OBSERVATION XV

RAMOLLISSEMENT TRË8-É TENDU.

Etourdissements avec perte de connaissance- — Âltacfue apopleç^ tique progressive, — Abaissement de la température. — Déviation de la face et rotation des yeux à gaiiche. — Hémiplégie droite. — Différence de température entre les deux moitiés du corps. Coloration violacée et refroidissement du pied et de la jambe à droite. — Oblitération de l'artère fémorale droite. — Décubitus aigu. — Élévation de la température. Mort : température. — Rigidité cadavérique.

Autopsie. Oblitération de la carotide interne gauche, de l'artère sylvienne gauche et de ses divisions: ramollissement des lobes occipital et sphénoïdal gauches, de la couche optique et du corps strié du même côté. — Oblitération des artères iliaque externe et fémorale droites. — Infarctus de la rate : oblitération d'une branche de l’ artère splénique. (1)

Bouch... Jeanne, SU ans, cuisinière, admise le 26 avril iSU5, à la Salpêtrière, est entrée le 26 mars 1869, salle Luc, n° 12 (service de M. Charcot).

26 mars. Celte femme n’était point paralysée, elle marchait bien, parlait facilement. On raconte qu’elle a eu déjà deux ou trois accidents cérébraux. Un jour, entre autres, elle s’est affaissée dans la cour et a perdu connaissance. Elle revint à elle dès qu’elle fut couchée et ne présentant aucune trace de paralysie. Depuis deux mois

(1) Nous avons rédigé celle observation d’après les notes recueillies par M. .loffroy, interne de Charcot en 18ê9.

environ, il lui est arrivé de gâter plusieurs fois. Durant la nuit dernière, Boucb... s’est levée pour aller à la garde'robe et n’a pu remonter seule dans son lit. Ce matin, on l’a laissée couchée; elle a pris son lait comme à l’ordinaire. Vers 9 heures, elle a eu une attaque sans perte de la connaissance ni de la parole, suivie d’hémiplégie droite. A 10 heures, abolition de la connaissance et delà parole: L'attaque apoplectique â donc été progressive. Elleest amenée à l’infirmerie à midi. Alors, la paralysie du côté droit est complète ; la malade parle un peu. T. R. 36°, 6.

Soir. Abolition absolue de la motilité et de la sensibilité dans les membres du côté droit. Le pincement détermine, à gauche, des mouvements assez étendus. Paralysie faciale très-marquée à droite. ^’i déviation de la face, ni rotation des yeux. Nystagmus à droite; rien à gauche. La pupille droite est très-contractée: la gauche à peu près normale. La chaleur paraît plus forte, à la main, sur la moitié droite du corps que sur l’autre. Rien aux fesses. T. R. 36°, 6.

27 mars. La face est déviée â gauche. Les yeux sont dirigés dans le même sens et en bas. Les paupières sont entre ouvertes. La joue droite très-chaude; la gauche très-froide. On n’obtient de la malade aucune parole ni aucun signe. Lorsqu’on la remue, elle fait entendre une sorte de ronflement.

Membre supérieur droit. Flaccidité complète. Le pincement produit des mouvements réflexes assez considérables. La main droite est un peu plus chaude que la gauche.

Membre inférieur droit. Il est tout à fait paralysé et rigide : pour fléchir la jambe, il faut déployer une certaine force. Le genou de ce côté est plus chaud que le gauche. Sur les deux tiers inférieurs de la jambej on noie une coloration violacée assez prononcée, et, à ce niveau, la peau est froide. En examinant l’artère crurale dans le triangle de Scarpa, on ne la sent pas battre; toutefois elle ne donne pas la sensation d’un cordon.

Les battements de V aorte abdominale ont une certaine énergie. En raison de la maigreur de la malade, on reconnaît que l’artère iliaque externe droite est petite, a de laibles pulsations, tandis que la gauche est volumineuse et soulevée par de forts battements. —

P.ien au cœur. — Quelques râles ronflants à Tauscultalion des poumons.

Pouls à lOi, très-irrégulicr, le même aux deux radiales ; R. 28, régulière, abdominale ; T. R. 38% 6. — Rien dans les urines.

Soir. T. R. 38«, 3. Rhoncus bruyants, continuels.

28 mai's. Coma profond. Face rouge, vineuse. Paupières closes. La pupille gauche est extrêmement contractée, la droite relativement dilatée. Un peu de nystagraus, surtout à droite. Cornées voilées. La joue droite est plus chaude que la gauche. Narines pulvérulentes. Bouche entre ouverte. Décubitus dorsal.

Flaccidité des membres du côté droit. Le tremblement de la main droite persiste. Le pincement donne lieu à des mouvements réflexes des deux côtés. — Le pied droit est froid jusqu’au-dessus des malléoles, le genou est aussi chaud que le gauche. Ecchymoses sur le pied et la jambe, à droite. De même qu’hier, on sent encore un peu les battements de l’artère iliaque externe droite qui forme un cordon plus gros. On fait rouler, sous le doigt, V artère iliaque gauche. V artère fémorale droite fournit au palper la sensation d’une corde sans pulsations.

Le pouls radial est plus fort à droite qu’à gauche; quelques bruits trachéaux. Respiration surtout diaphragmatique, à 32 ; T. R. 38°, 6. — Sur la fesse droite, au lieu d’élection, soulèvement épithélial, avec légère coloration ecchymotique, au milieu d’une plaque rouge, érythémateuse. Rien sur la fesse gauche. — Lesurines sont louches, foncées et donnent, par la chaleur, un précipité analogue à de l’albumine, mais disparaissant avec effervescence par l’addition de quelques gouttes d’acide azotique.

Soir. T. R. 39°, 6. Respiration moins profonde et moins rapide, l.es autres symptômes sont les mêmes.

29 mars. ÎVIortà 7 heures. ~ Quelques instants après le décès : T. n. ô2%6.

Rigidité cadavérique. Trois heures après la mort on note : rigidité complète des jointures du membre supérieur droit (paralysé) ;

■ rigidité très-marquée du membre supérieur gauche, mais à un I moindre degré qu’à droite, principalement à la main; — rigidité

presque absolue aux deux lucmbresinférieura, différence entre les deux côtés.

A 6 heures du soir (lü b. 1;2 après la mort) : les membres supérieurs présentent, en sens inverse, la môme différence que le malin. Même élat des membres inférieurs.

/. UTOPSliî /e 30 mars. Tête. Hémisphère droit : Quelques anévrysmes miliaires à la surface des circonvolutions et sur une coupe du corps strié (1). — Hémisphère gauche : Adhérences marquées des méninges avec la substance grise qui est ramollie dam toute son étendue. La partie postérieure du corps strié., la couche optique toute entière, présentent un notable degré de diftluence et un pointillé rouge qui, de la surface, s’étend en profondeur {apoplexie capillaire). Pans le Içbe frontal, la substance grise seule est diffluente; la substance blanche a conservé sa consistance normale. Les lobes sphénoïdal occipital sont ramollis dans toute leur étendue. — Au microscope, corps granuleux en voie de formation, avec commencement d’accumulation de graisse dans la gaine lymphatique des vaisseaux. ^ — Les artères de la base de l’encéphale sont assez fortement athéromateuses. Les principales divisions daVartère sylvienne gauche, je tronc même de cette artère, sont oblitérées. Le caillot de l’artère sylvienne est le prolongement d’un caillot qui obstrue la partie de l’artère carotide mterne gauche siluée dms le sinus carotidien. Lorsqu’on examine la portion cervicale de l’artère carotide interne gauche, on voit que le caillot descend jusqu’à l’ouverture de cette artère dans Vartère carotide primitive gauche où le caillot est taillé en biseau.

Thorax. Poumons un peu œdémateux; sans taches ecchymotiques. — Cœur flasque, un peu gras ; parois amincies, friables. L'artère pulmonaire renferme des caillots noirs. — Légère induration des valvules des orifices auriculo-venlriculaires. Caillots noirs dans l’oreillette gauche et dans les deux auricules. Les valvtdes sigmoïdes de l’aorte offrent des traces d’endocardite ancienne, mais on n’y trouve aucune concrétion capable d’avoir donné lieu à une embolie. —

(t ) Sur l'un des pédoncules cérébraux, anévrysme miliaire.

L’aorte contient des caillots noirs, peu denses. La ct'osse est saine, ainsique le tronc brachio-céphalique. L’artère sous-clavière gauche présente un noyau athéromateux, que rien ne fait supposer avoir été le point de départ d’une embolie. L’aorte thoracique descendant3 est un peu athéromateuse.

L’aorte abdominale est fortement athéromateuse (plaques et abj cès). L’artère iliaque externe à sa partie inférieure, Y artère fémorale correspondante jusqu’au delà du triangle deScarpa, sont entièi rement oblitérées par un caillot brunâtre, adhérent, friable et qui date de plusieurs jours. Les artères fémo7'ale,poplitée, tibiales j sont très-athéromateuses.

Estomac : pointillé ecchyraotique au niveau

Ilu grand cul-de-sac. — Intestins: rien. —

Rate : plusieurs infarctus, dont l’un est jaulâtre, avec oblitération de la branche correstondante de l’artère splénique. — Foie, reins, lormaux.

Après avoir eu, à plusieurs reprises, les accidents légers, ne laissant pas de races de paralysie, cette malade a été )rise d’une attaque apoplectique progres- ;ive, mais qui a fini par être complète perte de connaissance, abolition de la larole, paralysie de la moitié droite du 3orps (face et membres). Trois heures snviron après le début, deux heures à oeine après le moment où l’attaque était

• • r lA, 14 A Fig. 13. -H Tcnipéra-

Dour ainsi dire complète, la tempéra- turc une heure après

-ure était à 36°,6. A cet instant, ce- + Supérieure,

^ ' température quelques

rendant, il n’y avait pas encore de instants après la mort, léviation de la face ni de rotation des yeux. Ces phénomènes existaient le soir, c’est-à-dire 8 à 9 heures Bournevillb. 10

après le commeneemenl du ramollissement, ce qui semble indiquer que, durant cet intervalle, la lésion cérébrale s’est encore accrue. Nous insistons sur ces symptômes, parce que, selon nous, ç’est eux qu’il faut attribuer la persistance dp rabaissement de la température qui, alors, était encore à 3b", 6.

A partir de là, la température a suivi une marche ascendante (fig. 13). U abaissemenl initial, — quia persisté pendant six heures au moins, — a été suivi d’une période de 36 heures environ pendant laquelle la température est depieurée à 38“,3-38“,6. Puis l’ascension thernapptétrique s’accuse davantage dans les douze heures qui suivent et atteint enfin son maximum dp progression dans les douze dernières heures de la maladie, puisqu’elle meute de trois degrés (39", 6 à 42", 6). Ainsi que ce résumé le mpntre, nous ayons dans ce cas une CQurbe qui ne diffère pas sensiblement de celle de l’hémurrhafie cérébrale. Quant à l’élévation énorme de la température quelques instants après la mort (42",6), aucune lésion autre que le ramollissement du cerveau, ne peut être invcquée. Les poumons étaient à peu près tout à fait sains.

Plusieurs conditions nous paraissent rendre compte de la similitude en quelque sorte absolue de ce tracé avec ceux de l’hémorrhagie cérébrale i 1’’ La courte durée de la maladie; 2" l’étendue tout à fait exceptionnelle du ramollissement; 3° le siège d’une partie de ce ramollissement (corps strié, couche optique). En un mot, on avait affaire ici à une destruction extrêmement vaste de l’un des hémisphères cérébraux, comme qn en voit

dans les hémorrhagies cérébrales graves et, les mêmes régions de l’encéphale étant détruites, il n’esl pas surprenant non-seulement que la température soit la même dans les deux eas, mais aussi les autres symptômes.

Cette observation est trop inléressantq à d’autres points de vue, pour que nous nous bornions aux considérations qui précèdent sur la température. Nous devons signaler encore les altérations profondes du système, artériel, altérations qui ont été l’origine de tous les ac^ cidenls que nous avons décrits :

1" L’oblitération de la carotide interne gauche, delà sylvienne gauche et de ses branches est bien suffisante pour expliquer la formation du ramollissementdu cerveau ;

2" L’obstruction d’une partie des artères iliaque externe et fémorale droites a évidemment été la cause du refroidissement de la peau, et du commencement de gangrène qui ont atteint la jambe et le pied ;

3“ L’occlusion d’une des branches de l’artère splénique nous donne la raison anatomique de l’infaretus de la rate.

L’anatomie pathologique nous fournit donc une explication parfaite des phénomènes cliniques.

Dans les observations que nous avons déjà rapportées, nous avons vu qu’il s’agissait de lésions considérables, d’une destruction totale ou partielle des corps optostriés. Une autre malade, dont M. Charcot nous a comr muniqué l’observation, rentre absolument dans la même catégorie. Afin de ne pas allonger démesurément ce travail, nous allons nous contenter de transcrire les traits principaux de l’histoire de la malade.

Commail..., âgée de 81 ans, fut prise, le 21 février, vers minuit, d’une attaque apoplectique progressive et incomplète. Dix heures plus tard, on constatait une paralysie du membre supérieur gauche, avec flaccidité, et une paralysie du membre inférieur gauche avec de la contracture. La malade répondait, à ce moment, d’une manière passable aux questions qu’on lui adressait. Le 22 février, à 2 heures du soir, il survient une nouvelle attaque. La malade tombe dans le coma. La température, prise 4 heures plus tard, était à 37%4.