MALADIES DES ORGANES URINAIRES

ARTICLE I"

Affections des relus en général. — Pyélo-néphrite.

Il est des affections générales dans lesquelles la lésion des organes urinaires est complètement accessoire. Ainsi, chez deux sujets morts de fièvre typhoïde, nous avons trouvé du pus dans l'uretère droit, sans ulcération cependant ni de ses membranes, ni de celles du bassinet; ce pus provenait de la vessie dont la muqueuse était érodée ; chez les phlhisiques, il n'est pas rare de rencontrer dans les reins de petites masses tuberculeuses, pisiformes, isolées qui, durant la vie, n'ont été la source d'aucun accident.

Quant aux maladies proprement dites de ces organes, il est difficile de rien trouver à ajouter à l'ouvrage et à l'atlas du savant professeur qui chez nous a si bien fixé ce point de pathologie. J'ai cependant rapporté déjà plus haut (page 43) une observation de néphrite tuberculeuse aiguë qui m'avait vivement frappé. Voici maintenant l'histoire d'un cas de pyélo-néphrite dans lequel, la migration du pus à travers le diaphragme, et du côté droit, constitue un fait extrêmement rare.

Observation XLII. — Pyélo-néphrite chronique du rein droit et abcès périnéphrétique, — Êpanchement du pus dans la plèvre droite par perforation du diaphragme. — Thoracentèse. — Autopsie»

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Le 15 septembre 1862, était évacué, dans mon service, salle 26, n° 4, le nommé Véron, chasseur à pied au 5* bataillon, âgé de 28 ans, en traitement à l'hôpital du Val-de-Grâce depuis trois mois déjà.

Le motif de son entrée avait été une cystite dont les symptômes s'étaient peu à peu aniendés,en môme temps que se manifestaient tous les signes d'une pleurésie droite.

L'invasion de cette dernière affection s'était produite avec un appareil fébrile assez prononcé, et avait motivé l'application successive d'une saignée, de ventouses, puis de vésicatoires, dont on constate les traces âl'hypoehondre droit.

Première visite. — A l'époque actuelle, 16 septembre, le sujet présente une teinte profondément anémique, avec bouffissure de la face, bruit de souffle aux vaisseaux du col. L'amaigrissement n'est pas trop prononcé cependant, et le malade peut se lever chaque jour plusieurs heures. Il existe un œdème limité au membre inférieur gauche, dont l'exploration fait reconnaître un coagulum dans la veine crurale transformée, à sa partie supérieure, en un cordon dur, roulant sous le doigt.

Les urines, examinées avec soin, offrent un léger trouble dû à une certaine quantité de mucus, sans aucune trace d'albumine ; à ce propos, le malade rappelle qu'au début de son affection (époque où il souffrait, dit-il, d'une cystite), son urine déposait rapidement et spontanément un sédiment blanchâtre.

Les symptômes aujourd'hui dominants sont ceux de l'épanchement pleurétique, dyspnée, bronchite sans expectoration, douleur vague dans tout le côté droit, et, à l'examen physique, matité jusqu'au niveau de la deuxième eôte en avant, avec diminution du bruit respiratoire.

Ajoutons que parfois la douleur, mentionnée dans le côté droit, descend très-bas en se dirigeant vers le pubis, assez analogue, par cette direction plutôt que par son intensité, avec les douleurs d'irradiation néphrétique.

En raison de l'état général, de la nécessité de relever une constitution appauvrie, le malade fut mis â un régime tonique : viande rôtie, vin, extrait de quinquina. La bouffissure de la face disparut ; mais les symptômes de dyspnée augmentèrent chaque jour, en raison de l'ascension du niveau de l'épanchement; la

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matité était en effet montée peu à peu jusqu'au-dessus de la clavicule droite, en môme temps que le cœur refoulé venait battre à m ,10 en dehors du mamelon gauche. La douleur intermittente que le malade accusait, du flanc droit au pubis, prit peu à peu un caractère continu, et fut attribuée au refoulement imprimé à divers, organes; abdominaux par l'abaissement du foie dout le bord inférieur venait afûeurèr.ia crête iliaque.

Au milieu de l'aggravation <de ces symptômes locaux,' vint se -produire un phénomène d'un nouvel ordre: le 1 er • octobre, le malade accusait une douleur vive, lancinante^ limitée à te face externe de la cinquième côte droite^ à l'union de son tiers antérieur avec le tiers moyen; à ce niveau, on reconnaissait une tuméfaction évidente, dure, de cet os; avec rougeur et chaleur 4es téguments, ce qui fit penser à une périosti té;'

Les jours suivants, cette tu méfaction s'étendait au* deux côtes avoisinantes, puis un centre de fluctuationy devenait manifeste le & octobre. Le 8 octobre^ c'était une tumeur déjà grosse comme le poing, complètement fluctuante, réductible par la compression aidée d'un mouvement d'inspiration du malade; devenant au contraire saillante et tendue par un effort d'expiration, surtout pendant la toux. Les téguments qui la recouvrent sont d'un rougé violacé, comme menacés de gangrèrie*.

• Ce môme jour, 8 octobre, l'état général était devenu fort grave; respiration haute, décubitus horizontal impossible, pouls petit, intermittent, une syncope quelques instants avant la visite. , i. Tout pouvait faire craindre une terminaison rapidement mortelle ; il n'y avait plus à penser à des moyens trop lents dans leur action. La seule ressource > était dans la thoracentèse, et l'opération semblait ici d'autant mieux indiquée que l'état ptésumé des poumons faisait espérer l'ampli at ion consécutive de celui que comprimait si complètement l'épanchement. Rien, en effets dans l'histoire du malade, n'établissait chez lui l'existence de manifestations tuberculeuses ; jamais il n'avait eu d'hémoptysies, trèsrarement des rhumes légers; l'auscultation fréquenuneot prati- : quée du côté gauche, et au sommet droit lorsque celui-ci n'était pas encore immergé dans le liquide, avait toujours révélé l'intégrité .probable du parenchyme.

Je pratiquai la thoracentèse au lieu d'élection. (8 octobre);

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il s'écoula deux litres et demi de pus verdâtre, très-fétide, et la plaie fut fermée avec un morceau de diachylon.

Comme d'habitude, soulagement notable immédiat ; le pouls redevient plus large et régulier; le cœur retourne vers sa place normale, et Ton constate de la sonorité avec respiration puérile au sommet droit.

Cette amélioration se maintint pendant plusieurs jours.

Quant à la tumeur qui existait en avant des quatrième, cinquième et sixième côtes, elle s'était notablement affaissée après ponction thoracique : elle demeura également très-molle et aplatie pendant les jours suivants.

Trois semaines plus tard, le 27 octobre, le malade éprouve un frisson intense, suivi de vives douleurs dans tout le côté droit A la visite du lendemain on constatait une reproduction presque complète de l'épancnement ; le cœur était de nouveau fortement dévié, la respiration anxieuse. La tumeur, beaucoup plus large à sa base, dont le diamètre était d'environ m ,l!>, était fortement tendue, et, à son sommet, la peau noirâtre semblait considérablement amincie; un travail de perforation de cette membrane était évidemment commencé.

Pour la première fois aussi depuis son entrée dans mon service, le malade avait remarqué de nouveau dans ses urines la môme altération qu'à l'époque de son admission au V aide-Grâce ; elles furent examinées le 29 octobre : un sédiment jaune blanchâtre occupait le fond du vase, sédiment composé presque uniquement de globules purulents, ainsi que le prouva l'examen microscopique. D'autre part, il était évident que la perforation de la paroi thoracique allait d'elle-même se produire au sommet delà tumeur, correspondant au lieu de nécessité de l'empyème ; un bistouri fut plongé en ce point, afin de ne pas laisser s'augmenter le décollement des téguments, et de soulager plus vite le malade.

Il s'écoula une quantité de pus à peu près égale à celle qu'on avait obtenue de la première thoracentèse, d'une coloration, d'une odeur identiques. 11 fut en outre facile de 's'assurer de la communication de cette poche extérieure avec la cavité pleurale par la quantité de pus (2 k ,100 environ), et par celle dont on obtint encore l'issue en pressant sur l'hypochondre Colin. 16

«4 2 VOIES URINÀIRES.

droit et en engageant le malade à quelques efforts de toux.

La nature purulence du liquide, fa nécessité où Ton allait se trouver de renouveler chaque jour le pansement, en raison de la tendance des téguments à se sphacéler, engagèrent à laisser une sonde à, demeure dans la plaie.

Amélioration consécutive dans l'état du malade; sentiment de bien-être, pendant plusieurs jours ; légère augmentation des forces et de l'appétit.

Chaque matin, le pansement de la plaie donnait lieu à un écoulement considérable de pus; l'air entrait dans la cavité pleurale et en sortait librement, et l'auscultation faisait percevoir le bruit de flot dans le côté droit, en raison de ce mélange de gaz et de liquide. L'exploration au moyen d'un stylet permettait de reconnaître la dénudation des quatrième, cinquième et sixième côtes, dans la longueur de œ ,05ou m ,06 chacune; îegrandfoyer, situé en dehors de la paroi costale, ne communiquait avec la cavité pleurale que, par un orifice étroit, compris entre la cinquième et la quatrième côte.

La position du malade restait évidemment fort grave, en raison de l'étendue de cette cavité purulente communiquant si facilement, mais par un point si restreint, avec l'air extérieur; peu à peu le pus devint plus rare, plus fétide encore, séreux, enfin de mauvaise nature.

Des symptômes généraux inquiétants s'allumèrent; accès fébriles chaque soir, diarrhée, sécheresse de la peau, et peu à peu l'adynamie ne permit plus au malade de quitter la position horizontale.

Des injections iodées avaient été de bonne heure pratiquées dans le foyer, mais avec une certaine mesure en raison de l'extrôine douleur qui résultait du contact de ce liquide irritant avec les bords enflammés de l'orifice fistuleux.

Enfin le malade, arrivé au dernier degré de marasme, s'éteignit le 5 novembre 1862.

Autopsie 36 heures après la mort.— Thorax. — Le poumon droit, gros comme le poing, offrant d'une manière frappante, au premier abord, la structure de la rate exsangue, est ramené contre la colonne vertébrale, sans aucune adhérence à la plèvre pariétale* la cavité pleu^alç çst tran? formée, de ce côté, en

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une poche remplie de pus sanieux; les quatrième, cinquième et sixième côtes, à leur extrémité antérieure, sont dénudées dans toute leur circonférence ; elles sont noirâtres, rugueuses ; entre la! poche purulente iqtra-pleurale et le foyer sous-cU tarie, il n'existe d'autre communication qu'un orifice irrégulier de m ,01 environ de diamètre dans sa plus grande dimension, et situé/ comme on l'avait réconnu pendant la vie, entre la quatrième et la cinquième côte.

Le poumon gauche est parfaitement sain, sans adhérence, et, comme le droit, sans la moindre granulation tuberculeuse.

Abdomen. — Dans tout le flanc droit, les anses intestinales sont accolées entre elles par des adhérences fibro-celluleuses, anciennes déjà, sans< exsudations liquides dans la cavité péritonéale. 11 y a également adhérence intime du bord supérieur du côlon ' transverse $ la faoe inférieure du foie.

Ce dernier organe est comme ratatiné, plissé à sa surface, et ne peut être enlevé par suite de son adhérence intime à la paroi postérieure de l'abdomen. Il est, sur place, coupé couche par couche, sans 'que l'on y découvre aucune altération de tissu, et finalement, l'incision verticale de son bord postérieur aboutit au centre d'un foyer purulent dont ce bord forme en avant la paroi. On découvre ainsi une vaste cavité remplie de pus et de lambeaux de tissu cellulo-graisseux mortifié, dans laquelle se trouve comme flottant le rein droit, remarquable par son aspect blanchâtre et des bosselures irrégulières.

Une coupe dirigée du hile à la grande circonférence permet' de constater dans ce rein les altérations suivantes :

La glande ne représente plus qu'une vaste coque à parois blanchâtres, tapissées de pus concret, coque subdivisée en une masse dé locules dont les plus grands sont au voisinage du bassinet, et représentent évidemment les calices; ces calices ont pris une forme irrégulièrement arrondie par le refoulement des mamelons qui n'existent plus; les autres locules, situés plus près de la périphérie de l'organe, sont plus petits, de la grosseur d'une noisette, et, à l'exception de deux, communiquent tous les uns avec lés autres.

Toutes ces cavités secondaires sont séparées par des parois épaisses de B ,004 à m ,005, composées de deux membranes

244 VOUS UMNÀIRfcS.

pyogéniques adossées, que sépare à peine en certains points une fine couche rosée, dernier vestige des deux substances rénales. Cette coupe est une image frappante de la description, donnée par M. Rayer, des altérations anatomiques de la pyélite. La muqueuse de l'uretère droit ne présente rien de notable, ni ulcération ni gonflement. En vain recherche-t-on un point de communication entre les foyers purulents du rein et de la grandecavité qui entoure celui-ci ; ce n'est point ainsi qu,e semble s'être opéré le processus morbide, dont l'extension est simplement résultée de la propagation du travail pathologique par continuité de tissu.

On procède alors, par une dissection attentive, à l'étude des désordres qui existent, en dehors du rein, dans tout le flanc droit. Nous avons vu que le bord postérieur du foie formait la limite d'une cavité remplie de pus; cette cavité, limitée en arrière par le muscle carré des lombes, était bornée en haut parle pilier droit du diaphragme, où l'on découvre trois ouvertures fistu- Ieuses, à bords noirâtres et irréguliers, établissant une triple communication entre ce foyer et la plèvre droite; par des pressions alternatives dans un sens et dans l'autre, on fait facilement refluer le pus du thorax dans l'abdomen, et réciproquement.

D'autre part, étudiée à sa partie la plus déclive, dans la fosse iliaque, cette môme cavité purulente, qui s'ouvre en haut dans la plèvre, offre d'autres communications également remarquables.: l'aponévrose iliaque a été perforée en deux points; ces perforations consistent en fentes longitudinales, à travers les* quelles on aperçoit les mu scies psoaset iliaque noirâtres, ramollis, baignant dans un liquide séro-purulent.

Le rein droit est parfaitement sain, ainsi que le bassinet et l'uretère correspondants.

Enfin, l'examen de la veine crurale y fait connaître un long caillot cylindrique qui en obture tout le calibre, et envoie des ramifications dans les veines profondes ; ce caillot est adhérent, presque complètement décoloré et très-résistant (t).

Réflexions. — L'intérêt de cette observation, recueillie dans mon service par M. Dumayne, médecin stagiaire, résulte de la rareté des perforations, du diaphragme à la suite

(1) Gazette hebdomadaire» 2 octobre 1863.

FrÉLO-flÉPHûITE. 245

des abcès, soit rénaux, soit périnéphrétiques, surtout du côté droit. Ainsi M. Rayer (1) n'a trouvé dans la science que quatre cas de fistules rénales pulmonaires, et de ces quatre cas un seul où la communication s'était établie entre le rein droit et la cavilé thoracique ; on comprend, en effet, combien la présence du foie doit, de ce côté, rendre difficile la migration du pus vers la poitrine.

Mais une autre circonstance plus particulière à notre malade, c'est l'absence de toute adhérence préalable entre le poumon et le diaphragme, de façon que le pus, provenant de l'abdomen, s'est librement épanché dans la plèvre, constituant une forme de lésion jusqu'ici non mentionnée par les auteurs, un empyème suite de lésion rénale. En effet, M. Rayer intitule ces fistules, fistules rénales pulmonaires, à cause des adhérences qui ont toujours uni préalablement la plèvre au poumon, d'où vomique immédiate au moment où le pus pénètre dans la poitrine, et non pas épanchement purulent intra- pleural comme chez notre sujet; on comprend que ce second processus est bien plus obscur pour le diagnostic, et que la rétention du pus dans la cavité séreuse doit aussi en aggraver le pronostic.

On voit, du reste, par les autres détails de l'observation, quelle singulière tendance avait ici le pus aux migrations les plus lointaines, sans être entravé par aucun obstacle, puisqu'après avoir, d'une part, traversé l'aponévrose iliaque, cette barrière d'habitude si résistante, après avoir, d'autre part, soulevé le foie, puis perforé le diaphragme, il allait enfin se frayer encore une voie à travers la paroi thoracique au point où se font jour habituellement les épanchements purulents, quand ils doivent se porter spontanément au dehors (de la quatrième à la sixième côte en avant).

Comme autres faits remarquables, l'autopsie a révélé :

4° L'état parfaitement sain du rein gauche, ce qui peut rationnellement faire supposer que son congénère était

(1) Maladies des reins. Paris, 1841, t. III, p. 312.

946 VOIES UBIK AIRES.

primitivement ma.laq'e, et que les symptômes attribués à yne cystite, lors de l'entrée à l'hôpital, se rapportaient déjà à une néphrite droite; si, en effet, la vessie elle- môme eût été le point de départ de l'affection, les deux rein$ eussent été sans doute également atteints, «et l'pn eût trouvé, tant dans cette vessie que dans les uretères, des traces de phlegmasie.

2* Le psoas était profondément altéré, et il n'y avait cependant pas eu de symptômes 4e psoïtis, en raison sans doute de la période ultime de la maladie à laquelle avait eu lieu la perforation de l'aponévrose iliaque* .

3° Enfin, il est remarquable que. le membre inférieur gauche ait été atteint d'hydropisie par obturation veineuse, et non le membre droit dont la circulation eût semblé devoir être si facilement entravée par cette collection purulente de la fosse iliaque correspondante, nouvelle preuve à l'appui de la tendance toute particulière de la veine fémorale gauche aux obstructions par caillots sanguins.

Quant au diagnostic, j'avoue que, malgré la constatation durant les derniers jours d'urines purulentes, je n'avais nullement supposé cette communication de l'empyème avec un abcès périnépbré tique; on comprend, vu la, rare té du fait, la difficulté d'un semblable diagnostic, surtout quand la pénétration du pus dans la cavité thoracique ne s'annonce pas par une vomique. A ces causes d'obscurités s'ajoutait, chez notre malade, le fait de son évacuation d'un autre service, de façon que, débarrassé de sa prétendue cystite au moment de son entrée dans mes salles, il ne devait plus guère attirer mon attention que sur la seconde phase de sa maladie, l'épanchement pleurétique.

Bien que la thoracentèse n'ait donné lieu qu'à une amélioration passagère, cette opération a été justifiée à l'autopsie par l'état des poumons dont le parenchyme était complètement sain, et qui, n'étant bridés par aucune exsudation, semblaient devoir recouvrer leur ampliation normale.

ALBUMINURIE. f #7

ARTICLE IL

Albuminurie.

L'albuminurie établit, pour ainsi dire, un trait d'union entré les lésions organiques du rein et les simples altérations de sécrétion uririaïre, diabète, polyurie, polydipsie. Si, en effet, la maladie de Bright constitue, au point de vue anatomo- pathologique, un fait irrécusable d'altération des solides, il est de plus en plus douteux (1) que cette altération soit primitive ; il est, d'autre part, suffisamment établi aujourd'hui que l'albuminurie, simple vice de sécrétioù, peut exister sans les altérations anatomiques qui constituent la maladie de Bright.

Au milieu de la tendance actuelle à chercher de l'albumine dans grand nombre d'affections, nous croyons devoir prémunir contre une cause d'erreur que plusieurs fois nous avons vu commettre; on examine, par l'acide nitrique seulement, une urine fébrile par exemple, on a un précipité, et l'on conclut : albuminurie, ne se rappelant pas que la réaction peut tenir simplement à un excès d'acide urique; jamais il ne faut négliger comme contre-épreuve la coagulation par la chaleur. Je me trompe peut-être, mais je crois que c'est à une négligence aussi peu excusable que certains auteurs ont dû de pouvoir écrire que l'albuminurie était commune dans la cachexie palustre, dont elle expliquait parfaitement les épanchements séreux. II arrive souvent que les urines de ces cachectiques sont fébriles àû plus haut degré, renfermant très-peu d'eau, d'où proportionnellement une plus grande quantité de matières salines; l'acide nitrique y produit un précipité plus ou moins abondant, et c'est précisément au moment des recrudescences

(i) Voir la thèse de M. Jaccoud.

14 8 TOIES ÇfilNAIRES.

de l'anasarque et de l'acide que cet état des urines est le plus marqué. Telles sont les apparences qui sans doute ont fait admettre très-légèrement l'albuminurie de ces malades; si on eût étudié le précipité, on y eût trouvé de l'acide urique; si Ton eût employé la lampe à alcool, on eût remarqué que, loin de se troubler, ces urines, comme la plupart des urines fébriles, devenaient, au contraire, beaucoup plus claires par la chaleur.

Comme faits remarquables d'albuminurie, j'ai observé dans mes salles :

1° Un cas de coïncidence de cette affection avec une paraplégie ; celle-ci s'était développée parallèlement à la lésion rénale ; ce fait a laissé dans mon esprit un grand doute sur la théorie des paralysies, suite d'affections des organes génito-urinaires. En semblable occurrence, l'albuminurie ne me parait pas la cause, mais simplement un des premiers symptômes de l'affection de la moelle.

2° Chez un autre malade, mort le 15 novembre 1851 (salle 27, n° 8) d'albuminurie scarlatineuse, et dont les derniers accidents avaient été des convulsions, puis un coma profond, j'ai trouvé, outre l'épanchement intra-ventriculaire du cerveau, des caillots adhérents, décolorés, dans tous les sinus du crâne ainsi que dans les veines cérébrales supérieures, en sorte que celte coagulation m'a semblé assez ancienne pour avoir été la cause (par obstruction-veineuse) de l'épanchement séreux, et parla, des symptômes de compression qui ont fermé la scène.

3° Chez deux malades atteints d'éruption furonculeuse avec fièvre, j'ai trouvé, durant quelques jours, une notable quantité d'albumine, en môme temps que chez l'un se développait une anasarque qui fut rapidement résorbée. * Je n'ai pas eu occasion d'observer l'amaurose à la suite d'albuminurie chronique (je parle seulement des malades de mon service qui furent au nombre de 7; mais, en revanche, j'ai rencontré cet acccident chez un individu