OBSERVATION II

Albuminurie; hémorrhagie cÊRÉBRAtE.

Albuminurie ancienne. — Épistaxis. — Prurigo parasitaire, — Attaque apoplectique. — Paralysie faciale gauche, — Hèmi^

j)Légie à gauche. — Abaissement considérable de la température (36%2) suivi d'une élévation rapide (39°); puis nouvel abaissement (37°, 6) suivi d'une élévation qui continue iusqu*à la mort (iil°,2). — Différences de température entre les membres sains et paralysés. — Vomissements alimentaires et bilieux , phénomènes convulsifs (épilepsie spinale ? ). — Mort au bout de 58 heures. — Hémorrhagie ayant disséqué le corps opto-strié droit, envahi le centre ovale, les ventricules latéraux et moyen. — Anévrysmes miliaires. — Hypertrophie du cœur. Néphrite. (Observation personnelle.)

Denaut Adolphe, 58 ans, marié, monteur en bronze, né à Paris, est entré le 5 juin 1869 à l’hôpital Saint-Louis, salle Napoléon, n°57 (service de M, Blachez).

Antécédents. A part une fluxion de poitrine à A2 ans, cet homme a joui d’une santé passable jusqu’à 54 ans, A cette époque il a eu une rétention d’urine pour laquelle il a fait un séjour de 6 mois à l’hôpital Lariboisière (cathétérisme). Lnvoyé en convalescence à l’asile de Vincennes, il en sort amélioré. Mais, peu après son retour chez lui, ses jambes enflent, deviennent énormes, et il est obligé, au bout de 2 semaines, de se faire conduire à l’hôpital Saint-Antoine où il reste environ 6 mois. A partir de ce jour, il passe sa vie alternativement chez lui et dans les hôpitaux (Lariboisière, Beaujon, Saint-Louis). Son admission dans ce dernier établissement avait été motivée par l’existence d’un acné de la face qu’il avait depuis de longues années. A sa sortie de l’hôpital Saint-Louis, il allait mieux; toutefois il ne put reprendre son travail parce qu’il était faible et que ses jambes enflaient. En février 1869, sa femme l’a trouvé un jour, la physionomie égarée , prononçant des paroles décousues. Avait-il eu un étourdissement? Les renseignements que nous obtenons ne nous permettent pas de l’affirmer. Ce qu’on sait, c’est qu’il n’est pas tombé par terre. Ce jour-là et les deux suivants, épistaxis abondantes et répétées, accident auquel il n’était pas sujet.

Den.... faisait quelques excès de boisson, buvait parfois de l’eaude-vie et se grisait à peu près ous les mois. Jamais de rhumatismes

ni d’étouffements. — Depuis h ans, misère et privations (avant son entrée à l’hôpital et dans les intervalles de ses séjours dans les hôpitaux). — Nul détail sur ses père et mère; — une sœur est bien portante ; un frère est mort d’une attaque apoplectique en moins de heures. Pas d’enfants.

5 juin 1869. Prurigo parasitaire (pediculi). Affaiblissement assez grand. — Quelques symptômes d'embarras gastrique. — Œdème des pieds. Les bruits du cœur sont normaux. — Les urines, examinées le 8 et le 10, contenaient une assez grande quantité d’albumine.

11 juin. Pouls 60; respiration 16; température rectale (T. R.), 37®,A.— Le 13, T. R. 37®, 2; même état des urines.

\kjuin. Les urines, qui renferment à peu près la même quantité d’albumine que les jours précédents, sont blanchâtres, un peu troubles (examen par la chaleur, puis par l’acide azotique). — P. 72 ; R. 20; T. R. 37",/*.

15 juin. P. 76; R. 20; T. R. 37°, 2; même aspect de l’urine.

Soir. Étant en train de manger, il s’est arrêté tout à coup et a uriné sous lui. Son voisin, s’en apercevant, lui demanda ce qu’il faisait. A l’instant même, il s’affaissa et tomba sur le plancher. J’arrivais alors dans la salle %ije pus immédiatement constater les phénomènes suivants : Pouls 76; R. 20-2/j ; T. R. 37", A.

Face pâle, dirigée vers la droite, ainsi que les yeux. Accumulation des aliments dans la moitié gauche de la bouche. Perte de connaissance absolue. — Respiration bruyante. - Paralysie complète du côté gauche. — Cinq minutes environ après le début des accidents, le malade semble revenir à lui : il regarde les assistants, mais ne peut parler.

Le bras gauche, plus chaud que le droit, retombe inerte quand on le soulève. Le pincement, la piqûre d’épingle ne déterminent aucune douleur.

Le membre inférieur gauche retombe également quand on l’élève. 11 présente de la roideur, peu prononcée, mais indubitable, dans le genou et la hanche. Sous l’influence du pincement, il se produit un léger mouvement.

Le bras .;t la jambe du côté droit conservent pendant quelques

instants la position qu’on leur donne. Le malade cherche avec la main droite, prend sa main gauche, paraît s’étonner de sa situation, parle en bredouillant et d’une façon incompréhensible.

La face, maintenant (10 minutes après l’attaque), est très-rouge, vultueuse. Les paupières sont également entr’ouvertes; quand le malade ferme les yeux, l’occlusion est plus parfaite à droite qu’à gauche ; la pupille droite est plus grande que la gauche. — Le sillon naso-labial gauche est un peu moins accusé que le droit. — La moitié gauche de la lèvre inférieure est renversée, tombante; la moitié droite est en contact avec la lèvre supérieure. La commissure labiale droite est tendue, tirée; la gauche laisse écouler de l’écume mêlée avec quelques débris alimentaires.

Den. . . . demande à boire ; il s’empare du verre avec avidité ; une partie du liquide s’échappe par la commissure labiale gauche ; toux. — La pointe de la langue est fortement portée à gauche.

& heures, soir (une heure après l’attaque). P. 72; R. 24-28; T. R, 36 °. (Le thermomètre a été enfoncé convenablement et est demeuré en place pendant plus de cinq minutes.) L’hémorrhagie continue.

La face est violacée, chaude. — Les paupières sont entr’ouvertes,

moins à gauche qu’à droite. — Les yeux regardent directement en avant (à un moment de l’examen ils se sont légèrement portés vers la droite et en même temps le front s’est recouvert d’une sueur froide.) Les pupilles sont égales, contractiles et notablement contractées, bien que le malade soit dans l’obscurité. La sensibilité de la conjonctive, nulle à gauche, est conservée à droite.

Flaccidité absolue du bras gauche. — Roideur assez forte de la hanche et du genou gauches ; le chatouillement de la plante du pied donne lieu à des secousses assez violentes consistant en mouvements de flexion et d’extension de la jambe sur la cuisse, de celle-ci sur le bassin. — Le malade ayant vomi et s’étant mouillé en urinant, il n’est pas possible de savoir si les membres du côté gauche sont actuellement plus ou moins chauds que ceux du côté droit.

Respiration ronflante. — Etat comateux; cependant, lorsqu’on demande au malade d’allonger sa langue, il fait, en vain, quelques

tentatives. — Les urines, traitées par la chaleur et l’acide azotique, sont toujours albumineuses et au même degré,

7 heures du soir (2 h. après l’attaque). Le malade a encore vomi des aliments. — A l’instant même, selle liquide, abondante, fétide, mêlée de gaz. P. 68 ; R. 24 ; T. R. 37°, 2. La tête a de la tendance à s’incliner sur l’épaule gauche. En plus des symptômes oculaires déjà notés, on remarque que les yeux sont un peu tournés en haut et que les cornées se recouvrent de mucosités. — La face est froide, moite.

Membre supérieur gauche: plus chaud que le droit, flasque; toutefois les doigts sont fléchis dans la paume de la main ; on les étend sans peine, mais ils reprennent aussitôt leur position primitive.

Membre inférieur gauche : il est évidemment plus froid que le droit, repose sur sa face externe, et est légèrement fléchi. Les excitations ne produisent plus de mouvements spasmodiques. Laroideur a augmenté dans la hanche et le genou.

Le malade se sert de la main droite pour ramener sur lui ses couvertures. — Râle laryngo-trachéal.

9 heures du soir {h h. après l’attaque). P. régulier, 60-6h; R. stertoreuse, à 36; T. R. 37°, 6, — Un peu de roideur dans l’épaule et le coude, à gauche; doigts fléchis. Laroideur est plus marquée dans la hanche et le genou du même côté. — Le bras gauche est moins froid que le droit ; les jambes sont également fro.des. — Le malade étant couché sur le côté gauche, pour l’exploration therir.ométrique, on voit survenir, au bout de quelques minutes, des contractions fibrillaires, semblables à des ondulations dans les muscles de la fesse et de la cuisse droites. Lorsqu’il est replacé dans le décubitus dorsal , il se produit des secousses tétaniques, rapides, fréquentes, énergiques dans les membres du côté droit, rares et faibles dans les membres du côté opposé. — Plusieurs selles liquides (on a administré un lavement purgatif dès le début).

10 heures du soir (5 h. après l’attaque), P. 60; R. 28; T. R. 37°,9.

11 heures. P. 60 ; R. 24; T. R. 28°. Même attitude. Pas de secousses tétaniques ; encore quelques contractions fibrillaires. La

contracture, moindre au bras gauche, est la môme au membre inférieur correspondant. — Coma ; le malade fume la pipe. — Face pâle, moite ; les lèvres ne sont pas bleues. Respiration costale et diaphragmatique. — Minuit. P. 6/i ; R. ; T. R. 39°.

juin, 6 heures du matin (13 h. après l’attaquej. T. R. 37°, 6. A cet instant, la respiration est plus bruyante, et le malade vomit une certaine quantité de glaires, mais on n’a pas constaté de secousses convulsives.

8 heures. P. 60 ; R. ZjO ; T. R. 38°, 3. Les deux moitiés de la face sont médiocrement chaudes et au même degré, pas de cyanose. Tous les symptômes observés hier à la face persistent. La sensibilité de la conjonctive oculaire droite a diminué. La face, les yeux sont dirigés en avant. — Légère roideur du cou.

Le bras gauche, la moitié correspondante du tronc, la cuisse, la jambe sont remarquablement plus chauds que les mêmes parties du côté droit.

Membre supérieur gauche : roideur médiocre à l’épaule, un peu plus prononcée au coude, nulle au poignet; les doigts sont fléchis , assez roides. Tache ecchymotique sur C annulaire gauche. — Le pincement paraît perçu, car le malade fait un très-léger mouvement de l’avant-bras gauche et élève le bras droit.

Membre inférieur gauche : roideur de la hanche et de la cuisse, comme hier. — Les sinapismes appliqués au début ont laisse' des traces (érythème) à gauche, et pas à droite. — Le chatouillement de la plante du pied gauche suscite des mouvements réflexes énergiques, mais moins que la même excitation exercée à droite. Le pincement donne lieu à des mouvements automatiques. — Pas de trace d’œdème aux pieds.

Les membres du côté droit n’offrent rien de particulier. Le malade se sert parfois de son bras. — Respiration surtout costale. — Rien aux fesses.

10 heures. P. 60; R. 40 ; T. R. 38°,6.

Midi (19 b. après l’attaque). P. 68 ; R. 40 ; T. R. 39», 2.

2 heures du soir. P. 68 ; R, 44 ; T. R. 38°,8.

U heures, soir. Vomissements bilieux tachant le linge en vert. Coma plus profond. Le membre inférieur gauche est remarquablement plus chaud que le droit ; entre les membres supérieurs, la différence est moins accusée. — P. 64 ; R. 48 ; T. R. 39°.

6 heures. (25 h. après l’attaque). P. 64; R. 40; T. R. 39°, 4.

9 heures. P. 100; R. 48 ; T. R. 40°. Même état, si ce n’est que le bras gauche est tout à fait flasque.

11 heures. P. 80; R. 40 ; T. R. 39°, 4.

17 juin, 8 heures du matin (39 heures après l’attaque). Coma. Décubitus latéral droit. — On note de plus qu’hier une injection de la conjonctive oculaire des deux côtés. — Face chaude, moite. Le membre supérieur gauche est flasque et plus chaud que Tautre. La tache ecchymotiqiie de l’annulaire n’a pas changé. — Le pincement du hras gauche occasionne des mouvements automatiques du bras droit. — Les veines des mains sont dilatées.

Les membres inférieurs sont chauds, le gauche plus que le droit. La roideur a disparu. — Ni vomissements, ni garde-robes. — P. 96 ; R. 40; T. R. 39°, 8.

10 heures. P. 104 ; R. 44; T. R. 40°. Le malade exhale une odeur particulière, de plus en plus infecte. — Pas de rougeur aux fesses.

2 heures de l’après-midi. Mains et face bleuâtres. P. 112; R. 48; T. R. 40°.

5 heures. P. 88; R. 48; T. R. 40°,5.

8 heures. P. 120 ; R. 56 ; T. R. 40°, 9.

11 heures. P. 124; R. 56; T. R. 41°, 2. Le malade meurt le 18 juin à 3 heures du matin, 58 heures après le début.

20 juin. Rigidité cadavérique. Cou flasque ainsi que l’épaule et le coude droits, rigidité assez marquée du poignet et des doigts. — Membre supérieur gauche : flaccidité de l’épaule , rigidité du coude et surtout des doigts. — Membre inférieur droit ; roideur de la hanche, du genou et du pied. M. inf. gauche : rigidité très-forte au pied, assez prononcée â la hanche, médiocre au genou.

Autopsie. Tête. Quelques petites ecchymoses à la face interne du péricrâne et des deux côtés. — Os friables. Dure-mère, saine.

Adhérences légères des feuillets de l’arachnoïde au niveau des

fosses sphénoïdales. La pie-mère cérébrale n’est pas injectée. — Les artères vertébrales sont saines ; on trouve sur le tro7ic basilaire^ un petit dépô athéromateux; sur l’artère cérébrale postérieure droite, trois; sur la gauche, deux. Les artères communicantes postérieures sont saines; la droite est 4 à 5 fois plus volumineuse que la gauche qui est filiforme. La terminaison des présente des opacités;

la sylvienne droite à son origine des opacités et un petit dépôt athéromateux ; la gauche un seul dépôt athéromateux à la naissance de sa première branche. Les artères cérébrales et communicante antérieures sont normales. — Au-dessous de la pie-mère qui répond à la grande fente cérébrale, aux pédoncules, auchiasma des nerfs optiques, et à la face supérieure du cervelet, on découvre du sang infiltré en nappe.

Cerveau. Quand on sépare les deux hémisphères l^un de l’autre, on voit les ventricules latéraux et le ventricule moyen gorgés de sang. La cloison intermédiaire est déchirée.

Hémisphère droit. Il est considérablement distendu par du sang mi-fluide, mi-coagulé. Les parois externe et supérieure du ventricule latéral sont en partie détruites ainsi que la moitié antérieure du centre ovale. Le foyer s’étend en avant, à 2 centimètres et demi de l’extrémité correspondante de l’hémisphère. — Le coi'ps opto-strié est disséqué et séparé du reste de l’hémisphère dans toute sa longueur et les deux tiers de sa hauteur. Entre lui et les parties voisines, existe un caillot noir assez résistant. — Seules les cornes occipitale et sphénoïdale sont indemnes. Le foyer hémorrhagique est limité par une couche de tissu nerveux, ramolli, flottant sous l’eau, offrant une teinte rosée par places. — La pie-mère se détache facilement. Pas d'anévrysmes miliaires sur les circonvolutions. — Sur des coupes intéressant le foyer , nous avons découvert des anévrysmes miliaires, les uns intacts, un autre rompu et, de plus, de petites masses jaunâtres, ayant à peu près un demi-millimètre de diamètre, irrégulières ou ovoïdes, que l’on pourrait comparer h des anévrysmes miliaires à parois indurées (?). Enfin, dans le corps strié nous avons trouvé un petit vaisseau, épaissi, dur, jaunâtre, dans une longueur de 4 à 5 millimètres, sans trace de rupture.

Hémisphère gauche. La pie-mère s’enlève facilement. Pas d’anévrysmes sur les circonvolutions. Sur les coupes pratiquées sur Je corps strié, on constate plusieurs points anévrysmatiques. (L’examen microscopique a été fait pour deux d’entre eux).

Cervelet, etc. Rien à la surface. Dans le corps rhomboïdal droit, on remarque un petit vaisseau dur, rougeâtre, dans une longueur de 3 à millimètres. L’une des sections pratiquées smh protubérance met à nu un bel anévrysme miliaire. — Le quatrième ventricule ne renfermait pas de sang (1).

Thorax. Quelques adhérences au sommet des poumons. L’artère pulmonaire droite contient des caillots fibrineux, d’un blanc rosé, se prolongeant jusque dans les divisions de second ordre. Le lobe inférieur du poumon droit est un peu congestionné; les autres sont sains.

Poumon gauche. Pas de caillots dans l’artère pulmonaire. — Congestion très-marquée de tout Le Lobe inférieur. Dans un point circonscrit (3 centimètres environ), il y a même de Y hépatisation rouge ('épreuve de l’eau). — La muqueuse des bronches est injectée, violacée.

Le péricarde renferme un verre à Bordeaux de sérosité. — Taches laiteuses sur le trajet des artères coronaires. Goagulum noir et sang fluide dans les ventricules. Caillot jaunâtre dans l’oreillette droite. — Taches laiteuses sur la valvule mitrale. Pas d’altération des orifices ni des valvules. — Le ventricule gauche est un peu dilaté ; ses parois mesurent 25 millimètres. Le cœur, sans le péricarde, pèse 500 grammes. Son tissu est coloré et résistant. — Dépôts athéromateux assez durs sur la crosse de l’aorte j plusieurs plaques athéromateuses et une petite, calcaire, sur la moitié supérieure cîe l’aorte thoracique descendante; rares taches athéromateuses sur l’aorte abdominale. Rien sur les iliaques primitives, externes, etc.

Abdomen. Estomac dilaté, normal.-- iîaie (160 gr.), ferme, rosée.

(I) Une cou[.c pratiquée sur la moelle cervicale, nous fait découvrir une petite tumeur de la grosseur d’un grain de millet, ressemant assez bien à un anévrysme, mais à l'examen microscopique, nous n avons pas réussi à découvrir la continuité du vaisseau.

Foie (\UZO gr.) d’un rouge brun, assez résistant ; pas de calculs, — Pancréas , rien. — Rein droit : pas d’infarctus ; plusieurs kystes; surface externe grenue, décolorée, jaunâtre. Substance corticale atrophiée, jaunâtre, d’aspect graisseux. Les pyramides sont pâles, à bords confus ; l’une d’elle est notablement atrophiée. — Rein gauche : même aspect extérieur, même état de la substance corticale.

Les pyramides sont plus distinctes. Chaque rein pèse l^tO grammes.

— Vessie : aucune altération.

Nous n’insisterons pas sur les phénomènes lointains, délire, épistaxis, albuminurie, etc., qui ont précédé l’attaque. Celle-ci ne paraît avoir été annoncée par aucun prodrome immédiat. Elle a présenté des symptômes qui permettent delà rattacher à la deuxième forme de l’apoplexie : pâleur de la face, perte de connaissance, urines involontaires, chute, etc. La paralysie était complète à gauche et s’accompagnait, dès l’origine, d’une légère roideur du membre inférieur. j

Favorisé par les circonstances, nous avons pu prendre [ la température à l’instant même où le malade venait de s’affaisser. Elle était à 37°,4, c’est-à-dire au chiffre normal, ainsi qu’en témoignent plusieurs explorations antérieures à l’apoplexie.

Après s’être en quelque sorte réveillé pendant quelques instants, le malade est tombé dans l’assoupissement, la face est devenue violacée, la respiration ronflante. Alors, c’est-à-dire une heure après l’ictus hémorrhagique, la température est descendue à 36® (fîg. 2). Ce ne serait donc pas aussitôt après l’attaque, j mais quelque temps plus tard, que surviendrait l’abais- | sement de la température.

Celte première période a été suivie d’une seconde période caractérisée par une ascension graduelle delà température qui, en sept heures, s’élève de 36°, 2 à 39®. Mais,

SOUS l’influence sans doute de vomissements bilieux et alimentaires abondants, répondant à de nouveaux accidents cérébraux, et en particulier à l’infiltralion du sang sous la pie-mère, la température tombe momentané-

Fig. 2, teuQpérsture aussitôt après l’attaque, -f- vomissements bilieux, H- température quatre heures avant la mort. — Nouveaux accidents cérébraux! — Chaque ligne verticale répond à une heure.

ment à 37", 6. Enfin deux heures plus lard, c’est-à-dire quinze heures après l’attaque, la température reprend sa marche ascendante et arrive à 41°, 2, cinquante-quatre heures après l’invasion de l’apoplexie, quatre heures avant la mort (1).

L’abaissement initial que nous avons relevé dans les deux observations qui précèdent, se retrouve encore, et à un degré remarquable, dans la suivante que nous rapportons parce qu’elle nous servira plus tard sous différents rapports.