PARALYSIE D'ORIGINE SPINALE

si le malade laissait pendre son bras droit le long du corps, ce bras se refroidissait, la paralysie musculaire ralentissant la circulation veineuse, d'où obstacle indirect à l'arrivée du sang par les artères.

ARTICLE IV

Hémato-myélie circonscrite et diffuse de la moelle

épinière | autopsie.

Observation XLVll e . — Lajeunie (Antoine), fusilier au 60° de ligne, âgé de 26 ans, d'une forte constitution, a joui toujours d'une excellente santé ; soldat depuis cinq ans, jamais il n'est entré aux hôpitaux ; tous les renseignements fournis par le malade ou recueillis autour de lui attestent la régularité de sa conduite et sa sobriété sous tous les rapports.

Le 27 novembre 1862, il s'amuse avec quelques camarades au jeu dit de saute-mouton, n'éprouve aucune douleur, et immédiatement après peut faire, sans plus de fatigue que d'habitude, une promenade militaire, c'est-à-dire une marche accélérée de trois heures sous le poids de tout son équipement.

Le lendemain, 28 novembre, il se réveillait paralysé des membres inférieurs, et on le transportait dans mon service au Valde-Grâce, salle 26, n° 45. Je note seulement que, pendant cette dernière nuit, le malade s'était levé pour aller uriner hors de la chambre, qu'il n'avait pu satisfaire à ce besoin, et que, de plus, il lui avait semblé en ce moment être très-faible sur ses jambes; n'éprouvant aucune douleur, il s'était à peine préoccupé de ces deux faits, et immédiatement il s'était rendormi.

Visite du 29. — Paralysie complète du mouvement des membres inférieurs; de l'ombilic aux orteils, perte également absolue des sensations du tact, de chatouillement, de douleur, de température qui ne produisent non plus aucune contraction réflexe. Douleur vive, spontanée, continue au niveau de l'angle de l'omoplate, en dehors et à gauche de la ligne des apophyses épineuses; cette douleur s'exagère à peine par la pression; à son niveau, et dans toute la circonférence du tronc, existe une

sensation de con strict ion invincible correspondant aux points où réparait la sensibilité. Respiration costale, ventre ballonné, constipation absolue ; le malade n'a uriné qu'au moyen du cathétérisme. L'intelligence est nette et n'a pas été troublée un instant; pouls régulier, langue rosée; il existe môme un peu d'appétit.

En présence de cette paraplégie complète, instantanée, accompagnée d'un point douloureux fixe sur le trajet du canal rachididien, on inscrivit au diagnostic : Hémorrhagie de la moelle épinière.

Prescription : Deux saignées de 200 grammes, ventouses scarifiées sur la région lombaire, lavement purgatif.

Le 30 novembre. Persistance des mêmes symptômes. (Cautérisation transcurrente le long des gouttières vertébrales, n'éveillant aucune sensation au-dessous du point douloureux de la région dorsale.)

Les jours suivants, la paralysie semble suivre une marche ascendante; le 3 décembre, elle remontait jusqu'aux mamelons; la constriction du thorax était beaucoup plus forte ; 28 respirations par minute ; expectoration de crachats spumeux rosés. En môme temps se déplaçait aussi dans le môme sens la douleur fixe, limitée au début au niveau de l'angle de l'omoplate, remontant maintenant chaque jour entre les épaules, puis vers la nuque, où elle prit un caractère de violence tel qu'elle arrachait nuit et jour au malade des^cris continuels.

Le 5 décembre, les moindres mouvements de rotation ou de flexion de la tôle donnent lieu à des souffrances intolérables; aussi la nécessité d'une immobilité aussi complète que possible de cette région provoque-t-elle, même dans le décubitus dorsal, une rigidité presque tétanique des muscles du cou.

A cette même époque, huit jours seulement après le début, apparition d'une tache noirâtre à la région sacrée; cette tache devint le point de départ d'énormes escharres.

Ce fut à cette date aussi que l'on examina pour la première fois l'état de la sensibilité et de la contractilité électriques dont l'abolition fut trouvée déjà complète.

Le 9 décembre, apparaissaient également des points gangreneux aux deux malléoles, qui, par le fait de celte paraplégie

HÉMATO-MTÊLIF. «7 3

absolue, supportaient en partie le poids des extrémités inférieures.

Dès le 12 décembre, l'incontinence de l'urine et des matières fécales succéda à la rétention, et dura jusqu'à la mort.

Il n'y eut de fièvre que dans les derniers jours de la vie ; mais, durant tout son séjour à l'hôpital, le malade fut tourmenté d'une soif inextinguible qui fit rechercher à plusieurs reprises, et sans résultats, la présence de glycose dans l'urine.

Dans les derniers jours, le malade éprouva des fourmillements dans les doigts. A partir du 4 janvier, se manifestèrent aussi dans les membres supérieurs des convulsions cloniques revenant deux ou trois fois en vingt-quatre heures, et durant chaque fois une heure ou une heure et demie ; ces convulsions étaient brèves et rapides, on eût dit un frisson exagéré ; et, en effet, il y avait en même temps une grande sensation de froid, et souvent claquement de dents. Mais la sensibilité tactile, la perception des excitations douloureuses, ainsi que la force et la régularité des mouvements dans l'intervalle de ces accès, demeurèrent toujours normales dans les membres supérieurs.

Le sujet succomba le 9 janvier, à sept heures du soir, 42 jours après le début.

Autopsie le ii janvier, 36 après la mort.

Les lames vertébrales ayant été sciées avec grande précaution, et la dure-mère incisée en arrière dans toute sa longueur, le cordon médullaire, libre de toute adhérence morbide, est enlevé avec le bulbe, et Ton constate : dans le sillon collatéral antérieur gauche, une ecchymose, irrégulièrement circulaire, d'environ m ,015 de diamètre, s'étendant en avant jusqu'au milieu du cordon antérieur, et en arrière allant affleurer le sillon collatéral postérieur ; au centre de la surface ecchymotique viennent aboutir tous les filets de la neuvième racine antérieure gauche ; cette tache est vue par transparence à travers l'arachnoïde qui, à son niveau, n'a contracté ni adhérence ni coloration anormales; elle ne fait pas de relief visible, mais donne, & la palpation, la sensation d'une tumeur piriforme, résistante, au milieu d'un tissu très-mou. Une incision transversale, bornée à cette tumeur, permet de constater qu'elle occupe en épaisseur la moitié externe du cordon antérieur, et presque Colin. 1 8

tout le cordon latéral, englobant à son centre la corne antérieure de la substance grise ; son point interne le plus saillant 4st à m ,002 en dehors de la commissure blanche. Sa coloration est d'un brun marron, granité de petits points noirâtres; sa consistance est presque cellulo-fibreuse ; et, si l'on cherche à l'isoler des fibres nerveuses avoisinantes, il se forme à sa surface des granulations qui lui donnent l'aspect extérieur d'un lobule glandulaire.

La moelle est d'une mollesse remarquable ; elle a perdu sa forme cylindrique, et semble comme aplatie dans toute sa longueur. Une incision ayant été pratiquée du bulbe au ligament caudal, on reconnaît qu'elle ne consiste plus qu'en une coque de substance blanche renfermant une bouillie jaunâtre presque liquide, qui, de l'extrémité inférieure, s'étend jusqu'au bulbe où elle s'arrête brusquement. Toute la substance grise est fondue pour ainsi dire en cette matière jaune, qu'on enlève en y passant même le doigt très-doucement, et il ne reste plus alors que la substance corticale.

M. le professeur Laveran voulut bien me prêter son savant concours pour 'le double examen microscopique, d'une part, de la substance jaune diffuse dans toute la moelle; d'autre part, du suc exprimé de la tumeur circonscrite, et chacune de ces investigations nous fournit un résultat identique relativement au •degré d'altération des éléments sanguins : absence de globules non altérés, nombreux cristaux d'hématoïdine, et cellules pigmentai res.

Réflexion*. — On sait combien sont rares les hémorrhagies de la moelle épinière : Ollivier n'avait pu en citer un seul cas dans ses deux premières éditions; depuis, 8 ou 10 observations en ont été publiées. Une des plus remarquables, tant par sa description que par le dessin qui l'accompagne, est celle de M. Cruveilhier (1) ; ce fait offre avec le précédent une telle similitude de lésions anatomiques, que la planche où il est reproduit avec tous ses détails servirait admirablement pour éclairer le récit de notre

(J) Anatomie pathologique du corps humain. 3* livraison, planche vu.

HÉMAT0-MYBL1E. 37 S

observation :• 1° foyer circonscrit au niveau de l'émergence des racines antérieures; 9° hémorrhagie diffuse de toute la substance grise ; il s'y trouve seulement en plus une troisième altération que n'a pas offerte notre sujet, c'est la présence de caillots sanguins non décolorés au milieu de la matière jaune qui a remplacé cette substance grise.

Or, 8 ans avant l'explosion de l'hémorrhagie ultime, le malade de M. Gruveilbier avait éprouvé des symptômes d'hémiplégie incomplète, qui s'étaient entièrement dissipés au bout de 3 mois, d'où cette conclusion, établie par le savant professeur, que cbez ce sujet le noyau hémorrhagique circonscrit datait de 5 ans, conclusion appuyée sur . la coloration brunâtre, la structure flbro-celluleuse de ce noyau.

Chez notre sujet, au contraire, l'absence de toute affection nerveuse antérieure, l'évolution rapide des symptômes, et, au besoin, l'examen microscopique des deux lésions, semblent prouver que l'hémorrhagie circonscrite avait précédé de bien peu l'hémorrhagie diffuse, et cependant elle présentait anatomiquement les mêmes apparences que celle du malade de M. Gruveilbier, dont nous ne croyons aussi pouvoir accepter les conclusions qu'avec réserve.

Il est d'autre part bien difficile de concevoir un retour complet à la santé pendant 5 ans, avec la persistance d'une lésion qui comprenait presque tout un côté de la moelle. On a invoqué en faveur de cette possibilité les expériences de M. Brown-Séquard, qui a vu le mouvement et la sensibilité reparaître au bout d'un certain temps dans le côté du corps correspondant à des sections unilatérales de la moelle ; il y avait régénération, cicatrisation peut-être des éléments nerveux; mais, de ces mutilations ne résultait pas sans doute un épancfeement sanguin comparable à ceux que nous étudions ici, et qui, comprenant tout un côté de la moelle, nous semblent, s'ils ne sont pas résorbés,

17C SIOTBU

devoir cd abolir à jamais la puissance fonctionnelle.

La différence de structure de la substance grise et de la substance blanche, l'extrême vascularité de la première, la trame pins résistante de la seconde, imprimeront nécessairement one forme anatomiqne spéciale aux épanchements sanguins qui se produiront dans l'une ou dans l'autre ; l'aspect cellulo-fibreux dn foyer circonscrit dans notre observation, comme dans celle de M. Cruveilhier, n'est-il pas bien plus en rapport avec cette condition histologiqoe de la substance blanche, condition opposée à une expansion facile du processus hémorrhagique, qu'avec l'ancienneté même de la lésion? Un des motifs qui me font insister sur cette particularité du fait rapporté par M. Cruveilhier, c'est que ce fait est devenu la base de la question de pronostic des épanchements sanguins de la moelle, servant à tous les auteurs, et surtout à 011 mer qui en admet pleinement l'interprétation, de preuve incontestable d'une guérison possible.

Quant à rhémorrhagie de la substance grise, elle a atteint chez notre malade le plus haut degré de diffusion connu dans toutes les observations publiées dliémato-myélie; s'étendant dans une longueur de 6 pouces chez le malade de M. Grisolle ; occupant toute la hauteur de la moelle, mais du côté droit seulement, comme si elle avait été maintenue en dedans par la substance grise, cbez celui de M. Monod, elle a été complètement généralisée cbez le malade de M. Cruveilhier et chez le nôtre, et n'a eu d'autres limites dans ces deux cas que celles de la substance grise. Dans tous les deux, elle remontait jusqu'au bulbe où s'interrompent les couches grises de la moelle épinière, et, d'autre part, descendait jusqu'au ligament caudal. Ne peuton pas supposer que la persistance du canal central de la moelle, actuellement admis* par la plupart des anatomistes, si bien démontrée par Stilling, ait joué un grand rôle dans cette expansion de l'hémorrhagie suivant toute la Ion-

HÉMATO-MYÉLIE. 277

gueur de l'axe médullaire? Il est bien remarquable aussi que chez ces deux malades, où la lésion avait atteint le même degré d'étendue, la durée de l'affection a été presque identique, de 40 jours chez l'un, de 42 jours chez l'autre.

Le début de Pbémato-myélie par le foyer circonscrit semble bien établi par le siège et la fixité de la douleur à son niveau pendant les premiers jours; on sait que les observateurs, et particulièrement MM. Grisolle etMonod, ont insisté sur la violence de cette douleur dans l'apoplexie de la moelle; M. Gendrin en a même fait le signe pathognomonique qui, devant une paraplégie rapide, doit entraîner le diagnostic hémorrhagie spinale.

Chez notre malade, ainsi que chez celui de M. Monod, cette douleur fixe en un point de la colonne vertébrale, et la constriction circulaire dont elle était le point de départ, correspondaient exactement au niveau où reparaissait la sensibilité abolie depuis l'extrémité des orteils.

A partir du huitième jour, ces deux phénomènes, douleur et constriction, ont suivi une marche ascendante, l'une remontant entre les épaules jusqu'à la nuque, l'autre entourant le corps, au niveau puis au-dessus des mamelons, déplacement progressif en rapport bien évident avec l'expansion bémorrhagique vers l'extrémité supérieure de la moelle ; ces souffrances, et la rigidité musculaire qui en résultait instinctivement, étaient telles qu'on eût pu croire à une méningite spinale, affection dont l'autopsie n'a pas démontré la moindre trace.

Dans la plupart des observations connues d'hémato-myélie, on a aussi mentionné une autre variété de douleur, précédant de plusieurs jours l'attaque de paralysie, et pouvant acquérir ainsi une haute valeur, non-seulement comme, signe diagnostique, mais comi#e indice d'un travail préliminaire de ramollissement ou de congestion hémorrhagipare; le malade de M. Grisolle, en particulier, éprouvait

«78 SYSTÈHE NERVEUX.

depuis 48 jours de violentes souffrances dans la région dorsale, lorsque se manifesta subitement la paralysie; chez notre sujet, au contraire, cette douleur prémonitoire a complètement fait défaut. D'après son observation même, ne pourrait-on pas se demander si cette douleur qui précède la paralysie ne tient pas déjà au commencement de l'hémorrhagie? Ainsi il ne nous a présenté que quelques fourmillements et des convulsions dans les membres supérieurs; et cependant, l'hémorrhagie remontait chez lui jusqu'au bulbe, ne produisant pas encore sans doute dans la région cervicale de la moelle le degré de compression nécessaire pour l'abolition de la motilité et de la sensibilité des membres correspondants.

Je noterai cependant qu'il existe dans son histoire une circonstance étiologique mentionnée dans la plupart des faits analogues* à savoir : une série de fatigues exagérées quelque temps avant le début de son affection. Une longue marche militaire précédée d'un exercice où la colonne vertébrale éprouve de violentes secousses, le jeu de sautemouton, plaçaient notre sujet dans des conditions d'imminence morbide analogues à celles d'un malade de M. Cruveilhier, malade qui venait de faire un long trajet en diligence; d'un malade également de M. Piorry (observation rapportée par M. Duriau) qui avait dû travailler debout pendant un long espace de temps. Et, en effet, la grande faiblesse, la dysurie, éprouvées par notre sujet pendant la nuit même qui précéda son attaque de paralysie, semblent indiquer que de cette fatigue de la veille résultait déjà vers la moelle une manifestation morbide qui a duré trop peu pour être regardée comme un ramollissement hémorrhagique.

Le diagnostic porté au début a été uniquement basé sur l'instantanéité de la paraplégie, et cependant, en raison sans doute de la différence d'âge qui lui avait semblé exister entre les diverses lésions de son malade, l'hémarrhagie

Béai ATO-MTéLie. * 7*

de la moelle ne s'annoncerait pas, suivant M. Cruveilhier r d'une manière aussi brusqué que l'hémorrhagie cérébrale. • - •;

L'abolition rapide 4e la sensibilité et de la contractait^ électriques dans les membres paralysés, l'apparition, au bout de quelques jours des escbarres du sacrum et des maliéoles, étaient également bien dé nature à nous confirmer dans la pensée d'une lésion étendue de la substance propre de la moelle.

La formation des escbarres, cbez les individus atteints d'affection de la moelle, semble tenir en effet à cette double condition : 1° lésion de tout le calibre de l'axe nerveux, d'où abolition complète du mouvement et de la volonté; 2° acuité de l'affection. Cette seconde condition semble aussi indispensable que la première au développement de la gangrène ; on remarque en effet rarement la mortification des parties déclives cbez les individus dont la paraplégie est cependant complète, mais s'est lentement développée; dans la myélite aiguë, au contraire, et j'en ai encore actuellement un exemple, la formation des escharres est la règle dès que le mouvement et la sensibilité (soit au contact, soit à la douleur, soit à l'électricité) sont complètement abolies. Il semble que, dans les formes chroniques, il s'établisse des voies latérales de communication entre le système nerveux central et ses extrémités périphériques préposées à la nutrition ; ce sont là peut-être des faits analogues à ce qui se passe pour l'appareil circulatoire dont les obstructions subites produisent hémorrhagies, œdème (veines) ou gangrène (artères), tandis qu'une obturation graduelle est rendue inoffensive par le développement d'une circulation collatérale.

280 SYSTEMS NEftVEUX.

ARTICLE V

Paralysies partielles des branches nerYenses

et des muselés.

Le nerf le plus fréquemment atteint de paralysie est le nerf facial; chez nos militaires, cette affection survient le plus habituellement pendant la nuit, quand une fenêtre a été maintenue ouverte en raison de la chaleur développée par l'agglomération des individus couchés dans la môme salle. A la suite d'une cause du même genre, j'ai observé deux fois une paralysie beaucoup plus rare, celle du moteur oculaire commun. Dans ce dernier cas, l'électricité est d'une application bien difficile ; les deux malades ont du reste guéri l'un et l'autre, après avoir pris de la strychnine.

Chez un cavalier mordu profondément au bras droit par son cheval, j'ai observé une paralysie absolue, avec perte de la sensibilité et de la contractilité électriques de toutes les régions innervées par le radial et le médian ; très-probablement donc, les deux nerfs avaient été divisés par cette morsure. Je persistai dans l'usage de l'électricité, bien qu'en apparence ce moyen ne produisît rien peudant les premières semaines, et, quand le malade quitta mon service, 5 mois plus tard, il s'était opéré un retour notable des mouvements de la main et de l'avant-bras ; la circulation nerveuse était en voie de rétablissement.

De toutes les paralysies musculaires isolées et rhumatis- . maies, la plus fréquente, sans contredit, est celle du deltoïde; je l'ai observée 7 fois pendant ces quatre ans; parfois accompagnée de violentes douleurs, d'hyperesthésie locale, elle entraine'souvent, en quelques semaines, une atrophie remarquable de ce muscle. Ici les vésicatoires m'ont rendu les plus notables services, surtout à la période initiale; l'électricité ne m'a semblé utile que pour cora-