement de l'abdomen tient, dans la tuberculisation aiguë, à l'une des deux conditions suivantes : 1° engorgement des ganglions roésentériques, d'où tuméfaction diffuse d'abord, puis tumeur marronnée assez nette (Obs. I, H, VIII) le long de la ligne blanche ou un peu adroite; 2* épanchement dans le péritoine, d'où matité aux parties déclives, etc., etc.

La température est généralement plus élevée que dans la fièvre typhoïde ; elle arrive d'emblée à son maximum auquel elle se maintient, sans présenter les trois stades d'augment, d'état, de déclin propres à cette dernière affection. . Le pouls, toujours fréquent, offre un rapport absolu avec l'élévation de la température, contrairement à ce que Ton observe quelquefois dans la fièvre typhoïde ; hàtons-nous d'ajouter que si la tuberculisation envahit les enveloppes du cerveau, cette règle se modifie, et la circulation subit, à certaine période de la maladie, le ralentissement qui forme un des caractères de la méningite.

Les épistaxis, les sudaiiiina sont des signes communs, presque à titre égal, aux deux affections; il n'ei* est pas de môme de l'éruption rosée que nous n'avons rencontrée qu'une seule fois dans la tuberoulisation aiguë^obs, iVi)-.::

L'état des forces, dontbien des médecins aujourdtoui négligent de s 'enquéri*,, est pçut-étireila 6Qwrceé*les meilleurs signes diagnostique* entre ces deux affections; l'adynaoue est loin d'être auâsi marquée dans la tubereulisatiQu aiguë que dans la fièvre typhoïde ; le malade s'a^sréd tioujcui^iet presque 7 jusqu'à la iio, avec assez de facilité i&ur spift Uti}<il varie sou décubitus, d'où sans doute la rareté rdé&escJwres et des pneumonies hyposlatiques; et cependant sop .amaigrissement est extrême; il semble que U fiôwre typhoïde atteigne plus directement .\q isyslôrpe aepveux.

Pour cette dernière raison sans doute, !e délire est. beaucoup pi us fugace dans la tuberculisatioo ; il n'existe qqe la nuit» çl l'individu s-uccQmbe habituellement avec Loutre la lucidité de son intelligence; il est inutile,, je, pense^d^ répéter encore que cette règle s'applique aux cas où, le? méninges ne sont pas envahies. ,, ;,.., f .

On comprend combien la constatation d'une phthisie préexistante doit faciliter le diagnostic, combien par conséquent une tuberoulisation aiguÇ secondaire doit être plus rapidement reconnue qu'une tuberculis^tion aiguë p ( ripaitive; quand^ au sommet d'un poumon, on trouve uneiljfôion chronique évidente, il - n'y ;a pas. à «hésiter, -et, çepeji4*nt c'est; souvent dans pes cas que l'évolution raorbidp, aiguë ressemble le plus à la Çièwe typhoïde (obs. VI et r^exions).

Quant aux symptômes, particuliers éveillés par 1 invasion de certains organes importants cpmme le péricarde,, |es reins, Içs ; mé^inges r il serait fystidieqx de -répéta ici tout ce que -j'en ai dit en détail à chaque pDserv;^tiop (III, VII, VIII,X,,iBfc,), et de refaire un tableau di^gttos^qjijB entre la tuberculisation aigué dp ces organes et leurs, autres affections.

TUBEBCUL1SATIOH AIGUË. 73

En résumé, la pensée qui doit dominer l'esprit $u pra-

- ticien* c'est que la tuberculisation aigu0 est un* maladie

générale, à manifestations multiples et souvent lointaines,

manifestations! qu'il faut savoir: coordonner pour arriver au

didgrostic/i i -;i,..; - > ■•:.: . ,■•, /.,. ;i:il ;..] c n...> ■••. .•••>■

5° Pronostic. — rtiLe pronostic [estde ta jilusibaute gravité; ©nie comprendra se- rappelant i v 'içfomïrtenc« monhid€ du péricarde, dés méninges ; quant aux granulations 'puirnOnaires, tuent-elles par elles-mêmes? J'avoue a Voir lu avec étonnemeat .des, doutes émis à; cet égard ; qioand on voit combien ces granulations sont confluentes, criblant etélreiguantpourainsidire tout le parenchyme pulmonaire; qua&d, sur des autopsies multiples, on les voit croître sur place aviéc une rapidité telle qu'ea quelque jours elles triplent, quadruplent de volume; quand enfin onse rap<pelle que leur invasion. s'annonce par des symptômes asphyxiques. croissait jusqu'à la mort, peut-on révoquer en doute toute la £ cavité qu'elles comportent en elles seules? Bans la plupart de nos, observations, ce sont, elles qui. ont tué les malades. Le sujetde l'observation IV, le seul qui ait échappé, ne nous avait; pas offert le moindre signe de granulations pulmonaires. .. .■

£ofiin,:il est des cas dû l'on ne peut, ni tiiécauiquemertt, m physiolQgiqu/eiïjent, expliquer la mort qui semble entnaînéepajr la violence des troublés généraux.

1,6° Traitement, r+r Nous avons exprimé, à la suite de V&bseryaiion IV,;tous nos doutes sur la part à attribuer à la digitale dans la guérison du maladie ;i nous les, main tenons ici, n'osant pas nous lancer en pleine hypothèse sur les chances de jguérison d'une si. terrible maladie. .

La piws grande , fréquence de la tuberculisation aiguë dans l'armée; surtout parmi les jeunes soldats, et surtout peut-être, d^ans la ffarnispn de Pa,ris, pourrait-elle conduire à la découverte d'une cause spéciale v attaquable j>ar çériajnes mesures, hygiéniques ou administratives? C'est là

74 TUBEKCCLES.

une question très-importante, mais plus obscure encore pour l'affection qui nous occupe que pour toutes les antres maladies mieux connues, fièvre typhoïde, fièvres éruptives, etc., qui constituent l'apanage morbide propre à l'armée, et qui sont mieux dégagées de toute prédisposition individuelle que la tuberculisation aiguë.

7° Anatomie pathologique. — Il n'est pas une de nos observations peut-être qui n'établisse l'existence, dans les organes envahis, delésions plusou moins complexes parmi lesquelles se trouve d'habitude, mais non constamment, le tubercule soit à l'état de granulation grise, soit en masses jaunes caséeuses.

Les séreuses sont, de tous les organes, ceux quisontle plus fréquemment atteints ; comme nous venons de le dire, les altérations qu'elles présentent ne sont pas toujours univoques; parfois ce sont des granulations soit grises, soit jaunes déjà, remarquables ordinairement par leur confluence; parfois on n'y trouve que des exsudations soit séreuses, soit séro-fibrineuses, soit enfin sanguines; le plus souvent ces deux ordres de lésions sont réunis.

Ainsi nous avons trouvé un liquide sanguinolent dans le péritoine et les plèvres, sans tubercule, chez le sujet de l'observation VI, dans le péricarde chez celui de l'observation VIII (ces deux malades avaient eu plusieurs épistaxis).

Ainsi le péricarde, si fréquemment atteint, présente rarement d'autre lésion qu'une exsudation séro-fibrineuse d'apparence inflammatoire ; de môme, quand la méningite n'a duré que quelques heures, on peut ne trouver qu'une exsudation séreuse (Obs. VII).

Les exsudations, sans granulations, sont plus rares dans les plèvres, mais surtout dans le péritoine où l'éruption tuberculeuse est habituellement si remarquable (4).

(1) Je lis dans la Clinique médicale de, V Hôtel-Dieu, de M. le professeur Trousseau (t. 1, p. 638) :

« Quelques-uns d'entre vous ont sans doute présent encore à l'esprit le

TUBERCULTSATKM AIGUË. 7 5

La rate partage la p u disposition morbide des séreuses dans là tuberculisatio aiguë; la manifestation n'y est pas simple non plus et s * compose de deux faits habituellement réunis.

1° Hypertrophie plus ou moins considérable, généralement analogue à celle de la fièvre typhoïde; 2° granulations plus ou moins volumineuses, très-nombreuses souvent, mais sans être jamais confluentes, et remarquables surtout par la symétrie de leur disposition; chez le malade de la treizième observation, cette symétrie était si frappante que nous comparâmes la coupe de la rate a à une étoffe violette parsemée de points blancs par un procédé mécanique ». Quelques observateurs avaient, pour cette môme raison, placé dans les corpuscules deMalpighi le siège de ces gra-

fait de ce malade qui nous fut envoyé par M. le professeur Rostan, et qui succomba dans notre service à une double pleurésie compliquée de péritonite.

€ Cet homme était entré dans les salles de mon honorable collègue pour un épanchement pleurétique considérable qui nécessita la paracentèse. A la demande de M. Rostan, ce fut moi qui la pratiquai, et nous retirâmes un liquide séreux parfaitement transparent. L'épanchement s'étant reproduit, une seconde opération fut faite, et cette fois encore nous obtînmes de la sérosité pure. L'épanchement se reproduisit de nouveau, et le malade passa dans mon service. Il avait alors une pleurésie double et, de plus, une péritonite subaiguë ayant donné lieu à un épanchement ascitique considérable. Il y avait donc évidemment chez cet individu une singulière disposition aux phlegmasies des membranes séreuses.

« A l'autopsie, nous trouvions la surface du péritoine couverte de petites granulations qui donnaient à la membrane l'aspect de chair d'oiseau, et ces petites granulations n'avaient aucun des caractères des productions tuberculeuses dont nous ne trouvions d'ailleurs aucune trace dans les autres organes. »

Je n'ai vu ni le malade ni l'autopsie, et il me faut une bien grande conviction pour que, devant l'autorité si imposante du savant professeur, je me permette d'affirmer que ce sujet était un fort beau type de tuberculisation des séreuses ; la forme des granulations péritonéales est admirablement exprimée par sa comparaison avec la chair d'oiseau ; ce terme, que je n'avais pas eu l'heureuse chance de trouver à l'occasion, me rappelle plusieurs de mes autopsies.