PARALYSIES PARTIELLES

pléler une guérison souvent bien lente; c'est là du reste une affection trop bien décrite ailleurs pour qu'ici j'y insiste davantage (1).

ARTICLE VI

Paralysies coniécutlYe» à certaines affections alffuës

ou chroniques.

J'ai déjà mentionné un paraplégique atteint d'albuminurie, et dit que cette dernière affection ne me paraissait, que d'une manière fort douteuse, avoir entraîné l'affaiblissement des membres inférieurs.

Je viens d'observer récemment chez le nommé Lefèvre, maréchal des logis au 12 e régiment de dragons, une hémiplégie dans la convalescence d'une fièvre typhoïde grave ; l'hémiplégie fut subite, dura 15 jours, et céda rapidement à l'électricité.

Enfin, j'ai publié (2) l'histoire d'un malade mort à la suite d'une paralysie générale qui avait envahi d'emblée, non successivement, tout le système musculaire, et qui avait succédé à un accès de fièvre palustre contractée à Civita- Vecchia.

En résumé, une hémiplégie, une paralysie générale, une paraplégie : voilà les trois seuls faits de paralysie consécutive (non diphtérique) que j'aie observés dans un service où j'ai reçu 350 fièvres typhoïdes, 100 dyssenteries, 70 pneumonies, 229 pleurésies, un nombre bien autrement considérable encore de bronchites, diarrhées, etc. Ainsi, première conclusion : rareté extrême de la paralysie consécutive non diphthérique ; et, seconde conclusion : dissemblance complète des accidents nerveux observés, l'un

(1) Duchenne, De l'électricité localisée. ?« édit. Paris, 1860.

(2) Gazette hebdomadaire, 31 août 1860.

*8S SYSTÈME NS&VICX.

des malades ayant présenté une hémiplégie subite et passagère, l'autre une paralysie générale mortelle, le troisième enfin une paraplégie progressive et persistante.

Cette seconde conclusion est confirmée par l'ensemble des observations qu'a réunies ]\f. Gubler(l) de paralysies à la suite de différentes affections aiguës, observations d'où il ressort pour moi que la forme de ces paralysies est tellement variable, qu'elles ne peuvent évidemment se prêtera aucune description d'ensemble. Je répéterai ici à cet égard ce que je disais il y a quatre ans déjà :

« Les faits recueillis jusqu'à ce jour de paralysies consécutives à diverses affections aiguës, lièvre typhoïde, dyssenterie, fièvres éruptives, etc., sont loin d'abord d'offrir entre eux une grande ressemblance; chacun présente plus ou moins l'élément paralysie, mais voilà tout; ici paraplégie, là hémiplégie ; dans les uns amaurose, dans les autres paralysie de l'intelligence, démence, mais dans tous isolement, pour ainsi dire, de chacun de ces troubles respectifs. Nulle règle à établir pour l'époque d'apparition, le mode d'évolution et la durée de ces phénomènes; ils coïncident tantôt avec la période d'état de la. maladie, tantôt ils lui sont consécutifs; tout n'est que basard dans leur pronostic et leur traitement (2). »

ARTICLE Vil Paralysie dite dipfcthérlque.

Dans ce même travail, j'ajoutais :

« Quoique ne datant que d'hier, le tableau des paralysies diphthériques est déjà au contraire d'une telle netteté,

(1) Archives de médecine, 1 860.

•(2) De la paralysie dite diphtkérique % Parla, 1860.

PARALYSIfi DITE DIPÇTBÉftlQUE. 28*

grâce à l'homogénéité des éléments qui Pont fourni, que Ton doit bien peser toutes les observations de paralysies d'autre source, avant de les lui annexer; autant il serait philosophique d'agrandir ce tableau en grossissant le groupe des paralysies diphtbériques de celui des autres paralysies consécutives, si ressemblance il y avait, autant il serait regrettable de lui enlever déjà toute son originalité et sa valeur, en y introduisant de force des faits encore mal déterminés, que rien ne presse de classer, et qui, pour ne pas 7 l'être, conservent néanmoins toute leur importance (1). »

Depuis que j'écrivais ces lignes, j'ai observé au Val-de- Grâce cinq nouveaux cas de paralysie diphthérique, d'une analogie tellement frappante avec ce que j'avais vu auparavant de cette affection, que je ne puisfaire mieux quede donner encore ici comme type le sujet qui me servait en 1860 :

Observation XLVÏII. — Carrière (Edouard), caporal au 41 e de ligne, constitution moyenne, tempérament nerveux,âgé de 22 ans. Étant en garnison à Agen, il est atteint d'angine couenneuse d'assez courte durée, maladie dont il nous précise parfaitement les principales circonstances. Le 8 juillet, il avait éprouvé un léger frisson, de l'inappétence avec courbature générale et gêne dans la déglutition.

Le il, il entrait à l'hôpital d'Agen, où Ton constatait la présence de fausses membranes sur les amygdales : cautérisation fréquente (chaque 2 heures) avec l'acide chlorhydrique au quart, pendant 4 jours.

Le 15, disparition des fausses membranes; on cessait toute cautérisation. L'appétit était revenu. Le traitement avait été purement local; la maladie, depuis le jour de l'invasion, n'avait duré qu'une semaine.

Le 20 juillet, étant en pleine convalescence, il éprouve de la fatigue en parlant ; sa voix était devenue nasonnée : il lui arrive à plusieurs reprises de rendre une partie de sa tisane par le nez.

Ces symptômes d'une paralysie encore toute locale devinrent

(i) Loc. cit, p. s»

28 4 SYSTÈME ItËKVEQX.

plus prononcés pendant les jours suivants : vers le 6 août, il s'y joignait des troubles dans la vision, des fourmillements dans les extrémités.

Le 11 août, le malade obtenait un congé de convalescence,' qui le ramenait dans sa famille, à Paris.

Tous ces phénomènes s'aggravant, il entra, le 16 août, à l'hôpital du Val-de-Grâce.

A la visite du 17, on constate : un nasonnement très-marqué de la voix; la contraction de tous les muscles de la face lorsque le malade parle, et une grande fatigue à là suite de ces efforts de prononciation; rejet des boissons par les fosses nasales; impossibilité de siffler, de souffler une bougie, de gonfler les joues. A l'ouverture de la bouche, avec abaissement de la langue, le voile du palais ne se relève pas, la luette traîne sur la base de la langue ; mais, si l'on fait prononcer la lettre A, le voile est entraîné à droite, et la dépression, qu'à l'état normal on remarque à la base de la luette, pendant l'émission de cette voyelle, apparaît dans le cas actuel à droite du raphé médian, au point qui nous semble correspondre à l'insertion du péristapbylin interne à la membrane fibreuse du voile. Du côté droit aussi, le contact d'une plume provoque des nausées, de sorte qu'en cette région la paralysie n'existe complète que du côté gauche, et suffit néanmoins à produire tous les troubles fonctionnels de l'inertie du voile entier.

Les pupilles sont dilatées et peu contractiles; les troubles de la vue ont sensiblement augmenté depuis le commencement du mois; l'amblyopie existe avec caractère presbytique très-marqué; le malade ne peut lire, qu'en augmentant la distance, les titres en grosses lettres des livres qu'on lui présente.

Il éprouve des fourmillements aux extrémités; la sensibilité des doigts est surtout émoussée, et il ne se rend pas compte de la sensation des petits objets, comme un fil, un cbeveu, ni de la surface des corps. Les membres inférieurs ont une grande tendance au refroidissement.

Le 23 et le 24 août, il se plaint de faiblesse dans les jambes.

Le 25, ayant voulu se lever, il ne peut se soutenir et fait une chute; on constate, le lendemain, une augmentation bien marquée dans l'anesthésie et l'analgésie des membres inférieurs, qui

PARALYSIE DITS DIPBTHEB1QCE. 285

ont perdu toute sensibilité jusqu'au tiers supérieur des jambes. Le malade est condamné à garder le lit. Pour la première fois depuis son entrée au Val- de-Grâce, il accuse de l'inappétence.

Le 30 août, l'appétit était complètement revenu ; les jambes avaient repris un peu de force; et, en s'appuyant, le malade pouvait faire quelques pas; mais, dans la station debout surtout, la tête retombe en avant sur la poitrine, et nous notons ainsi l'extension de la paralysie aux muscles du tronc.

Le 1 er septembre. A cette époque, seulement, semble se manifester une légère diminution du nasonnement et de la dysphagie; le malade accuse, sous ce rapport, un soulagement considérable ; la sensibilité au froid est moins marquée aux membres inférieurs, qui reprennent aussi chaque jour un peu d'énergie. L'engourdissement des doigts avait, au contraire, augmenté; il s'y joint une grande faiblesse, et, le 4 septembre, elle était devenue telle, que le malade ne pouvait soutenir son assiette.

Le 8 septembre, ces derniers symptômes se sont considérablement amendés; le malade serre encore très-faiblement; mais une amélioration notable et rapide s'étend, dès lors, à tout le système locomoteur.

Le 15, l'état général est excellent : les forces sont revenues; il n'existe plus de paralysie que dans les régions où se distribue le nerf cubital droit; ainsi, l'insensibilité est complète dans les deux derniers doigts de la main droite, et le long du bord interne de l'avant-bras de ce côté; le mouvement volontaire de ces doigts est également aboli, mais la contractilité électro-musculaire est parfaitement conservée.

Le 21, le malade quitte l'hôpital pour jouir d'un congé de convalescence. La* paralysie du sentiment et du mouvement existe encore à Favant-bras droit dans les parties innervées par le rameau cubital; toutes les autres régions précédemment parcourues par la paralysie ont repris intégralement leurs fonctions et leur énergie normale.

C'est à M. le professeur Laveran, médecin en chef, que nous sommes redevable de cette observation, par nous recueillie dans son service; pendant tout son séjour au Val-de- Grâce, le malade fut soumis à la faradisation, répétée chaque jour, et à un régime tonique et réparateur.

£86 SÏSTÈMK NEEVEUX,

Réflexions» — Résumons cette observation et voyons combien tous ces troubles, si variés par leur siège et l'époque de leur apparition, cadrent néanmoins avec le tableau, que deux années seulement d'études ont permis déjà d'établir, delà paralysie dipbthérique.

C'est 12 jours après le début de Pangine, 5 jours après la cessation de toute thérapeutique active et la disparition de toute fausse membrane, que commence la paralysie du voile du palais. Il est rare que celle-ci se manifeste à un intervalle plus rapproché.

Puis vient l'amblyopie, presbytique comme dans la plupart des cas, marquant, elle aussi, à son tour déterminé, la tendance de la paralysie, jusqu'ici locale, à la généralisation.

En même temps commencent lés fourmillements des extrémités, la tendance au refroidissement, symptômes qui toujours précèdent la détermination de la paralysie généralisée; enfin et toujours dans l'ordre habituel, paralysie successive des membres inférieurs, puis du tronc, puis des membres supérieurs.

Il n'a manqué à notre patient que le strabisme (qui n'a lieu que dans 10 cas sur 90), la paralysie des sphincters (en moyenne 5 fois sur 90), pour compléter en lui le cercle des manifestations connues de la paralysie généralisée, consécutive à la diphthérie.

Bien que ce cas ne renferme aucun fait plus intéressant que les autres observations auxquelles il apporte néanmoins sa part de confirmation, nous avons été frappé une fois de plus, en assistante toutes les phases de cette maladie, de la spécificité, pour ainsi dire, de la paralysie diphthérique, spécificité non plus seulement dans sa cause, mais aussi dans ses symptômes. Dans tout le cadre des paralysies, essentielles ou non, en est-il qui se développent avec une telle régularité d'évolution, une telle multiplication de phénomènes, effrayants en apparence, dont la terminaison

PARALYSIE DITE DIPHTHÉEIQUE. «87

démontre presque toujours le peu de gravité? C'est près* que, avec une durée plus longue, l'accomplissement d'un cycle régulier comme celui d'une fièvre éruptive.

Dans ce même travail aussi je révoquais en doute, comme cause de la paralysie dite diphthérique, la doctrine de l'intoxication générale, et je disais (4) :

a Ce qui nous paraît justifier notre tendance à une hypothèse autre que celle de l'intoxication, c'est que le phénomène primordial lui-môme, la paralysie du voile du palais, ne nous semble pas encore bien nettement être un fait de cette intoxication; dans l'immense majorité des cas, c'està-dire à part ceux où la diphthérie a été cutanée, Ta paralysie du voile prend naissance précisément où s'est développée la fausse membrane, où ont été portés les caustiques ; singulière coïncidence de siège que cette manifestation successive sur la môme région de deux phénomènes si distincts, si l'on veut surtout établir leur filiation par l'intermédiaire d'une intoxication générale 1 Nous croyons que l'on a trop vite renoncé à chercher l'explication de la paralysie du voile dans les modifications de tissu résultant de l'angine elle-même, quelquefois peut-être de son traitement. Nous savons que, dans certains cas, l'angine avait été très-légère, le traitement local insignifiant; mais il faut tenir compte des susceptibilités individuelles, il faut de plus savoir reconnaître chez chaque sujet, non-seulement l'existence d'une paralysie du voile, mais encore son siège et ses limites, relativement au siège et aux limites de l'exsudation couenneuse. Chez le sujet de notre observation, disons-nous, la paralysie a été limitée à un côté du voile du palais; c'est de ce côté que l'angine avait été le plus intense et nécessité de fréquentes et énergiques cautérisations ; chez nous aussi (2), le côté droit dir voile a seul été envahi par

(1) Lac. et/., p. 20 et suivantes.

(2) J'ai moi-même été frappé, eu 1861, de paralysie palatine à la suite d'angine couenneuse.

les fausses membranes, a seul été cautérisé pendant plusieurs jours par l'acide chlorhydrique, et seul il a été frappé de paralysie, qui a duré 6 semaines, sans que le côté gauche ait subi la moindre atteinte ni dans sa sensibilité ni dans l'énergie de ses contractions. Dans ces paralysies unilatérales, la luette traîne également sur la base de la langue; le nasonnement, la gêne de la déglutition, sont aussi marqués que dans les paralysies complètes du voile du palais, et Ton a sans doute regardé comme telles des paralysies partielles de celle région, dans les cas où Ton a omis de faire exécuter par les malades quelques mouvements de déglutition et de phonation pour mieux préciser son diagnostic. »

Depuis cette époque, cette opinion a été de plus en plus confirmée par nombre de cas de paralysie (du véritable type appelé dipbthérique) consécutifs à de simples angines, soit phiegmoneuse, soit herpétique, où il n'y avait donc pas à invoquer l'influence d'une intoxication quelconque (1). C'est précisément parce qu'il y avait déjà quelques faits semblables en 1860, que j'intitulais cette affection : paralysie dite diphthérique, pour un motif analogue sans doute à celui qui faisait dire paralysie angineusepar M. Germain Sée. Je notais alors déjà que le grand nombre d'adultes, figurant parmi les observations recueillies de cette affection, apportait sa preuve du rapport local de la paralysie à l'angine, la diphthérie chez l'adulte occupant beaucoup plus fréquemment l'isthme du gosier que le larynx et la trachée. Une conclusion analogue découle des recherches cliniques et statistiques sur la paralysie consécutive à la diphthérie de M. H. Roger (2), recherches d'après

(l) J'incline fort à croire qu'en maintes circonstances l'angine pultacée a (tonné lieu à une paralysie consécutive, grâce aux cautérisations employées, autrement dit à l'exagération artificielle de désordres locaux.

(?) Archives de médecine et Bulletin de la société médicale des hôpitaux, 1862.

PARALYSIE DITE D1PHTHÉRIQUE. 289

lesquelles la paralysie s'est manifestée 42 fois sur 34 à la suite d'angine couenneuse, proportion trois fois plus forte qu'à la suite du croup.

Mais, à toutes ces preuves, j'en préfère une plus directe, la première que je mentionnais, à savoir, la paralysie unilatérale du voile succédant sur place à une exsudation couenneuse limitée au môme côté de la gorge.

J'en ai fourni deux observations déjà, la mienne propre et celle du nommé C..., sujet de mon premier travail. En * voici une troisième recueillie dans mes salles par M. Nogier, médecin stagiaire, et dont, pour tout ce qui est étranger àla paralysie palatine, je ne donne que les traits principaux :

Observation XLIX. — G... (Jean), fusilier au 6 e de ligne, 25 ans, entré à l'hôpital du Val-de Grâce le 20 juillet 1862, salle 27, n° 15.

Traité du 1 er au 7 août par les cautérisations au nitrate d'argent (en solution) sur l'amygdale gauche, où s'était développée une pseudo-membrane épaisse et tenace ; après avoir un peu débordé sur le pilier antérieur gauche du voile, cette fausse mena, brane disparaissait complètement le 15 août.

Huit jours après sa disparition, le 22, nasonnement et gêne légère dans la déglutition.

Ces troubles fonctionnels s'accroissent chaque jour; le malade rejette par le nez une partie des boissons, éprouve une gêne trèsgrande à faire descendre le bol alimentaire, ne peut plus gonfler les joues, souffler une bougie, etc.

Le 30, commencement d'anesthésie des extrémités inférieures, qui depuis plusieurs jours semblaient toujours très-froides au malade.

Le 2 septembre, gêne et désordre notables dans la motilité de ces mêmes parties : marche incertaine, titubation.

Le 5, engourdissement de la pulpe des doigts; impossibilité, les yeux fermés, de ramasser une épingle, de distinguer le drap de la couverture de laine.

Il y eut quelques bluettes les jours suivants, mais l'amblyopie Colin. 19

290 SYSTÈME IN El VEUX.

ne se prononça pas davantage ; les muscles du troqc et les sphincters conservèrent toute leur énergie.

Le 5 octobre, la sensibilité est revenue peu à peu aux extrémités inférieures; mais, malgré remploi des toniques, de l'électricité, d'une alimentation très-substantielle, la motilité des jambes est encore aujourd hui aussi compromise que les premiers jours ; et, quant aux bras, l'affection semble plutôt en voie de progrès, les mouvements d'extension, et surtout de flexion, devenant chaque jour plus faibles et plus incertains.

Cette lèritèur d'évolution de la pafalysie généralisée tient-elle à la persistance de la paralysie palatine ? C'est probable ; toujours est-il qu'aujourd'hui (6 octobre), bien que là gêne de la déglutition, le nasonnement, aient en grande partie disparu, on peut encore constater d'une manière presque aussi nette qu'au début la paralysie partielle du voile, paralysie limitée au côté envahi par l'exsudation couenneuse : ainsi, à l'ouverture de la bouche, si Ton engage le malade à faire un effort de déglutition, On voit que le point le plus élevé de la voûte palatine ne siège plus immédiatement au-dessus de la luette, mais sur le côté droit de la ligne médiane, au point correspondant à l'insertion du péristaphylin interne droit à la membrane fibreuse du voile, en raison de l'inertie du muscle symétrique du côté gauche ; cette forme s'exagère si le sujet prononce la voyelle A> et l'on remarque alors en môme temps que la luette est légèrement entraînée à droite, ainsi que le raphé médian du voile, vu la prédominance d'action des muscles de ce côté. Si pendant cet examen il arrive au malade d'éprouver une nausée, d'où résulte à l'état normal la réunion sur la ligne [médiane des deux piliers postérieurs, on observe que chez lui le pilier postérieur gauche ne vient plus s'étaler en rideau jusqu'à la rencontre du droit, en raison de l'inertie du muscle pharyngo-staphylin du côté gauche (1).

Du reste, la sensibilité, soit tactile, soit électrique du voile du palais, ne semble pas plus diminuée d'un côté que de l'autre.

Réflexions. — Voilà donc encore un cas bien net d'angine

(i) Voir Duchenne (de Boulogne), De Vélectrisation localisée^ 2 e édit., P- TU-

PARALYSIE DITE DIPHTHÉU1QIE. 291

cftuetiheuse limitée au côté gauche, suivie d'une paralysie palatine -limitée Busàï^Ogairche, puis d'une paralysie généralisée quis'èst 'déroulée avec sa régularité habituelle d'évolutrGfti'salte que 1 cette tendance à là généralisation ait entraîné r-exf£&sHHi ; , au reste du voile dn palais, de la paralysie de son côté gauciiê. "

• Je Crois avoir d'autant plus raison d'insister sur ce sujet, que généralement on se borne k diagnostiquer une paralysie palatine d'après les troubles fonctionnels, sans chercher à établir par l'examen direct si cette paralysie est ou complète,'ou unilatérale, ou encore pllis partielle. Or on comprend très-bien que ce voile, véritable valvule active entre le conduit alimentaire éHe conduit aérien, peut présenter ses insuffisances (se trahissant dans un sens par le rejet des liquides par le nez, dans l'autre par le nasonnement, véritable émission pathologique de la voix par les fosses nasales), quand môme il n'y aurait de paralysés qu'un ou deux des muscles nécessaires pour concourir à son occlusion.

Il ne faut donc pas, dès que Ton constate des signes fonctionnels d'une paralysie du voile du palais, regarder celle-ci comme complète, et je ne doute pas que, si désormais l'on se livre à un examen plus direct de l'état des parties, on n'arrive à reconnaître plus fréquemment des paralysies limitées, et en môme temps leur succession sur place aux lésions locales de l'angine couenneuse.

Il restera toujours, bien entendu, assez d'autres questions obscures en semblable matière. En vertu de quelle altération de tissu les points atteints d'angine sont-ils frappés de paralysie au moment ou précisément ils reviennent à l'état normal ? Suivant quel mode pathogénique cette paralysie palatine se généralise-t-elle? Rien encore n'éclaire suffisamment ces deux questions, auxquelles je ne veux pas toucher ; ce qui me semble établi, c'est que :

1° A la suite de l'angine couenneuse, la paralysie du voile du palais résulte des lésions locales de cette angine;

2° Quand l'angine a été limitée à certaines parties du voile, ces parties seules sont frappées de paralysie consécutive, et cette paralysie locale incomplète peut être suivie d'une paralysie généralisée des muscles du tronc, des membres, suivant Tordre assigné à la paralysie dite diphthérique.

Un fait remarquable communiqué par M. Blacbe à la Société des hôpitaux met ces conclusions hors de doute : un enfant se pique le voile du palais avec un crochet à broder ; une paralysie locale survint, suivie d'une paralysie généralisée de l'espèce dite diphthérique.

Je me demande, en somme, jusqu'à quel point il serait impossible à la physiologie expérimentale de reproduire cette singulière affection au moyen d'un traumatisme quelcoaque sur la gorge de certains animaux?