HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE; FOYER EN VOIE DE GUÉRISON

I Excès de boisson. — Attaque apoplectique (19 mai). — Hémiplégie gauche, — État le 23 mai. — Retour de la température au chiffre normal. — Frissons : élévation nouvelle de la température. — Pneumonie à droite. — Eschare. Mort : température . i — Résidtats de l'autopsie. — Foyer sanguin en voie de cica^ trisation.

Dur... Pierre Fr., âgé de 51 ans, tanneur, est entré le 23 mai I 1871, à riiôpitai de la Pitié, salle Saint-Michel, n“ 13 (service de I \I. iYolland). Excès de boisson habituels. Pas d’étourdissements I ii d’épistaxis. Bruits du cœur normaux. D... a eu, le 19 mai, une I iitaque apoplectique graduelle, durant laquelle la perte de connais- |;ancc n’aurait pas été absolue.

I État actuel (23 mai, soir). P. 100, assez fort, un peu vibrant; ■ 1.20; T. R. 39”, 1. Décubitus dorsal. Pas de déviation notable des •'eux ni de la face. Pupilles et conjonctives normales. Plis frontaux.

les memes des deux rôles. La jone manche est plus flasque que la droite. Le malade fume un peu la pipe. De cet ensemble de symptômes, il ressort que la paralysie de la face est très-incomplète et n’intéresse que la partie la plus inférieure de celte région. La langue, saburrale, e.st fortement tirée vers la gauche. 11 n’y a pas de raideur du cou. — La parole, d’abord embarrassée, devient de plus en plus libre, à mesure que l’interrogation se poursuit. Les réponses, aux questions simples, sont assez nettes ; mais abandonné à lui-même, le malade s’assoupit presque sur-le-champ. L’intelligence est d’ailleurs affaiblie.

Hémiplégie à gauche. Membre supérieur: complètement flasque; le pincement et le tiraillement des poils, ne sont pas perçus, soit comme contact, soit au point de vue de la douleur. Ces excitations produisent des mouvements réflexes assez accusés. La main gauche est pkis chaude que la droite.

Membre inférieur. Lorsqu’on l’a fléchi, il conserve sa position et le malade arrive à l’allonger, aidé du reste dans ses efforts par le poids du membre : il est donc moins inerte que le membre supérieur correspondant. Le pincement, etc., n’est pas mieux perçu qu’au bras et produit des mouvements réflexes, non-seulement dans le membre même, mais aus.si dans les autres : D,.., dit alors qu’il a un frisson, le genou gauche est plus chaud que le droit.

A droite, la motillilé et la sensibilité sont conservées. — D... cherche à se lever, prétendant qu’on ne prend pas de force en restant au lit. — Huile de ricin, hO gr. , sinapismes.

2fi mai. P. 60, régulier; T. R. 38°, 7. Le malade a essayé plusieurs fois de se lever pendant la nuit dernière.’ On le maintient h l’aide de planches. Dès qu’nii le laisse à lui-même, il s’a.ssoupit et 'onfle. Raideur assez forte du cou. On note, aux membres paralysés, les changements suivants : le pincement et le tiraillement des poils, exercés à gauche, sont rapportés par le malade aux régions correspondantes droites, même pour le hras et la face. Rien aux fesses. En raison de la persistance de rassoupi.<îsement, prescription de sangsues derrière les oreilles.

Soir. P. 60; T. R. 39°, 2. Les sangsues ont peu coulé. La face

est toujours colorée ; ras^onpissement persiste. Les paupières sont habituellement fermées et il semble que le malade éprouve quelque difficulté h les ouvrir. Pas de déviation de la face, etc. — D. .. se plaint de douleur dans la moitié droite delà têle. — Langue saburrale, moins déviée; soif vive. Rougeur légère de la fesse gauche. — Pas de changement dans le membre supérieur gauche.

Membre inférieur gauche. Un peu de raideur dans la hanche. Le j membre se maintient moins bien demi-fléchi. Au bout d’un temps I assez long, après l’apparition des mouvements réflexes dus au pincement, ü. ,. dit qu’il vient de lui prendre une douleur dans la jambe ou la cuisse : il y a donc un retard notable dans la perception. Le chatouillement prolongé de la plante du pied donne lieu à des mouvements réflexes assez prononcés (flexion de la jambe sur la cuisse) ; peu après, le malade déclare qu’il vient d’avoir une douleur ' qu’il rapporte soit à la cuisse, soit au mollet. Au toucher, nous ne I constatons pas de différence entre les deux moitiés du corps.

25 mai. P. 60 ; T. R. 37«,A. — Soir. P. 60 ; T. R. 37%5. — La 1 face est moins vuliueuse. Les membres du côté gauche sont moites; Ida main est en outre cyanosée. Raideur du cou. Pas de contracture

I’bs membres. La langue reste déviée à gauche, la déglutition est un BU gênée ; dans l’acte de boire, les lèvres fonctionnent aussi assez lal. — Lavement purgatif.

26 mai. P. 60; R. 36; T. R, 37°, 6. Même état. La raideur du au a disparu. — .SoîV. P. 56; ï. R. 37°,6. L’assoupissement a iminné. Huile de ricin, 30 gr.

27 mai. P. A8; T. R. 36°, 9. Le malade a eu plusieurs selles. Il St plus réveillé. — Soir. P. 50; T. R. 37°, A.

28 mai. P, 52; T. R. 37° à peine. —Soir. P. 5A : T, R. 37°, 6. 1 n’y a de contracture nulle part. — En somme, amélioration.

29 mcn. P. 60; R. 18; T. R. 37°, A. Le malade est moins asoupi. A la face on n’observe qu’une légère traction de la conimisure labiale droite et un peu d’inertie de la joue gauche qui se souéve à chaque inspiration. Pas de modification du membre supérieur ;anche qui est toujours inerte, flasque. Même état du membre inérienr correspondant ; la hanche est un peu raide.

30 mai. P. 56; R. 2^; T. R. B7",8. Plaque ('rythémaleiise sur la fosse gauche, avec deux ou trois petites excoriations. — Soir. P. 65; T. R. 38”, 8. Céphalalgie adroite. Urines involontaires depuis l’entrée à l’hôpital.

31 mai. P. 60; T. R. 39”. —Soir. — P. 66 ; T. P. 50”. La face et les yeux ont de la tendance à se porter vers la droite. Légère raideur delahanche gauche. Le malade se plaint toujours beaucoup de sa tête, surtout de la moitié gauche. La face est un p?u rouge. — Huile de ricin.

juin. P. 72; R. 36; T. R. 39”. — Soir. P. 56, sans intermittences ; T. R. 38”, 8. Cet abaissement de la température tient sans doute à l’action du purgatif qui a été administré ce matin et a produit des selles abondantes, involontaires. L’érythème de la fesse est le même. — Incohérence dans les idées :D... veut se lever, aller chez lui : il marchera avec un bâton, dit-il. La parole est légèrement embarrassée.

^juin. P. 72; T. R. 39”, 8. Pas de contracture. Le malade aurait eu un frisson ce matin : tremblement, froid. (C’est le début de la pneumonie.) — Soir. P. 60; T. R. 39”, 8. Langue épaisse, couverte d’un enduit brun, mais humide.

Z juin. P. 60; T. R. 39”. L’assoupissement a augmenté beaucoup depuis hier. — Soir. P. 60; T. R. 39”,6. Le malade a dormi toute la journée en ronflant ; il faut le secouer vivement pour le réveiller. Les membres du côté gauche sont flasques et moins frais que ceux du côté droit. La sensibilité y paraît obtuse ; le pincement et le chatouillement y déterminent cependant quelques mouvements réflexes. — Pupilles égales, contractiles ; bouche enir’ouverle. Nulle déviation de la face ou des yeux. Langue brunâtre, un peu sèche. .Soulèvement épidermique sur la fesse gauche qui, en se rompant, a laissé à nu le derme excorié. Vésicatoire à la nuque, sinapismes.

h juin. P. 120, petit; R. é8 ; T. I’. 51”. Coma profond; respiration stertoreuse. La pupille gauche est très-étroite (2 à 3 millimètres), la gauche dilatée (6 à 7 millimètres), et plus en dedans qu'en dehors. La face regarde directement en avant. La raideur du cou n’a pas changé. Les membres sont flasques. Les lèvres, les dents, la

Inngnc, sont couverts de mucosités brunâtres, sèches. A la place du soulèvement épidermique, on trouve sur la fesse gauche une large plaque noire de 5 centimètres de côté. — Soir. P. 120, petit, ré’ gulier ;R Zi6, costale et diaphragmatique ; T. R. i\\° après un temps long. Face inondée de sueurs des deux côtés. Mômes différences entre les pupilles. Flaccidité des membres et du cou. — Mort le 5 juin à 1 heure du matin ; T. R.

AUTOPSIE Le 6 juin. Tête. Péricrâne, sain. — Os friables. Les veines de la dure-mère sont gorgées de sang ; les sinus renferment des caillots noirs, à part \q sinus Latéral droit qui contient un caillot en partie blanc. — Il existe c'a et là des tractus celluleux entre les deux feuillets de Y arachnoïde. — V encéphale pèse 1,200 gr. — Les artères de la base offrent de rares îlots athéromateux.

Hémisphère gauche (510 gr.). pie-mère, finement injectée, s’enlève avec facilité. Les circonvolutions, le ventricule latéral, etc. , ne présentaient rien de spécial.

Hémisphère droit f580 gr.) La pie-mère est à peu près partout injectée d’une manière assez notable. Au niveau de l’extrémité postérieure du lobe sphénoïdal, on voit une large plaque ecchyraolique, d’une couleur vermillon, répondant à une sorte de foyer d’apoplexie capillaire ayant un centimètre et demi de hauteur sur cinq millimètres de largeur. Quand on détache la pie-mère en suivant l’artère sylvienne, on entraîne des fragments de la substance grise du lobule de l’insula.

On voit le corps strié bomber à la face externe du ventricule latéral. Dans les manœuvres nécessitées par l’examen, on a vu se produire, au-dessus de lui, une déchirure et apparaître entre les bords de celle-ci un caillot, d’une couleur verdâtre, sale. Toute la partie moyenne de la paroi ventriculaire est jaunâtre, annonçant qu’il y a plus profondément un foyer sanguin.

Une coupe verticale pratiquée sur l’hémisphère droit, immédiatement en avant de la tôle du corps strié, fait voir, sur une grande étendue, le caillot dont nous avons déjà parlé. Ce caillot qui a deux centimètres de hauteur sur un centimètre et demi d’épaisseur et environ quatre centimètres de longueur, est déjà en voie de trans-

formation ainsi que l’indiquent sa couleur et sa résistance. Toute trace de sérosité, autour do lui. a disparu, La substance blanche avoisinante — comprise entre le caillot et la substance grise des circonvolutions de la face convexe, a une couleur d’un gris vineux, parsemée de petits points plus rouges; sa consistance est moindre qu’à l’état normal.

Thorax. Congestion du lobe inférieur gauche. — OEdème et hépaiisation rouge de tout le lobe inferieur droit. — Péricarde, sain. Cœur, 370 gr,, pas de surcharge graisseuse, ni d’ecchymoses. Caillots décolorés dans le cœur droit. Tissu du cœur friable, un peu graisseux. — Rares plaques athéromateuses sur Vnorte.

Abdomen. Quelques arborisations de la muqueuse de V estomac. — Foie, 1,350 gr., assez décoloré; pas de calculs, — Rate normale (160 gr.). — Rein droit (115 gr.); substance corticale un peu anémiée; ni kystes, ni infarctus. — R. gauche (115 gr.), même aspect; infarctus de la grosseur d’un petit pois. — Vessie, saine.

L’attaque apoplectique survenue le 19 mai, sans prodromes, n’aurait pas été complète ; ce malade nous a dit ne pas avoir perdu tout à fait connaissance. Malheureusement, il ne nous a pas été possible de vérifier ce renseignement. Lorsque nous avons vu le malade pour la première fois, c’est-à-dire trois jours après l’attaque, il existait : 1° une paralysie incomplète de la face, intéressant plus spécialement la partie inférieure, ainsi que cela s’observe d’habitude ; 2° une hémiplégie presque absolue du côté droit; une élévation assez considérable de la température (39",1); 4“ de l’embarras de la parole et une obnubilation assez prononcée de l’inlelligence.

A partir du 25 mai au matin, la température a baissé (37°, 4) et elle est demeurée normale pendant près de six jours. Ce retour de la température au chiffre physiolo-

giqiie, sa persistance à ce chiffre durant plusieurs jours, ne nous semblent pas tout à fait comparables à ce qu’on remarque dans' la période stationnaire habituelle delà température dans l’hémorrhagie cérébrale. En pareil cas, la température vespérale dépasse d’ordinaire la température presque normale du matin ; or ceci n’avait pas lieu chez notre malade. D’un autre côté, ce maintien de la température à 37°, a 37%6, etc., coïncidait avec un amendement relatif des autres symptômes : diminution de l’assoupissement et delà paralysie faciale, disparition de la contracture, etc. Enfin l’anatomie pathologique, ainsi que nous allons le voir, plaide, dans une certaine mesure, en faveur de cette interprétation de la courbe lhermométrique. Cette amélioration n’a pas été de longue durée. Le 30 mai, au soir, la température remontait à 38”, 8 sans qu’aucune circonstance ne l’expliquât, car la plaque érythémateuse de la fesse gauche (côté paralysé) existait déjà le malin. Le lendemain (31 mai), la température était à 39” et 40°, et on ne relevait aucune aggravation des premiers indices du décuhüus aigu. La constatation d’un /risson le 2 juin permet de supposer, jusqu’à un certain point, que D... avait eu, le 31 mai, quelque accident de ce genre. Quoiqu’il en soit, la situation du malade s’aggrava et il mourut d’une pneumonie du côté droit, le 4 juin. Aussi, nous croyons-nous autorisé à mettre les températures élevées des derniers jours au compte de la pneumonie plutôt qu’à celui de l’hémorrhagie cérébrale (1). Si la pneumonie avait été la conséquence de la

^l) Le tracé correspondant à la pneumonie diffère tout è fait de celui de la période ascendante dans l’hémorrhagie cérébrale.

lésion cérébrale, elle aurait affecté le poumon correspondant au côté paralysé, c’est-à-dire le poumon r/nuche. Or, elle intéressait le poumon droit : il s’agissait donc là d’une véritable maladie intercurrente.

L’autopsie, ainsi que nous le disions tout à l’heure, est venue corroborer cette interprétation: 1° en nous démontrantla réalité de la pneumonie; 2° en nous faisant constater une modification du foyer hémorrhagique. Le caillot était, en effet, plus dense que dans les cas récents ; il avait une couleur d’un jaune verdâtre. Enfin, il n’y avait plus autour de lui ni sang liquide, ni sérosité sanguinolente.

Si l’on admet avec nous que ce malade était en voie de guérison de son hémorrhagie cérébrale, on pourrait en déduire, sous toutes réserves d’ailleurs, que, dans les cas heureux — après avoir noté: a) un abaissement initial de la température, b) une élévation temporaire de la température, — on observerait le retour de la température au chiffre normal dans un temps assez rapproché de l’attaque apoplectique (1).