HÉMORRHAGIE, CÉRÉBRALE. GOUTTE

Hémiplégie ancienne à droite (1863). — Attaque apoplectique en 1868 : ses symptômes; marche rapidement ascendante delà température . Mort en 21 heures. — Autopsie : Hémorrhagie cérébrale occupant le centre ovale droit et ayant perforé le ventricule. — Foyer considérable . — Anévrysmes miliaires. — Dégénération secondaire. — Goutte : dépôts d’urate de soude dans le genou et l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce {côté anciennement paralysé). (Obs. pers.)

Hubert, Joséphine Charlotte, 51 ans^ domestique, née à Mortagne, admise à la Salpétrière le 29 mai 1866, est entrée une première fois dans le service de M. Charcot, le 20 mai 1861 (salle Saint- Alexandre, n° 15), pour une pleurodynie et des douleurs dans le côté droit. De plus elle présentait à droite une hémiplégie datant d’environ 5 ans et pour laquelle la malade est entrée à l’hôpital Lariboisière, service de M. Pidoux. Embarras de la parole, la malade prononce la plupart des mots d’une manière indistincte, de sorte qu’on ne peut la comprendre. Elle sort le 5 août.

Le 9 août 1868, à 8 heures du soir, elle est prise subitement

d’une attaque apoplectique : chute, perte de connaissance, convulsions. Apportée immédiatemenl à riuGrmerie, elle offrait alors l’état suivant : P. 120 ; R. 32 ; T. R. 37°, 6. La tête est inclinée sur l’épaule gauche. La face est déviée à droite; les globes oculaires sont dirigés en haut, très- fortement à droite; les pupilles, égales, ont des dimensions normales. Légère roideur du cou. Roideur dans les coudes et dans les doigts, qui s^ouvrent assez facilement à gauche, difficilement à droite en raison, sans doute, de la contracture ancienne {hémiplégie à droite). Tandis, que l’avant-bras gauche est fléchi sur le bras, le droit est dans l’extension.

Les membres inférieurs sont dans l’extension; roideur prononcée des genoux. Le chatouillement de la plante des pieds produit des mouvements réflexes, assez forts à gauche^ légers à droite.

A ce moment de l’examen apparaissent des mouvements tétaniformes, tantôt seulement dans la main et le bras droit, tantôt dans les deux bras ; alors les coudes deviennent rigides, les doigts se fléchissent énergiquement; puis la respiration devient stertoreuse. Celle attaque a duré une ou deux minutes, et, après un court répit, éclate une nouvelle attaque.

8 heures 35 m. — Les paupières sont entr’ouvertes, la gauche plus largement que la droite; la pupille gauche est dilatée, l’autre normale; le chatouillement du bord palpébral détermine des mouvements réflexes^assez intenses à gauche, à peu près nuis à droite. Déviation conjuguée des globes oculaires vers la droite, secousses rapides, lélaniformes, dans la main et le bras droits s’accompagnant d’une rigidité très-forte dans les coudes, laquelle disparaît sitôt que la respiration devient stertoreuse. Les lèvres sont closes. Dans une nouvelle crise, l’avant-bras droit se fléchit plus que de coutume sur le bras et cette flexion rigide est suivie de secousses tétaniformes ; en môme temps la roideur s’accroît dans l’articulation huméro-cubitale gauche. A chacune de ces crises qui persistent environ une minute succède une résolution complète à gauche.

A ces phénomènes s’en ajoutent d’autres dans une nouvelle attaque : la face est froide, cottverle de sueurs visqueuses ; par la corn-

missure labiale gauche, il s’écoule de la salive en abondance; vomissemenis aliraenlaires.

Dans les iniervalles des attaques, qui se suivent toujours de très près, la respiration est bruyante. Parfois, mouvements spontanés dans la jambe droite; lorsqu’on la pince, elle se fléchit et aussitôt y apparaissent des mouvements tétaniques. Sans être flasque complètement, le bras gauche est moins rigide que tout à l’heure; les membres inférieurs sontroides comme une barre. Les genoux sont très-froids et également roides.

9 heures. P. 112; respiration très-irrégulière, convulsive, incomptable à cause de ses variations; T. R. 38". Mouvements lents et alternatifs de flexion des jambes sur les cuisses et des cuisses sur le bassin, suivis de secousses tétaniformes mais uniquement dans le bras et la main du côté droit. Même état de la face et des yeux ; roideur très-forte du cou. Par instant, contractions assez marquées des muscles de l’abdomen. Les attaques sont si rapprochées, qu’elles s^imbriquent pour ainsi dire. Le pincement, le chatouillement, suscitent dans les membres inférieurs des mouvements réflexes se manifestant plus vite à gauche qu’à droite ; la rigidité est on ne peut plus prononcée à la jambe gauche.

10 heures. Pouls régulier à 1 20 ; T. R. 38°, 2. Les crises convulsives continuent avec les mêmes caractères. Les paupières, assez largement entr’ouvertes à gauche, le sont à peine à droite. Les pupilles sont inégales ; la gauche est dilatée. Même direction des yeux. Nystagmus. L’attitude de la tête n’a pas changé; roideur du cou.

Rigidité très-accentuée de l’épaule et du coude à droite ; les doigts sont énergiquement fléchis dans la paume de la main (hémiplégie ancienne ?) — Roideur nette, mais médiocrement prononcée, de l’épaule et du coude gauches. La malade sent quand on la pince (à droite et à gauche) et alors, elle remue le bras droit. Les membres supérieurs sont également frais.

Chaleur et sueurs abondantes, visqueuses à la face et sur la poitrine; ventre froid. Les deux membres inférieurs sont dans l’extension et rigides, le droit plus que l’autre. Par le pincement, inouve-

ment de flexion du membre excité se montrant aussi promptemen des deux côtés. La jambe droite est chaude, la gauche froide.

La respiration, surtout diaphragmatique, est toujours très-irrégulière : on note tantôt des arrêts, tantôt des inspirations répétées. Depuis le début les mâchoires sont contractées; la malade, après des efforts assez considérables, rejette des mucosités.

07ize heures. • — P. fZi8 ; T. R. 38“. Résolution du bras et de la jambe gauches; moins de rigidité à droite. Les membres du côté droit sont toujours un peu chauds; ceux de gauche froids.

Minuit, — P. 162, régulier ; T. R. 39“. La rigidité a reparu des deux côtés, plus forte que précédemment et encore plus marquée à droite. Parfois encore, quelques mouvements convulsifs dans le bras droit, spontanés ou provoqués; ainsi lorsqu’on soulève le bras droit et qu’on l’abandonne ensuite à lui-même, il survient des mouvements tétaniformes. Les autres phénomènes ne diffèrent pas sensiblement de ce qu’ils étaient tout à l’heure.

10 août. — 1 heure du matin, T. R. ^t0°. — ,2 heures, T. R. ^0%6. — 6 heures, T. R. 40°. — 8 heures, T. R. 40°. — 10 heures, T. R. 40°, 8.

10 heures 1(2. — Coma absolu; face pâle. La malade fume la pij)e; la moitié gauche des lèvres s’entr’ouvre, la gauche reste close; c’est surtout la joue gauche qui paraît s’enfler. Les yeux sont fermés; si l’on écarte les paupières, on aperçoit les globes oculaires fortement dtV/(/e5 en haut et du côlé droit; mjstagmus très-marqué; pupilles égales, contractées. — Décubitus latéral gauche; la face est tournée aussi vers la gauche. Pas de rigidité du cou. — l.a respiration, en général précipitée, se ralentit par moments ; dans d’autres, elle devient plus précipitée ; le râle laryngo-trachéal augmente et la malade s’efforce de tousser, mais sans résultat.

Membre supérieur droit. Il est fléchi au niveau du coude, la main reposant sur la région hé|)alique. Quand on cherche à étendre le bras, on éprouve une résistance très-marquée et lorsqu’on abandonne l’avant-bras, il reprend sa position primitive comme par u;i mouvement de ressort. Veut-on étendre forcément l’avant-bras, il s’y manifeste sur-le-champ une sorte de mouvement tétanique. —

Le pouce est fléchi dans la paume de la main et recouvert par les doigts (attitude vraisemblablement due à l’hémiplégie ancienne). Les tentatives d’extension donnent également naissance à des mouvements tétaniques. La main droite est plus froide que la gauche. (Depuis une demi-heure la malade est exposée à l’air.) Si l’on pince l’avant-bras droit, on observe tout à coup une exagération des mouvements de flexion, assez forts, pour mettre l’avant-bras à angle aigu avec le bras. En outre, la flexion des doigts s’exagère et il survient, dans la main et les doigts, de petites secousses tétaniques qui se prolongent quelque temps après l’excitation. Pendant le pincement, la respiration s’accélère et la malade exécute des mouvements qui semblent indiquer qu’elle a quelque conscience.

Meynbre supérieur gauche. — Flaccidité dans toutes les jointures. Soulevé, le membre tombe inerte. Pince-t-on le dos de l’avant-bras gauche, la malade sent, car on remarque un léger mouvement de reptation du bras gauche et surtout on note une exagération de la flexion de l’avant-bras droit. Simultanément la jambe droite opère aussi quelques mouvements.

Membre inférieur droit. — Rigidité complète avec extension dans l’articulation du genou, de sorte que la flexion est impossible; rigidité dans la hanche telle que l’on soulève le bassin quand on essaie de fléchir la cuisse. Ce phénomène, — rigidité^ — tient peut-être en partie à l’hémiplégie ancienne parce qu’il y a des craquements dans le genou. C’est à elle que l’on doit encore rattacher le varus équin. Le chatouillement de la plante du pied n’occasionne de mouvements réflexes que dans le pied et les orteils. Le pincement que la malade paraît sentir cause des mouvements réflexes qui gagnent la jambe et ont un caractère tétanique.

Membre inférieur gauche. — Toutes les articulations sont flasques. Levé, le membre retombe comme une masse. Le chatouillement de la région plantaire donne lieu à des mouvements réflexes qui s étendent à toute la jambe ; par le pincement, mouvements analogues.

Les deux genoux sont froids, le gauche plus que le droit. La plupart des places où l’on a fait des pincements sont marquées par

de petites ecchymoses. Rien aux fesses. La malade a uriné. Lorsqu’on la redresse sur son lit, elle se hisse aller.

11 heures. P. 108; — T. R. — Même chose d^midi.

1 heure. P. 108-112; T. R. 41“, k. — 3 heures. P. 124; T. R. 4 1 0, 8 . La tête est fortement penchée sur l’épaule gauche ; la fa cetrèspâle, la malade est inondée de sueurs. Coma absolu. — 31ort à cinq heures du soir. Une demi-heure après, résolution générale ; T. R. 42°, 6.

Autopsie Le 12 aoCa. Le péricrâne est très-épais et la moitié gauche de sa face interne est parsemée de petites plaques ecchyniotiques. Dansl’épaisseur du périoste, au-dessus de l’insertion du temporal, épanchement de sang ayant les dimensions d’une pièce de cinq francs. En plus de ces taches, limitées à peu près exclusivement au côté gauche, on note une rougeur violacée générale des tissus, remarquable surtout quand on la compare à la pâleur des tissus du côté opposé.

Les os du crâne sont peu durs. L’aspect des méninges est uniforme. Les sinus n’offrent rien de spécial. V encéphale enlevé (1120 gr.) on voit un peu de sang sous la tente du cervelet et des ecchymoses à la surface de cet organe, sur l’hémisphère cérébral gauche, au niveau du chiasma des nerfs optiques et dans la scissure de Sylvius du côté gauche. Les artères de la base sont indurées et marquées de points athéromateux. On trouve du sang dans tous les ventricules. L’hémisphère cérébral droit pèse 60 gr. déplus que le gauche.

Hémisphère droit. Il est le siège d’un vaste épanchement s’étendant surtout dans le centre ovale^ distendantla couche optique et le corps strié qui est séparé dans ses deux tiers antérieurs, et ayant perforé le ventricule au niveau de la pointe du corps strié. Le sang faisant irruption par cet orifice s’est peu à peu répandu dans le ventricule latéral droit, dans le gauche, etc. Une fois les caillots enlevés, les parois du foyer apparaissent déchiquetées, filamenteuses et, à l’œil nu, on découvre, appendus aux vaisseaux, un certain nombre d'anévrysmes miliaires dont plusieurs sont environnés d’un caillot. —

xtérieuremenl les circonvolutions, aussi bien à droite qu à gauche, ne présentent pas d’anévrysmes.

Hémisphère gauche. — On trouve dans le corps strié et confinant au lobule de nnsula, un foxjer ocr eux ancien. Le foyer s’étend jusqu’au voisinage de la troisième circonvolution laquelle est k peine lésée. La substance grise du lobule de l’insula est intacte.

Pas d’anévrysmes dans h protubérance qui est symétrique, ni dans le centre rhomboïdal. Dégénération grise de La pyramide antérieure gauche.

Thorax. Le larynx, etc., les poumons sont sains; injection peu prononcée d’ailleurs de la muqueuse des grosses bronches. Légères adhérences au sommet du poumon droit. — Le cœur lavé et débarrassé du péricarde pèse ü50 gr.; sauf un peu d’épaississement des valvules aortiques, les orifices et les valvules sont normaux. Les parois du cœur sont pâles et médiocrement graisseuses. A la pointe, le tissu musculaire est transformé en une espèce de cicatrice fibreuse.

Abdomen. Estomac, pancréas, rien. Foie, 1010 gr. ; calculs biliaires. Les canaux biliaires sont teints assez fortement en jaune. — Rate, 160 grammes, tissu noirâtre et mou. — Les reim pèsent, le droit 90 grammes, le gauche 100 ; tous les deux paraissent sains au premier abord; mais examinés avec soin, on y découvre de petites traînées blanchâtres sous forme de filaments, principalement dans la substance tubuleuse. Ces filaments blanchâtres sont composés d'w'ate de soude. — Vessie, utérus, etc., naturels.

Articulations du membre inférieur droit. — Dans le genou on trouve une synovie sanguinolente, des stalactites osseuses et des bourrelets sur les condyles. De plus, il existe sur la moitié intérieure des condyles, des dépôts blattes, plus considérables sur le condyle externe qui en présente un autre sur son bord externe. A la face interne de la ronde on aperçoit, outre de petites taches blanches, disséminées, une traînée ayant plus d’un centimètre de long, et deux millimètres de large. Celte traînée blanche {uratc de soude) est située vers le bord externe. A l’extrémité inférieure du premier métatarsien, sur le condyle qui s’articule avec la première

phalange du gros orteil droit, se voit un dépôi blanc saillant, ayant deux millimètres environ dans tous les sens.

Toutes ces taches et tous ces dépôts, examinés au microscope, ont paru formés d’URATE de soude. La préparation ayant été traitée ensuite par l’acide acétique, on a vu se former, sous le champ du microscope, de beaux cristaux [V acide urique .

Les articulations correspondantes du membre inférieur gauche^ étudiées à leur tour, n’ont présenté aucun dépôt, aucune tache d’urate de soude.

Bien que la température ait été prise, chez celle malade, un quart d’heure à peine après le début, nous n’avons pas constaté l’abaissement initial de la température : elle était au degré physiologique. Mais^ de même que chez les maladesd es observations I, II, VII, VIII, nous voyons la température augmenter avec rapidité puisque, en vingt et une heures, elle monte de 37°, 6 à 42°, 6 (fig- 7).

Tout d’abord, il était assez difficile dans ce cas de se rendre exactement compte du siège de la lésion, en raison de l’existence d’une ancienne hémiplégie affectant le côté droit et sur laquelle nous n’avions malheureusement pas de renseignements. Toutefois, la déviation conjuguée des yeux vers la droite, l’apparition de la contracture dans les membres du côté gauche, faisaient croire à une hémorrhagie de l’hémisphère droit.

Il est un point deThisloire de cette malade qui mérite d’être relevé, bien qu’il nous écarte quelque peu du sujet spécial que nous avons en vue : c’est l’existence sur plusieurs articulations du côté paralysé de dépôts d'urate de soude e[ d’une arthrite assez grave du genou correspon-

dant (synovie sanguinolente, slalacUles cl bourrelets osseux, etc.).

Fig. 7. [- température après l’attaque, -j-l température 21 lieures après

l’attaque, une demi-heure après la mort. Chaque ligne verticale répond k l’heure.

Faut-il ranger ces altérations dans la catégorie des lésions trophiques consécutives aux maladies des centrer

nerveux? Cela nous semble admissible en vertu : 1° de l’affection du genou; 2» de la localisation des dépôts d’urate de soude dans les articulations du côté paralysé. Mais, en l’absence de détails sur les antécédents de la malade, nous ignorons si la goutte est ou non antérieure à la première attaque apoplectique. Toutefois, l’absence de lésions goutteuses du côté sain nous autorise, dans une certaine mesure, à supposer que la paralysie a exercé une action sur la production de ces altérations.

Il nous paraît convenable de rappeler sommairement, à ce propos, les troubles trophiques consécutifs aux lésions que nous étudions, bien qu’elles soient pour la plupart communes à l’hémorrhagie et au ramollissement. Tantôt ces troubles apparaissent à la longue, tantôt ils se manifestent quelques heures ou quelques jours après l’apoplexie.

Dans le premier groupe, auquel appartiennent sans doute les, lésions goutteuses observées chez la dernière malade, se rangent les altérations des jointures décrites avec le plus grand soin par M. Charcot, sous le nom (Tarthropathies des hémiplégiques (l).

Quant aux troubles trophiques récents, c’est-à-dire survenant peu après l’ictus hémorrhagique, ce sont surtout des eschares occupant la fesse du côté paralysé, des ecchymoses^ des vésicules^ des bulles, etc., se montrant aussi et exclusivement sur les parties paralysées.

L’une de nos observations prouve sans conteste l’im

0) Mouvement médical, 1870, pag. 277, 291, 302, 315, 325, 337, 350. — Bournev’Ilc, Bevue photographique des hôpitaux de Paris, 1871.

portance qu’il faut attacher à ces lésions : e’est l’observation I, clans laquelle nous avons constaté a droite des phlyctènes de la grosseur d'un œuf de poule, à l'extrémité antérieure des trois derniers métatarsiens et une excoriation ayant dénudé le derme dans une largeur égale à une pièce de deux francs le long du cinquième métatarsien gauche. L’apparition de ces phlyctènes des deuxcôtés, jointe aux phénomènes concomittants que présentait la malade, phénomènes sur lesquels nous avons insisté, annonçait que la lésion cérébrale n’était pas unique et circonscrite, et que tous les membres participaient plus ou moins à la paralysie. L’autopsie, il est bon de s’en souvenir, vint justifier cette présomption, en montrant que le sang avait fait irruption dans l’hémisphère droit, et que la protubérance elle-même était le siège d’un foyer hémorrhagique.

Malgré l’intérêt qui s’attache à ces troubles trophiques, nous devons revenir à l’examen des phénomènes thermométriques. Voici encore quelques faits où la période ascendante a été régulière.

— Duparge, 76 ans, fut prise le 20 février 1868, à 7 heures etdemie du matin, d’une attaque apoplectique. A9 heures, la température était à 37°, le lendemain à 38° et 37°, 6 et, 60 heures après le début, elle s’élevait à 40°, 2. Il s’agissait là d’une hémorrhagie ayant son point de départ dans le corps opto-strié droit, sans perforation ventriculaire.

— Berthélemi, 69 ans, avait, trois heures après l’attaque, une température de 37°,8; les jours suivants la température monte progressivement^ et atteint en cinq jours 40°, 6.

— Chez Hénon, âgée de 58 ans, six heures après l’attaque, la température était à 37“,8, et, en deux jours et demi, elle arrivait à 40“ (huit heures avant la mort).

La période ascendante, dans les cas que nous venons d’énumérer, a été régulière. Or, il n’en est pas toujours ainsi. Nous avons déjà cite un fait dans lequel il y a eu, dans la courbe thermique, une sorte d’hésitation temporaire : nous voulons parler de l’observation II (fig. 2, page 37). Dans l’observation de Lemoine, nous trouvons également une anomalie, en apparence du moins, car plus loin nous essayerons de l’expliquer.