RAMOLLISSEMENT ROUGE DU CERVEAU

I Attaque apoplectique précédée de prodromes. — Hémiplégie droite, — Déviation des yeux à gauche. Paralysie faciale droite incomplète. Contracture f ses variations, son apparition à gauche. Inégalité de température entre les deux côtés du corps. — Absence d'eschares. Bulle sur le cinquième métatarsien. — Marche de la température ; élévation après la mort. — Autopsie : vaste , foyer de ramollissement rouge dans le centre ovale gauche. — Obstruction vasculaire — Petits foyers, l'un récent. L'autre ancien dans le corps strié droit. (Observation personnelle.)

Cauch... Marie Françoise, 86 ans, domestique, admise à la Salpêtrière le 9 février 1848, est entrée le U août 1868 au n" 11 de da salle Luc (service de M. Charcot.)

14 août, 10 heures. Cette femme qui, depuis trois jours se plaitgnait de céphalalgie et d’étourdissements, a été prise ce matin, à n heures, d’une attaque apoplectique. Elle était alors assise dans la ruelle de son lit, mais elle n est pas tombée parce qu’on est accouru Npour la soutenir. Elle avait de l’écume 4 la bouche et la face était tournée à gauche. Pas de convulsions; miction involontaire. Actueliv iement la malade est dans le décubitus dorsal. Les yeux, entr’ou-

verls, sont dirigés vers la gauche, les paupières, à droite, sont presque fermées* La titillation des bords palpébraux suscite des mouvements réflexes plus intenses h gauche qu’à droite. La pupille gauche est dilatée, l’autre normale ; toutes les deux sont contractées. Les plis du front, qui est frais, sont plus accentués à gauche. Le sillon naso-labial droit est à peu près effacé. Le chatouillement des narines est mieux perçu à gauche. La commissure labiale gauche est légèrement tirée en haut. La bouche est fermée, les mâchoires un peu contractées. Parfois la malade mâchonne et fume la pipé. Les joues sont également fraîches. La sensibililé à la piqûre d’épingle est obtuse des deux côtés, surtout à droite. Légère roideur du cou.

Membre supérieur droit. — Soulevé, il* retombe comme une masse. Légère roideur dans l’épaule et le coude ; elle n’existait pas au début de l’examen. Quand on pince ou pique avec une épingle l’avant-bras, la main se fléchit avec assez d’énergie. Les parties pincées prennent rapidement une couleur violacée.

Membre supérieur gauche, La motilité et la sensibilité sont conservées. — La main et l’avant-bras sont plus froids qu’à gauche.

Membres inférieurs, — Ils sont dans l’extension et de temps en temps, en particulier à droite, on y observe de légers mouvements alternatifs d’extension et de flexion. Tous les deux sont également roides aux hanches et aux genoux. Le ehatonillemeiit de la plante des pieds détermine des mouvements réflexes assez marqués des deux côtés. Lorsqu’on prolonge Texcitalion, la malade fléchit un peu les jambes, surtout la gauche. La sensibilité à la douleur persiste. — La cuisse, le genou et le mollet, chauds h droite, sont refroidis à gauche.

Sonorité naturelle de la poitrine ; la respiration paraît pure. Pas de souffle au cœur. — Une selle. — Pouls, 72 ; U. 1h ; T. R. 36®, 6. (Lav. purgatif, vésicatoire â la nuque, sinapismes).

2 heures du soir. — P. 72 ; R. 2û ; T. R. 36®, 8. Aucun changement notable. Pupille gauche très-dilatée, la droite normale.

Renseignements fournis par sa fille. G... aurait d’habitude de* douleurs vagues dans la tête qui est lourde, pendante et, parfois, des

étourdissements, sans chute ni perte de connaissance, mais l’obligeant à s’arrêter et à se soutenir» Elle ne se plaignait ni d’engourdissements, ni de fourmillements. La parole était libre* la mémoire bonne, le raisonnement convenable. Depuis longtemps elle éprouvait des douleurs et quelquefois les pieds gonflaient ) cependant elle pouvait faire des courses assez longues. Pas de dyspnée ; par moments, palpitations cardiaques. Elle n’âuralt jamais fait de grandes maladies, à part des érysipèles auxquels elle était très-sujette et qui, d’ailleurs, sont devenus de moins en moins fréquents à mesure qu’elle avança en âge. INul détail sérieux sur ses père et mère, Un frèie est mort d’une attaque apoplectique à l’hospicê de Bicêtre.

Soir. — Assoupissement; il ne semble pas qu’elle ait reconnu sa Allé. La raideur, nulle aux membres supérieurs, a diminué aux membres inférieurs. La chaleur à là main prédomine toujours b droite. Pupilles b peu près égales. Par instants la salive coule de la commissure labiale droite. P. 68; R. 28 ; T. R. 37°, 6.

15 août. — (27 heures après l’attaque), La malade est restée dans l’assoupissement. La face, asseK colorée, est également chaude des deux côlés. Les paupières sont fermées, les pupilles égales, trèscontractées, bien que G... soit placée dans Une demi-obscurité. Le chatouillement des bords palpébraux, le contact de la tête d’une épingle sur l’œil produisent des mouvements réflexes limités à gau^ che et n’en déterminent pas à droite. La conjonctive oculaire droite est le siège d’une légère Vascularisation. Immobilité complète de la face. Gommissure labiale gauche un peu tirée en haut. Bouche entre ouverte, donnant passage à la salive. Mâchoires peu contractées. Lan^ gue tré.s-séche, ainsi que les lèvres. On essaie do faire boire la mande : elle avale avec une cériainc difficulté, rejette une partie du iqiiide en toussant; en même temps qu’elle s’efforce d’accomplir a déglutition, elle fait une grimace; alors les paupières s’écartent, a moitié gauche du front se plisse, tandis que l’autre reste Inerte. — bâillement.

Membre supérieur droit. — Flasque. Quand on pincHebrns, a malade le rapproche du tronc, mais 11 y a un retard indubitable aiisla perception. — Rien de spécial an membre supérieur

— La malade étant découverte depuis un quart-d’heure environ, on constate que la main droite est chaude, légèrement rouge, tandis que la gauche est froide et presque pâle.

Membres inférieurs. — Un peu de roideur, des deux côtés, dans les hanches et les genoux. — Par le chatouillement de la plante des pieds, ou donne lieu à des mouvements réflexes qui se manifestent assez vite à droite, avec lenteur à gauche. On observe une différence analogue lorsqu’on pince les jambes. Les genoux, les jambes ont la même température.

Rougeur diffuse à la partie centrale de la fesse droüe. La malade a eu deux garde-robes; elle urine. P. 78; R. 32; ï. R. 37°, 9.

2 heures du soir, P. 88; R. 32 ; T. R. 38°, 2.

6 heures. — Pas de changement remarquable. La rougeur diffuse de la fesse a disparu. P. 96 ; R. 36 ; T. R. 38°, 2.

16 août. — Gau... n’est pas sortie de son assoupissement qui, ce malin, s’est transformé en un véritable coma. La face est uniformément cyanosée, presque froide, visqueuse. Les yeux sont enfoncés dans leurs orbites, les paupières closes, les pupilles un peu contractées, les globes oculaires animés de petits mouvements, assez rares {nysiagmus). La bouche, entr’ouverte, laisse voir la langue qui cs^ fraîche, violacée. Râle laryngo-trachéal. — La main droite est plus rouge et plus chaude que la gauche ; le bras droit est chaud, le gauche frais. La moitié droite du ventre est plus chaude que la gauche. Aux membres inférieurs, la différence est à peine sensible.

— Les membres du côté droit sont flasques. — Légère roideur dans |

la hanche et le genou gauches. Pas de roideur du cou. j

Quelques vergetures sur les pieds, les jambes, les fesses et le bras droit. Pas d’eschares, ni d’exulcéraiions. A la face plantaire de la moitié antérieure du cinquième métatarsien droit,, on trouve une phlyctène ovoïde, de La grosseur d'tin œuf de pigeon. P. 132; R. 52, surtout diaphragmatique; T. R. U0°. G.... mem't à une heure, bit heures après le début; la température prise quelques minutes après étaità i0°, ô. (Fig. 11). ^ j

AUTOPSIE, le n août. — Pour des raisons particulières elle n’a | pu être faite qu’imparfaitement. Tête : les artères de la base sont j

médiocrement athéromateuses. La carotide interne gauche, \ii sa terminaison, est considérablement dilatée ; elle a un volume double de l’artère correspondante droite. Elle renferme un caillot d’un rouge jaunâtre, oblitérant complètement le calibre du vaisseau et se prolongeant un peu dans la sylvienne.

Fio. 11. Température trois heure''* après l’attaque, [j- température pris j quelques instants après la mort.

Hémisphère gauche. ^ ' En enlevant la pie-mère, on détache des lambeaux de la substance corticale, principalement au niveau de la partie moyenne de l’hémisphère.

De place en place, il existe une couleur rosée, rappelant celle de la chair du saumon. Les petites artères de la pie-mère ne présentent rien de particulier et sont à peine athéromateuses. Lorsqu’on examine le ventricule latéral, on trouve sa paroi considérablement ramollie et le corps strié pour ainsi dire disséqué dans toute sa moitié antérieure et séparé de la couche optique. Le ramollissement|se continue un peu au-dessous de la couche^ optique I qui, elle aussi, est en partie détachée. En résumé, le corps strié et la couche optique sont en quelque sorte entourés par un détritus cérébral ayant une coloration] d’un rouge assez foncé et occupant le centre ovale [ramollissement rouge) .

Hémisphère droit. — La piemère se détache facilement. A l’ex

t lérieur les circonvolutions sont saines. Dans le noyau intra-ventr

culairc du corps strié^ ou découvre un petit foyer de ràmollmemént ayant la grosseur d’une fève ; tout lé reste de la paroi Ventriculaire est sain. Dans le hoyati extra -ventriculaire éîilste un ancien foyer, plus étendu que le précédent, d’apparence ocreuse ? ayant le volume et la forme d’une amande. Les autres parties de l’ctiCéphale sont saines; nous n^avons pas rencontré d’anévrysme.

Que trouvons-nous ici? Un abaissement initial de la I tettipérature (36^6), suivi d’une période ascendante trèsrêgulièré, sans phase intermédiaire. La malade succombe au bout de soixante heures et, quelques minutes «

après la mort, on note 40% 4 (flg, 11). Le tracé thermométrique offre, on le voit, une grande analogie avec celui des cas d’hémorrhagie de Ift seconde catégorie, c’està-dire ceux dans lesquels on observe \ à) un abaissement initiât; b) Une ascension rapide de là température, L’étendue et le siège du ramollissement nous §3ipllqi|ent à la fois et cette marche de la température et les autres symtômes cliniques, en particulier la eonlraclure. Notons aussi que le pouls et la respiration ont augmenté de fréquence en même tenîpS que la lempéralure s’est élevée. C’est là, du resté. Un point sUr lequel nous aurons Tooçasion de revenir,

observation XIV.

ramollissement blanc du cerveau

Affaiblis sement physitjue et itUellectnel. — Attaque apoplectique ~ Hémiplégie droite^ — Eschare de la fesse droite. — Ecchy- f mose et bulle au niveau du cinquième métatarsien droit. f klarehe de la température, -r^ Mort. — HamoUmemeHl du lobe

dccipital, du centre ovale et du corps strié du côté gauche. — Oblitération complète de l’ artère sylvicnnè gauche, incomplète de l'artère cérébrale postérieure gauche . (Observation personnelle.)

Güuilh.i Marie, Ih ans* Célibataire, blanchisseuse, admise le 25 novembre 1867, à la Salpêtrière, est entrée le 2 mars 1868 au h de la salle Saint-Paul (service de M. Charcot). Cette femme, maigre, cachectique, et dont l’intelligence est affaiblie, est confinée au lit depuis son arrivée à l’hospice. Elle n'est ce|vendant pas paralysée, car elle peut se servir de Ses bras. Elle gâte. Aujourd'hui, 2 mars, elle a perdu la parole et est devenue paralysée du côté droit. Elle n’aurait eu ni perte de connaissance, ni convulsions. Ce soir, c’est-à-dire quelques heures après l’altaquej la tête est inclinée sur l’épaule gauche^ les yeux sont dirigés du même côté. Les plis frontaux et liaso-labiaux sont naturels. La moitié gauche de la bouche est entr’ouverte, disposition due, non pas à la paralysie} mais plutôt «ans doute à une cicatrice qui existe à la face interne de la lèvre inférieure. Bien que la malade ne soit pas dans le coma, qu'il n’y ait que de l’hébétude, on no peut en tirer aucun ' parole.

Membres supérieur et inférietii' gauches. Motilité et sensibilité cotiservéps.

Membre supérieur droit. Il estdatis la résolution; toutefois, lorsqu’on le pince, il s’éloigne avec lenteur.

Membre inférieur droit. Quelques mouvements très-bohiés ; quand on l’a fléchi, la malade a delà peine à l’allonger.

Sur la fesse droite^ plaque noirâtre, ecchymotique^ parsemée d’une dizaine d’ulcérations ; la plus large a la dimension d’une pièce de cinquante centimes. Sur la fesse gauche, petites taches d’un rouge bleuâtre (décubitus chronique.) — P. 12A ; R. 2A ; T. R. 36% 8. (Fig. 12.)

3 marf. La malade, assez éveillée, ne parle pas. Les membres du côté gauche sont libres. Le membre supérieur droit, moins sonsiblo. Bit dans lu résolution complète. Le membre inférieur correspondant est incliné en dehors, la jambe fléchie sur la cuisse, la cuisse sur le bassin. — Les mains et les geiiouH sont également frais, A (a

percussion, sonorité exagérée; à l’auscultation pas de râle, mais obscurité de la respiration, surtout à gauche.

La tache ecchymotique de la fesse droite s’est agrandie. Les excoriations se sont réunies et le derme est mis à nu. Cette tache présente, à sa partie supérieure, un point bleuâtre. — A gauche, les petites taches ecchymoiiques n’ont pas changé. P. 108; R. 30 ; T. R. 37°,8.

Soir, Un cercle érythémateux entoure la plaque ecchymotique. Exulcérations au niveau du grand trochanter droit. — Gêne de la déglutition ; constipation. — P. 120 ; R. 38 ; T. R. 38“,2.

U mars. Elle est toujours éveillée, mais il est impossible d’en tirer une parole distincte. Même attitude delà tête et même direction des yeux. Main droite violacée, sans œdème, moins froide, sans être chaude, que la gauche qui est algide. Par le pincement, mouvements réflexes dans la main droite. Roideur légère dans le coude, plus marquée dans les muscles du cou.

Respiration parfois précipitée; même aspect de la fesse droite. On a soin de coucher la malade sur le côté gauche, afin d’éviter la près" sion. P. 96, faible, irrégulier; T. R. 37°, 8.

Soir. Assoupissement. La pupille droite est contractée, la gauche normale. Pas d’autres changements. P. 12A; R. 36; T. R. 38°,A.

5 mars. P. 136 ; T. R. 38*, 6. — Soir. Face pâle, froide. Langue fraîche. Râles humides, nombreux en avant. Décubitus laléra^ gauche. P. 1A8; R. A8; T. R. 39°, 2.

6 mars. Résolution générale. Sur le bord externe du pied droit, au voisinage de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, ecchymose de la dimension d’une pièce d’un franc et, immédiatement en arrière, bulle allongée, de trois centimètres. Rien de semblable sur le bord interne du pied droit, ni sur le pied gauche. manière dont la malade est couchée fait cependant porter sur le lit le bord interne des pieds. L^ulcéraiion de la fesse droite mesure cinq centimètres sur cinq et demi. Rien de nouveau sur la fesse gauche. — Respiration haute, sterloreuse; râle laryngo-trachéal; pouls imperceptible; T. R. A0*,/j. La malade meurt à onze heures. Vingt minutes plus tard, T. R. ti0°,2.

Etat de la rigidité cadavérique. A midi, pas de traces de rigidité. T. R. 38%*2 (le cadavre est dans le lit). — 2 heures : à droite^ roideur légère de l’épaule, flaccidité des autres jointures et de tout le membre inférieur; à gauche., roideur assez forte de l’épaule, commencement de roideur du coude, etc.; roideur médiocre de la hanche. Cou flasque. T. R. 37°,8. (Le cadavre est à l’amphithéâtre).

k heures. Mêmes phénomènes à droite. A gauche la rigidité a envahi le coude, le poignet et les doigts. T. R. 36°, 2. — 6 heures: rigidité aux membres supérieurs, mais plus forte à gauche qu’à droite. Les hanches, les genoux, les pieds sont rigides des deux côtés. 8 heures : pas de différences notables.

7 mars. 8 heures : roideur médiocre du cou. A droite., rigidité peu intense de l’épaule, assez forte au coude, très-marquée au poignet et aux doigts; flaccidité delà hanche, roideur du genou. A gauche, la rigidité est un peu plus accusée qu’à droite. — 10 heures : les épaules sont flasques, la roideur paraît un peu plus prononcée au coude et au poignet droits qu’aux jointures correspondantes gauches, mais celles-ci ont été un peu étendues pour pratiquer l’autopsie, car, pour les membres inférieurs, tandis qu’il y a encore de la roideur dans la hanche et le genou gauches, à droite il n’y a plus que de la flaccidité.

Autopsie. Tête : péricrâne, os, méninges, rien. Encéphale, 1060 grammes. D’une façon générale, les artères de la base sont trèsathéromateuses.

Hémisphère gauche. V artère sylvienne, à son origine, est oblitérée par un caillot presque tout à fait décoloré, siégeant au niveau d’un défilé athéromateux. — La cérébrale postérieure présente un dépôt athéromateux ne laissant qu’un tout petit canal filiforme. — La plupart des circonvolutions du lobe occipital, surtout en arrière du sillon de Rolando, sont ramollies et, en détachant la pie-mère, on entraîne la substance nerveuse. Le foyer de ramollissement occupe tout le centre ovale et même le corps strié qui est un peu ramolli et offre une teinte rouge générale.

Hémisphère droit . Les artères, et en particulier la sylvienne, sont

irès-àlliéromateuses. Circonvolulions et substance cérébrale salues.

Thorax. Pas de congestion hypostatique. Au sorainet du ■poumon gauche, caverne pouvant loger Une petite orange, entourée d’adhérences pleurales. Cœur, lavé, sans le péricarde, 25 gr.; caillots décolorés dans l’oreillette et le ventricule gauches. — Pas de léJons valvulaires. Tissu cardiaque friable, couleur de feuilles mortes.

. Abdomen. Teinte ardoisée de l’estomac, sans ecchymose. — Foie, 755 gr., atrophié, grisâtre; pas de calculs, — Rate, 80 gr. épaississement de son enveloppe. — Pancréas, 50 gr. Rein droit, 95 gr. , le gauche 115 gr., sains. — Vessie, normale.

cas type de ramollisseinenl blanc, les phénomènes thermométriques?

La figure 12 nous les fait connaître! à l’origine (2 ou 3 heures après l’attaque) la température est au-dessous du chiffre physiologique, 36°, 8; ensuite elle s’accroît progressivement, mais avec une certaine lenteur en comparaison de ce qu'on observe dans i’hémorrliagie cérébrale et arrive, le quatrième jour, à 40°, 4. La période ascendante a succédé immédiatement à l’abaissement initial , moindre, d’ailleurs, que dans certaines hémorrhagies cérébrales. Notons encore que, la température ayant été prise après la mort,

En quoi consistent dans ce

FiU. 13. + Température quelfjUea minutes avant la mort. |-|- Température vingt minutes après la mort. |-|- Température une heure après la mort.

nous avons pu nous assurer qu’elle diminuait rapidement et que le cadavre se mettait vite en équilibre de température avec le milieu ambiant. Nous trouvons une courbe analogue dans l’observation suivante.