Etudes cliniques sur l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse dans les maladies de l'oeil

Ceci est une copie numérique d'un ouvrage conservé depuis des générations dans les rayonnages d'une bibliothèque avant d'être numérisé avec

ligne.

Ce livre étant relativement ancien, il n'est plus protégé par la loi sur les droits d'auteur et appartient à présent au domaine public. L'expression

"appartenir au domaine public" signifie que le livre en question n'a jamais été soumis aux droits d'auteur ou que ses droits légaux sont arrivés à

expiration. Les conditions requises pour qu'un livre tombe dans le domaine public peuvent varier d'un pays à l'autre. Les livres libres de droit sont

autant de liens avec le passé. Ils sont les témoins de la richesse de notre histoire, de notre patrimoine culturel et de la connaissance humaine et sont

trop souvent difficilement accessibles au public.

Les notes de bas de page et autres annotations en maige du texte présentes dans le volume original sont reprises dans ce fichier, comme un souvenir

du long chemin parcouru par l'ouvrage depuis la maison d'édition en passant par la bibliothèque pour finalement se retrouver entre vos mains.

Consignes d'utilisation

Proprif'ti* littéraire

Jo lue suis limité, dans ces; éludes cliniques, k exposer ce qu'il m'élail donne d'observer chaque jour au lit du malade, laissant de coté tout ce qui avait rapport a l'analyse chimique cl mycrographicpic de Ihiimcur aqueuse. J'avais été frappé des changements notables de saveur. de limpidité ou de couleur que peut subir l'humeur aqueuse^ mais je ne retrouve pas (Tans mes noies des données sufûsantcs pour préciser quelles sont les mutations chimiques ou mycroscopiques imprimées à l'humeur aqueuse dans chaque maladie. Je dois déjà à M. le professeur iMoleschott d'avoir pu connaître quelques-uns de ces changements, cl j'espère Irrminer ces recherches. Me tenant au point de vue général clinique, je dirai seulement que l'humeur aqueuse perd d'autant plus sa saveur salée que l'afTection choroïdienne a produit des allérati^^ns analomiques plus prononcées; lorsque l'affection est aiguë, et surtout si elle a son siège dans les parties antérieures des membranes internes, elle prend presque toujours une saveur doucereuse; lorsqu'il y a diabète, on trouve le sucre dans l'humeur aqueuse; le chlorate de potasse redonne à l'humeur aqueuse sa saveur salée, même dans le diabète; à mesure que disparaissent les symptômes de désordres de la circulation interne de l'œil, l'humeur aqueuse reprend, en général, sa saveur salée normale.

surtout ceux i^ui sont très noiTeux, et dont l'iutolérauce est plus marquée, ceux surtout chez lesquels ragitatiou couvulsive du globe oculaire avait rendu la ponction un peu plus difficile, qui accusent, pendant les premiers jours du traitement, des lannoiements assez abondants, momentanés, et qui coïncident avec la cessation prompte d'un peu de photophobie, de douleurs qui s'étaient déclarées plusieurs heures après les évacuations. Quelquefois, comme on peut le voir dans les Observations qui suivent, on a pu se convaincre que la chambre antérieure s'était vidée, probablement à la suite des contractions spasmodiques des muscles oculaires. Mais c'est là un fait sans aucun inconvénient, qui disparaît bientôt, que l'on n'observe plus après quelques jours, et qui n'a rien à faire avec une fistule rebelle. Nous le répétons, jamais fistule n'a été observée h la suite d'évacuations répétées par la même ouverture pendant des mois dans des centaines d'opérés, et il y a là un malentendu de méthode, et, probablement, une simple vue théorique.

M. Desmarres cite deux ais de phlegmon avec fonte de l'œil. Les deux cas présentent cette particularité, que la cornée s'enfonça en entonnoir vers l'iris aussitôt après la paracentèse. De ces deux sujets, l'un avait une choroïdite, l'autre mi gonflement et des douleurs insupportables à la suite d'opération de cataracte. Tous deux étaient très âgés et très usés. En telle circonstance il propose d'injecter dans la chambre antérieure une certaine quantité d'eau distillée avec le syphon de la seringue d'Anel, moyen qui lui a réussi dans une opération de cataracte par extraction suivie de cet accident.

Quelquefois, chez des individus ayant la cornée amincie,

duu insuccès sur cent cas pris dans les maladies les plus diverses du globe oculaire. Ainsi, je crois pouvoir conclure que, si les évacuations de Thumeur aqueuse sont faites avec les précautions indiquées, on ne peut pas leur enlever le mérite de l'innocuité; elles ne le perdent qu'à la suite de circonstances fâcheuses qu'il est bon de connaître, mais qu'il sera toujours facile d'éviter avec des précautions du reste si simples et si peu difficiles.

Du reste, ces conséquences fatales n'ont été observées qu'à ces époques de l'année bien connues des praticiens, où presque toutes les opérations sur l'œil paraissent se ressentir davantage du traumatisme; l'irido-choroïdite est alors plus ou moins épidémique. Les malades atteints de ramollissement de la cornée, d'ulcère grave avec hypopyon, arrivent alors à l'hôpital dans un nombre qui a toujours frappé mon attention, et souvent aux mêmes époques j'ai dû suspendre toute opération sur les yeux pour quelques jours pour ne pas augmenter le nombre des insuccès.

Je crois qu'il serait superflu de s'étendre sur ces généralités; le choix du procédé pour une opération aussi simple et aussi inoffensive ne pourra jamais embarrasser le chirurgien. La nature nous en donne elle-même l'exemple dans le kêratocèle et l'ulcère perforant, lorsqu'elle produit la rupture de la cornée et l'écoulement de l'humeur aqueuse, ce qui procure toujours au malade un soulagement marqué. Souvent le praticien n'aura qu'à suivre cet enseignement, soit qu'il veuille diminuer la tension oculaire produite par la surabondance des humeurs ou par toute autre cause, ou bien en provoquer l'écou-

'Pi'I'ryjf'ii'j*-- 'lu ;.'laa«'ornf'. {«roViablviiieni paixe que daus i'Âv- r^yjrurle-^joijijrf-ji la tcfis'iou CNjulaire devient plus forte. Toujours i:i!> *ymplôiiif-< ont ^uivi une marche rétrograde bi*;n ^^viderninr-nt f:n corn'lati«.»u avec la diminution pro- ;ne'**iv^î i\('. la pn.*s*ion end<M:»culaire et des autres signes anatonriique* qur; doUjï avons ^'u plus haut, ou plutôt ils ont di.-para» après eux. Comme on le verra dans les 0^i#;^;r^'ations. c'^?st .surtout dans les cas avancés que ces signes ont et/; -soigneusement étudiés; dans les glaucomes commenr;ants la pupille se rétrécit presque toujours bien UA. quelquefois même l'iris se contracte très fortement^ rendant encon.' a-ss^'Z difficile un examen qui doit, en tout r;a.H. être très rapide.

On pffUt également suivre de notables modifications rlans la circulation, dans la disposition des éléments de la choroïde, et même on peut dire que la marche rétrograde du glaucome suit d'une façon constante les changements dans la circulation profonde. Les vortex fortement injectés d'un rouge foncé très marqué, se dessinant dans toute l'étendue de la choroïde, reprennent leur calibre et leur cours normal, et cette diminution de la congestion a pour effet de permettre de suivre plus facilement ces vaisseaux dont les rebords se dessinent mieux: on dirait qu'ils sont devenus moins entortillés sur eux-mêmes, qu'ils ont une direction plus nette et sont d'un rouge moins foncé; ils se détachent souvent mieux entre les îlots plus foncés du pigment. On ne peut décrire ici qu'imparfaitement cette série de changements dont l'aspect devra varier selon le degré de l'affection, et qu'on ne peut même quelquefois, dans les cas les plus avancés du glaucome, attribuer qu'à une circulation dcvcmuc plus active.

Quant au pigment, il reprend en même temps une clispr)sition plus régulière, il devient finement granulé et n'est plus aggloméré par places et disposé par bandes, (r\nio fa(;on aussi tranchée: l'aspect miroitant, ardoisé

bien combinée aux évacuations de Thumeur aqueuse. Les désordres de la circulation interne se sont modifiés très avantageusement tant dans les parties profondes que dans leur manifestation externe sur la sclérotique. et la conjonctive; l'accommodation de la vue et l'étendue du champ visuel ont repris leurs fonctions aussi complètement que le degré de l'affection le permet; la chambre antérieure et la pupille ont repris leur aspect normal, etc.; les alternatives d'une vision plus distincte à une vue moins nette ont presque disparu ;■ et le malade ne se plaint plus que d'un brouillard con^tant qui couvre tous les objets et qui ne parait pas diminuer; dans quelques circonstances, et surtout lorsque l'état de la rétine et de la choroïde peuvent moins expliquer la persistance de ce" symptôme, la vue est un peu meilleure à la lumière naturelle lorsque l'éclat en est un peu moins prononcé: si alors on examine le cristallin & l'éclairage latéral dans des circonstances favorables d'élargissement de la pupille, on peut presque toujours apercevoir un reflet grisâtre comme très finement granulé, surtout prononcé sur la face interne de la capsule dans toute son extension. Au centre on. voit souvent aussi se dessiner très nettement par des lignes de même aspect les divisions des segments de cristallin. On ne parle naturellement pas ici de ces opacités plus marquées du cristallin où la cataracte commençante est manifestement annoncée par des stries étoilées et prononcées des couches postérieures. En conUmiant les évacuations, ce dernier symptôme disparaît peu à peu et à la longue avec le brouillard de la vue, qui certainement dépend de ce léger trouble du cristallin.

Du reste, ce que nous disons ici, on ne doit pas le perdre de vue dans un grand nombre d'affections de la choroïde dont on aura plus loin l'occasion de lire les Observations. On le retrouvera aussi à la suite des iritis, des irido-choroïdites. On sait bien déjà que des

cette catégorie <m ne se borne pas à ce traitement. Lors même qu'il ne se {^rédenterait pas d'abord de récidives, il n'est pas mal, comme elles sont toujours possibles^ d'opérer de nouveau après un, deux oU trois mois; xm obtient encore, i^rès ce repos, un avantage marqué . qu'on n'avait pu acquérir pendant le premier traitement Si le glaucome e^ déjà bien avancé et qu'il ^pro«» che de ses dernières périodes, que l'enfoncement de la papille et la paralysie de l'iris soient bien marqués ^ avec battements très prononcés et spontanés des vais* seaux rétiniens, pupille très verte, etc., la vue distincte des objets étant presque abolie d'une façon continuelle ou à peu près continuelle, et qne le champ visuel soit très restreint 4 h limites très nettes, ou que dans tous les cas ce rétrécissement soit très ancien, on n^ doit plus se borner à la seule ressource des évacuations^ Où peut les pratiquer de suite, et on obtient ainsi une amélioration marquée déjà, c'est à dire^ comme nous l'a^ vous vu, que la maladie rétrograde dans ses symptômes en sens inverse, dans Tordre opposé à celui dans lequel ceux-ci se sont succédés ; après quelques jours ' on pratique l'iridectomie ou autre opération sur l'iris. L'une ou l'autre de ces opérations agit aveala même efficacité. Il n'est même pas nécessaire, lorsqu'on excise l'iiisv que la marge pupillaire soit excisée, ni que rincision porte jusqu'à l'insertion ciliaire. On peut même lite plus loin quelques Ob^rvations oà une excision faite à l'iris ;, sans intéresser ni son bord libre; ni son insertimi, de sorte que la nouvelle pupille se trouvait entre ces deux points, donna des résultats aussi complets qne lorsqu'on avait agi selon la règle ordinaire. Une incision un peu trop grande faite pour la paracentèse servit très bien quelquefois pour l'enclavement de l'iris lorsque cette membrane venait faire hernie à travers cette ouverture. On verra aussi que le plus souvent, dans les cÀs les plus graves, je fais de suite l'opération sur Tiris.

Examen opIUalmoscopique. — Œil droit. Trouble des milieux réfringents ; enfohcement, couleur verdâlre, pulsations des artères de la papille optique, couleur rouge foncé de la choroïde ; en un mot, caractères classiques de glaucome. — Œil gauche. Les vaisseaux coronaires sont très dilatés, surtout les veinés. La papille, recouverte de vaisseaux en réseaux, est large, rouge; congestion de la choroïde.

Marche et traîtemeni. — 14 juillet. — Potion émétisée.

15. ^— Deux paracentèses (3 évac); humeur aqueuse très abondante et très trouble, qui se reproduit avec rapidité et abondance. Aussitôt Tœil gauche voit les objets de grandeur- na^turelle, et la perception de la lumière augmente. Les pupilles se rétrécissent et sont dès lors redevenues mobiles; les chambres de Tbumeur aqueuse sont plus diaphanes. Les cornées deviennent sensibles, et, quelques heures après, les douleurs névralgiques avaient disparu pour ne plus reparaître. Les jours suivants^ l'amélioration augmenta encore un peu dans Tceil gauche. On prescrivit quelques légers purgatifs.

i^ et 22.— La paracentèse fut répétée aux deux yeux. Elle ne produisit aucun effet sur la vue du côté droite A gauche, la presbytie a diminué. Le sujet lit couramment et sans lunettes les mêmes numéros de l'échelle. Les pupilles sont mobiles, surtout à gauche. La couleur verdâtre du fond de Tœil est plus claire. L'examen ophthalmoscopique est plus, facile. Aucun changement du fond de l'œil, sauf l'injection choroïdienne, qui a très sensiblement diminué, à l'œil gauche surtout qui est moins dur.

24, 25, 26. — On fit des évacuations répétées de l'œil droit trois fois dans la journée. Au dernier jour, l'humeur aqueuse était devenue peu abondante. Le malade n'observa aucune amélioration de la vue. Une nouvelle séance de trois évacuations fut répétée, pour les deux yôux, le 2 août. . 3 août. — La vue de l'œil gauche était redevenue telle qu'elle était avant la première apparition du mal. L'œil droit aussi éprouvait une légère amélioration, qui ne fil qu'augumenter rapidement, au point que le 7 août, jour de la sortie, l'état des yeux était le suivant: — Œil droit. Dureté presque physiologique; aucune injection; sclérotique un peu terne et bleuâtre, cornée évidemment plus convexe; la chambre antérieure est grande comme dans la presbytie; pupille mobile; couleur noire du

: uj},^ ckilc coriï- I. (Mir-w àu '■''.* ^f ''/ '^/ '/;,;;.■ ionin la tfHe:

'»/.,/ //.••> 'Z''^- '■'"■"" J i**»*^ .mUTieure nulle;

'^:;jL /r.«Wetr^^£;X';„,hes profondes, à réclai-

i.W«»' '" •"; '"t%nmi quelques stries étoilées très

rtfl. lïl«">a' **■"' 'nl.UialmoseoP''!"^ "'^ P^"^ ^•■"•^ pratiqué

ié.-^- ' '-''■'""'îuCn.e"''»» à peine de distinguer la

*f r'** ''Tb- sera Ait goe PO«r ''^^'»' g^^che. £,, tr»ifem«"^» .' yy^, rn purgatif salin.

ffuitf^^^' '^ Lnjeflts^P*'*^^^"^*' quatre évacuations clans ,^^fti>*^''*^^ ^rcs d'intervalle l'une do Tautre: la

ij id«rm^ ^ '^ / ijxcessiv*'"^* lente, il ne sort chaque fois ^priiductioo ^'*^^^^^ d'humeur «queuse très trouble. ^ quekp^s g ^^^m la perception de la lumière, la cornée |9. — '*' , rhambrc antérieure parait moins grise. Vn

|9. — U' I cliaB*''''^ antérieure parait moins grise. Vn ^t insensible, ««

purgatif «■'^* lions par '■ ^^^^ ouverture, comme on les pratiqua jQ ^Évacua j^^ période du traitement ( trois dans Tin-

lians *^^ ^jif d'une heure); humeur aqueuse un peu plus ttTvaH^ ^^ frouWe seulement à la première évacuation ; après yjjofldanf^» jl passer l'ombre de la main sans compter les ,a derni^'* "

*" . ^ ordonne iodure de potassium un gramme par jour , ^' I r^niis. et rhubarbe en poudre cinquante centigrammes,

oQ Aucun changement; trois évacuations dans moins d'une

ai ^ Le malade compte les doigts en face seulement; une évacuation.

purgatifs. Elle lit de cet œil, le 28 mars, le N^ 4, jusqu*à la distance de 16 centimètres. Elle lit le N® 2 de Tœil gauche , toujours un peu mieux si le livre est tenu un peu en dehors et en bas. Les papilles et les rétines sont comme à l'état normal. Dans les choroïdes pas de différence depuis le dernier examen; aspect toujours foncé du pigment péri-papillaire. L'état générai de la malade a peu amélioré.

du globe oculaire; une légère diminution de la chambre antérieure et un peu de lenteur dans les mouvements de l'iris; par les désordres de la sensibilité rétinienne et les défauts de raccommodation, que par les signes ophthalmoscopiques qui, souvent, ne font pas découvrir des altérations profondes en rapport d'intensité avec la diminution de la vue, quelques évacuations suffiront ordinairement à dissiper tous les troubles de la vue. A affection plus avancée, traitement plus long, mais jamais la congestion profonde ne t^rde à diminuer et même à disparaître ; quant aux effets stables de cette congestion, plusieurs disparaissent ou se modifient, comme nous l'avons vu et comme nous le verrons encore plus loin. Jamais nous négligeons les autres moyens, mais nous n'en trouvons aucun dont l'action soit aussi prompte pour régulariser la circulation de la choroïde.

Slaphylôme postérieur et congestion de la choroïde, très ancienne dans l'œil gauche. — Ghiucome chronique dans Vceil droit beaucoup moins ancien. — Cécité complète dans l'œil droit, presque complète à gauche. — Evacuatians. — Disparition du battement des vaisseaux papilluires. — Diminution de Venfoncement de la papille. -^ Retour de la vue à gauche, amélioration à droite. — Seco7\de série d'évacuations. — Cessation des éblouissements passagers de la vue. — Diminution de la presbytie à droite. — Guérison complète à gauche.

Charles 0., âgé de 69 ans, campagnard, de S. Damiano d'Asti, entre le 46 octobre 1864.

Depuis deux ans TafTection s'est déclarée dans Tœil droit par des obscurcissements fréquents de la vue qui baissa rapidement, au point que depuis un an le malade ne peut plus se servir de cet œil.

Dans l'œil gauche qui, avant l'âge de 55 ans, avait toujours été le meilleur, celui dont le malade se servait plus ordinairement, la vue baissa depuis cette époque (depuis 14 ans), mais très lentement. De temps en temps il ressentait de très légers éblouissemenls de la vue, qui disparaissaient d'eux mêmes. Le malade ne porte jamais de lunettes. Depuis un an, c'est à dire depuis que l'œil droit est devenu complètement aveugle, la vue baissa rapidement dans l'œil gauche, et depuis 8 mois il ne peut plus lire.

Aucune autre souffrance, ni générale ni locale.

Etat actuel. — L'œil droit distingue le jour de la nuit. La pupille est très dilatée, verdâtre; œil très dur; cornée insensible; enfoncement de la papille, battements des vaisseaux, en un mot, signes classiques du glaucome.

Œil gauche un peu moins dur; cornée peu sensible; pupille médiocrement dilatée ; papille" enfoncée et battements de la veine centrale s'étendant au delà de la papille elle-même , dans une veine qui passe au devant d'une large tache triangulaire rosée, appliquée par sa base à la marge papillaire. Dans cet œil l'atrophie du pigment choroïdien est moins avancée, les gros vais-

de la veine centrale de la papille que Ton n'aperçoit <|u'a|)n's un examen prolongt^ et répélé par plusieurs personnes.

30 novembre. - Paracentèse; évacuation.

i" décembre, — Mt^me état; évacuation, riiumeur aqueuse est plus abondante.

2. — La malade accuse un léger degré d'amélioration; évacuation; rimraeur aqueuse est en quantité normale. Un purgatif; on ordonne des pilules de fer cl aloès en contiimation.

3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, H, 12, 13 W 14. - Une évacuation chaque jour. Amélioration progressive et rapide de la vue.

15. — La maladj lit couramment des deux yeux les caractères moyens; un examen prolongé et répété à l'ophthalmoscope lait reparaître le battement de la veine centrale dans Tœil droit; un purgatif.

17, 18, 19, 20 et 21. — Evacuations; la vue est tout à fait normale.

22. — Injection rétinienne et choroïdienne, disposition du pigment choroïdien ne présentant plus aucun aspect anormal, sauf le reflet bleuâtre du pigment péri-papillaire, qui n'est pourtant plus aussi tranché ni aussi vif.

28. — Le flux menstruel reparait, mais pendant quelques heures seulement; un purgatif, les 28 et 29; la vue baisse un peu.

3 janvier 1862. — La malade ne lit plus les caractères les plus fins. L'iris s'est de nouveau rapproché de la cornée dans les deux yeux; paracentèse et évacuations (une par jour) les 3, 4-, 5 et 6; retour complet de la vue.

Depuis ce jour, la malade prend chaque jour une douche oculaire froide.