OBSERVATION VII

DOUBLE HÉMOBUHAGIE CÉRÉBRALE.

Ailacjue apopleciique, — Tempéralive prise pour tu première fois deux heures apres l'attaque^ puis suivie régulièrement, — Etat du malade ci l'entrée. — Contracture. Hémiplégie ci droite. — Déviation des yeux à gauche. — Elévation de la température (37° à 39°, 8). — Abaissement de la température {59°,^ à 38°,2) et J simultanément, contracture à gauche, déviation des yeux à droite, — Elévation de latempérature (38“, 2 ci Zi2"). — Mort. — Etat de la rigidité cadavérique.

Autopsie. — Hémorrhagie ayant son point de départ dans la couche optique gauche. — Perforation ventriculaire . — Propagation du sang dans le ventricule moyen et dans le ventricule latéral droit. — Hémorrhagie du corps strié droit. — Anévrysmes miliaires. (Obs. pers.)

Lemoine Pierre, 64 ans, ancien employé à la halle, est entré le 30 novembre 1869 à l’hôpital Saint-Louis, salle Saint-Jean, n° 52 (service de M. Hardy). Avant de décrire l'état du malade à ce moment, nous

allons consigner les renseignements qui nous oni élé communiqués par son fils aîné.

Depuis longtemps L... hypochondriaque, apathique, disposé à la somnolence, répugne à toute espèce d^exercice. A tort ou à raison ces phénomènes sont mis sur le compte de ronanisme; L. .. a perdu sa femme il y a cinq ans. Après le repas, la face se congestionne ; dyspnée en montant les escaliers; expectoration abondante; jamais de bronchite sérieuse ; parfois, douleurs dans les jointures et en particulier dans l’épaule droite. Pas d’œdème des pieds ni des mains. L... a fait de fréquents excès de boisson: toutefois depuis un an ou deux il est devenu relativement plus sobre. Il a eu quatre enfants. Sa mère paraît avoir succombé à un cancer du sein. — Nul détail sur son père. — Ses deux frères seraient morts des suites de l’alcoolisme.

20 novembre. En quittant, le matin, le domicile de son fils, L.., était bien portant. Vers midi, il a eu une attaque apopleciique. Actuellement, — une heure et demie, — il présente les symptômes suivants :

Paupières à demi-ouvertes des deux côtés, arc sénile très-marqué; globes oculaires manifestement tournés à gauche. La titillation des bords palpébraux ne détermine à droite aucun mouvement d’occlusion tandis qu’à gauche ce mouvement est très-net. Pupilles contractées, bien que le malade soit dans l’obscurité; la gauche est plus petite que la droite. Face légèrement déviée vers la gauche. Pommettes et lobule du nez couperosés à un haut degré. — Le nez est froid, les joues fraîches, les oreilles et surtout le front sont chauds. — Le sillon naso-labial droit est effacé ; la bouche uniformément entrouverte, laisse couler la salive par la commissure labiale droite.

Membre supérieur droit. Il est allongé sur le côté du tronc; soulevé, il retombe inerte. Rigidité très-marquée à l’épaule où elle s’oppose à l’élévation complète du bras et au coude où elle prédomine dans le sens de la flexion. Poignet flasque. Roideur des doigts qui sont à demi-fléchis. La sensibilité à la douleur paraît conservée, car si Fon pince la main on voit le membre s’éloigner par une sorte de mouvement de reptation.

Membre inférieur droit. Il est dans l’extension complète et aussi rigide que possible. La sensibilité à la douleur persiste : lorsqu’on pince le mollet, on note un très-léger frémissement de la cuisse droite et un mouvement de flexion de la jambe gauche, enfin une altération de la physionomie ; par le chatouillement on ne suscite aucun mouvement.

Membres supérieur et inférieur gauches. Mouvements et sensibilité intacts ; pas la moindre trace de roideur.

Les mains sont aussi froides l’une que l’autre; de plus, la droite est cyanosée. Le pied droit est un peu violacé, plus froid que le gauche; même différence entre les mollets; genoux et cuisses également frais. — Pas de convulsions pour l’instant. — Miction involontaire.— Pouls régulier, assez petit, à 64; respiration slerloreuse, à 36; température rectale, 37®. — Lavement avec huile de ricin et huile de croton, une goutte; sinapismes.

k heures. P. 62; R. kO ; T. R. 37°, 4. Pas de changement notable. — 6 heures ; P. 76 ; R. 48; T. R. 38°, 3. — 11 heures : P. 96 ; R. ù8; T. R. 38°, 9.

21 novembre à six heures du matin. T. R. 39°, 8.

9 heures. P. 112; R. 56; T. R. 38°, 8. La face, vultueuse, couverte de sueur surtout à droite, est manifestement tournée vers la droite. Les paupières sont closes; quand on les écarte on voit ! les globes oculaires immobiles, dirigés tous les deux vers la droite ;

; puis, au bout de quelques secondes, il sont animés de petites oscilla- I lions latérales (nyslagmus). Les pupilles sont contractées, égales et ne semblent pas contractiles. Soulève-t-on 1a tête du malade, celui- ! ci entr’ouvre les paupières, au môme degré des deux côtés, et regarde un peu à gauche. Sitôt qu’il est tranquille, les yeux se reportent à droite et ensuite les paupières se ferment. Les lèvres sont distantes l’une de l’autre d’un demi-centimètre à peine. Déglutition à peu près impossible.

Membre supérieur droit. La roideur, encore assez prononcée dans l’épaule, l’est évidemment moins qu’hier; le coude et le poi- * : guet sont flasques; les doigts, à demi -fléchis, s’étendent avec plus

de facilité qu'hier. — Le membre mfêrieur droü présente moins de roideur.

Membre supérieur gauche. Roideur médiocre dans l’épaule; rigidité du coude : l’avant-bras, à demi-fléchi sur le bras, ne peut être tout à fait étendu. Les doigts, dans la flexion, sont irès-dif.Qcilesà allonger. Le malade exécute avec ce membre quelques mouve • mentssous l’influence des excitations. — Rien de bien notable dans le membre inférieur gauche.

11 heures. Ery thème des deux fesses, un peu plus accusé sur la droite. Incontinence d’urine. Pas de selles (lavement simple). Dyspnée plus intense. Râle laryngo-trachéal. P.- 88; R. .'ifl ; T. R. 38% û.

I heure du soir. Môme état comateux. La roideur est à peine marquée dans le membre inférieur droit. Le pincement détermine quelques mouvements des orteils, ce qui n’avait pas lieu hier ni ce matin. — P. 86; R. 52; T. R. 38°, h. Pas de garde -robes ; lavement avec chlorure de sodium.

^heures. P. 98; R. 52; Ï.R. 38°, 2. (Le thermomètre est resté dans le rectum plus de cinq minutes). La face est moins chaude et la sueur y est moins abondante.

6 heures. Face fraîche ; les yeux sont dirigés directement en avant; pupilles égales, contractiles ; pas de nystagmus. Flaccidité complète des membres inférieurs, du membre supérieur droit, de l’épaule et du poignet gauches; contracture toujours assez marquée au coude gauche.— de différence, sensible à la main, (de la[température des membres. — P. 100, petit; R. 56; T. R. 39°j2.

II heures. (35 heures après l’attaque). P. 127; R. 60; T. R. 39°, 9.

22 novembre., 9 heures du matin. Résolution absolue des membres. Les mains sont chaudes, bleues, cyanosées, la droite un peu plus que la gauche. Pupilles égales; dilatées. T. R. lil°, 8.

6 heures. Le malade vient de mourir à l’instant. T. R. I!i2°. Pupilles encore plus larges que tout à l’heure. Nulle trace de roideur. Les membres du côté droit sont plus chauds que ceux du côté gauche.

11 heures. Le cadavre, encore dans le lit, est décoloré, un peu jaunâtre. T. R. h\°. Pas de rigidité. Même différence pour la chaleur des membres.

1 heure de L* après-midi. A gauche, la rigidité, assez forte h l’épaule, l’est moins au coude; poignet flasque ; les doigts tendent à se fléchir ; rigidité très-prononcée des trois principales jointures du membre inférieur. A droite, flacidilé du membre supérieur ; rigidité du membre inférieur, mais moindre qu’à gauche. ,

3 heures du soir. A gauche, rigidité de l’épaule, roideur du coude. A droite, rigidité de l’épaule, très-légère roideur du coude; poignet, doigts flasques ; le membre inférieur est rigide, mais à un moindre degré que le gauche. Cou rigide.

7 heures. Pour le membre supérieur la rigidité est maintenant un peu plus prononcée à droite qu’à gauche. A part un peu moins de roideur dans le genou droit, la rigidité cadavérique est la même aux membres inférieurs. La rigidité du cou a diminué.

23 novembre^ 10 heures du matin. La rigidité est très-prononcée et également aux membres supérieurs et inférieurs. A midi, après l’autopsie, la rigidité est moins prononcée à droite qu’à gauche. Il a été impossible de suivre plus loin les phénomènes cadavériques.

Autopsie le 23 novembre, à 10 heures. — Tête. Lq cuir chevelu épais, très-adhérent aux os, présente, à sa face interne et au niveau de l’occiput, quelques ecchymoses répandues des deux côtés d’une façon uniforme. Les os sont normaux. Les veines de la dure-mère sont gorgées de sang, surtout à gauche. La portion de cette membrane qui tapisse la fosse sphénoïdale est plus vasculaire que d’habitude, en particulier à gauche. Pas de caillots dans les sinus. Quand on soulève la base du cerveau, après l’incision de la tunique fibreuse, il s’écoule une certaine quantité de sang noir ; on en trouve aussi entre le cerveau et le cervelet. La pie-mère qui recouvre la partie postérieure des hémisphères cérébelleux est infiltrée de sang. Les artères vertébrales, le tronc basilaire, les artères cérébelleuses, cérébrales postérieures, offrent çà et là quelques dépôts athéromateux peu saillants et laissant leur souplesse aux vaisseaux. Les communicantes postérieures, peu volumineuses, sont saines. Il y a enfin quelques Bournevillb. 5

dépôts alhéroinaleux sur les artères sylvieiines, leurs branches et la cérébrale antérieure. Les veines de la pie-mère sont distendues par le sang. Epanchement sanguin autour du chiasma.

Les hémisphères sont volumineux, le gauche plus que le droit. Au palper on sent une fluctuation évidente. En déplaçant le cerveau on voit sourdre du sang vers l’extrémité interne de la scissure de Sylvius gauche. Lorsqu’on détache l’un de Tautre les hémisphères, on découvre le ventricule moyeu gorgé de sang mi-fluide, mi-coagulé.

Hémisphère gauche. — Le ventricule latéral est rempli par du sang liquide et par un énorme caillot noh’. Le sang enlevé, on constate que la couche optique est en majeure partie détruite ; ce qui en reste est déchiqueté en certains points et disséqué en d’autres endroits. La bandelette optique, dans ses deux tiers postérieurs, est séparée des parties voisines. En faisant tomber un filet d’eau sur le foyer, on voit flotter des lambeaux formés de détritus cérébral et de vaisseaux. Toute la paroi ventriculaire est imbibée de sang rougeâtre, à demi-ramollie. — La pie-mère s’enlève sans difficulté. — Anévrysmes miliaires d’un rouge brun, sur les circonvolutions occipitales, sur le lobule de l’insula et sur des coupes de l’hémisphère, surtout vers l’origine des cornes postérieures.

Hémisphère droit. — Sang fluide distendant le ventricule latéral. La pie-mère se détache sans peine, foyer hémorrhagique récent de la grosseur d’une amande dans le cot'ps strié.

Lorsque nous avons séparé les pédoncules cérébraux de la protubérance, il est sorti du sang par l’aqueduc de Sylvius. Pas de sang dans le quatrième ventricule. Point d’anévrysmes ni dans la proiubérance, ni dans le bulbe. — Hémisphère cérébelleux droit, sain. Le corps rhomboïdal gauche est occupé par un foyer jaunâtre ^ anfractueux, comme cloisonné (infiltration celluleuse.)

Thorax. — Le poumon droit est notablement congestionne toute sa hauteur, mais principalement en bas. Pas d’hépatisation. — Le poumon gauche est moins congestionné que l’autre et seulement dans son lobe inférieur. — Le péricarde, entouré de graisse, ne renferme pas de sérosité. — Surcharge graisseuse médiocre du cœur. Le

ventricule droit contient une grande quantité de sang liquide ou coagulé. Caillot noir dans l’oreillette correspondante. Le ventricule gauche, globuleux, a environ deux centimètres d’épaisseur ; il renferme un peu de sang fluide. La valvule mitrale est souple malgré la présence de quelques dépôts athéromateux qui la rendent opaque. Valvules aortiques saines. — Taches athéromateuses rares sur^ l’aorte thoracique, plus nombreuses sur la portion abdomrnale; plaques calcaires à sa bifurcation et sur l'iliaque primitive droite.

Abdomen. Muqueuse de Vestomac, jaunâtre en quelques poiiiïs, comme imbibée de bile; quelques arborisations. Rate, normale, à part quelques opacités de sa capsule. — Foie, sain ; pas de calculs.

— Les reinsj entourés de graisse, sont normaux. — Vessie^ rie»,

— Deux incisions assez profondes pratiquées sur les fesses n’ant pas fait découvrir d’ecchymose.

Si, nous conformant aux pratiques habituelles, nous avions pris simplement la température le matin et le soir, nous aurions eu un tracé parfaitement ascensionnel : 37° ; 38°, 3 ; 38°, 8; 39°, 2 ; 4*2°. Or, une exploration plus attentive, phts minutieuse si l’on préfère, nous fit découvrir des phénomènes cliniques très-intéressants (1).

Quels étaient, en effet, les symptômes principaux au début? Une déviation manifeste des globes oculaires vers la gauche^ une paralysie avec contracture des membres du côté droit. Ces symptômes, indices incontestables d’une lésion de l’hémisphère gauche du cerveau, persistent sans changement notable, jusqu’à la vingt et unième heure, époque où le tableau clinique subit un changement remarquable : la température tombe de 39°, 8 à 38°, 8 et même à 38°, 2; les yeux se dévient à droite; le membre supérieur gauche est envahi par la contracture.

(f ) La môme remarque s’applique à plusieurs autres de nos observations, en particulier à la deuxième et i la huitième.

L’ensemble de ces nouveaux symptômes nous apprenait ou bien que le sang avait fait irruption dans le ventricule latéral droit, ou bien qu’il se faisait un foyer hémorrhagique dans l’hémisphère droit.

Fie. 8. — température deux heures après l’attaque. -f~ nouvelle hémorrhagie. -fl température au moment môme de la mort.

Nous n’avons pas besoin de faire ressortir la valeur j i de la déviation conjuguée des yeux : ce symptôme, signalé i ' d’une manière plus ou moins vague par les auteurs, a

été sérieusement étudié dans ces dernières années, par MM. Vulpian, Charcot et Prévost. Ce dernier a publié sur ce sujet un travail très-important (1) basé : 1” sur un grand nombre d’observations recueillies à la Salpêtrière; 2“ sur une série d’expériences instituées chez les animaux. Dans ce travail, M. Prévost est arrivé, entre autres, à cette conclusion que, « dans le cas de lésion siégeant dans l’un des hémisphères cérébraux, la déviation des yeux et de la tête suit une règle constante et se fait du côté opposé à l’hémiplégie, du côté de l’hémisphère malade. »

En ce qui concerne l’un des autres symptômes qui nous ont mis sur la voie, — Vabaissement de la température, — les développements dans lesquels nous sommes entré tout à l’heure, nous en montrentla signification et la valeur diagnostique (fig. 8).

Peu après l’invasion de ces nouveaux accidents, le tracé thermométrique reprend sa marche ascendante pour aboutir au chiffre considérable de 42*’.

En somme, chez ce malade la période thermométrique ascendante a été interrompue par la propagation du sang dans le ventricule latéral droit, c’est-à-dire du côté opposé à la lésion primitive, et aussi, selon toute probabilité, par la production d’une petite hémorrhagie dans le corps strié droit.

Nous retrouvons encore la plupart des symptômes sur

(i ) De la déviation conjuguée des yeux et de la rotation de la têté dans certains cas d'hémiplégie; Paris, 1868.

lesquels: nous venons d’appeler l’attention dans l'obser-

ration suivante :

• ^ OBSERYA.TION VIII.

HBMORRHAGIE cérébbabe a foyers multiples.

Fièvre hémiplégique. — Attaque ay '^plectique complète : hémiplégie à droite ; paralysie faciale gauche ; température, 37°. 2. — Nouveaux accidents : température, 36°, 8, puis 36°^ k; — paralysie faciale plus accusée à droite. — Paralysie complète élé~ vatiotB de la température (39°,. h). — Aggravation des symptômes; bave abondante; nouvel abaissement de la température (38*, 8). — Coma; augmentatioti progressive de la température (Ütf°, 6). — Mort : marche de la température et de la rigidité cadavériques.

Autopsie. — Foyers hémorrhagiques occupant : 1° le corps strié droit; 2° l'une des circonvolutions occipitales droites; 3° la queue du corps strié, la couche optique et le pédoncule cérébral du côté gauche ; 4° les pédoncules cérébelleux supérieur et inférieur gauches, — Apoplexie capillaire. — Tumeur épithéliale de la dure-mère. — Œdème du poumon droit. — Ecchymoses stomacales. — Calculs biliaires (obs. pers. ).

Mongen.. , Marie-Madeleine, âgée de 73^ ans, est entrée le 17 octobre 1870, à l’hôpital de la Pitié, salle du Rosaire n° 8 (service de M. Marrotte). Une de ses nièces qui l’accompagne nous fournit les renseignements suivants : La santé de sa tante serait habituellement bonne, à part de légers étourdissements, accompagnés de bouffées de chaleur, mais qui jamais n’auraient été portés jusqu’à la perte de connaissance. Elle n’est pas rhumatisante ; parfois ses pieds seraient un peu gonflés. Son père est mort à 79 ans d^une « inflammation des poumons. » Sa mère aurait succombé à une affection cancéreuse de Pestomac. Un de ses frères a eu une attaque apoplectique qui a laissé une faiblesse de l’un des membres supérieurs ; ainsi, il lu* arrive quelquefois d'abandonner les objets qu’il lient dans la main.

Ce matin M... s’est levée et a déjeuné comme à l’ordinaire. Dans l’après-midi, vers 3 ou 4 heures, elle a été prise subiteinenl d’une attaque apoplectique avec perte absolue de la connaissance, écume à la bouche. On ignore si elle a eu des convulsions. A son entrée à l’hôpital, notre ami Carvillea constaté nnQ hémiplégie du côté droit avec paralysie de la face du côté gauche : il était alors 5 heures.

Six heures : la tête est inclinée sur l’épaule droite. Les paupières, entre ouvertes h droite, sont tout à fait fermées à gauche. Lorsqu’on les écarte, on aperçoit les globes oculaires immobiles, dirigés en avant. Les pupilles sont dilatées, égales, non contractiles. Le sillon naso-labial gauche est effacé ; la commissure labiale droite est tirée en haut. La moitié droite de la bouche, entre ouverte, permet de voir la langue, sur laquelle existent plusieurs écorchures, l’une à droite, deux à gauche. Pouls à 64, peu fort, mais régulier : Respiration ronflante, à 24; ï. fi. 37“, 2. Coma. Flaccidité générale. A ce moment de l’examen, la respiration devient stertoreuse, plus difficile ; il s’écoule de l’écume ; la commissure labiale droite paraît maintenant plus abaissée que la gauche; la température prise au début de ces nouveaux accidents était à 36°, 8 : l'ensemble de ces symptômes indique ou bien que l' hémorrhagie s’étend ou qu'il se forme un nouveau foyer. On note un peu de raideur de l’épaule et du coude gauches, mais rien de semblable à droite.

Soulevés, les membres supérieurs retombent inertes. Entre eux, il n’y a pas, à la main, de différence de température. — Les membres inférieurs sont complètement paralysés , sans contracture ni inégalité de température. Le chatouillement de la plante do pied gauche détermine des mouvements réflexes rapides dans tout le membre et en même temps dans le membre supérieur correspon dant. La même excitation produite à droite donne lieu à des mouvements réflexes dans le membre inférieur et dans la main gauches.

A sept heures : P. 50 ; R. 24 ; T, R. 36% 4.

Huit heures : Même état général. La tête est moins inclinée sur l’épaule droite que tout à l’heure. Le cou est flasque. Nulle modification du côté des yeux. Les plis frontaux sont les mêmes à droite et à gauche. Le sillon naso-labial gauche semble plus accusé que le

droit. La malade fume la pipe et, dans ce mouvement, la moitié gauche des lèvres est fermée, la moitié droite entre ouverte; le creux jugal s’accuse plus à droite qu’à gauche. La salive, mousseuse, s’échappe par la commissure labiale droite. Quand on fait boire la malade, le liquide séjourne d’abord dans la bouche, puis, au bout de quelques instants, il y a un effort de déglutition qui ne paraît emporter qu’une partie du liquide ; cet effort est suivi d’un

Fig. 9. — T. R. température recta’e.. -f température quatre heures après la mort. Chaque ligne verticale répond k deux heures.

arrêt ; enfin survient un accès de toux qui expulse une petite quantité du liijuide. Les membres sont flasques, sans différence de température bien notable. Toutefois, le genou et le mollet du côté droit

soot peut-être moins frais que ceux du côté gauche. Rien aux fesses. P. 52; R. 2a ; T. R. 36°, 4.

Dix heures : La tête est à peu près droite. Pas d’autre changement. T. R. 37°.

18 octobre, 8 heures. La tête est légèrement inclinée sur l’épaule droite. Les rides du front sont aussi prononcées d’un côté que de l’autre. Les paupières sont closes ; les pupilles égales, dilatées, contractiles; les globes oculaires immobiles, dirigés en avant. La conjonctive n’est pas injectée. Le sillon naso-labial gauche est creusé, le droit effacé. Les narines sont sèches , pulvérulentes et aussi larges l’une que l’autre. La bouche, entre ouverte, déviée de haut en bas et de gauche à droite, est un peu tordue en ce sens que la moitié gauche de la lèvre inférieure est renversée en dedans, tandis que la moitié droite est plutôt renversée en dehors. La pointe de la langue est fortement portée à droite, entre la commissure labiale et la joue correspondantes. La muqueuse linguale est sèche. Le bord libre des lèvres est pâle en haut, violacé en bas. Des commissures labiales descendent sur le menton, deux traînées formées par de la salive desséchée. On ne remarque aucun signe de sensibilité à la face. La respiration est sterloreuse; dans les mouvements respiratoires, le muscle sterno -mastoïdien gauche semble se contracter plus que le droit et la moitié gauche du diaphragme fonctionner avec plus d’énergie que la gauche.

Les membres supérieurs sont flasques, également frais, non cyanosés. La sensibilité y est tout k fait abolie. — Les membres inférieurs, dans l’extension, sans contracture, sont aussi chauds l’un que l’autre. Le chatouillement de la plante des pieds détermine des mouvements réflexes assez intenses, surtout k droite. Le pincement passe inaperçu. — P. 70; R. 32 ; T. R. 39% 4.

10 heures : P. 72 ; R. 28-32 ; T. R. 39°, 2.

11 heures: P. 96; R. 24; T. R. 38°, 8. Même état. Depuis quelques minutes, on observe du jetage : il s’écoule par les narines, et principalemënt la droite, des mucosités blanchâtres ; on voit qu elles remplissent le fond de la bouche et contribuent k augmenter le bruit de la respiration ; Nous assistons encore soit à Cexten-

sibn du foyer 'primitifs soit à ta formation cCun nouvel épanchements

Midi : P. 8^ ; R. 2Zjj ï. R. 39°, 1. Le jetage eonlinne. — Les mouvements réflexes sont moins prononcés.

2 heures : P. imperceptible ; R. 24 ; T. R. 39% 2.

4 heures : P. 84; R. 24; T. R. 39“, 6. Pas de garde-robe. — L’aspect général n’a pas changé. — Les pommettes sont cyanosées. Le jetage est un peu plus abondant à gauche. — La différence entre les muscles du cou et l'es deux moitiés du diaphragme est encore plus accusée que ce matin.

6 heures : P. 104 ; R. Ih ; T. R. 39°, 1: Les membres sont également chauds.

8 fteures : P. 104 ; R. 25 ; T. R. 39°, 6; à dix heures, T. R. 39°, 8. La malade est morte le 19 octobre, à 4 heures du matin. A 8 heures nous avons trouvé T. R. 41°, 6.

Marche de La rigidité cadavérique et de ta température après la mort. La rigidité est très-marquée au cou et aux membres inférieurs ; elle prédomine à droite. A 10 heures, le corps étant resté dans le lit, T. R. égale 41°, 4. La rigidité a un peu diminué, surtout aux membres supérieurs (coudes, épaules). — A 11 heures, T. R. 38°, 4. Épaule et coude du côté droit, flasques, doigts raides; raideur de l’épaule gauche, rigidité légère au coude, assez marquée aux doigts. Les membres inférieurs sont moins rigides, en particulier le gauche. (Le cadavre est à l’amphithéâtre.)

A 1 heure r T. R. 35°, 6. A droite, il n’y a plus qu’un peu de raideur des doigts, tandis qu’à gauche les épaules et les doigts sont encore raides. — Rigidité médiocre de la hanche, moyenne du genou, forte du pied, à droite raideur de la hanche et du genou; rigidité du pied, à gauche. — A3 heures : T. R. 32°. Flaccidité du bras droit, raideur de l’épaule et des doigts à gauche. Pas de changement aux membres inférieurs. A 4 heures, T. R. 30°. Seuls, aux membres supérieurs , les doigts à gauche sont raides. La rigidité a diminué aux membres inférieurs, avec la même différence entre les deux côtés. — A 6 heures ; T. R. 27°. Diminution de la raideur. — A 8 heures : T. R. 25°^. — Le 20 'octobre, 28 heures après la

mort, la raidear persiste aux doigts de la main gauche, à la hanche et au genou droits; les pieds sont rigides (1).

Autopsie faite le 20 octobre. Tête. Le pérîcrâne,. à sa face interne, est plus rouge à gauche qu’à droite vers les pariétaux ; au niveau de l’occiput il y a de la rougeur des deux côtés. — Les os sont assez épais, mais se cassent sans |)eine. — La dure-mère est congestionnée d’une façon uniforme. Lorsqu’on l’incise, il s’écoule peu de sérosité. A sa face interne, au voisinage du sillon de Rolando , on trouve une tumeur épithéliale , mamelonnée , ayant 12 millimètres de diamètre et adhérant par un pédicule assez large. — Qu.ind on coupe la tente du cervelet, on aperçoit du sang liquide autour de 1a protubérance et du bulbe.

L'encéphale pèse 1,350; le cervelet et Visthme, 150gr. — Lorsqu’on sépare la protubérance des pédoncules cérébraux, on trouve un foyer qui occupe à peu près les fde la protubérance d’une part et des pédoncules de l’autre, — Sur la face inférieure du lobe médian du cervelet, à l’extrémité des hémisphères cérébelleux, en avant du chiasma, existent des caillots noirs. — Les artères de la base ne sont pas athéromateuses. — La pie-mère est légèrement injectée. — Quand on sépare les deux hémisphères on voit s’écouler du sang fluide et on remarque que l’espace interpédonculaire est occupé par plusieurs foyers hémorrhagiques communiquant entre eux.

Hémisphère droit. Les parois du ventricule latéral sont couvertes de petites taches ecchymotiques très-fines. — Immédiatement audessus de la partie moyenne du corps strié on découvre un foyer hémorrhagique de la grosseur d’un pois ; un autre foyer ayant cinq millimètres sur trois, occupe l’épaisseur de la substance grise de l’une des circonvolutions du lobe occipital ; un autre siège dans l’épaisseur de la substance blanche de l’extrémité postérieure de la corne occipitale ; il a le volume d’un haricot.

(1) Une femme, atteinte d’une affection cardiaque, étant morte à la môme heure que la malade précédente, nous avons pris par comparaison sa température et nous avons obtenu les résultats suivants : A heures T. R. 30°, 8 ; — à f heure, T. R. 28°, 1 ; — à 3 heures, T. R. 24% 4 ; — à 4 heures, 23°, 6.

Dans la couche optique on trouve un foyer ancien de ramollissement, ayant la forme et les dimensions de la coque vide d’une amande. Sur la coupe qui le précède, on voit une artériole athéromateuse et à la surface des circonvolutions plusieurs anévrysmes milliaires.

Hémisphère gauche. Le ventricule latéral est gorgé de sang fluide et coagulé. Ce sang enlevé, on observe en arrière du corps strié une vaste cavité, creusée aux dépens de la gueue du corps strié, de la couche optique et du pédoncule cérébral correspondant. Cette cavité vient s’ouvrir au niveau de la scissure de Sylvius par un orifice laissant passer le doigt ; l’hémorrhagie se prolonge dans le lobule de l'insula et dans le cenU'e ovale, qui est en grande partie détruit. — Les parois de cet immense foyer sont déchiquetées, tomenteuses. — La corne occipitale du ventricule est imbibée de sang. Sur la grande circonvolution pariétale antérieure existe un petit foyer d’apoplexie capillaire. Les autres circonvolutions sont saines. Dans le foyer principal, nous avons recueilli plusieurs milliaires

appendus aux vaisseaux. — Sur une des coupes que nous avons pratiquées, nous avons vu un petit foyer d’un centimètre sur cinq millimètres.

Protubérance. Elle apparaît large, un peu bombée, surtout à gauche. — Outre les lésions que nous avons déjà indiquées, on en découvre d’autres en pratiquant une coupe transversale sur son milieu : on remarque que le foyer se prolonge jusque dans \e pédoncule cérébelleux inférieur gauche sous la forme d’une pointe assez étroite. — Dans le pédoncule ctrébelleux supérieur du côté gauche existe un foyer hémorrhagique de sept à huit millimètres de longueur sur cinq d’épaisseur et de largeur. — Cervelet. Rien.

Thorax. La plèvre qui revêt le sommet du poumon gauche présente une plaque cartilagineuse. — Congestion légère du lobe inférieur gauche et de la muqueuse des bronches. — Congestion notable, sans trace d’hépatisation ni d’apoplexie, mais avec œdème, du lobe inférieur du poumon droit j cés lésions se retrouvent sur la moitié inférieure du lobe supérieur ; le lobe moyen est normal. — Rien dans le péricarde. — Cœur, 270 gr, ; son tissu est assez résistant et coloré, mais sans la moindre tache ecchymotique. Ses parois

mesurent 12 à 13 millimètres d’épaisseur. — Plusieurs opacités sur la valvule mitrale. — Les valvules aortiques sont épaissies et envahies par des dépôts calcaires qui mettent obstacle à leur libre fonctionnement. — Indurations athéromateuses et calcaires sur la crosse de V aorte quelques-unes sur l’aorte thoracique ; plaque calcaire à la terminaison de l’aorte abdominale.

Abdomen. Toute la moitié gauche de l'estomac est parsemée de plaques ecchymotiques. — jRate, 70 gr. — Foie, 880 gr., brunâtre, assez ferme ; la vésicule biliaire a la forme d’une bouteille à col allongé et est tout à fait remplie par des calculs qui remontent jusqu’au canal cholédoque. — La muqueuse de l'intestin n'offre que de rares arborisations vasculaires. — Les reins ne sont ni grenus, ni kystiques; la substance corticule est un peu atrophiée; le droit pèse 120 gr., le gauche 80. — Vessie légèrement distendue par l’urine ; muqueuse normale.

Au moment de l’entrée de la malade à l’hôpital il existait une paralysie de la face du côté gauche et une pat'alysie des membres du côté droit. L’examen nécroscopique nous fournit l’explication de celte paralysie alterne en nous montrant un foyer occupant surtout la moitié gauche de la protubérance et les pédoncules cérébelleux supérieur et inférieur du même côté et qui, probablement, s’était formé le premier.

Les mêmes symptômes, au moins en ce qui concerne la face, persistaient losque nous vîmes celte femme pour la première fois. Mais bientôt de nouveaux accidents surgissent ; la respiration devient sterloreuse, difficile ; la salive s’écoule de la bouche ; la commissure labiale droite, un instant auparavant plus élevée que la gauche, s’abaisse; la température qui, il y a quelques minutes, était à 37”, 2, tombe à 36", 8, puis à 36", 4 ; la face et la

léte sont fortement déviées vers l’épaule droite; cet ensemble symptomatique indiquait \di propagation de Vhémorrhagie ou la formation d’un nouvel épanchement. L’autopsie confirma cette supposition en nous faisant découvrir un vaste foijer hémorrhagique dans Vhémisphère gauche.

Notons la gêne de la déglutition ; l’insensibilité de la face où des excilations, même énergiques, ne produisaient aucun mouvement réflexe; — la paralysie, tout au moins relative, du muscle sterno-mastoïdien droit et de la moitié droite du diaphragme (1).

La marche générale de la température doit fixer notre attention. Peu après l’arrivée de la malade à l’hôpital, 2 à 3 heures après le début de l’attaque apoplectique, la température était à 37”, 2. — Quelques minutes à peine s’étaient écoulées depuis cette exploration lorsque la malade fut prise de la seconde attaque sur laquelle nous avons insisté plus haut. {Voy. fig. ^9.) La température descendit alors à 36”, 8. Une heure après, — les phénomènes de l’attaque ayant disparu, — la température était à 36°, 4, c’est-à-dire qu’elle avait encore baissé ! C’est là, en effet, ce qu’on observe d’habitude quand on est appelé de bonne heure auprès des malades.

‘A partir de cet instant, la température s’élève progressivement et atteint 39”, 4. Mais, au lieu de continuer sa marche ascendante, la température redescend à 39”, 2 et à 38°, 8, abaissement qui coïncide avec les phénomènes que nous avons décrit: jetage, stertor, etc., et qui nous annonçaient soit Vextension des premiers foyers , soit la

(I) Quelques heures plus lard, ces symptômes se sont encore accentués davantage.

formation d'un nouvel épanchement. Depuis lors, jusqu’après la mort, la température augmenta et finit par atteindre 41% 6 (1).

Nous signalerons une dernière particularité sous le rapport thermométrique, c’est la lenteur avec laquelle la température du cadavre se met de niveau avec celle du milieu ambiant, ainsi que le démontre la comparaison avec la température du cadavre d’une femme qui a succombé à une affection cardiaque.

Un dernier mot sur l'anatomie pathologique. Tout d’abord déclarons que, à part l’aorte, le système artériel n’était pas athéromateux, que le cœur et les reins n’offraient pas les caractères de l’état sénile. Ensuite nous devons mentionner : 1“ Ldilmultiplicité des foyers hémov' rhagiques (protubérance, pédoncules cérébelleux etcérébraux, corps opto-strié gauche, centre ovale et lobule de l’insula du même côté, enfin trois petits foyers dans l’hémisphère gauche dont Tun dans la substance grise d une circonvolution) ; 2“ la coexistence des foyers hémorrhagiques avec un ancien foyer de ramollissement (2), auquel correspondait une petite artériole très-athéromateuse, calcaire ; 3“ la présence d’un îlot d'apoplexie capillaire. Ces remarques rapides suffisent, croyons-nous, à faire voir les rapports qui existent, dans ce cas, entre les symptômes et les lésions.

(1) lleslfort probable que la température a été plus élevée, car nous avons enregistré cette température 41°, 6, quatre heures après le décès.

(2) Voir Mouvement médical.^ 1869 ; Hémorrhagie cérébrale et ramollissement du cerveau.

Tous les faits que nous avons relevés viennent appuyer les propositions générales que nous avons formulées en commençant. Cependant il convient de reconnaître qu’il y a des exceptions à la règle. L’observation suivante en fournit la preuve (1).