BRONCHITE

cune sorte, la bronchite ne présente de gravité qu'autant que son développement se rattache à des conditions épidéiniques, c'est-à-dire à des conditions exceptionnelles.

En un mot, on peut regarder comme une loi de pathologie générale que la bronchite, lorsqu'elle devient grave chez l'adulte, lorsqu'en un temps donné elle occasionne un certain nombre de décès, se rattache toujours, au point de vue pathogénique, à une étiologie toute spéciale.

C'est dans des conditions épidémiques particulières que se développe la bronchite pseudo-membraneuse si fréquemment mortelle.

C'est dans des conditions complexes, mais toujours les mômes, que M. Périer a vu se développer chez les soldats le catarrhe suffocant épidémique, dont le pronostic est plus grave que celui du choléra épidémique! Dans son intéressant mémoire sur cette question (1), l'auteur résume ainsi l'éliologie : « Exposition au froid humide ou excessif, appli- « cation non interrompue des mêmes vêtements à la suret face du corps, manque d'espace dans les habitations, a insuffisance de l'alimentation, préoccupations morales, «chagrins, fatigues du corps; l'état militaire y prédis- « pose singulièrement; le catarrhe frappe de préférence les ajeunes soldats; les sous-officiers, les officiers surtout qui, « par leur hygiène, se rapprochent le plus des habitudes a de la vie civile, jouissent, par rapport à lui, d'une im- « munité, partage de ceux qui vivent en dehors des habite tudes militaires, »

Les premières de ces considérations indiquent déjà qu'il y a aut re chose que le froid comme cause de cette épidémie ; les dernières, l'immunité relative des officiers et des sousofficiers, établissent, aussi nettement que possible, la spé-

(I) Voir Recueil de mémoires de médecine militaire, t XVIN, 2 e série, et Observations sur les maladies des armées, par Pringle, précédées d'une élude complémentaire et critique, par Jules Périer, médecin principal de V classe.

88 VOUS KBSPIRATOlllES ET CIRCULATOIRlS.

cifîcité de l'étiologie. Devant la bronchite simple, en effet, remarque-t-on, dans les prédispositions des diverses classes de la société qu'elle atteint généralement toutes, d'autre différence que celle qui résulte de la protection plus ou moins grande, inhérente à chacune de ces classes, suivant sa fortune ou ses occupations, contre l'action des agents météorologiques?

De ces variétés épidémiques, et dès lors si spéciales, de bronchite, je rapprocherai ici une -catégorie de malades, dont j'ai eu grand soin de faire le relevé à part de celui des bronchites simples; ce sont les sujets convalescents de la rougeole qui régnait pendant le premier semestre 1860, et sur lesquels la bronchite a eu une bien plus pernicieuse influence; j'en ai perdu deux, et je ne puis mieux faire que de renvoyer le lecteur à l'histoire tracée de cette épidémie par M. le professeur Laveran (1).

Quant à la bronchite chronique, je n'en dirai que quelques mots; l'âge des sujets admis dans les hôpitaux militaires implique la rareté de cette affection sur le terrain où j'ai surtout observé, et où la maladie chronique habituelle du système respiratoire est la phthisie pulmonaire.

Je me born^m donc à appuyer par une considération pratique la réalité d'une idée que j'émettais plus haut déjà (2), à savoir que chez les adultes, quand il n'y a ni emphysème, ni affection du cœur, ni tuberculisation soit actuelle, soit imminente, la bronchite chronique est presque un être de raison, destiné à disparaître par les progrès de l'observation, et surtout de la séméiologie de plus en plus précise des affections thoraciques.

Cette considération pratique est la suivante : dans les divers cas où j'ai appliqué la formule bronchite chronique à des malades chez lesquels l'auscultation ne me fournis-

(1) Gazette hebdomadaire, 1861, p. 20 et 51.

(2) Voir le chapitre des tubercules, p. 84.

sait que des signes obscurs d'une des trois affections précédentes, j'ai pu, au bout d'un certain temps, soit que ces individus restassent dans mes salles, soit qu'ils y revinssent, voir se manifester chez eux des symptômes physiques ou rationnels beaucoup plus nets de phthisie pulmonaire. Jamais, en un mot, je n'ai vu se prolonger, sous forme chronique, chez nos soldats, l'existence du râle souscrépi tant aux deux bases en arrière (signe de ce qu'on appelle bronchite chronique), à moins que ce ne fût, soit dans des maladies du cœur, soit chez des emphysémateux, soit enfin chez des phthisiques dont les poumons offraient alors au sommet d'autres signes d'une valeur diagnostique et d'une gravité bien différentes.

ARTICLE 11

Pleurésie simple.

La pleurésie est, dans nos climats, une affection trèscommune; il me suffit, comme preuve, d'indiquer le nombre des entrées motivées par cette maladie, dans mon seul service, durant une période de moins de quatre ans; ce nombre s'est élevé à 229 dont 81 pleurésies gauches et 148 droites; il est bien entendu que, parmi ces malades, ne comptent pas ceux chez lesquels soit une affection du cœur ou du péricarde, soit un état général (scorbut, albuminurie) avait entraîné un hydrothorax; de même sont éliminés tous ceux qui présentaient des signes certains de phthisie pulmonaire, et que, dans mes relevés, malgré la présence de pleurésies secondaires, j'ai réunis à l'ensemble des autres tuberculeux.

Ces chiffres, s'appliquant ainsi uniquement à la pleurésie survenue soit au milieu d'une santé parfaite, soit à la suite d'une autre affection aiguë (rhumatisme, pneumonie), sont

donc assez homogènes et assez nombreux pour avoir une certaine valeur statistique que nous invoquerons à l'article du traitement ; nous nous bornerons à faire remarquer ici que : 4° contrairement aux relevés de la plupart des auteurs, le nombre des pleurésies droites a été notablement plus élevé que celui des pleurésies gauches, la proportion des premières aux secondes étant presque, dans notre série de malades, :: 2 I 1; 2° qu'en général, au lieu d'occuper dans notre service le cinquième rang pour la fréquence parmi les maladies aiguës, la pleurésie vient pour nous au troisième, après la bronchite et la fièvre typhoïde, par conséquent avant les angines (1) et la pneumonie (2).

Êtiologie. On sait que la pleurésie est une maladie rare dans les pays chauds; pendant plus de deux ans de séjour en Algérie, je n'en ai rencontré que quelques cas. Il ne semble pas cependant que, dans nos climats, elle soit en rapport bien exact de fréquence avec les abaissements les plus marqués de température; ainsi les époques où j'en ai observé le plus grand nombre sont les mois d'avril et de septembre 1862 (18 cas dans chacun de ces mois), ceux de septembre 1861, d'octobre et juin 1860 (10 cas dans chacun) ; le développement de la maladie semble ainsi tenir plus aux variations brusques de température, comme celles des équinoxes, qu'au refroidissement progressif de l'atmosphère dans la marche des saisons, refroidissement dont l'influence est pourtant notable, la moyenne des entrées en

(1) Il est vrai que la plupart des angines, vu leur peu de gravité, sont traitées dans les infirmeries ré^imentaires, ce qui diminue de beaucoup les éléments qu'elles fourniraient, comme nombre, à la statistique nosocomiale.

(2) Il est également facile de donner les raisons de cette rareté relative de la pneumonie. On sait, en effet, que la pleurésie, commune dans l'âge adulte, se manifeste bien moins souvent aux périodes extrêmes de l'existence pendant lesquelles, au contraire, la pneumonie est infiniment plus fréquente. Notre relevé, portant sur des hommes de dix-huit à quarantecinq ans, n'est que la confirmation de cette loi générale.

janvier pendant trois ans étant de six, celle des mois de juillet n'étant que de deux.

Les fonctions spéciales aux soldats, gardes nocturnes, manœuvres, en sont les causes occasionnelles les plus fréquentes dans nos grandes villes militaires; le service particulier à la garde de Paris et aux sapeurs- pompiers vient en augmenter les chances pour la garnison de la capitale.

Cette prédominance de la pleurésie dans nos stations du nord, aux époques de variations et d'abaissement de température, semble bien établir son affinité avec les manifestations de la diathèse tuberculeuse. Mais le nombre des hommes à constitution forte a été si considérable parmi mes malades atteints de pleurésie, que cette affinité, certaine au point de vue de causes extérieures, me semble presque nulle au point de vue des prédispositions individuelles. Et chez moi, cette opinion n'est pas exprimée de parti pris, car dans mon premier chapitre (tuberculisation aiguë), j'indique, au contraire, les phlegmasies des séreuses comme une des formes les plus habituelles du processus tuberculeux.

Toutes les autres influences sont tellement secondaires relativement à celle de la température, que je ne crois pas devoir môme les énumérer; on en trouvera la description dans chacun de nos livres classiques.

Symptômes. — Il en est de môme des symptômes si bien décrits partout, et à propos desquels je me bornerai à quelques considérations cliniques.

Disons de suite que, chaque jour et dans la plupart des cas, la pratique repousse la réalité de l'appareil fébrile imposé par les auteurs à la pleurésie, imposé en raison de deux points de doctrine, hypothétiques l'un et l'autre, bien qu'enseignés par les écoles, et que voici : 4° La plèvre, en tant que membrane séreuse étendue, ne doit s'enflammer qu'à condition d'une vive réaction générale; 2° il y a une pleurésie aiguë et une pleurésie chronique ; donc la pre-

mière de ces formes se présentera sous les attributs des maladies aiguës ou fébriles.

Voici ce que répond la clinique : dans les cas appelés par Laënnec pleurésies latentes, par quelques-uns de ses successeurs hydrotborax (parce que, l'appareil fébrile ayant manqué, ceux-ci n'admettent dans la plèvre que sérosité sans fibrine ni autre produit d'inflammation), les bruits de frottement de retour sont aussi communs et aussi rudes que dans les cas où il y a eu explosion fébrile au début; et, si ces cas sont par hasard malheureux, on trouve à l 'amphithéâtre les pseudo-membranes «caractéristiques de l'inflammation; dans les uns comme dans les autres, il y a eu anatomiquement pleurésie, et pourtant la fièvre a manqué; 2° la distinction entre la pleurésie aiguë et la pleurésie chronique est tout à fait arbitraire, inapplicable chez la majorité des malades, ne pouvant se résoudre que par une simple question de temps, par l'établissement d'une limite factice, un mois, six semaines, par exemple, au delà de laquelle la maladie, d'aiguë deviendrait chronique.

Ne nous laissons donc pas induire en erreur par l'épi- (hèle aiguë accolée au terme pleurésie; sachons au contraire que, le plus souvent, le calme général qui accompagne et l'apparition et l'évolution de celte maladie, est le meilleur signe diagnostique rationnel qui la distingue de la pneumonie ; celle-ci, au moins chez nos adultes, manque bien rarement d'un appareil intense de réaction dont le début est un frisson initiai constant, sur lequel j'insiste toujours au lit du malade, car je le considère comme le plus important des signes anamnestiques qu'on puisse faire concourir au diagnostic entre ces deux affections.

Ce que je viens de dire de la fièvre, je le répéterai presque de la douleur; il y en a certainement, mais moins souvent, et moins longtemps qu'on ne l'écrit ; le point pleurétique n'offre le degré de violence de la névralgie inter-

TLEDRESIE M MIME. 9 3

costale, et môme de la pieurodynie seulement, qu'à une époque très-limitée de la maladie, à la période qui précède l'épanchement; d'où ces deux conséquences : 1° quand le malade entre à l'hôpital, sa douleur a d'habitude beaucoup diminué, ce qui pourrait un instant faire hésiter dans l'investigation physique; 2° quand la douleur est violente au moment de l'examen, la percussion et l'auscultation ne donnent souvent que des signes négatifs; le lendemain le malade se dira mieux, et si l'on néglige un nouvel examen, on ignore l'épanchement qui s'est produit, et qui, bornant mécaniquement les mouvements d'expansion pulmonaire, a procuré le soulagement dont malade et parfois médecin se félicitent.

De tous les signes rationnels, le plus constant est la dyspnée dont les réponses saccadées du malade établissent souvent l'existence, alors qu'il affirme avoir la respiration, libre même dans les plus violents exercices; la pression des hypochondres produit une sensation. d'étouffement sur laquelle avait insisté Bichat; je ne comprends pas que certains observateurs aient révoqué en doute ce fait qui peut-être n'existe pas toujours, mais qui m'a semblé constant dans les épanchements considérables.

Les symptômes physiques de la pleurésie ont été surtout , étudiés avec grand soin, et les efforts des successeurs de Laênnec ont été récompensés par les additions ou modifications notables qu'ils ont pu apporter à cette partie de son œuvre.

Au point de vue de la percussion, je tiens à bien établir que les lignes obliques (de haut en bas et de dehors en dedans) indiquées par M. Damoiseau comme la limite supérieure des épanchements peu considérables, me semblent d'une exactitude inattaquable quand on percute en arrière; ainsi j'ai toujours constaté, et fait constater (et ces expériences ont peut-être eu lieu plus de deux cents fois dans mes conférences), que la sonorité existait presque

91 VOIES RKSPIRÀTOIltfcS ET CIRCULA TOI RFS.

jusqu'en bas le long de la goullière vertébrale, alors que plus latéralement la roatité remontait à l'angle de l'omoplate et môme au-dessus; il est évident que les épanchements thoraciques sont soumis, au point de vue de la répartition du liquide, à des lois qui ne sont pas uniquement celles de la pesanteur, et qui ont été très-bien étudiées par MM. Damoiseau (i), Valleix et Gallard (2).

Quant aux autres signes, je reproduis une note que j'ai publiée, il y a deux ans (3), et dans laquelle, à propos du frottement pleurétique, j'exprime mon opinion sur la plupart d'entre eux.

« J'ai eu si souvent occasion, depuis deux ans, d'observer le bruit de frottement pleurétique, qu'il m'a semblé intéressant d'établir par des chiffres, sur une série quelconque de malades, son degré de fréquence relativement aux autres signes physiques des épanchements de la plèvre.

On sait que la séméiologie de ces affections, généralement si faciles à reconnaître, ne repose cependant sur aucun caractère univoque, pathognomonique, tel que le râle crépitant pour la pneumonie, le bruit de flot pour l'hydropneumo-thorax. Les deux signes les plus réels, les plus constants, les plus anciennement reconnus de ces épanchements, sont encore aujourd'hui la matité et en même temps la diminution du bruit respiratoire, signes négatifs pour ainsi dire, l'un du son pulmonal, l'autre du murmure vésiculaire, et dont la coïncidence à partir d'une des bases suffit, presque sans restriction, pour formuler le diagnostic. En vain a-t-on voulu élever à la hauteur de ces deux phénomènes :

1° Le bruit de souffle pleurétique, qui manque si fréquemment ;

2° L'égophonie qui n'appartient qu'à certains épanohe-

(1) Archives de médecine. 1843, 4« sér., t. III, p. 129.

(2) Recueil des travaux de la Société médicale a" observation, L 1, p. 90.

(3) Gazette des hôpitaux. (27 février 1862.)

PLEUAE<1B SIMPLE. VS

ments, et dont la condition de production semble môme ne pas résider dans le fait du liquide intra-pleural (1);

3° L'absence de vibrations thoraeiques, difficiles à constater dans les épanchernents légers, sans valeur cbez les individus aphones.

Je ne prétends pas vouloir faire du bruit de frottement un signe beaucoup plus important, et j'avoue môme de suite son infériorité à ce point de vue, qu'il n'est pas, sauf de bien rares exceptions, un signe de début ; ce que je tiens à établir, c'est sa fréquence, beaucoup plus grande qu'on ne l'admet généralement, beaucoup plus grande surtout qu'on ne pourrait le supposer d'après l'opinion si autorisée de M. Trousseau, qui, en quatre ans, ne l'aurait observé qu'une seule fois ; c'est sa valeur sinon comme signe initial, du moins comme signe d'évolution et d'heureux pronostic de la pleurésie; aucun autre signe du déclin de l'affection n'a certainement une plus grande importance; et, en dernier lieu, s'il n'est pas signe palhognomonique, puisqu'il manque souvent, il l'est en ce sens restreint que lorsqu'il existe, il signifie toujours et exclusivement pleurésie.

Du 1 er octobre 1861 au l^ r février 1862, j'ai reçu dans mon service 23 sujets atteints de pleurésie aiguë ou subaiguô; chez aucun l'affection n'avait plus de cinq semaines de date.

De ce cadre sont exclues toutes les pleurésies tuberculeuses ou présumées telles (2) qui se sont offertes dans mes

(1) Voir le mémoire de M. Landouzy sur la valeur de Végophonie dans la pleurésie (Arch. yen, de méd. Dec. 1861.)

(2) « 11 existe entre la tuberculisation et la maladie qui nous occupe une telle connexité, que ce chiffre de 23 pleurésies simples en aussi peu de temps pourrait sembler étrange; je tiens à établir que je ne nie en rien l'imminence de la tuberculisation, que j'admets même par induction l'existence de granulations chez la grande majorité de ces 23 malades. Mais jusqu'à l'explosion de la pleurésie, aucun d'eux n'avait présenté ni toux particulière, ni hémoptysie, ni amaigrissement, ni aucun autre signe de phthisie commençante. Chez la plupart, cette pieu-

96 VOIES RJSI'IHATOIRES ET CIRCl LATOJIU S.

salles durant la même période, en sorte que l'observation quotidienne de ces 23 malades se trouvait autant que possible dégagée de tout appareil symptomatique étranger à l'affection de la plèvre.

Or 13 d'entre eux m'ont offert d'une manière bien nette, à ses divers degrés, le bruit de frottement pleural. Voici leur histoire aussi concise que possible :

Observation XIV. — T..., fusilier au 60* de ligne, âgé de 25 ans, entré le 9 octobre, salle 27, no 34 ; d'une constitution remarquablement forte, cet homme éprouve depuis quinze jours une douleur sourde du côté gauche; dyspnée très-grande depuis l'avant-veille; épanchement gauche complet, matité jusqu'à la clavicule; ni souffle ni égophonie; cœur adroite du sternum.

Traitement. — Deux applications de ventouses, et pendant cinq jours potions stibiées à 2 décigrammes ; le sixième jour (16 octobre), apparition d'un frottement doux sous la clavicule; ce bruit devient de plus en plus rude, perceptible à la main, et est très-sensible au malade; il diminua sous l'influence des vésicatoiies.

Le 30, on entendait le murmure vésiculaire jusqu'à la basa. Sortie de l'hôpital le 45 novembre.

Observation XV. — G..., caporal au 33 e de ligne, âgé de 30 ans, d'une forte constitution, entré le 18 septembre, salle 27, n° 37. Depuis trois semaines, point de côté droit, avec dyspnée croissante; matité complète en arrière, remontant en avant jusqu'à la deuxième côte; au-dessus, son tympanique creux; ni souffle ni Igophonie. — Tartre stibié pendant huit jours.

Le 27, neuf jours après l'entrée, bruit de frottement sous-claviculaire, devenant un type de raclement et se généralisant à toute la partie latérale; diminution par les vésicatoires. Sortie le 25 octobre.

résie tenait à un refroidissement, et l'évolution franche de la maladie achevait de noua enlever, au moins comme préoccupation immédiate dans notre thérapeutique, toute crainte de diathèse tuberculeuse actuellement en action. »

Observation XVL — M..., fusilier au 78 e de ligne, âgé de 25 ans, d'une constitution forte, entré le 20 septembre, salle 27, n° 47. Point de côté à gauche depuis huit jours; épanchement complet refoulant le cœur à droite; pouls dépressible, sans cyanose. — Une saignée ; tartre stibié pendant cinq jours.

Le 1 er octobre, frottement sous-claviculaire humide, pouvant faire croire à des craquements; ce bruit devient sec et rude en se généralisant; respiration jusqu'à la base le 15. Sortie le 19.

Observation XVII e . — P..., garde de Paris, âg^ de 35 ans, est sorti il y a huit jours de l'hôpital du Val-de-Grâce, où il était entré pour une pleurésie gauche. Aujourd'hui, 25 octobre, il rentre, se plaignant de craquements qu'il éprouve dans tout le côté gauche et qui l'empêchent de dormir. La main appliquée en ce point y perçoit des saccades très-dures, qui à l'oreille sont presque insupportables par la sensation de raclement intense qu'elles produisent. — Des douches, quelques vésicatoires, n'amènent qu'une légère diminution de ce bruit, et le malade est envoyé en convalescence.

Observation XVIII. — B..., fusilier au 78 e de ligne, âgé de 25 ans, entré le 18 octobre, salle 27, n° 14. Depuis quinze jours point de côté à droite, dyspnée ; matité en arrière jusqu'à l'épine de l'omoplate; en avant, respiration et sonorité normales; égophonie, mais pas de soufûe.

Dès le lendemain, frottement latéral qui persiste pendant un mois et devient très-intense ; il diminue un peu par les vésicatoires, et le malade sort le 27 novembre.

Observation XIX. — G..., garde de Paris, âgé de 32 ans, entré le 9 octobre, salle 27, n° 22 : dyspnée depuis quelques jours, sans point de côté ; à droite, épanchement moyen, remontant en avant jusqu'à la troisième côte ; en arrière, souffle et égophonie. — Traitement par le tartre stibié.

Le 20 octobre, râle muqueux au sommet gauche, devenant sec et prenant les caractères de frôlement ; disparition de ce frôlement le 4 w novembre; sortie le 10.

Observation XX. — C.. M fusilier au 78 e de ligne, enrhumé depuis quinze jours, éprouve le 2 novembre un violent point de Colin. 7

côté à droite; frisson initial 4 / réaction fébrile marquée; entré à F hôpital le 4 novembre, salle 27, a . *9 ^^paiWihemeni moyen droit, avecégophonie sans souffle. Tartre stibié pendant huit jours. , Le 15, frottement à deux ou trois saccades très-nettes dans toute la partie antérieure. *

Les jours suivants, ces saccades deviennent plus rades, et lé malade s'en inquiète beaucoup. <

Le 20, la respiration est revenue jusqu'à la base.

Sortie le 9 décembre. •

Observation XXI. —M..., fusilier- au^ 78 é de ligné, ïï ans, entré le 11 décembre, salle 27, n* 49. ÉpaiicïiemerJt droit moyen ; tartre stibié. Dès le second jour, frottement soui-claviculaire très-sensible au malade, et qui les jours suivants segéné- 1 ralise en devenant très-rude. : '

Observation XXII. — A..., fusilier au $0* de ligne, entré le 28 novembre, salle 27, n° 29. Depuis dix jours' cet homme est convalescent d'une pleurésie droite,. laissant comme traces un frôlement nettement saccadé dans toute la région- aritérolatérale. .•••»,., - .

Observation XXHI. ~U B.„, fusilier au 37 e de' ligne, entré le* 25 'décembre, salle 27, n° 29. Constitution faible, tempérament nerveux ; légère cyanose de la face; il affirme n'être rhaîade que depuis quinze 'jours, époque à laquelle il a ressenti un violent point de côté à droite et une grande dyspnée qui s'est encore augmentée chaque jour. L'examen physique donne des" résultats remarquables : matité complète 1 ^ érrïèire (côté droit), avec souffle et égophonie au niveau de l'épine de l'omoplate; en avant, matité absolue jusque &o\\à ï^a u çlavicuje, sauf dans le deuxième espace intercostal, ou Ton obtient un son^ tynapaniqua creux très-remarquable. A ce môme niveau, respiration caverneuse entremêlée de véritables bulles de gargouillement...

Des symptômes aussi graves sur un sujet d'aussi chétive apparence, pouvaient facilement faire conclure à la présence d'une caverne ; et cependant il était bien établi que cet individu n'avait jamais eu d'hémoptysie, que son expectoration se bornait à quelques crachats muqueux; enfin,, malgré son air débile, qu'il

,-..• NJ3CRKSIB SIMPLE. 9%

n'était malade que depuis quinze jours* On inscrivit au diagnostic : plewrém pdgt^él^e tartre subie fut administré*

Le 1 er janvier, ,1a respiration caverneuse était descendue au timbre de souffle doux, et le 7, apparaissait au sommet un bruit de frottement à' saccades très-nettes, qui devint chaque jour plus intense et complètement dégagé de tout bruit anormal intrapulmonaire* ■>

Le 24 janvier, respiration jusqu'à la base, très-pure aux deux sommets.

Sortie le 25.

Observation XXIV. — ^P..., fusilier au 89 e de ligne, entré le il janvier, salle 27, n<> 31 : épanchement pleurétique droit complet, datant de onze jours; tartre stibié; frottement doux le 44 janvier; le 20, saccades rudes très-sensibles au malade et à la main. Le 25, respiration jusqu'à la base*

Observation XXV. ~ B.«., garde 4e Paris* constitution athlétique* entré ,1e 20 janvier* salle £7, n° 47 ; sorti depuis huit jours de mon service* où il avait éi& traité d'une pleurésie droite par le tartre stibié, il rentre cette fois incommodé par la sensation de craquements qu'il éprouve dans tout le côté droit; frottement extrêmement rude dans toute la région postérieure de ce côté* Légère amélioration par les douchés ; la respiration est très-nette jusqu'aux basés* tl '

Observation XXVI. •*- S..», fusilier au 37* die ligne* entré le 12 janvier, salle 26, n° 38 : épanchement droit remontant $* arrière à l'épine de l'omosplate, en avança» la quatrième iGtye; souffle et égiophpoie ; t tartre stijwé; abaissement/ notable de la ligne de inatité; mais le 20, réaction fébrile intense, dyspnée excessive; la matilé remonte jusqu'à la clavicule. — Deux' saignées, puis tartre stibié.

Le 26, apparition dufirotlfèniènVde retour, d'abord'doox etsousclaviculaire, aujourd'hui rude et généralisé à tout lecbtè drôff . : *

Réflexions. — Sur ces 23 malades, dont IS> présentèrent ainsi les diverses formes de frottement, je n'observai que 8 fois l'égophonie (dont 4 fois chez lea précédents) et

cinq fois le souffle (trois fois chez ces derniers); il est vrai que les malades des observations XVII, XXII et XXV entraient à une époque trop avancée de leur affection pour qu'il y eût grande chance de rencontrer chez eux aucun de ces derniers bruits.

La fréquence de ce symptôme tient-elle à la grande activité de mon service durant ces quatre mois, au grand nombre de pleurésies qu'on observe dans l'armée? Ces deux raisons devraient également rendre plus commune l'apparition du souffle pleurétique et de l'égophonie. Mais j'admets de plein gré qu'en général ces deux derniers signes se manifestent plus souvent, beaucoup plus souvent que le frottement; que si celui-ci s'est montré coup sur coup chez tant de nos pleurétiques, c'est par une veine de singulière coïncidence en un si court espace de tertfps. Ce qui n'en reste pas moins, c'est, d'une part, la haute valeur d'heureux pronostic qu'il a eue chez tous ceux qui l'ont offert, et d'autre part, comme tous avaient été soumis à la médication stibiée, la conclusion bien légitime des avantages de ce traitement^ avantages déjà signalés dans un autre travail (1), et surtout évidents dans nos cas d'épanchement complet, qui eussent pu soulever chez bien des praticiens la pensée d'une thoracentèse immédiate.

Comme autres conclusions ressortant des faits précédents, je noterai :

1° L'intensité à laquelle s'est manifesté ce bruit dans les observations XIV, XV, XVI, XVIII, XX, XXI, XXIII, XXV, et en particulier dans l'observation XVII; dans toutes, il est arrivé à sa limite presque maximum, prouvant qu'on a bien à tort prétendu que cette forme extrême du bruit de frottement était en rapport avec l'ancienneté de l'affection, et en particulier avec une inflammation aiguë entée sur une pleurésie chronique.

(1) Mémoire sur la valeur de la respiration saccadée. (Paris, 1861.)

2° Dans les épanchements abondants, il débute généralement par le sommet, ainsi qu'il ressort des observations XIV, XV, XVI, XIX, XX, XXI, XXVI; ce fait est d'autant plus nécessaire à connattre que, cbez quelques-uns de ces malades, j'ai vu prendre le bruit de frottement pour des craquements secs, et diagnostiquer une phlhisie confirmée chez des individus malades depuis quinze jours, sortant convalescents quinze jours plus tard, et qui du reste n'offraient aucun signe rationnel de diathèse tuberculeuse. Les observations XVI et XIX sont surtout remarquables sous ce rapport.

Dans l'observation XXIII, l'apparition du bruit de frottement a eu une importance diagnostique d'un autre genre; chez ce malade, qui a offert un de ces singuliers exemples de gargouillement avec respiration caverneuse dans une pleurésie aigué, et dont l'apparence chétive pouvait seconder l'erreur produite par ces deux symptômes, le frottement de retour a été le premier signe physique contraire à l'hypothèse d'une tuberculisation avancée.

3° L'observation XXVI indique la supériorité du frottement sur les résultats de la percussion comme valeur pronostique; en effet, le niveau du liquide s'était notablement abaissé une première fois, lorsqu'en quelques heures l'épanchement redevint complet; mais peu de jours après, l'apparition du frottement sous-claviculaire signalait d'une manière certaine le déclin définitif de la pleurésie. »

Dans ces observations, on voit mentionnés ces phénomènes, connus depuis quelques années seulement, de son tympanique, de voix amphorique, de gargouillement môme dans la pleurésie. Ce sont là des faits que l'on observe chaque jour de plus en plus, car, les connaissant, on n'en néglige pas la recherche ; je ne veux pas m'étendre ici sur les théories qu'on a voulu établir pour expliquer ces modifications singulières de la résonnance vocale et respiratoire au sommet du thorax dans les épanchements considérables :

je tiens seulement à donner le résumé d'un fait qui prouve aveccômbien de raison les premiers observateurs de la respiration amphôrique dans la pleurésie ont cherché à expliquer par ùriè induration aufoûr des bronches priii^ Éfijïalës :

Observation XXVII. — X..., garde de Paris, d'une constitution asses forte, âgé de 35 ans, entré le 20 janvier 1862, salle 26, n° ai.

Ce malade éprouve depuis quinze jours du malaise, de l'agitation et des sueurs nocturnes; mais doué d'une grande énergie, il a persisté aussi longtemps que possible à faire son service; la, veille, il a éprouvé une syncope étant, au corps de garde, et a été de suite envoyé à l'hôpital.

Respiration puérile, et sonorité exagérée dans fout le côté droit. X gauche, inatité en arrière dans les deux tiers inférieurs, avec résonnance tympanique sous la clavicule; à l'auscultation, souffle et é'gophonie dans toute la hauteur des gouttières vertébrales.

Pas d'expectoration, pas d'hémoptysie antérieure; la dyspnée est considérable, ta température élevée, le pouls à 120°.

Malgré les moyens employés, tous ces symptômes s'accroissent les jours suivants; et une respiration amphôrique manifeste apparaît sçus ,1a claviculç gauche, avec persistance du son tympaniqup. . ,,

Le malade succombait douze jours après son entrée ; tous les signes locaux, y compris la respiration amphôrique, nous semblaient tenir simplement à l'épanchement pleurétique; mais l'intensité de la réaction fébrile, qui avait été croissant jusqu'à la mort, nous avait fait diagnostiquer un épanchement purulent ; il n'en était rien*

Le liquide intra pleural était limpide, présentant à peine - quelques flocons fibrineuxr, les poumons étaient sains, mais les ganglions bronchiques convertis en énormes masses tuberculeuses, jaunes, cassantes; le pus volumineux siégeait au niveau de la bifurcation trachéale; on eût dit, vu sa limpidité, que l'épanchement résultait simplement de la compression vasculaire entraînée par ces masses considérables si rapidement dé- ' vetoppées.

' FLUJBÉSfE SIMPLE. 103

C'est là an fait dis plus qu'on pourrait ajouter à ceux que rrotrs avons rapportés déjà dans l'histoire de la phlhisie aigùe ; nous ne p&rléifons ici que de là valeur qu'il pourrait avoir pour l'interprétation de la respiration amphorique dans la pleurésie simple ; n*y a-t-il pas dans celle-ci une condensation du poumon autour des bronches, condensation facHe à expliquer par l'abondance de l'épanchement dans tous les cas où Ton perçoit ce symptôme ? Les masses tuberculeuses trouvées à l'autopsie de notre sujet auraient donné lieu à une tnodificàtion dû bruit respiratoire identique à celle qui résulte, dans la pleurésie simple à vaste épanchemént, d'une autre induration péribronchique, la splénisatibn du tissu pulmonaire par refoulement.

A cette esquisse rapide des signes les plus importants de la pleurésie, il me reste à joindre ceux que l'on peut tirer de la mensuration, et sur lesquels nous devons à M. Woillez d'importants travaux [(1) ; je commence par dire que, suivant moi, les études de ce clinicien si distingué ont eu comme principal résultat, et ce résultat est énorme, de détruire les erreurs où conduisait avant lui l'application des divers modes de mensuration ; dans ses expériences au ïnoyen du cyrtomètre en particulier, 11 a su prouver d'une manière irréfutable qu'un épanchemént pleurétique entraînait la dilatation, non-seulentent du côté malade, mais aussi du côté sain, de façon que la mensuration relative des deux côtés du thorax doit être bannie de la pratique où elle a dû jusque-là donner à peu près autant d'erreurs que de faits ; il a indiqué d'une manière précise dans quelle direction avait surtout lieu l'agrandissement du thorax (lignes vertébro-sternale et vertébro-mammairés) dans la pleurésie ; il a fait ressortir cette tendance remarquable de la poitrine à prendre , dans sa section horizontale, une forme

{!) Recherches cliniques sur l'emploi d'un nouveau procédé de. mensuration dans la, pleurésie [Recueil de la Société médicale d'observation. Paris, 1857).

circulaire avec laquelle, tant d'après les observations de cet auteur que d'après les plus simples lois de géométrie, le thorax peut réellement s'élargir sans augmentation de son périmètre, ce qui implique la supériorité de l'étude des diamètres sur celle des circonférences.

C'est un très-grand mérite d'avoir ainsi fondé des lois de physiologie pathologique, en détruisant des préjugés qui reposaient sur leur ignorance.

Mais nous ne pensons pas pour cela que la mensuration de la poitrine au moyen du cyrtomètre doive être appelée à jouer un très-grand rôle dans la pratique de chaque jour; le malade entre habituellement avec son épanchement tout formé, de façon que l'on ne peut établir tout d'abord le rapport des dimensions pathologiques de son thorax, à ses dimensions normales que l'on n'a pas préalablement constatées; de plus, l'augmentation, comme le retrait de la capacité ihoracique, s'accomplissent non-seulement suivant la largeur de cette cavité, mais encore de haut en bas par les changements de forme imprimés à la voûte diaphragmatique. Au reste, d'après son auteur môme, le cyrtomètre a plutôt l'avantage de permettre de suivre la maladie, les progrès ou la diminution de l'épanchemenl, que de constituer un moyen de diagnostic proprement dit, comparable à ceux que fournissent la percussion, l'auscultation, etc.

Variétés. — Chez 5 de nos malades seulement, la pleurésie a été sèche, et ne s'est manifestée physiquement que par un bruit de frottement, sans aucune modification du son ni du murmure vésiculaire ; chez trois d'entre eux le frottement était limité entre les cinquième et septième côtes à leur tiers moyen, chez les deux autres il occupait la plus grande partie de la région an téro- latérale. Chez ces deux derniers par conséquent, comme dans les 224 autres cas où il y a eu épanchement liquide, les signes physiques de la phlegraasie pleurale ont occupé une partie plus ou

PLEUléSK SIMPLE. 105

moins étendue du côté atteint ; j'indique ce fait qui me semble résulter de la tendance à la- généralisation de la pleurésie inflammatoire, différente en cela de la pleurésie des tuberculeux»

Chez 33 malades l'épanchement a été complet, c'està-dire qu'il a remonté jusqu'au niveau de la clavicule ; et, chose remarquable, sur ces 33 cas, 20 étaient des pleurésies du côté gauche, ce qui semble indiquer la prédisposition de ce côté aux grands épanchements ; sur 148 pleurésies droites en effet, il n'en est que 13 (ou moins de 1 sur 11), dans lesquelles l'épanchement a été complet, tandis que sur 81 gauches, il y en a 20 ou \ sur 4. Chez tous ces derniers malades, la pointe du cœur venait battre sous les cartilages costaux droits, chez quelques-uns près du mamelon de ce côté. Il est très-facile de se rendre compte du mode suivant lequel s'exécute le changement de position du cœur dans la pleurésie gauche ; il suffit d'examiner une série de maladie à épanchements de volumes différents, ou de noter exactement chez le môme sujet, les points occupés par cet organe aux diverses périodes d'augment et de retrait de son épanchement. 11 y a deux temps pour ainsi dire dans ce déplacement ; dans le premier, tout l'organe se porte sous le sternum, la pointe battant au-dessous de l'appendice xiphoïde ; dans le deuxième, la base restant sur la ligne médiane, la pointe seule se porte sous les cartilages costaux droits, ce n'est plus un déplacement total, c'est une torsion du cœur sur ses attaches aux gros vaisseaux. Jamais cependant, quel qu'ait été le degré de cette torsion chez mes malades, je n'ai constaté de souffle soit à la base, soit à la pointe du cœur, bien que la petitesse et parfois l'irrégularité du pouls aient accusé la gêne de la circulation à travers les orifices de cet organe.

Durée. — Nous avons contesté plus haut la possibilité d'une distinction bien précise entre la pleurésie aiguë et la pleurésie chronique ; c'était dire d'avance combien il est

4 06 VOIES RESPlftATOIfiES BT CIBCIILATOUIBS.

difficile d'assigner une limite de temps à cette affection. Ce n'est plus ici une évolution morbide composée de 3 stades bien nets d'augment, d'état, de déclin, comme telle ou telle pyrexie, la fièvre typhoïde par exemple, comme telle ou telle inflammation, le phlegmon, la pneumonie, etc. ; c'est une affection essentiellement variable suivant l'étendue de la phleguiasie, de l'épanchement, suivant les susceptibilités individuelles, suivant les conditions hygiéniques ou thérapeutiques subies par le malade. Le début, pat* son obscurité, est difficile, dans bien des cas, à déterminer; l'autre terme de la maladie, la convalescence, l'est souvent aussi en raison de la persistance de certains signes physiques morbides, matité, éloignement du bruit respiratoire, lorsqu'après la résorption de la partie liquide de J'exsudai, il reste encore d'épaisses pseudo-membranes aux régions déclives du thorax.

Tout ce que je puis dire, c'est qu'en général, il y avait diminution marquée de l'épanchement chez tous les malades dix ou quinze jours après leur entrée dans mes salles, que chez quelques-uns le bruit de frottement apparaissait au troisième ou quatrième jour : j'en, ai envoyé un grand nombre en convalescence qui présentaient encore de la matité au tiers inférieur et postérieur du cOté malade, mais ohez lesquels la diminution de la dyspnée, de la douleur, indiquait une guérison, soit actuelle, soit prochaine; de tous ceux qui m'ont offert un épanchement complet, il n'en est pas un seul, à une exception près cependant, dont la lésion n'ait été réduite d'une manière très-marquée; en règle générale, ces grand» épanchements me paraissent disparaître -avec une plus grande rapidité que les épanchaments moyens; dans 5 cas où la matité remontait jusqu'à la clavicule, cette rétrocession a été si rapide qu'en moins d'une semaine (une fois en 3 jours) la respiration avait reparu jusqu'à la base.

Pronostic et complications — Des considérations précé-

neuissiE SIMPLE. - If?

dentés sàHa dorée de la maladie on peut déjà conclure, que pour noua le pronostic de la pleurésie est Iota d'être grave, au moins d^une manière immédiate; comme preuves nouvelles, j'en ajouterai deux qui, sans avoir rien d'absefct, ne manquent pas cependant de valeur : f • il ne m'est arrivé qWe cinq fois de noter la rentrée dans mes salles de maïadfcs précédemment admis pour cette affection ; c'est là un fait ^ui" ne Manque pas d'importance, quand on le compare kdx rentrés si fréquentes des individus atteints d'affec- •fions ëhhiàiqnes; 2* ^në 1 m'est pas arrivé une seule fois "<fe ptôposeF pour la réforme des malades atteints de pleurésie, soit aigUê; soit chronique, à moins que ces pleurésies ne fussent Fcteuvre évidente d'une diathèse tuberculeuse se manifestant aussi-en d'autres points de l'économie, ce qui ^constitue toute autre chose que l'affection qui nous occupe.

Il me semble donc que la guérison de la pleurésie primitive se maintient plus qu'on ne le croit habituellement, et qu'il y a trop de tendance aujourd'hui à se laisser aller à voir dans la phlegmasie de la plèvre une menace ou même un premier pas de la tubertrolisation.

La bronchite n'a existé que passagèrement chez quelx 4ûës-this'de mes malades ; chez un très-petit nombre il y a ëtt uù peu de pftetfmonie au début ; mais jamais la maladie ri'énnJt ni plus grave, ni même plus inquiétante.

Je n'ai observé qu'un seul cas de complication de péricardite, et cette complication a été mortelle; chose remarquable, sur un aussi grand nombre de malades atteints de pleurésies gauches, pas un seul no nous a offert de signe appréciable d'inflammation du péricarde ; le cas malheureux dont je parle était une pleurésie droite, et il constitue tout le bilan de là mortalité de nospleurétiques, 1 sur 229; * le sUjet de cette observation (n° 7, salle 26, janvier 1860), n'offrait qu'un épanchement moyen, sans réaction fébrile ; il fut enlevé au troisième jour de la péricardite. • Il me semble que les auteurs ont attribué trop facilement

à la pleurésie simple le point de départ de la péricardite : elle est bien autrement commune chez les tuberculeux, et dans Ja partie dé ce travail consacrée à la tuberculisation aiguë, nos observations la montrent si fréquente qu'on pourrait presque en déduire une loi de coexistence.

Chez les cinq individus rentrés dans mes salles, l'épanchement persistait sans être très-considérable, ainsi que l'essoufflement ; tous sortirent après quelques semaines de traitement et purent reprendre leur service, bien que deux d'entre eux offrissent un rétrécissement notable du côté malade.

Somme toute, 4 mort par péricardite sur 229 malades atteints de pleurésie primitive ; chez tous les autres, sinon guérison rapide et évidente, au moins amendement de tous les symptômes et retour à la vie active.

Chez aucun, rien n'a indiqué la transformation purulente de l'épanchement ; ainsi que nous le dirons plus loin, le pyothorax est bien plus en rapport, comme condition de développement, avec la diathèse tuberculeuse, avec les traumatismes de la plèvre (pénétration d'air, de pus, etc., provenant des organes voisins) qu'avec la simple inflammation de cette membrane.

Chez deux malades, nous avons ouvert de volumineux abcès qui s'étaient formés, l'un au niveau du tiers antérieur des troisième et quatrième côtes, l'autre à la région lombaire, dans chaque cas du côté de l'épanchement, mais sans aucune communication avec celui-ci, comme le prouvaient, avant l'évacuatioti du pus, l'impossibilité de refouler la tumeur par la compression, d'y percevoir une tension plus marquée dans les secousses de toux, etc., etc.

Traitement. — Nous n'avons employé que des méthodes très-vulgaires de traitement, méthodes qui ont donné lieu, suivant les auteurs, aux appréciations les plus diverses : d'une partie tartre stibié à dose Rasorienne pendant cinq ou six jours chez chaque malade, quand l'affection était encore à son début, de l'autre les évacuations, séreuses, provo-

quées par les drastiques, les diurétiques, les vésicatoires. Malgré les doutes élevés par dés praticiens d'une haute valeur, ces moyens ont, suivant nous, une puissance incontestable contre la pleurésie. Dans les observations que j'ai résumées plus haut, on peut voir en particulier combien ' efficace a été l'administration du tartre stibié; quant aux vésicatoires, que nous appliquons toujours successivement en assez grand nombre, il en résulte constamment diminution de la douleur, presque toujours retrait de l'épancher ment, et résorption des exsudats pseudo-membraneux, dernier fait important et bien réel, car le frottement pleurétiqùe se produit moins souvent, et disparaît beaucoup plus vite quand on a recours à cette médication.

Deux fois seulement, dans des cas d'épanchement gauche considérable, j'ai fait pratiquer une légère saignée (300 grammes) que me semblait indiquer l'urgence des symptômes, dyspnée, petitesse du pouls ; une grande amélioration en est résultée dans chaque cas; mais une seule émission sanguine m'a paru suffisante dans l'un et dans l'autre. M. Bouillaud dit pourtant: a Je puis affirmer qu'en appliquant convenablement la formule des saignées coup sur coup au traitement de la pleurésie grave, on ne perdra presque aucun des malades qui, avant d'en être atteints, jouissaient d'une bonne santé. J'ose affirmer en môme temps que, traitée par la méthode ordinaire des saignées, la pleurésie aiguô grave se terminera, dans un assez grand nombre de cas, par la mort, ou du moins passera à l'état chronique, ce qui souvent est à peu près la môme chose que de se terminer par la mort (1). » M. Bouillaud a perdu un malade sur Si, ce qui est énorme pour la pleurésie; donc, si la méthode ordinaire des saignées n'est pas avantageuse, celle des saignées coup sur coup nous paraît aussi bien peu recom manda ble.

(I) Clinique médicale, p. 331, t. H. Paris, 1887.

i i VOIES HSH1AIIHEKH ,«!, Çl^COLATOlBES.

Ainsi je n'ai pas une seule fois pratiqué ht thoracentèse dans la pleurésie aiguô, abstinence qui, à l'époque actuelle, pourrait sembler se rattacher à un par (i pris, .fort aveugle contre une opération incontestablement utile, Ùneseple foif j'ai failli la faire chez le sujet, mentionné plus ^aut.çt dqpJt l'épanchement gauche complet persistait malgré l'emploi^ nos moyens habituels ; la dyspnée me. parut moins forte *u moment où j'allais agir; j'attendis, et. les jours suivants, Ja résorption s'opérait spontanément $vec une rapidité» dont le résultat eût fait honneur à la plus heureuse opération de ihoracentèse. ; . •

Ce que je tiens à constater, c'est que, dans, aucuq cas, môme dans ceux où Tépanchement a été complet, et il y en a eu trente-trois, dans aucun je n'ai eu à me repentir de m'ôlre abstenu d'un moyen chirurgical si prodigué aujourd'hui; la seule terminaison funeste que j'aie enregistrée, est, comme je l'ai dit plus haut, celle d'un malade. dont J* pleurésie droite, àépanchement moyen, s'était compliquée d'une péricardite; à aucune époque il n'y .avait eu à pense? chez lui à la thoracentèse; quant aux deuxoeat yingt-MH autres, tous guéris ou notablement soulagés*, Jes pjits flpa» lades sortant de mon service au moins avec le degré d'anctflioration où les eût placés l'opération si elle avait réwiitkn tous, ne peuvent-ils me fournir un argument sérieux contre l'abus que l'on en fait aujourd'hui? Que de cliniciens, par? tisans outrés de la thoracentèse, se feraient fctrte de résultats bien intérieurs à ceux que nous avons obtenu»! : hom

Pour qu'on ne se méprenne pas sur la portée dé cette critique, je dirai que j'ai pratiqué la thoracentèse che* d# individus évidemment phthisiques, dont l'affection pul* monaire était compliquée d'épanchements.purutftnisde Jt plèvre, que je l'ai pratiquée chez des individus. atteints* 4* pneumo-thorax, double catégorie de malades,, dont cette opération, je le savais bien, ne devait prolonger la vie que durant quelques mois ou quelques semaines.

PLEURÉSIE SIMPLE. ii - ' / iff

La conclusion évidente de ma pratiqué dans ces cas désespérés n'est-elle pas que devant Un épanehement séreux considérable, asphyxiant un malade, résistant aux moyens vuJgaires, je m'empresserai d'agir, la thoracentèse devant ici donner un résultat beaucoup plus durable et beaucoup plus important que chez les sujets précédents; mais cette imminence d'asphyxie, dn la voit se prononcer par la dyspnée, la faiblesse du poule, la cyanose, r'œdètoe du cou, etc. ; si une saignée ne suffit pas, l'indication est formelle, il faut ponctionner la plèvre (1). i! *

On me répondra par des /exemples de mort subite, dans lesquels aucun symptôme alarmant n'est venu «faire re« douter à temps la terminaison fatale; on me taxera d'imprudence de n'y avoir .pas songé chez tous ces malades à épanchements complets avec torsion du cœur, et Ton con-i dura peut-être que cette série de cas graves sans issue funeste constitue une veine exceptiorMielle.

Ce raisonnement semble très-juste, mais il est contredit par les faits, d'après lesquels la mort subite ne semble nullement tenir au volume de l'épandhemeôt; elle constitue, sous tous les rapports, une terminaison complètement distincte de l'asphyxie progressive, mécanique pour ainsi dire, qui résulte duîvolwme mônaedu liquide intra^leural. Ce sont là deux accidents complètement, différents qufe la raison voudrait rapprocher, car il semble y avoir grande affinité de l'un à l'autre,' mais que les observations des mieux faites défendent de confondre. .v. ; i.

Dans un travail intéressant, lu par M. Blachez à la Société médicale des hôpitaux sur la mort subite dans lapleurésie(2), l'auteur résume en ces termes les accidents de éè genre: « À part quelques détails accessoires, les faits présentent

(1) Voir le* considérations consignées à cçt égajrd dans te R^ugil de médecine militaire, t. II, 2* série, plar M. le professeur Lavèran.

(2) Bulletin de la société médicûle des hôpitaux, t. V, p. 173.

tous une similitude frappante; la mort arrive tout à coup, à une époque où l'état du malade était loin de la faire prévoir, alors que les lésions pleurales semblaient être en

voie de résolution; sauf dans un cas (M. Blachez en

cite cinq dont un lui est personnel), i'épanchement est médiocre, la pleurésie chronique ; l'état du malade n'inspire aucune inquiétude; la mort est foudroyante. »

Quelle est la conclusion à tirer de ces faits? C'est que si vous pratiquez la thoracentèse (opération encore une fois très-rationnelle suivant moi, dès qu'il y a menace d'asphyxie) vous ne mettez pas pour cela votre malade à l'abri de la mort subite, par cela même que vous lui laissez toujours une certaine quantité d'épanchement. Et cette conclusion n'est pas une simple vue de l'esprit : M. Trousseau (1) raconte Thistoire d'une syncope mortelle survenue chez un malade auquel il avait pratiqué avec succès la thoracentèse, et chez lequel I'épanchement ne s'était pas reproduit. Pas plus que le savant professeur, je n'imputerai à l'opération ce fatal accident : je ne cite ce fait que comme une preuve de l'absence de tout rapport entre la mort subite et le volume de I'épanchement.

Une fois bien établie cette distinction entre les'deux genres de mort qui peuvent survenir dans la pleurésie, d'une part mort subite, imprévue, sans rapport avec la gravité apparente de la maladie, et par conséquent impossible à conjurer, d'autre part asphyxie plus ou moins rapide, facile à prévoir par l'aggravation des symptômes soit locaux, soit généraux, il est bien clair pour tous que c'est à cette seconde chance seulement de terminaison fatale que la thoracentèse pourra obvier. Opérez donc dès que des menaces de suffocation se manifestent chez un malade atteint d'un épanchement considérable; mais, là encore, ne précipitez rien, et n'opérez que si, aux symptômes physiques de

(1) Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. 1864, 1. 1, p. 684, 2< édit

cet épanchement, viennent se joindre des signes généraux qui vous fassent redouter l'imminence de l'asphyxie; de toutes les indications qu'on a cherché à formuler de la thoracentèse, cette dernière est la seule qui me semble absolue; et en effet ce sont en général, suivant moi, les épanchements les plus abondants qui, sous l'influence d'un traitement ordinaire, rétrocèdent avec la plus grande rapidité, sans offrir, après cette rétrocession, les recrudescences si fréquentes à la suite des évacuations par la thoracentèse ; donc ce n'est pas d'après le volume seul de l'épanchement, mais d'après l'exagération de la dyspnée, qu'il faut prendre parti pour l'opération.

Ceux qui se déterminent à ponctionner la plèvre, uniquement d'après la quantité de liquide que leur révèlent les signes physiques, me paraissent faire de la pleurésie une question trop exclusivement mécanique ; en effet, après ces ponctions prématurées, l'épanchement reparaît d'habitude aussi prononcé qu'auparavant, et cela parce que le poumon comme la plèvre ne sont pas encore revenus aux conditions vitales nécessaires à l'expansion de l'un, au fonctionnement normal de sécrétion et d'absorption de l'autre ; ces conditions sont sans doute bien obscures à déterminer, aujourd'hui surtout qu'on veut expliquer physiquement et chimiquement tous les phénomènes vitaux, mais elles n'en sont pas moins réelles ; ce qui le prouve, c'est que, daus les cas où la thoracentèse n'a pas été pratiquée, si la moindre diminution de l'épanchement se manifeste, elle est bientôt suivie de sa disparition presque absolue, comme si la sécrétion morbide était chassée par le retour spontané des organes à leur position et à leurs fonctions normales, dont elle accusait symptomatiquement le désordre, sans constituer en rien le fond de la maladie. C'est vrai surtout dans la forme de la maladie qu'on appelle pleurésie aiguë.

On a été jusqu'à baser l'indication de la thoracentèse

Colin. S

sur la probabilité d'un rétrécissement du thorax après la disparition d'un épanchement , si Ton n'évacuait pas promp* tement celui-ci. Il suffit de se rappeler qu'en général ces rétrécissements sont peu redoutables, qu'ils sont suivis habituellement d'un mouvement de réexpansion du côté mala^ qqe d'autre part il n'est pas prouvé que la thoracentèse en mette à l'abri, pour enlever toute valeur à une manière de voir si hypothétique.

On a prévu de môme Ja prochaine tuberculisation des sujets qu'on n'opérerait pas; puisse-t-on nous prouver un jour que latboracentèse est la vaccine de la tuberculisation, et nous l'appliquerons à la masse de nos pleurétiques !

En dernier lieu, faisons entrer en ligne de compte les accidents, comme pénétration de l'air, transformation purulente du liquide intrapleural, etc.* etc., qui peuvent compliquer une opération dont cependant nous aussi proclamons le peu de gravité en général, et nous verrons qu'à part les cas d'asphyxie par épanchement considérable, la thoracentèse ne doit pas être placée au nombre des moyens vulgaires à opposer à la pleurésie.

ARTICLE ffl.

Pleurésie purulente.

J'ai résumé plus haut (page 102) l'histoire d'un malade dont l'affection, en raison de l'intensité de l'appareil fébrile, avait été diagnostiquée pleurésie purulente; l'autopsia révéla une phtbisie aiguô des ganglions bronchiques.

Cette erreur de diagnostic s'appuyait donc sur les phénomènes de réaction générale attribuésaux épanchetnenta pu* rulents de .la plèvre, opinion très-fondée, au reste et que plusieurs fois il m'a été donné de vérifier.

Si, en effet, chez aucun des malades mentionnés à

PLEURÉSIE PU1ULKHTI. 115

l'article précédent comme atteints de pleurésie simple, il ne m'a été possible de constater par l'aufopsie la composition du liquide pleural, la résorption totale ou partielle de ce liquide semble bien en indiquer la nature sérp-fibrineuse ; or le calme des symptômes généraux nie Pavait fait diagnostiquer, soit à rentrée des malades, soit quelques jours après cette entrée, lorsque, par exception, le début de l'affection avait été fébrile. Au contraire, cbez les phthisiques, quand survient une pleurésie, fréquemment elle se manifeste avec les signes' d'une violente inflammation : les paroxysmes, les sueurs nocturnes redoublent d'intensité; et, à l'autopsie, on rencontre alors presque toujours «ta pus dans les plèvres, soit presque pur, soit mélangé à une certaine quantité de sérosité. Dans les cas en revanche où la pleurésie des phthisiques s'est développée avec ce^calme qui l'a fait appeler latente, on trouve rarement du pus à l'autopsie.

Gomme condition pathogénique, le pyothorax est donc lié surtout à un état morbide antérieur, et en particulier à la phthisie pulmonaire ; on pourrait dire' que la cause -première de son développement est presque toujours étrangère à la plèvre elle-même : ainsi les tubercules du poumon, les abcès vertébraux, péçi-œsophagiens, hépatiques, néphrétiques (voir plus loin), les affections septicémiques (morve, ftifectiôri purulente) constituent les points de départ de ces épanchements, et les produisent soit directement (pénétration d'abcès voisin dans la cavité pleurale) , soit par l'intermédiaire d'une Influence générale plus difficile à apprécier (pyoémie, fièvres éruptivës).

De ces causes, et en particulier de celles qui agissent directement, ne pourrait-on rapprocher là thprâcenlèkè, ainsi que rétablissent inaintes observations d'après lesquelles, à l'écoulement séreux de la première ponction succède, aux ponctions suiya t nt^ un écoulement purulent?

Quanta nier la transformation spontanée en pus de Té-

panchement séreux propre à la pleurésie simple, je ne vais certes pas jusque-là ; j'en révoque simplement endoute la fréquence chez les individus non tuberculeux ; ainsi rien ne m'a porté à supposer cette transformation chez aucun des nombreux malades dont j'ai parlé dans l'article précédent. . ~ .

La ténacité desépanchements purulents de la plèvre, l'impossibilité probable de leur retrait, indique ici la thoracentèse d'une manière beaucoup plus formelle que dans la pleurésie simple; mais la différence de gravité des deux affections fait comprendre de prime abord combien l'opération, quoique plus rationnelle contre le pyothorax, y sera moins souvent suivie deguérison que dans les épancbements séro-fibrineux.

D'après un relevé publié par un médecin américain, le D. Bowditch (1), il y eut 7 guérisons sur 24 malades traités de pyothorax par la thoracentèse; cette proportionnée semble, sauf vérification, la moyenne applicable aux résultats obtenus en France de la ponction secondée par des injections iodées auxquelles revient une bonne part des succès (2).

ARTICLE IV

Pneumo-thorax.

Cet accident a motivé l'entrée dans mes salles de six malades tuberculeux à divers degrés, mais dont l'état général indiquait des chances de vie encore assez longue au moment où était survenue cette triste complication. Telles sont, du reste, les conditions habituelles du développement des fistules broncho-pleurales des phthisiques, fistules survenant à une époque où la séreuse pulmonaire n'a

(1) Gazette hebdomadaire, 20 février 1863.

(2) Voir Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, t. I et II.

PHEUMO-THOBAX. 147

pas encore été suffisamment renforcée de fausses membranes, dont le double effet est de rendre sa perforation moins facile, en môme temps que, par les adhérences qu'elles provoquent entre le poumon et les parois costales, elles limitent ou annihilent le champ des épanchements soit liquides, soit gazeux de la plèvre.

Je dirai quelques mots des symptômes, du traitement et de i'anatomie pathologique de cette affection.

Tout le monde connaît la violence du début du pneumothorax par perforation : de môme que, dans la fièvre typhoïde, une atroce douleur abdominale annonce que l'ulcération de l'intestin vient de détruire son dernier obstacle, le péritoine, de môme un point de côté intense signale habituellement la perforation de la plèvre.

La dyspnée est ensuite le signe rationnel le plus constant de l'affection. Cette dyspnée est bien plus marquée que celle qui résulte de l'épanchement pleurétique le plus complet; au contraire de ce qui a lieu dans la pleurésie, elle est toujours en rapport avec l'étendue de l'épanchement morbide qui, lorsqu'il est gazeux, atteint d'énormes proportions. S'il siège à gauche, le cœur est refoulé au delà du mamelon droit, la sonorité morbide descend jusque près de la crôte iliaque ; s'il est à droite, la pointe du cœur vient battre à m ,05 ou m ,06 en dehors du mamelon gauche, en môme temps que la matité hépatique va prendre place dans le flanc et la fosse iliaque du côté droit.

Par cette puissance d'expansion du gaz morbide, on peut juger de la compression qui en résulte, non-seulement sur le poumon correspondant, mais sur celui du côté opposé. Aussi, dans le pneumothorax, les deux côtés se dilatent-ils, inégalement il est vrai, mais en somme se dilatent tous deux. La moyenne des circonférences inférieures (au niveau de l'articulation sterno-xyphoïdienne) mesurées chez nos six mala(Jes,nous adonné0 m ,94;0 m ,10 àO m ,12 par conséquent de plus que la moyenne normale. La plus grande

différence que nous ayons observée d'un côté à l'autre par la mensuration unilatérale, à ce môme niveau, a été de O^OS* et, dans ce cas, le pneumo-thorax siégeait à droite ; peut-être n'y avaiUl donc que m ,02 d'augmentation relative du côté droit, vu la prédominance naturelle de ses dimensions; quoi qu'il en soit, on peut, par ces chiffres, juger de la supériorité incontestable de la mensuration totale sur les mensurations relatives dans le pneumo-tborax ; c'est absolument comme dans la pleurésie.

Malgré cette réduction si considérable du champ respiratoire, il y a cependant des périodes de là maladie où à une longue imminence d'asphyxie succèdent un bien-être réel, une diminution de la dyspnée; on peut alors, et par la mensuration et par la percussion, constater un certain retrait de l'épanchement gazeux, absorbé sans doute en partie dans le liquide qui toujours existe en même temps(l). Je me demande même s'il n'est pas favorable, en certains cas depneumo-thorax, de voir augmenter la quantité de liquide chargé, pour ainsi dire, de cette absorption; le fait suivant semble le prouver :

« En septembre 1861, je recevais, salle 26, numéro 19, un garde de Paris, entrant dans un état d'extrême suffocation avec douleur vive au côté gauche. Le pouls est petit, la figure cyanosée ; le point de côté est survenu brusquement la nuit précédente ; auparavant le malade toussait' un peu, mais avait pu continuer son service. Soft tympanique, respiration ampborique, bruit d'airain, bruit de Ilot, déviation considérable du cœur vers le mamelon droit, rien ne manquait à la confirmation du diagnostic présumé d'après le début.

Deux mois après, sans que le résultat pût être en appa-

(1) Malgré cette constance de l'épancllement liquide, nous disons simplement pnèumo - thorax , lé mot hydro-pneumo-thorax nous semblant trop long et surtout peu exadti vu que la portion liquide de Fépaneheraent ae compose jioii d'eau ou de sérosité, mais presque toujours de pus.

-, .( • PJiECMO-THOBAX. 119

rence attribué à aucune médication particulière, le malade quittait l'hôpital, notablement soulagé, offrant cependant ;encore, à. 1-exploration physique, tous les signes d'un -épan£hement liquide et gazeux dans la plèvre gauche, mais 4a matité remontait très-haut, et le gaz était confiné dans le tiers supérieur du côté malade.

Un mois plus tard, à la fin de décembre 1861, ce malade rentrait dans la môme salle (n° 37), éprouvant trop de dyspnée pour continuer son service; à cette époque, le côté gauche était complètement mat, la respiration abolie, sans aucun signe, môme par la succession, de pneumothorax. Sûr que la cavité pleurale ne renfermait que du pus, je pratiquai, le 10 janvier suivant, la thoracentèse avec toutes les précautions voulues pour empêcher l'accès de l'air dans la plèvre; je relirai 3 litres de pus, j'aurais pu en retirer davantage. Le soulagement immédiat fut notable; mais, dès le lendemain, nous constations tous les signes de réapparition du pneumothorax.

La mort eut Heu deux mois plus tard, quinze jours après une autre ponction que le malade m'avait réelamée et qui avait un peu reculé le terme fatal. »

Je me demande donc si, chez ce sujet, la disparition apparente du gaz intrapleural ne tenait pas à sa dissolution progressive dans le liquide qui graduellement avait envahi la totalité de la clvitg pleurale. Le retour du pneumothorax/ après une ponction entourée de toutes Jes précautions d'usage, n'en est-il pas une preuve? Sans doute la diminution de la pression intrathoracique a entraîné le dégagement des gaz dissous dans la partie liquide de l'épan- •chement.

Chez quatre autres malades, la dyspnée au contraire a été croissant chaque jour jusqu'à la mort. Dans aucune autre affection, on n'observe d'une manière aussi frappante les phases progressives d'une asphyxie par diminution graduelle du champ respiratoire. La terminaison est

lente relativement k celle qui résulte des obstacles situés aux parties supérieures de l'arbre bronchique (croup, œdème de la glotte, etc.). C'est une longue agonie qui dure parfois plusieurs semaines, durant lesquelles le malade, incurvé sur lui-môme, concentre tous ses efforts vers des mouvements chaque jour plus difficiles, puis enfin impossibles de dilatation du thorax ; le pouls, à la radiale, cesse d'être perceptible souvent cinq, six jours avant la mort ; les extrémités se refroidissent, et enfin survient Tinsensibilité caractéristique de la dernière phase de toutes les asphyxies.

Mais revenons à l'analyse des différents symptômes. Sans insister sur certains signes physiques, comme le soulèvement des espaces intercostaux du côté malade, de l'hypochondre correspondant, la cessation des mouvements respiratoires dans ces mêmes régions, cessation attribuée à tort, je crois, à une paralysie du diaphragme (Duchenne de Boulogne), et qui me semble tenir simplement à l'état d'expansion forcée dont ces parties ne peuvent revenir, en raison même de l'obstacle purement matériel qui les distend, je passerai aux symptômes plus importants qui ont été proclamés palhognomoniques de l'hydro-pneumothorax.

Les trois faits les plus saillants, les plus caractéristiques, suivant les livres, de cet état morbidç, sflnt V exagération de la sonorité 9 la respiration amphorique, le tintement métallique. Il est permis de critiquer la valeur attribuée à chacun de ces signes : ainsi 1° aucun d'eux n'est constant dans l'hydro-pneumo-thorax ; le son exagéré manque souvent; quant à la respiration amphorique, au tintement métallique, chez beaucoup de malades on ne les rencontre qu'à certains moments de l'affection ; chez quelques-uns (ainsi chez deux de mes six malades) ils n'existent à aucune époque de sa durée; 2° ces mêmes signes peuvent se rencontrer dans d'autres circonstances, ainsi dans la pleurésie