CHAPITRE PREMIER

Comme je l'indiquais, en 4861 (1), la diathèse tuberculeuse peut se manifester sous trois formes : 1° phthisie chronique (c'est la forme classique) ; 2° phthisie aiguë ou galopante ; 3°. tuberculisation aiguë, forme complètement différente des précédentes, et par ses allures et par sa tendance à la généralisation.

M. Trousseau, dans sa Clinique de VRàtel-Dieu (2), où il n'en dit qu'un mot, M. Jaccoud (3), reconnaissent également ces trois formes, mais proposent ou emploient d'autres dénominations ; je crois avoir pourtant raison en ne maintenant le nom de phthisie qu'à l'affection tuberculeuse des poumons, qu'elle soit aiguë ou chronique ; c'est toujours la même maladie, à évolution plus rapide dans un cas que dans l'autre.

Quant à la troisième forme, elle diffère tellement de la

(1) De là tuberculisation aiguë, observations et remarques relatives à la variété de ses formes, à sa fréquence, aux difficultés du diagnostic (1861).

(2) Clinique médicale de ^Hôtel-Dieu, t. I, 2« édition. Paris, 1864.

(3) Graves, Leçons de clinique médicale.

Colin. 1

phlhisie pulmonaire > soit aiguë, soit chronique, que ce mot de phthisie me semble devoir ici disparaître pour être remplacé par celui de luberculisation aiguë, qui a l'avantage de ne réveiller que l'idée de la lésion et non celle du siège : avantage important, car cette maladie n'a réellement aucun siège exclusif de prédilection ; c'est, avant tout, une affection générale, et l'appeler phthisie galopante serait ramener involontairement la pensée du lecteur vers une lésion pulmonaire. On verra de plus, par les faits, combien ce mot phthisie, signifiant consomption, s'appliquerait mal à une affection qui offre les caractères des pyrexies les plus aiguës. C'est à sa description et à son étude, bien peu vulgarisées encore, que je consacrerai la plus grande partie de ce chapitre, l'histoire de la phthisie pulmonaire aiguë et chronique étant trop bien connue pour que je m'y arrête longtemps.

ARTICLE P r .

PhtlMsie pulmonaire chronique.

On sait combien, malgré les éliminations prononcées par les conseils de révision, la phthisie trouve matière à son développement parmi nos soldats. Aussi constitue-t-elle, dans nos climats, l'immense majorité des affections chroniques de l'armée ; pas un seul mois ne s'est passé sans que j'en reçusse au moins plusieurs cas; le nombre total des entrées pour cette maladie s'est élevé dans mes salles à plus de 300, parmi lesquelles, il est vrai, plusieurs malades revenaient pour la deuxième, troisième, quatrième fois.

En raison sans doute de leur service exceptionnel, de leurs fréquentes veillées dans les bals, théâtres, etc., en raison aussi peut-être de certaines conditions défectueuses de casernement, les militaires appartenant à la garde de Paris semblent, de tous les corps de la garnison, constituer

PHTB1SIE PDLMOIUIftE CHRONIQUE. t

celui où laphthisiea le plus de chances de développement; c'est là un fait d'autant plus notable, que le recrutement de la garde de Paris s'opère parmi des hommes d'élite.

Je ne dirai que quelques mots de la séméiologie de cette affection ; le programme de mes conférences donnant une vaste place à l'application des sens au diagnostic des maladies du thorax, j'ai dû, sur un grand nombre de sujets, répéter, faire répéter devant moi l'emploi des divers moyens physiques préconisés, afin d'en faire constater la valeur absolue et relative.

L'inspection a une grande importance; tout individu dont la poitrine s'éloigne du type si bien décrit par M.Woillez, dont le sternum est saillant, dont la configuration générale du thorax est telle, que le diamètre antéropostérieur semble plus étendu que le diamètre transversal, doit être mis en suspicion.

Cette inspection d'ensemble, sur laquelle je ne pourrais donner de détails sans répéter ce qu'a si bien écrit M. Woillez (1), est, suivant moi, bien supérieure à la mensuration. Les partisans de ce dernier moyen ont dit qu'à l'état normal, la circonférence supérieure du thorax l'emportait de 7 à 9 centimètres sur sa circonférence inférieure; que, chez les phthisiques, cette différence diminuait notablement en raison du rétrécissement du sommet de la poitrine. Je renouvellerai ici deux objections très-sérieuses que mes observa.tions récentes confirment entièrement : 1° la différence, entre la circonférence supérieure (2) et la circonférence inférieure (3), atteint rarement plus de 5 centimètres; elle ne dépasse ce chiffre que chez les individus très-robustes,

(1) Recherches sur les variations de la capacité ihoracique, (Mémoires de la société médicale d'observation^ t. III.)

(2) Cette circonférence, d'après mes observations sur des hommes appartenant à divers corps, est en moyenne de 84 centimètres.

(3) La moyenne de cette circonférence a été, dans ces mêmes conditions, de 81 centimètres.

4 TCBERCULES.

dont les masses musculaires du grand pectoral et du grand dorsal contribuent à augmenter sensiblement le périmètre que comprendra le lac mensurateur sous les aisselles; 2° la diminution «de la circonférence supérieure chez les phthisiques tient, avant tout, à la diminution de volume de ces mêmes masses musculaires; pour m'en assurer, j'ai, chaque année, fait pratiquer, les mômes mensurations et chez des phthisiques confirmés, et chez des individus amaigris soit par une dyssenterie, soit par une fièvre typhoïde, etc., et j'ai trouvé que, chez ceux-ci comme chez les premiers, la mensuration accusait une notable réduction de la circonférence supérieure du thorax relativement à la circonférence inférieure. J'ai toujours eu soin de prendre ces mesures aptes une expiration, sans quoi le périmètre inférieur de la poitrine, s'allongeant de 5 à 6 centimètres dans l'inspiration, n'aurait plus été régulièrement comparable au périmètre supérieur, que l'inspiration augmente assez peu (1). La percussion, d'une manière absolue, a une très-grande

(1) Voir un intéressant travail de M. Champenois dans le Recueil des -mémoires de médecine militaire, t. kll, 2 e série. Dans une note présentée à l'Académie de médecine, M. H. Gintrac {Bulletin de ? Académie, 1862, U XXVII, p. 1240) dit avoir vérifié, dans nombre de cas, l'invariabilité du rapport qui existe entre l'intervalle des deux mamelons, et la circonférence totale du thorax prise à ce même niveau; l'espace intermammaire serait, à peu de chose près, le quart de cette circonférence, en sorte qu'il deviendrait facile d'estimer celle-ci en mesurant tout simplement la distance qui sépare les mamelons; d'où moins de temps perdu pour le médecin» moins de fatigue, de refroidissement pour le malade. L'asymétrie des mamelons chez quelques sujets, les saillies ou les dépressions exagérées du sternum, nous paraissent devoir porter parfois atteinte à l'exactitude du rapport trouvé par notre savant confrère entre l'espace intermammaire et la circonférence thoracique ; or, si ce rapport chez un sujet donné n'est pas exactement :: 1 . 4, on arrivera à une erreur quadruple, pour ainsi dire, en se contentant de prendre l'espace intermammaire et de le multiplier par 4. La mensuration ne nous semblant pas appelée à une application quotidienne, nous croyons préférable, quand on y a recours, de continuer à prendre le périmètre total.

PHTHISIE PDLMONAIBE CHRONIQUE. *

valeur; c'est presque une naïveté de le dire, mais ce pré«- Jimiaaire était d'autant plus indispensable, que les faite m'obligent d'attaquer et sa valeur relative, car l'auscultation, lui est incontestablement, immensément supérieure, et les illusions que se font certains praticiens pour lesquels!, un cas de phtaisie étant donné, la percussion doit nécessairement et toujours trahir la lésion pulmonaire. Quanï on songe que, d'après des faits cliniques et des faits expérimentaux aujourd'hui bien eonnus, la percussion ne peut accuser, dans un milieu sonore, la présence que de productions solides assez épaisses, que les granulations tuberculeuses disséminées échappent à ce moyen d'investigation, que les cavernes même ne donnent pas toujours lieu à une modification de la sonorité, que les régions postéro-supérieures du thorax sont difficiles à bien percuter môme par les plus habiles, on se prend à plaindre le malade soumis à ce moyen d'investigation d'autant plus fatigant et prolongé, .qu'il est appliqué par un homme convaincu d'y trouver la. base essentielle de son diagnostics L'auscultation est, la source par excellence des signes de la phthisie pulmonaire, à ses diverses périodes, surtout à là période de début. Alors que le murmure respiratoire n'est encore accompagné d'aucun bruit morbide, il fournit déjà, par ses altérations de rhythme, d'intensité, des indications d'une haute valeur; ces détails d'altération du bruit respiratoire sont trop bien décrits dans le livre classique de MM. Barth et H. Roger (1), dans le traité si éminemment clinique de M. Fournet (2), pour que j'en aborde la description ; mais, ayant vu, et plusieurs fois, des docteurs embarrassés de distinguer l'inspiration de l'expiration, je tiens à insister spécialement sur la réalité de la valeur attribuée par ce dernier praticien aux altérations absolues ou

(1) Traité pratique d'auscultation. Paris, 1859.

(2) Recherches cliniques sur l'auscultation. Paris, 1839.

6 TCBERCOLES.

relatives de chacun de ces deux temps; la prolongation de l'expiration, sa rudesse et celle de l'inspiration : voilà, dans l'immense majorité des cas, longtemps avant que la percussion doive fournir le moindre signe, les premières révélations physiques de la maladie.

Ce qui domine en général le tableau des symptômes fournis par la percussion comme par l'auscultation, c'est l'asymétrie, pour ainsi dire, des résultats donnés par l'examen des deux côtés du thorax; contrairement à la bronchite, à l'emphysème, la phthisie ne se manifeste pas identiquement à droite et à gauche, et ce n'est qu'à une période avancée que l'on trouve sous les deux clavicules les mômes signes physiques. Cette loi d'asymétrie a une importance énorme, surtout lorsque la lésion tuberculeuse n'est pas confinée au sommet de la poitrine; chez plusieurs malades, il m'est arrivé de trouver dans toute l'étendue d'un poumon des signes de bronchite, sibilance en haut et en avant, râles sous-crépitants à la base; les mêmes phénomènes eussent existé de l'autre côté, il était probable qu'on avait une simple bronchite; tandis que, ne les trouvant que dans un seul poumon, je n'hésitais pas à diagnostiquer une phthisie à granulations disséminées, et la suite des faits confirmait cette conclusion.

Je me suis occupé, il y a quelques années, de* la recherche d'un phénomène qui avait été donné par plusieurs observateurs comme signe de début de la phthisie pulmonaire, la respiration saccadée (1). Ce symptôme présente ceci de frappant, c'est qu'il consiste en une altération de rhythme fort remarquable sans aucune autre modification du caractère des bruits respiratoires : ainsi l'inspiration (ce temps seul offre l'altération en question) est toujours vésiculaire et moelleuse ; mais, au lieu de se faire en un

(i) De la valeur de la respiration saccadée comme signe de début de la phthisie pulmonaire (1861).