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accès (4), » Que prouve cette variabilité des dimensions as* signées à la raie par uû observateur aussi remarquable que M; le professeur Piorry? C'est qu'il n'est pas possihie d'obteniitdu ptessimètre plus qu'il ne peut donner; c'est que de nombreuses causes peuvent modifier momentanément te volume de la rate, et donner lieu à des mensurations qui ne représentent les dimensions approximatives de cet organe qu'à un moment donné.

Que doit-on penser dès lors des premiers résultais obtev nus par M. Piorry, de ceux où il prenait pour type normal ce qui! appelle aujourd'hui de l'hypertrophie ? .

Quant aux rapports* des modifications de vojume de la rate av^c l'intoxication palustre, je me contenterai de dire ici combien, devant un étal général. aussi prononcé, aussi frappant que celui dont cet empoisonnement est la source, on aurait tort de restreindre encore l'investigation elinique à l'étude d'un organe dont la lésion peut être utile au diagnostic, mais ne constitue, en somme, qu'un fait complètement secondaire.

ARTICLE IX

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Vntettr» pIlefmoneHiei de la f o««e Iliaque droite.

' Il est une affection qui, depuis trente ans, a fixé fréquemment l'attention des pathologistes et donné nais-» sance à des monographies intéressantes de la part d'observateurs très-distingués: Elle ne le doit ni à sa fréquence, plusieurs années d'une pratique médicale pouvant s'écouler sans en offrir un seul cas, ni à des conditions frappantes soit dans ses apparitions, soit dans son mode d'évolution, vu que d'une part elle est toujours sporadique» que de l'autre elle se résume en l'accomplissement d'un fait mor-

(1) Gazette des hôpitaux, 1856, p. 262.

bide bien connu, la phlegmasie du tissu cellulaire. Mais la gravité du pronostic, et en revanche les chances- d'une thérapeutique bien dirigée, expliquent suffisamment l'iptérôt de l'étude des tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque.

Le savant travail de M. Grisolle (1), l'article classique du Compendium de médecine, résument d'une manière complet? et méthodique tous les travaux faits sur ce sujet depuis les Leçons cliniques de Dupuylren et le Mémoire de Husson et Dance. Je me borne donc à rappeler la classification anatomique de ces phlegmons, suivant qu'ils sont: l a intrapéritonéaux; 2° sous-péritortéaux (pérityphlites); 3° sousapdnévrotiques (psoïtis), me réservant d'appliquer, s'il y a lieu, cette division aux trois cas suivants.

Ces trois cas se sont successivement produits dans mon service durant l'hiver 1860-61, à intervalle à peu près régulier de 4 mois l'un de l'autre. Deux ont offert entre eux une grande analogie de symptômes, de gravité, de traitement, de terminaison, et fort probablement de siège anatomique. Dans le troisième, l'obscurité du début, la différence du siège, ont modifié et aggravé les symptômes, donné lieu à une terminaison et à une médication complètement différentes: Dans chaque cas, laguôrison est venue donner la preuve des chances du traitement d'une affection toujours si grave par son voisinage du péritoine; dans le troisième en particulier, noire intervention a eu un de ces bénéfices rapides et évidents qui donnent la conviction d'avoir sauvé un malade, compensation bien légitime aux fréquentes incertitudes de la thérapeutique.

Observation XXXVI II. — Phlegmon iliaque sous-pèritonéaU — Résolution. — Thuet, sapeur-pompier, âgé de 28 ans, entré, le 17 décembre 1860, salle 26, n° 5.

Ce malade, d'une forte constitution, d'une santé habit uelle-

(I) Archives de médecine, 1839.

PHLEGMON ILIAQUE. t09

mentboDne, a éprouvé, il y a huit jours, a la suite d'un repas trop copieux, les symptômes ordinaires de l'indigestion : céphalalgie, vomissemenls,diarrhée. 11 eût cependant repris son service dès le lendemain, sans une douleur sourde à l'aine droite, douleur qui depuis est allée en augmentant, et sur laquelle, dès ma première visite, le 18 décembre, il appelle mon attention.

A l'examen de l'abdomen, on est frappé de l'intumescence uniforme de toute la région comprise entre la ligne blanche et l'épine iliaque an téro-supérieure droite, d'où dépression apparente de tout le flanc gauche ; à son point central, cette saillie proémine d'environ m ,04, et semble, par ses dimensions et sa forme, accuser le relief d'une tumeur sphérique du volume d'une tête d'adulte; le malade en ressent surtout de la gêne; la douleur n'est pas assez vive pour empêcher d'en palper et percuter toute la surface, et de constater par ce double moyen un empâtement profond avec résonnance intestinale superficielle*

Au dire du malade, la tumeur a grossi peu à peu ; depuis les accidents du début, il éprouve de l'anorexie, une constipation opiniâtre, parfois de légers frissons. Le pouls est plein sans exagération de sa fréquence, non plus que la température; aucune gêne dans les mouvements d'extension ou d'abduction de la cuisse.

Ptescription : 20 sangsues loc. do|«, bain de siège, lavement huileux.

19 et 20 décembre. Même état, quelques nausées (20 sangsues, bain de siège, lavement huileux).

21. Vomissements bilieux, pouls à 100, sueurs abondantes (3 prises de calorael de 0« r ,50, 20 sangsues, lavement purgatif).

22. Sentiment de bien-être; diminution de l'empâtement et de l'anorexie (onctions mercurielles, bain de siège).

Une quatrième application de sangsues eut lieu le 26, les bains et les onctions mercurielles étaient continués chaque jour. . Le 27, la tumeur présentait un changement remarquable : au lieu de cet empâtement de toute la fosse iliaque, on ne percevait plus qu'une bosselure du volume d'un œuf de poule, facile à limiter et à déplacer latéralement; le malade avait eu la nuit précédente une selle spontanée, et réclamait des aliments. Dès Coupi. 1 4

île TttE DIGESTIF ET AB9EXES.

le 28, oo commeoça l'alimentation qui fat gradoellemeut augmentée jusqu'aux trois quarts d'aliments (10 janvier). A cette .date, ia résolution était si complète que la pression permettait .de déprimer les parois abdominales jusqu'à ia colorne vertébrale sans produire la, moindre. douleur, la moindre sensation d'empâiemeoL A cette date seulement aussi lurent supprimés . les bains de siège et les onctions mercurièlles, jusque-là cod lianes chaque jour* Le 13 janvier, sortie du malade. < ,

ObseevâtIos XXXÎÎ. — Phlegmon iliaque soxa-pèritonéaL — Résolution. '— Marthy (Pierre), fusilier au 78 e de ligne, âgé de 26 ans, d'une constitution forte, d'un tempérament sanguin, entré le 13 septembre 186!, salle 27,n°4.

Depuis quatre jours, sans cause appréciable, ce malade ressent dé la 'courbature, des frissons irréguliers, quelques sueurs noc- '(urnes \ depuis huit jours ît est constipé, n'a pas eu àe voraîsse- ^ménts spontanés, mais, à là suite d'unéinéto-calhartique administré â Tinfirmerie, a vomi un peu de bile sans avoir de .garderobe; la peau est un peu chaude, la langue blanchâtre, sans rougeur aux bords; l'état des forces étant du reste fort rassurant, je n'examine que rapidement le thorax et l'abdomen, et, vu le résultat négatif de cette exploration, le diagnostic est formulé : Embarras gastrique fébrile.

Prescription: Diète, eau de Sedlitz.

Le f 5, persistance de là constipation (diète, potion purgative avec manne et rhubarbe, demMavement huileux).

Le 16, ce second purgatif n'a produit aucun effet: mais, de plus, 1 le malade ressent depuis la Veille une douleur obscure dans la région iliaque droite ; en découvrant l'abdomen, on n'a- 'perçoit a* ucorne tuméfaction, mais la palpation déhote ûri 'engorgement du Vofume d'un 'petit oiuf, couché au-dessus du ligament de Fallope, et parallèlement à ce ligament ; la pression en est très-douloureuse; la percussion, supportable par l'Intermédiaire du piessimètre, aecuse une sonorité superficielle ; ' un appareil fébrile assess intense, ' précédé de frissons, s'est développé -peftdènt lr nuit, 'péuls à 11-0 pulsations, plus de 39 # stfùsrTais i«lla (3 prises de calomel de 0*^50, demi-lavement huilèox, ?90 sangsues;*

PHlEGJUO^ ILIAQUE. SU

. Le 17, douleur plus vive, tuméfaction presque doublée, appréciable à la vue; un peu de gêne aux mouvements de la cuisse, mais les deux membres inférieurs peuvent toujours être symétriquement placés et allongés, ce qui exclut toute idée de psoïtis. Le lavement a été rendu sans provoquer dejselle ; pouls toujours à HO, chaleur élevée (3 nouvelles prises de calomel, 20 sangsues, bain de siège);

- Le 4 8. Deux selles verdâtres caractéristiques dé l'action du calomel; tumeur to uj ou rs douloureuse, stationnai re. Légère rémission* de l'appareil "fébrile (onctions *me^^ bain de

siège)* •. <,,..:• r >..-.. t :.- î • • •

Le 19* Douleur moins vive, soit spontanée, soit à la pression ; diminution notable de latum.eur, qui est revenue à son volume 4u premier jour; pour, la première fois le malade accuse de l'appétit; une selle spontanée, la première aussi depuis son entrée (15 sangsues, bain de siège).

Le 20. La fièvre est complètement tombée, et le malade reçoty ses premiers aliments (soupe maigre, onctions mercuri elles, bain de siège).

Du 20 au 28. La convalescence maréha rapidement, et, en ces quelques jours, l'alimentation fut portée aux trois quarts.

Le2fh On 'ne trouvait pins, au siège de la tumeuK (Ju'ûn noyau comparable, toftitnë indolence, tnobilité, volume, 1 à un ganglion lymphatique cbroniquemènt engorgé. Le malade, perruquier & son corps/ par suite, exempt des fatigues du service, demande instamment et qtyient sa sortie. , '

fléflçjçior\s. .-^ Je crois pprçvoir donner ces deux cas comme types, fie, 'phUgraoûs sous-péritonéaux de la fosse iliaque ; leur siège n'est-il pas accusé par la sonorité de la tumeur, qui les, exclut de la cavité péritonéa^le, par lft proéminence de cette môme ituraeur et la liberté des mouvements de la cuisse qui les excluent d'autre part du tissu cellulaire; sqush aponéyrotique? La rapidité du développement, la tendance à saillir en avant sont des caractères de la pérityphUtey vu la continuité du tissu çpllulaire primitivement envahi aiyec tout le t^su cellulaire jsoqsnpjéritonéal^ et par suite expan-*

sien facile de la phlegmasie en Pabsence de toute barrière aponévrotique au-devant d'elle. Cette latitude de l'affection dans sa marche reçoit dans les deux cas actuels une contreépreuve de la rapidité de son déclin; une phlegmasie intra-péritonéale à expansion aussi prompte tuerait un malade en quelques jours, et, d'autre part, un phlegmon sous-aponévrotique, avant de faire saillie en avant, eût désorganisé les muscles psoas et iliaque.

Dans la deuxième de ces observations, la forme de la tumeur, la netteté de ses limites, sa coïncidence avec une constipation opiniâtre pouvaient faire supposer simplement une tumeur stercorale ; mais la douleur à la pression, l'inutilité des purgatifs, et bientôt l'appareil fébrile ruinaient cette hypothèse.

Dans les deux cas, le début a été obscur : ainsi rien n'indique que le phlegmon ait été soit la cause, soit au contraire l'effet des troubles intestinaux qui, dans la première observation surtout, ont .semblé ouvrir la scène ; chez ce malade brusquement pris de vomissements et de diarrhée, cette perturbation initiale indiquait-elle l'inflammation iléo-cœcale qui, suivant M. Ménière, serait le point de départ obligé des phlegmons iliaques? ou bien, comme on l'a tant de fois objecté, celte dernière phlegmasie existait-elle antérieurement, trop obscure encore pour éveiller l'attention du malade jusqu'au moment de l'explosion des phénomènes réputés initiaux ? On sait que, ni dans la fièvre typhoïde, ni dans la dyssenterie, ni dans l'entérite tuberculeuse, toutes maladies où cette région de l'intestin présente le plus d'altérations, il ne se manifeste de phlegmons iliaques, nouvelle preuve de leur indépendance des affections du tube digestif.

Nos deux malades ont eu le bénéfice de la terminaison à la fois la plus heureuse et la plus rare, la résolution, que M. Grisolle n'a vue s'opérer que deux fois dans les 12 observations qu'il a recueillies. Et pourtant, dans l'un et l'au-

PHLEGMON ILIAQUE. lit

tre cas, l'invasion datait de huit jours quand eut lieu la première application de sangsues : or ce moyen très-utile au début n'aurait plus, suivant le môme observateur, qu'une action très-bornée après le cinquième ou sixième jour ; et sur 30 faits où il fut employé dans ces dernières conditions, il n'y a effectivement ,que deux cas de résolution (1).

Observation XL e . — Phlegmon iliaque sous-aponévrotique. — Suppuration. — Ouverture par le bistouri. — Guérison.

Poidevin (Alfred), musicien au 2 e régiment de grenadiers de la garde, âgé de 26 ans, d'une constitution moyenne, n'a jamais eu de maladie grave. A la fin du mois de février 1861, il ressent un peu de courbature, d'inappétence, de céphalalgie. Il continuait son service, quand, au commencement de mars, après une longue course pour se rendre à l'appel du soir, il éprouva en se couchant une douleur sourde à la région lombaire.

Stationnaire jusque vers le 15 mars, cette douleur commence alors à s'irradier vers le flanc et la cuisse droite, tout en restant plus vive à son point d'origine.

A dater du 19 mars, le malade, obligé de garder le lit, éprouva chaque soir, vers quatre heures, un mouvement fébrile précédé de frissons, et, finalement, il est envoyé à l'hôpital du Val- de- Grâce le 3 avril suivant (salle 26, n° 15).

Visite du 4 avril. — A cette époque, en raison sans doute du repos conservé par le malade depuis plusieurs jours, les douleurs lombaires avaient assez diminué pour qu'il ne les accusât pas, et je fus presque exclusivement frappé des symptômes généraux, inappétence, insomnie, céphalalgie, appareil fébrile à remittence quotidienne; un peu d'adynamie, décubilus dorsal, teinte subictérique et décoloration des muqueuses. Rien à l'auscultation de la poitrine, ventre souple; constipation habituelle depuis un mois ; jamais il n'y a eu de vomissements, (Diète, eau de Sedlitz.)

Le 5 et le 6. Deux doses de sulfate de quinine à 0* r ,50. .

Le 7. L'accès fébrile de la veille a été moins intense, la constipation persiste ; pour la première fois, le malade accuse les

(1) Grisolle, Archives de médecine, 3* série, t. IV, p. 312.

Il 4 TUBE- DtâE&TÎF ÉT r ilta|XES.

douleurs lombaires, qui ont reparu aii&î intenses qu'au début; il en rapporte le aiége au-dessus de la crête iliaque droite', le long du bord externe de la masse du sacro-spinal ; la pression à ce niveau est peu douloureuse, non plus que dans toqt le flanc droit; une palpation méthodique ne révèle, également aucun point douloureux sur le trajet des branches superficielles du plexus lombaire. (Diète, demi-lavement purgatif, Uniment camphré.)

Les jours suivants se manifeste, à part la persistance de la constipation, un appareil typhoïde presque complet : céphalalgie continue, rêvasseries nocturnes, peau chaude, langue sèche, pouls tremblotant à 100 pulsations. (Diète, lavements huileux, potjons avec extrait de quinquina.)

Le 15. Exagération de tous ces symptômes; pouls complètement dédoublé ; quelques sudamiha sur l'abdomen.

Le 18. L'éruption sudorale est conflue u te et semble avoir agi d'une manière critique; pour la première fois un peu d'appétit, langue plus humide, pouls toujours dicrote. (BouiUon, lavement émollient.) t.

Le 20. L'amélioration continue; peau fraîche, pouls à 80; le malade semble en convalescence d'une fièvre typhoïde, mais continue à souffrir, de la persistance de la constipation et des douleurs lombaires, dont, l'intensité lui enlève tout sommeil. (Vésicatoire volant loc. dol.) * : , • ,

, .Ces douleurs, chaque jour plus insupportables, s'irradient dans la cuisse, droite, suivant le trajet du nerf crural; c'est à cette époque que les mouvements d'extension, d'abduction, de rotation en dehors de ce membre deviennent difficiles, et bientôt impossibles.

Le 25 avril, le pli inguinal est fermé, pour ainsi dire, en permanence, par la puisse complètement fléçhje ei tournée ejo dedans; le moindre mouvement imprimé au genou de ce côté éveille des douleurs très-vives dans la région lombaire droite; léger œdème malléolaire du même côté, induration de ja yei.ne saphèue interne; pas de diminution relative du volume des battements de l'artère crurale. Le malade, doué d'une grande énergie, essaie encore de se lever, et présente dans son mode d'ambulation les symptômes si bien décrits par Kyll (1). « Le

(1) Archives de médecine , 1834.