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^uliilions tuberculeuse*, de 1^ rate; effectipenaent, :Qjuf nd ^Jlesxci^oitf,: grises et tr^s-paiites, on Jes prp^cIflaH wjpor Uer,& pour ces corpuscules .h^^^

paraît d'autant plus admissible, que la structurels rCgfr-

pijscules de Malpighi ressemble exactement ^pell^J^f !"

Jicules des ganglions jlyrçph^tîquesjMwtçs ^tafyprtiutir

Outre Jes léaions : anciennes, ca\^rpes, ipa^es^ i^fy tétions tu^ercpleuses^ quîils peuvent preste*, U^qufyr^fr fectiorç ajgujB a été secondaire à une phthisie, les ; pou#*Qft? offrent, comme premier caractère, de leurs lisions ligués, l'identité absolue de volume, de couieur^de résistaace des granulations, à quelque lobe qu'elles appartiennent.» Il a'y a plus cette échelle; de gravité, delà base au sommet, qui caractérise la phthisie chronique. Une exception seule existe, qui' confirme cette règfe de la tubërciilisâtîoh aiguë : quand l'éruption tuberculeuse se fait en deux tenjps„ comme chez notre sujet de l'observation III* et qu'un, poumon a été- pris avant l'autre, 1 lu différence d'ôge de lu maladie dans; chacun des côtés se 'rt'Vèfe à ; l'arutâjpsh^)^}? î& différence évidente d'âge (Je leubçranulatjoqV respectives.

En .même, temps les-poumon& sont d' ordinaire,, gorges de sang, semblent hypertrophiésfà Tonverture du thorax, sans ; qtfé : l'*'ii>lidiffc*f toti atteigne pl'ùs pàHifefolîèrefaéntles p'àrtieé : tibsïërïéures et 1 déclivés, eh raison' du, caractère actif de leur congestion ,-» ,, r . ;/l „, , , ,„ ? . ,„ -, 7l ,

Lesreinsdiffèrent des poumons et de lai rate pay.l'inrégularité de la distribution des tdbereuteq^etlst^^suhftotït d'ans la&ibstàriéë corticale; s'y àgrèMrfl parfois' èfltïlà&e d'apparence opaline, granitées. ,4q P^P^WW^ifi^W 1 ^ que lesiparlies voisines net sont pas envahies (obs w ,YJl); «es masses'sont constituées par tint* exsudation fibrtoeusci vaterstitielle, englobant lés granulations tuberculeuses. ,! ;)

Le foie n'est généralement ni gras, ni tuberculeux, et l'on ne voit de granulations qu'à sa surface péri tonéale. »

TUBEKCGLISATIOff AIGUË. 77

Les ganglions lymphatiques sont, comme nous l'avons dit déjà, comme nos observations le prouvent, lés seuls organes où, dans la tnberculisation aiguë, le produit morbitle puisse acquérir un volume énorme; on les sent souvent' croître sur plkde d&ihs 1 l'abdomen 1 (Obs. II), et c'est précisé-' lûenWt cette rapidité de développettietit qu'il fàutsavoir rap- : porter ces accidents de compression parfois si mal interpré- 4 të^. / cdmptes , sioh desbrrinèhës et àspnyxie^,con1pres^ioh des artères 1 méserifériqueset gàrt^rèhëfntëstinalè (Obs. 1); compression du canal cholédoque et ictère përtrianent (Obs. II). "Wôufc atanis toujours, trouvé ces tubercules jaunes^ cassahts, sans tracé de rafnûiFlissement central. '

ï/ïniésthv né nous a guère offert à l'autopsie qu'une congestiod àisët vive Uàns 'la plupart des cas; nous ne reviendrons : pas sur l'altération remarquable dont nous avons rapporté deux observations au début de cette étude.

' En résumé, de la comparaison des divers organes au pioïnt de vue âela rapidité de l'évolution morbide, rapidité qui sfe' révèle 1 par ïèé dimensions acquises en un temps dànrii^par lépfbduU tuberculeux, il résulte que lès gangïîtths lyrtljihatiques tien rient le premier rang; puis vient la rtite dbrit! les'gra'nuïâtiorïs grossissent aussi trés-vité; enfin, et à peu près exœquo, les poumons, les reins et les m'embfôries sérëbses, dont les nodules tuberculeux, généralëftrent englobés dans une exsudation séro-fibrineusé ou htfmôfrhdgique, sont d'habitude bien plus confluents, mais au ssV beaucoup moins volumineux que dans les organes

pèë^nù,'' ;' "';; ,! ' ' ," : •■; ; " ;' " : '. ; ;

r & Àtiiiure dte là fùbèrcutisàtion àigùë; ses rapports aveè là pKthUie pùlrfiànaî^e classique. — Ce qui ressort avant tout de bettfc éttofré, i'esUe caractère de maladie générale de la tûbelctilisàtion àigùô.. Qu'elle éclate chez un pbthisique', ou chez un sujet indemne jusque-là de toute manifestation dialhèsiquë, les sympftôtaes locaur s'effacent &ou& un ap-

pareil de réaction générale dont l'intensité n'est comparable qu'à celle des pyrexies les plus aiguës. Ce qu'elle présente anatomiquement de plus spécial, ce sont les granulations tuberculeuses, celles des séreuses en particulier, granulations que parfois on est entraîné, vu leur nombre et leur confluence, à comparer aux éruptions cutanées de certaines fièvres.

Si cette granulation doit être étudiée quelque part avec fruit, non-seulement au point de vue d'une simple inquisition micrographique, mais au point de vue bien autrement élevé de sa valeur clinique, c'est bien dans la tuberculisation aiguë, car ici cette granulation domine, et Ton peut en suivre l'évolution non-seulement sur une série de sujets succombant à des époques différentes du processus morbide, mais parfois sur un sujet unique dont les organes, successivement atteints, présentent les phases diverses de cette évolution. En outre, c'est ici qu'il est le plus facile de déterminer anatomiquement le produit morbide, sur les séreuses dont la simplicité de structure ne vient pas en compliquer l'étude. Aussi est-ce sur ce terrain, et avçc la plus grande raison que s'est placé Virchow pour fixer le caractère anatomique propre au tubercule, et en déduire les critiques qu'il adresse aux travaux de l'école française.

À la granulation grise correspond en effet le stade de constatation facile de la prolifération cellulaire qui signale le début du nodule tuberculeux : « Quand, dit Virchow, cette néoplasie est arrivée à un certain stade de son développement, elle constitue, au milieu du tissu normal qu'elle occupe, une petite nodosité saillante composée de cellules à un ou plusieurs noyaux (cellules de tissu conjonctif) (1). »

Ce fait anatomique, d'une incontestable réalité, apporte son contingent d'autorité à la fameuse doctrine cellulaire :

(1) Pathologie cellulaire, traduction P. Picard, p. 899. Paris, 1861.

TUBEBCULISATIOfl AIGIE. 79

« Omnis cellula è cellulft. » Virchow ajoute plus loin : a II est impossible d'étudier l'essence du tubercule quand il est devenu caséeux; car, à partir de ce moment, son histoire est celle du pus devenu caséeux; il faut l'observer à l'époque où la prolifération véritable se fait (I). »

Tout cela est parfaitement vrai, parfaitement rationnel, mais Virchow dit encore : « Presque tout ce qui se produit dans le cours de la tuberculisation, et qui n'a pas la forme d'un nodule, est, suivant moi, un produit inflammatoire épaissi, et n'a aucun rapport direct avec le tubercule (2). »

Cette phrase de Virchow est susceptible d'entratner à de singulières erreurs cliniques ceux qui n'étudient la tuberculisation qu'à un point de vue exclusivement micrographique, et qui ne veulent lui accorder, pour critérium de son existence, que le nodule développé dans le tissu conjonctif.

Pour eux, dès lors, l'histoire de la phthisie pulmonaire serait toute à refaire, parce qu'ici l'altération ne leur paraît plus bornée au tissu conjonctif, ne consiste plus exclusivement en une prolifération de cellules plasmatiques ; dans les masses dites Tubercules crus, parLaennec, dans l'infiltration tuberculeuse du même auteur, on trouve des traces de sécrétions purulentes, des altérations épithéliales qui constituent, suivant l'école de Virchow, tout autre chose que du tubercule, et qui doivent éloigner de semblables lésions de celle que nous venons d'étudier.

Sur quoi repose une semblable doctrine? Quand Virchow lui-môme commence par dire que la structure complexe du poumon rend très- difficile l'étude du tubercule dans cet organe, ne fait-il pas allusion aux altérations de tout ordre subies par les divers éléments de la glande pulmonaire, dès que la diathèse tuberculeuse y fait invasion?

(1) Pathologie cellulaire, traduction P. Picard, p. 402. Paris, 1861.

(2) Id. t ib., p. 398.

80i TOBERGOLES.

Quand on voit Inséreuses elles-mêmes, dont la tuberciilisation est la plus légitime d'après les micrographes, présenter nan-seulemer>t des granulations, telles que l'exige» l'école de Berliti; niais des exsudations sém-flbrineuses, et môme hémorrhagiqùes, ne doit-on pas ad'mettre que le 1 processus morbide sera également complexe dans lé poumon, qu'il s'y manifestera n-éésessarrement 1 gardés lésions multiples ? : Si' le tisstf conjonclif intëHobuiairé (identique à celui des séreuses ) est envahi, les tissus qui l'a voisinent d'une manière si immédiate, fibres élastiques, revêtement épitbélial des cellmlçs pulmonaires, lé seront >nécessairemeht aussi (4)1 N'en-résuJtera-t-il pais également, inévitablement, des troubles de sécrétion à la surface de la muqueuse' bronchique, troubles de sécrétion analogue! àceun que; nous avons mentionnés dans les séreuses, et qui» feront concourir de nouveaux éléments ( mucus, pus, pigment ) à la constitution dé la massé tuberculeuse (2) ? ' • ■• , I

(1) L'opinion, de M. Kûss, professeur. Ma Fa#uW de médecine de, Strasbourg, relative à l'élimination, par altération graisseuse, des cellules épithéUales dans ta phthisie pulmonaire, doit être ma/mtenue avec la plus' gràhd^é èontodèVattoff'; si ce n'est pas là le fait anatômiqtle fondamental de cette affection, ce n'en est pas moins une des plus constantes lésions.

(?) M, Yirchow dit {PaihologU cellulaire^ p. 149 et 150. Paris, 1861) : « Les cellules de pus contiennent beaucoup d'eau ; quand la. résorption a. lieu, le liquide intercellulaire disparait d'abord ; les cellules se rapprochent lés unes des autres 1 ; bientôt une partie du liquide contenu dans les cellules disparaît;' elles 'deviennent' plus petites; #lus anguleuse^, plus* rugueuses 4 serrées lés unes' contre les autres, elles prennent les fpj&es lesjplus étranges et réfléchissent mieux la lumière parce qu'elles contiennent une plus grande partie de substances solides. C'est ce processus qui forme ces productions càséeuses résumées dans ces derniers temjpé soùs lenorfr de Tubéreulééi.'. ; fcet acte morbide joue uri grand rôle tiatis' l'histoire de 4a phthisie» pulmonaire. » L'illustre professeur! de Berlin* conclut naturellement çue ce sonttlà de fau^ tubercules, puisqu'il ne Veut que de la granulation grise ou de sa métamorphose régressive comme lésions proprement dites tuberculeuses. Une semblable opinion n'est pas en.r,apppn arçeo les lois de physiologie et d'anatomie pathologique propres à la tuberculisation , dont les manifestations pulmonaires

Tl BhHCOLISATION AIGUË. 81

Ce sont ces lésions multiples qui constituent le tubercule cru de Laênnec; au milieu d'elles Tient se perdre la granulation interlobulaire vouée du reste, elle aussi, à une métamorphose régressive qui lui enlève tout caractère particulier de structure, et la confond avec les altérations morbides des tissus qui l'englobent.

La meilleure preuve que la pbthisie pulmonaire, prise dans la large acception que lui a donnée Laênnec, déterminée d'après ses caractères anatomiques grossiers, comme disent les partisans de Virchow, est bien de la môme famille morbide que le nodule tuberculeux de l'école de Berlin, c'est que cette pbthisie, à l'exclusion de toute autre affection chronique, est le point de départ le plus habituel de la tuberculisatioo aiguë, par conséquent du nodule de cellules plasmatiques qui constitue la principale lésion de cette dernière maladie (1) ; c'est que dans les cas où la

doivent nécessairemept être toujours complexes, et comprendre, comme dans les séreuses, des altérations non- seulement d'organes, mais de sécrétions.

(1) Dans un travail remarquable sur l'identité des granulations grises et du tubercule cru, M. Vulpian dit en note : « Je n'ai pas employé, à l'appui de l'opinion exposée dans ce travail, un argument mis en avant par les auteurs qui ont soutenu l'identité de nature des granulations grises et du tubercule ; je veux parler de l'existence presque constante des lésions tuberculeuses les plus manifestes, telles que les tubercules crus, tubercules ramollis ou même cavernes tuberculeuses, chez les individus qui meurent de tuberculisation générale aiguë. C'est que cet argument, qui est loin d'être dénué de valeur, n'est pas cependant irréfutable. 11 suffit qu'on ait observé, ainsi que cela a été fait, des cas de tuberculisation générale aiguë, dans lesquels on n'a pas trouvé un seul tubercule cru, pour que Ton soit en droit de nier qu'il y ait dans les autres cas, quelque nombreux qu'ils soient, autre chose qu'une simple coïncidence. »

Cette conclusion de M. Vulpian contre sa propre thèse me paraît trop rigoureuse, et je crois que les cas de tuberculisation aiguë secondaire sont bien faits, vu leur identité d'évolution anatomique et clinique avec ceux de tuberculisation aiguë primitive, pour ramener ceux-ci dans la catégorie des affections tuberculeuses telles que les entend l'école de Paris.

Colin. 6

8« TUBKKCULES.

phthisie pulmonaire devient aiguë sans se généraliser (phlhisie galopante), on trouve toujours autour des cavernes et des masses tuberculeuses, un semis de granulations grises identiques à celles de la tuberculisation générale aiguë ; c'est que, dans cette dernière affection, on voit certains organes, comme les ganglions lymphatiques, la rate, devenir en quelques jours le siège de masses tuberculeuses crues aussi grosses que lesïubercuies chroniques les plus volumineux (1).

Il est évident que Pécole allemande cherche trop à déprécier la valeur de l'état caséeux comme indice de tuberculisation; nous-méme, qui, dans ce travail cependant, venons d'étudier une maladie où la granulation grise joue son rôle le plus considérable, nous nous laisserions plutôt aller, relativement à sa valeur, à un excès opposé à celui de l'école de Berlin ; constitue-t-elle en effet, môme dans les séreuses, là où Ton prétend que la tuberculisation se développe suivant son mode le plus normal, constitueil) Et notons bien ici que cette transformation caséeuse des ganglions ne résulte en rien d'une irritation consécutive à une altération périphérique, soit muqueuse, soit cutanée ; toutes nos observations en font foi ; l'ulcération intestinale est extrêmement rare dans la tuberculisation aigué et, d'après notre observation n° l,est plutôt secondaire à l'affection ganglionnaire que primitive. Du reste, en parlant de l'analogie de forme entre les tissus normaux et les néoplasies pathologiques, Virchow nous dit lui • même : « Comparez les cellules que je considère comme constituant le grain tuberculeux avec un tissu normal du corps humain, vous verrez que ces cellules ont' la plus grande analogie avec les éléments des ganglions lymphatiques, analogie qui n'est pas accidentelle ou indifférente, car depuis longtemps la disposition du ganglion lymphatique à la transformation caséeuse est connue (*). » Pourquoi dès lors tant hésiter à voir dans les masses caséeuses des ganglions lymphatiques un stade, régressif, si l'on veut, de la tuberculisation la plus légitime, puisqu'elle a ici le point de départ anatomique fondamental d'après la pathologie cellulaire ?

(*) Pathologie cellulaire basée sur l'étude physiologique tt pathologique des tissus, p. 403, Paris, 1361.

TrBKUCllISATK'IN Ajf.lJE. 83

l-elie la manifestation nécessaire, uuivoque de cette «liathèse? Quelquefois il n'y a pas autre chose que des exsudations soit séreuses, soit fibrine uses, soit hémorrhagiques, dans les cas môme où le diagnostic, contrôlé par l'autopsie, a été incontestablement : tuberculisation généralisée (voir plus haut anatomie pathologique) (1).

Somme toute, que le mottubercule soit vicieux, c'est possible; la critique de Virchow (2) est assez juste à cet égard ; mais ce que nous contestons à son école, c'est le droit de rayer ainsi d'emblée, d'après une investigation purement micrographique, limitée à un point restreint de la tuberculisation, le nom d'une maladie, la phtbisie pulmonaire, si nettement établie par la clinique, éclairée par l'auscultation d'une lumière telle, que d'après les signes physiques on peut en prédire presque anatomiquementles lésions.

Que les micrographes nous disent : nous avons trouvé la composition initiale de la granulation grise ; mais qu'ils n'aillent pas de suite, dans un véritable délire de progrès, inventer des noms nouveaux pour toutes les lésions qui sont incontestablement de la phthisie, et dans lesquelles cette granulation a cessé d'exister, ou n'a peut-être pas apparu ; ils arriveraient à construire ainsi une nomenclature hypo-

(t) L'engouement pour la nécessité de la multiplication des cellules de tissu conjonctif, comme critérium de la tuberculisation des séreuses, est tel, qu'à la suite d'autopsies de sujets morts de prétendues méningites tuberculeuses, et dont les méninges semblaient normales à l'œil nu, des cliniciens allemands ont trouvé commode de dire que la lésion était microscopique, qu'il existait une hypertrophie, avec multiplication de noyaux, des cellules plasmatiques dans certains points de la pie-mère ou de l'arachnoïde, altération encore trop récente pour constituer un nodule Tisible à l'œil nu.

Voilà donc une lésion microscopique qui peut constituer une méningée mortelle; qu'en pensent ceux qui refusent aux granulation» grises, «influentes, visibles et palpables, la puissance de tuer par asphyxie quand elle* ciihlent le parenchyme pulmonaire?

v2j Luc. 'it., |». oUT.

8 4 HJBLKCILES.

thétique que le clinicien chercherait , probablement en vain, à appliquer dans ses salles.

Le célèbre réformateur de Berlin est peut-être, et c'est l'origine de sa gloire si méritée, trop exclusivement anatomiste; par lui l'anatomie sera arrivée à éclairer mieux que jamais, en les décomposant peut-être, les lésions qui constituent la phthisie pulmonaire et la tuberculisation en général; mais elle ne doit pas nous faire oublier que chaque jour la clinique n'en vient pas moins confirmer la doctrine de Laênnec, et la confirmer sur un immense terrain ; la plupart des affections jadis appelées pneumonie chronique, catarrhes, bronchites chroniques, ne viennentelles pas, grâce au perfectionnement des investigations physiques, grossir le contingent de la phthisie pulmonaire, formant avec elle un faisceau que resserre encore l'anatomie pathologique, et que chercheraient en vain à disjoindre ceux pour qui, en dehors du nodule tuberculeux interlobulaire, il n'y a pas de phthisie.

La marche suivie dans cette question par l'école de Paris a été complètement opposée à celle de Fécole de Berlin; pour nous le tubercule était avant tout la masse jaune, çaséeuse, non celluleuse (période de métamorphose régressive de Virchow) ; aussi les premières applications du microscope en France firent-elles revenir aux idées de Bayle relativement à la granulation grise, et séparer celleci du vrai tubercule parce qu'elle renferme des cellules ; on s'appuyait donc précisément sur ce qui est le caractère même du tubercule pour l'école de Berlin, à savoir la multiplication cellulaire, pour refuser à cette granulation je nom de tubercule, ce que Virchow reproche un peu ironiquement à nos micrographes (1).

Ce n'est que lorsque, à Paris aussi, on eut constaté bien nettement la transition de la granulation grise à la granulation

(I) Loc. cit., p. 398.

TUBERCULISaTION A1GD£. 85

jaune (1), qu'on revint à l'opinion de Laênnec sur l'identité de nature des deux formes, mais sans se laisser aller à donner à la première l'importance exagérée et presque exclusive que de prime abord lui ont attribuée les Allemands. Faire reposer toute la tuberculisation sur l'évolution de la cellule, c'est donner à cette nouvelle théorie un caractère absolu qui la conduira vers une chute, moins méritée il est vrai, mais aussi inévitable que celle des corpuscules tuberculeux dé Lebert. Tant il est vrai que ce n'est pas à l'amphithéâtre, pas au laboratoire, pas en isolant une molécule ou un liquide de l'organisme, que l'on peut édifier l'histoire des maladies ; il faut avant tout l'observation clinique , l'appréciation non-seulement du détail que la physique ou la chimie analysera, mais du consensus symptoma tique que l'on ne supprimera jamais, sans erreur ni péril, du tableau de l'organisme souffrant; celui qui voudra pénétrer dans la science de l'homme par une autre porte que celle de la maladie, peut d'avance être sûr de se tromper.

(I) Voir en particulier : Luys, Thèse inaugurale, et Vulpian, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux (8 mai 1861).