PHTHISIE PULMONAIRE CHRONIQUE

seul temps, elle se divise en deux ou trois bouffées succès* sives. La sensation perçue ressemble à ce qu'on éprouve parfois en auscultant les individus qu'une vive douleur pleurétique ou névralgique empêche d'inspirer largement, et chez lesquels on perçoit alors la scission en plusieurs temps du premier mouvement respiratoire, tandis que l'expiration, bien plus facile chez eux, s'exécute suivant son rhythme continu habituel. Seulement, dans ces derniers cas, la main appliquée sur le thorax perçoit également la division en saccades du mouvement inspiratoire, et le phénomène auditif est perçu par l'oreille à toute la surface du poumon.

Au contraire, dans la respiration saccadée chez les phthisiques, c'est en général au sommet seulement que se manifeste le symptôme, et, de plus, la dilatation du thorax s'exécute sous la main avec sa régularité et sa continuité normales.

Il m'a toujours semblé que la respiration saccadée n'était qu'une variété très-atténuée du frottement pleural, dont le caractère dominant est, en somme, un rhythme saccadé à timbre plus ou moins rude : « La saccade, disais-je en 1861 (Mémoire cité), peut être insonore sous la clavicule, parce que les adhérences y sont molles, et surtout parce que le champ de la locomotion pulmonaire y est très-borné; si le malade, en exagérant sa respiration, pouvait y augmenter l'étendue des mouvements de va-etvient au même degré que dans les régions antéro-latérales du thorax, nul doute que la saccade n'y devînt également rude, et ne s'élevât, du caractère vésiculaire pur, au frôlement, et, suivant la nature de l'exsudat, aux autres échelons des bruits de frottement. »

Je ne veux donner ici que l'observation d'un seul des cinq malades sur lesquels j'ai trouvé ce phénomène; cet homme était atteint de pleurésie simple:

S TUBEHCCLES.

tt M..., fusilier au 10 e de ligne, âgé de vingt ans, d'une faible constitution, est fréquemment indisposé depuis un an, date de son arrivée à Paris, où il est venu suivre les cours du Conservatoire de musique.

Ces indispositions consistent surtout en diarrhées et bronchites, . qu'il attribue à l'insalubrité du logement qui lui est assigné.

A la suite d'un refroidissement éprouvé au commencement du mois de janvier, il ressentit vers le mamelon droit un violent point de côté, avec dyspnée et recrudescence d'un rhume contracté quelques jours auparavant, et qui lui causa dès lors des secousses très-douloureuses. Il voulut tenir bon, continuer son travail ; mais, après plusieurs alternatives d'améliorations et de rechutes, il dut enfin entrer à l'hôpital et fut placé au Val-de-Grâce, salle 27, n° 24, dans mon service.

À la visite du 3 mars, on constate : un état de faiblesse générale, d'amaigrissement assez prononcé; apyrexie complète, pas de sueurs nocturnes ; l'expectoration muqueuse et peu abondante n'a jamais, au dire du malade, renfermé trace de sang; les secousses de toux sont moins douloureuses qu'au début, et l'examen physique du thorax fait reconnaître : sonorité normale dans toute la partie antérieure des deux côtés; en arrière, matité complète de la base jusqu'à l'angle de l'omoplate du côté droit. L'éloignement du bruit respiratoire à ce niveau, l'absence de vibrations thoraciques, achèvent de confirmer l'existence d'un épanchement pleurétique à droite. Les deux sommets sont auscultés avec d'autant plus d'attention, qu'il y avait lieu de soupçonner une affection organique ; la respiration y est normale; absence de tout râle, de tout caractère morbide. Mais dans la suite de l'exploration, au moment où l'oreille arrive à la quatrième côte droite en avant, elle y reconnaît la division bien nette en trois temps du mouvement inspiratoire, bien qu'on puisse s'assurer par la vue et le toucher que l'expansion thoracique s'accomplit extérieurement avec sa régularité et sa continuité normales; les saccades sont parfaitement dégagées de tout bruit autre que le murmure vésiculaire le plus moelleux; c'est, en un mot, une inspiration type comme caractère, mais exécutée, scindée en trois temps par deux pauses insonores très-appréciables.

PHTHISIE PULMONAIRE CHRONIQUE. fr

I/expiration est complètement normale.

Pendant les trois jours suivants, les phénomènes acoustiques forent les mêmes. Cette respiration saccadée annonçait-elle donc le début de la tuberculisation pulmonaire, prenant ainsi une haute valeur, puisqu'elle en eût été le seul signe physique; ou bien ne se rattachait-elle pas tout simplement à la pleurésie r pouvant alors, d'un jour à l'autre, revêtir la forme d'un bruit congénère, le frottement pleurétique? Cette seconde hypothèse me parut là plus probable, dès la première exploration du malade.

Le 6 mars, le phénomène est moins net, l'inspiration semble presque continue, surtout dans l'exagération des mouvements respiratoires.

Le 7, les saccades ont reparu ; elles offrent pour la première fois un certain caractère de sécheresse qui les rapproche déjà du frôlement pleurétique.

Les jours suivants, exagération de cette transformation du brait anormal; finalement, le 12, c'était un frottement pleurétique très-net, qui occupait toute la région antéro-latérale droite, et l'expiration elle-même était envahie par ce bruit morbide.

Le 13, un vésicatoire est appliqué en ce point; à cette époque l'état général s'était amélioré, et l'on constatait en arrière l'abaissement du niveau du liquide.

Le 15 mars, tout bruit anormal avait disparu; la persistance de cette disparition put être constatée pendant une dizaine de jours que le malade passa encore à l'hôpital.

Réflexions. — Le sujet de celte observation, dont les bronchites répétées, l'état d'affaiblissement général, ont fait naître dès son entrée la pensée d'une dialhèse tuberculeuse, ne présentait donc, à côté des signes classiques d'un épanchement pleurétique, qu'un phénomène physique, la respiration saccadée, qui pût être rapporté à une manifestation locale de cette diathèse; or la suite de l'observation semble bien infirmer ce rapport, ou prouver tout au moins que, dans ce cas encore, la perversion du rhythmc tenait simplement à des produits d'exsudation intrapleu-

1 TUBEECULE8.

raie, absolument comme dans les divers cas analogues mentionnés par moi, dans le travail précité (I); en on mot, la respiration saccadée s'est manifestée chez ce nouveau malade comme premier degré du frottement pleurétique, et dans ce cas particulier, ce rapprochement est bien confirmé par les trois considérations suivantes :

1° C'est au déclin de la pleurésie, au moment où lé niveau du liquide Rabaissait déjà, que l'on a perçu la respiration accadée ;

2° Ce symptôme s'est transformé sur place en frottement pleurétique;

3° L'application d'un vésicatoire a fait disparaître sans retour l'un et l'autre phénomène, preuve également bien puissante de leur étroite connexité. »

Cette observation vient se joindre à celles que j'ai publiées précédemment pour confirmer la conclusion que je formulais ainsi :

« 1° La respiration saccadée est rare soit au début, soit a dans le cours delà phthisie pulmonaire;

« 2° Quand elle existe, elle accompagne d'autres signes a d'une bien plus grande valeur pour le diagnostic;

« 3° Elle ne se montre le plus souvent qu'à une période « avancée de la tuberculisation;

« 4° Comme signe physique, la respiration saccadée n'est a que l'échelon le moins élevé de la série des frottements « pleurétiques. »

Mon travail eut, du moins, l'heureuse conséquence de provoquer, devant la Société médicale des hôpitaux (2), un rapport de M. H. Roger qui, d'après « l'examen attentif d'un assez grand nombre d'enfants manifestement atteints ou seulement suspects de tubercules, » arrivait aux conclusions suivantes :

(1) De la valeur de la respiration saccadée [Recueil de médecine militaire, 1861.)

(2) Voir Union médicale, S octobre 1861.