ARTICLE SEPTIÈME

OparitéM daui* le corpM wllré.

Le petit groupe d'Observations qui suivent aurait pu être bien plus étendu. L'impossibilité de conserver les malades au-delà de la stricte nécessité dans un hôpital beaucoup trop restreint jusqu'ici pour le nonil)re qui s'y présente, n'a pas toujours permis de suivre les Observations assez longtemps pour étudier toutes les phases de l'absorption dans le corps vitré et les rapports entre cette absorption et les altérations de la choroïde. D'autre part, plusieurs ont du être élaguées parceque le traitement n'avait pas été limité presqu exclusivement aux évacuations de l'humeur aqueuse, et que si, pour Tobservateur, la guérison ou l'amélioration ont paru dues, en gi^ande partie, à ce moyen, elles ne pourraient être d'une valeur absolue. Quelquefois l'affection locale est encore sous la dépendance d'une condition morbide générale grave de l'organisme, et le traitement énergique, dirigé contre elle, doit avoir une grande pail dans le résultait obtenu. Du reste, nous en rapportons quelques exemples; les divers phénomènes qui accompagnent ou précèdent cette absorption ont présenté peu de variations, et la gravité des circonstances qui accompagnaient ces altérations ne permettent d'autre conclusion en général que celle que nous tirerons plus loin: que les évacuations de riiumeur aqueuse, sauf dans quelques cas où elle est contre-indiquée, font disparaître la congestion plus rapidement que tout autre moyen; qu'elles doi-

lelut (lu corps vili'é. Une seule erreur est possil)le et peut même faire croire à une aggravation dos opacités. Lorsque le corps vitré est tellement opaque qu'il ne permet pas de distinguer les membranes profondes, la pupille, qui est d'un blanc grisâtre lorsquon l'éclairé i\ l'ophtlialmoscope, prend une couleur gris-rose quand la lumière envoyée dans l'œil est très intense; il peut arriver quelquefois que cette teinte rosée disparaisse après quelques jours, laissant croire que la transparence a diminué. Toujours on trouve plus tard la sclérotique à nu dans plusieurs points; il arrive ici ce que nous avons observé d'une façon si évidente dans le staphylôme postérieur. La circulation, redeyenue normale dans la choroïde atrophiée déjà dans sa couche pïgmentaire, laisse la sclérotique à nu, et les rayons arrivant jusqu'au fond de l'œil, sont réfléchis, non plus rouges, mais blancs comme la sclérotique. Cette interprétation nous est fournie par les foits intermédiaires où le corps vitré moins opaque permet encore d'observer quelques points du fond de Tœil; ce signe précédant du reste toujours de très peu ceux de l'aljsorption, on peut souvent en constater la valeur. Nous ne •i*eviendrons pas. sur cet aspect de Tœil lorsque nous parlerons des opacités accompagnant les iritis, où on l'obsen'e plus rarement: il serait inutile en outre de noter les difiërences que Ton doit observer dans l'aspect des diverses opacités à mesure que les rayons réfléchis par le fond de Tœil sont modifiés dans leur couleur et leur quantité. Seulement nous noterons ici que lorsque Topacité n'est pas étendue à une grande partie des couches du corps vitré. l'observateur doit chercher à se placer à une distance convenable de Tœil observé, pour éviter une erreur dont on comprend facilement la possibilité. C'est, du reste, toujours dans Taxe qu'on doit rechercher ces changements dans le reflet de la lumière; h l'équateur Tatrophie de la couche du pigment est rare. Nous verrons en outre que si la circulation se modifie

Les inouvemonts de ces corps semblent indiquer plutôt qu'ils sont devenus plus légers et que le corps vitrf"» a peut-être diminué de consistance.

Si ces corps plus opaques, au lieu d'être isolés, ont la forme de fils entrelacés, ils se rompent, ils se désagrègent à mesure que l'opacité générale disparait et ensuite ils s'absorl)ent. Cependant ils paraissent s'absorber plus rapidement lorsque, au lieu d'être profondément situés, ils sont appliqués ou très rapprochés du cristallin. Souvent ces opacités accompagnent des décollements de la rétine ou d'autres altérations graves, et nous savons que , lorsqu'il y a une relation entre ces opacités et des décollements ou altérations très graves, très avancées avec atrophie commençante , ils doivent mettre en garde et exiger l'examen le plus attentif et des [n^écautions plus grandes.

Les opacités les plus profondes peuvent s'absor])or. Elles paraissent s'amincir et s'arrondir, et surtout devenir plus légères; quelquefois on les a vu s'appliquer à la rétine en bas pour disparaître bientôt. L'absorption a paru une fois se faire sur phice directement dans le centre du pôle postérieur, ou mieux au dessus de la papille, pour un petit exsudât sanguin relié à la rétine par un prolongement filiforme.

On ne doit pas oublier ce que nous avons déjà fait observer dans les études de l'effet des évacuations de l'humeur aqueuse dans les staphylômes postérieurs. Si l'état de réfrangibilité des milieux oculaires, ou la longueur de l'axe oculaire sont modifiés dans le cours du traitement, ou bien si les opacités changent de place en se portant plus en avant ou plus en arrière, leur intersection avec les cônes lumineux peut se faire sur des ix)ints où les rayons sont plus ou moins rapprochés, et par conséquent devenir plus ou moins gênant pour la vue. L'examen ophthalmoscopique , le nombre et la forme de ces ombres, et le changement d'accommodation

sclôrotique, les opacités du corps vitré, dont rexaniou du reste est souvent rendu difficile par des exsudats sur la cristalloïde ou des opacités cristallines , ne disparaissent ordinairement que plus tard et après la disparition des altérations de la sclérotique et du cristallin. Le rapport constant et qui n'a dû échapper à personne, que Ton observe entre l'état de la choroïde et la possibilité du retour de la transparence du corps vitré, nous évite d'insister sur ce fait : que le corps vitré reprend d'autant plus vite et plus complètement son aspect normal (ai)rès la cessation de Tétxit congcstif ou inllammatoire), que les membranes vasculaires internes auront subi moins de dégâts dans leur texture, et que le corps vitré aura conservé une consistance plus normale. C'est surtout l'atrophie des vai^:seaux de la choroïde qui parait s'opposer le plus à la réabsorption dans le corps vitré. Nous avons eu déjà l'occasion de noter combien pouvaient être rebelles h disparaître des opacités presqu'invisibles dans des scléro-choroïdites postérieures avec atrophie s'étendant jusque vers Téquateur du bulbe. Les congestions des corps ciliaires avec ou sans ectasie de la scléroticiue ne sont pas toujours aussi graves, au point de vue de la réabsorption dans le corps vitré, qu'elles sembleraient devoir l'être. Si la dureté du bulbe est très grande, ou persiste après la disparition de l'état aigu de l'affi^ction irido-choroïdienne; s'il y a disparition de la sensibilité de la rétine, le corps vitré, ou le liquide qui le remplace, (quoique régularisé dans sa sécrétion (comme nous le verrons plus loin), n'acquiert plus sa transparence. Mais si la rétine a conservé st^s fonctions, ou les reprend après «luelciues évacuations , on peut espérer toujours l'effet désiré sur le corps vitré, après un temps plus ou moins long. Nous osons j)resque avancer deux fait*? à cet égard: I^s staphylr^mes antérieurs de la sclérotique indiquent pres<iu*un moyen do préservation employé par lu iiatun» pour empêcher la pression interne de lauscr

L'ancienneté des altérations du corps vitré ne parait pas apporter toujours de grandes variations dans l'action des évacuations, abstraction faite du progrès et du degré de la maladie. Les ObseiTations que nous avons citées déjà dans les articles précédents et celles que nous citons plus ])as, semblent le prouver d'une manière évidente. Cependant, on conçoit facilement qu'en général on ne pourrait méconnaître que des opacités spontanées . et môme des épancliements traumatiques , datant d'une époque très éloignée et n'ayant aucune tendance à s'absorber, doivent faire craindre une atrophie considérable des vaisseaux de la choroïde. Mais on ne devra jamais négliger un moyen aussi simple. Le retour de la vue et des efforts d'accommodation, le Tenouvollement fréquent de l'humeur aqueuse, pourront souvent encore provoquer une circulation devenue incomplète à la suite d'un rei)os prolongé de l'organe. Quelquefois on ne peut obtenii* aucune amélioration, quels que soient les moyens employés; nous pouvons constater alors de vastes dégénérescences dans la rétine et sur la choroïde ayant un cachet danciennet^^ qui explique bien cette non possibilité de la réabsorption. On devra en tout cas tenter ces évacuations. Si après un certain temps on n'obtient aucun changement, on ne pourrait attendre des évacuations de gi'ands effets , qu'on pourra nu contraire espérer par un traitement long et patient.

Je devrais ajouter quelques mots sur les hémorrhagit^s du corps vitré. Je me limiterai à attirer l'atti^ntion sur quelques Observations du plus grand intérêt d'hénîoi'rhagies du corps vitré, démontrant évidenmient que Ton ne devra désormais s'abstenir que bien rarement d(* recourir aux évacuations de l'humeur aqueuse. N(nis n'av(.»ns pas d'Observations d'exsudats ou hômbrrhagios consécutifs à la pénétration d(^ corps étrangers: mais la lecture des faits cités démontrera l)ien évidemment que l'absorption n'a lir^u a^issi (jue lorsquo la circula-

. une Observation dans . laquelle Tissuo a été fatale: une légère amélioration obtenue par les évacuations fut perdue sans retour par un phlegmon fatal qui se déclani après une iridectomie; c'était un cas de grave et très ancienne choroïdite, avec ectasies postérieures, atrophie étendue de la choroïde, luxation spontanée du cristallin!, hémorrhagies dans le corps vitré. Ce sont là des circonstances qui doivent être notées. On devra agir avec prudence, ne \'ider chaqua fois la chambre antérieure qu'en partie, comme nous Tavons indiqué dans les cas d'hémorrhagies de la chambre antérieure. effets de çhoroïdo-iritis, et cela pour éviter de produire un vide ti-op sensible qui permettrait aux parois vasculaires altérées de se rompre. Nous savons du reste que Tiridectomie autrefois essayée dans les décollements de la rétine a donné des résultats défavorables analogues; on a recours aujourd'hui, au contraire, à la pression sur le l)ulbe. Les évacuations sont bien moins à craindre, elles ne produisent qu'une détente momentanée, facile à régulariser, moins énergique et liioins prolongée que celle laissée par riridectomie. On ne peut la rejeter donc complètement dans ces cas graves: c'est un accident dangereux, il est vrai, mais qui peut être combattu par les évacuations elles-mêmes, et la persistance de la vue malgré raugmeutation des opacités . prouve évidemment la diminution de congestion oculaire , cause première de TaffectiDU. Des applications plus prolongées de compresses glacés, peut-être aussi une légère compression faite sur Tœil avec de simples compresses froides un peu pesantes éloigneront un accidc^nt non constant, mais dont on ne devra jamais perdre de vue la possibilité. Les Obsc^rvations détaillées qui suivent démontrent qu'on devra toujom's, en cas semblable, n'agir qu'avec j^récaution. Je ne dois pas oul)lier cependant de noter que, dans li.^s décollements par hémorrhagies sous-choroïdiennes, les évacuations ne causent aucun accident, et que si les

OBSERVATIONS

ChoroïdO'irUis, — Etal jumenle.ux du corps vitré, — Erncnntions. — Amélioration prononcée pendant le traitement, — Absor])tioji complète qaeltjne.s mois plus tard. — Comjestion de la choroïde et de la rétine dans Vautre oui. — Evacuations, — Guérison.

M"* Ferdinandc C, î1gi»ede 30 ans, couturièro, do Vcrccil, oiiln» Ifi 12 avril 1860.

Elh^ est bien nionslruée, travaille beaucoup; elle ressent depuis pri^S d'un an que la vue s'obscurcit progressivement chaque jour dans IVeil droit. Ces obscurcissements présentent des recrudescences quand elle veut outrer son Iravail. 11 n'y a jamais eu de douleur. L'œil f,'auchc voit aussi, depuis une quinzaine de jours, les .objets à travers un léger brouillard.

Dans Tceil droil la sclérotique est un peu bleuâtre, le bulbe un peu plus dur que le gauche. La pupille est étroite, adiiérenlc et ne se dilate que très peu et irrégulièrement par l'atropine; iris brun et velouté. Elle voit passer la main devant Tceil.

Dans Tceil gauche, la pupille s'est bien dilatée, les vaisseaux coronaires sont dilatés, surtout les veines qui sont variqueuses près de la papille; il n*y a pas d'autre altératiem. Elle voit à toutes les dislances; la faculté visuelle est égale dans toule l'étendue ilu champ visuel ; mais elle voit tout à travers un brouillard qui augmente si elle essaie de travailler ou si elle s'expose .^i la lumière vive naturelle ou arlificielle.

lî) avril, — Paracentèse (quatre évacuations) aux deux yeux; humeur aqueuse citrine à droite; le soir même la pupille esl un .peu plus dilatée à (h'oile. On a continué l'atropine. Le li la vue

Elle revint 4c 12 oclubn* 1800. La vue n iiiiu'»li(»itî h'nU;iiiriif, mais continuellement, pendant un mois. EJle arriva h lire i\v< caractères très fins. Cependant la vue dans cet o;il a toujours rlé un peu plus obscurcie que dans Tautre. Depuis quinze jours Tœil droit se fatigue un peu quand elle a travaillé un peu lon^Hemps. Les milieux sont tout à fait transparents, et le fond de Tœil .est semblable dans les deux yeux et normal. Elle lit les plus fins caractères (N*** 1, 2 et 3), maiS pour lire elle doit mettre le livre un peu plus loin que pour Tœil gauche ; paracentèse, pendant trois jours, deux fois par jour. La vue est rcKlevenue normale; le travail ne la fatigue plus.

Elle sort le 17.

La vue de Tœil gauche n*a plus souffert depuis la première paracentèse qui lui fut faite.

Etat jtnncnknx (In corps vitre, — Ecacnationif, — Retour de la traïuparence, — Décollorient de la tétine amélioré,

Joséphine A., Agée de 28 ans, de Torlone, ouvrière en lingerie, entre le 2 avril 1800.

Irrégulièrement menstruée, mariée depuis neuf'ans, elle a deux enfants bien portants; elle a dans Tœil gauche depuis trois ans, dans l'œil droit depuis deux ans, des obscurcissements de la vue momentanés et devenant toujours plus fréquents, avec quelques maux de tète légers. Depuis cinq mois elle ne voit presque plus d(^ Tœil droit, et la cécité arriva presque d'emblée en peu de jours. L'œil gauche est arrivé peu à peu à ne plus pouvoir lui servir, depuis deux mois,' qu'à se diriger, à voir de gros objets. Elle distingue confusément et de près la figure des personnes qui l'entourent. Elle n'a jamais remarqué qu'elle eût ni myopie, ni presbytie.

Les globes oculaires sont durs. Elle voit encore difficilement la main de l'œil droit, mais seulement si elle est placée en bas. La pupille est très large et immobile. L'ophthalmoscope ne laisse voir qu'un champ obscur, gris-blanc et uniforme par opacité du

Les iHijiilles i(ui (Haiciit, comino nous l'avons vu, 1res hu'i^-fîs el immobiles, sont revenues à leur état tout a fait normal et mobiles, eïi même temps que la chambre aniérieure s'agrandissait, (|ue la vue augmentait et que Thumeur aqueuse augmentait de quantité.

Opacilé du eorpa ritré dans les detu ye)u\ — Guérisou d^m.s un' cp'iL améiioration notable dans l'autre.

Françoise M., Agée de 39 ans, de Truffarello, paysanne.

Au mois d'avril 1850, au commencemwit de sa cinquième grossesse, la vue diminua rapidement dans l'œil droit, comme obscurcie par un nuage, avec douleurs orbilaires; rougeur légère. de l'œil. Elle fut saignée six fois. La gwérison fut complète; mais deux mois après la vue baissa de nouveau sans douleurs, et l'obscurcissement no fit qu'augmenter à la siiite de quatiMî saignées qu'on lui avait pratiquées. A la fin de décembre la vue était complètement abolie dans l'œil droit et commençait à s'obscurcir lentement el progressivement dans l'œil gauche, avec douleurs peri-orbitaires ; c'était quelques jours après son accouchement.

Elle fut soignée à la fin de février. Elle voyait encore passer la main devant l'œil droit. L'œil gauche voyait tous les objels troubles par un nuage. Elle pouvait à 'peine lire quelques gros caractères et à peine une demi ligne, tout devenant confus.

Dans l'œil droit, le corps vitré complètement opaque ne laissait voir qu'un peu la couleur rouge du fond de l'œil. A gauche, le corps vitré est peu transparent. Il y a hypérémie des vaisseaux de la rétine. Les pupilles étaient très étroites et n'avaient pas été dilatées; bulbes un peu durs; une paracentèse aux deux yeux, avec légère amélioration. L'état prononcé d'anémie de l'infirme qui nourrit son enfant, ne lui permit pas de rester. On ordonna un régime reconstituant et à Tintérieur du fer avec ergot de seigle.

Elle revient le 13 avril, demandant la ponction de l'œil, qui avait procuré un arrêt momentané de Taflection et môme une

Lîi malade iv.<;ii!, il y m sopl mh:?, un violmi coup siur \\v\] j;;micIio. Dopuis li»i\s la \uv. fut liinitVu' à uii:- iiiiparraili» sonsalion (le la luniirre. En et* inomonl il y a strahisiin' iiitcnu', duvcUS prontnirre du biilbi». La coiik'm» ost (d)srnrcir» siip«'iTiri<dli'incnt en di^dans par des tarh(?s étonduos, poinliiiécs, de coiihMir lW\s Ibncéo (.'I qui si» voient bien à réelairagc latéral, [/iris a presque disparu on baut, en bas et à rinlerno, où l'on n'en voit qu'un petil (ilet larj;e d'un ou deux iniliinièlres au plus. Kn deliors il n'en oxislo pas vesti|ies. On ne peut faire un examen opbtbalnuiscopique très exact vu Tétai de la cornée, mais on peut voir que la papille n'est pas réi^ulière, que ses bords sont irréj^uliers aver qu(!b|ues tacbes piirmentaires sur ses rebords. Le pijimenl cboruïdien est irrégulièrement disposé et les lignes des vaisseaux cboroïdiens très marquées d'un rouge brun.. En quelques poinl^ la rétine parait moins transparente. Le corps vitré est transparent, mais présente des lignes el quelques filaments lixes (jui paraissent situés en avant près du cristallin.

La malade est 1res brune.

<)n commença par exiraire les glandes byperlropbiéiîs l'ormaji! un<* grosse tumeur derrière l'angle droit de la marboire inférieure. On fit riinicléation de liuit gla.ides. En même temps on lit le traitement ordinaire des ulcères de la cornée droite. Ensuilt^ on dirigea la cure .sur l'œil gâucbe.

5 mai, - Paracentèse à Tceil gaucbe; il sortit très peu d'bumeur aqueuse de couleur cltrine. L'évacuation fut répétée deux fois par jour; au bout de cinq ou six jours l'Immeur aqueuse avait considérablement augmenté. En même temps l'iris devenait plus visible; sa largeur avait augmenté du double et Ton commençait à voir un fibît d'iris du côté externe. La malade compte les doigts le l!2 mai.

15. — L'ophtbalmoscope ne peut donner encore aucun renseignement; il est peut-être un peu plus facile d'apercevoir la papille.

La paracentèse fui continuée jusqu'au 5 juin. L'bumeur aqueuse augmente <liariu.i jour encore en quantité et devient limpide. La vue gagnait cbafjue jour. Elle distingue les couleurs, distingue un (il blanc d'un (il noir. Le fond de l'œil se voit bien mieux, les tacbes de la cornée ont disparu de moitié, les corps élranl'ers du corp< vitré ont disparu, le fond de l'œil est rouge; la papille p»:u r'';,ulièi'\ val .ieaux coronaires noimaux.