ARTICLE DOUZIÈME

Accidente consëcatiffs avm opérationif, etc. — fiv»cnaiions comme atoycn prcwcuMff et ciar»tir de CC0 accidente.

Ce que nous avons vu jusqu'ici quant à Taction des évacuations répétées de l'humeur aqueuse, et ce que nous allons dire des nombreuses petites applications de ce procédé dans les accidents qui suivent les opérations faites à l'intérieur de l'œil, fera suffisamment comprendre comment j'ai été conduit à leur emploi jusqu'aux dernières périodes de cette longue série d'accidents consécutifs au trauniatisme interne, jusqu'à l'irido-choroïdite aiguë avec épanchement plastique, ou purulent, dont la fusion du globe oculaire est presque la seule terminaison. Parmi ces petites applications il y en a quelques unes qui n'offriront peut-être rien de nouveau que la vaste échelle sur laquelle elles ont été employées; toutes ont leur importance, et prouvent non seulement l'innocuité de ce moyen (1), mais aussi que désormais elles devront être énumérées parmi les .moyens généraux du traitement consécutif aux opérations internes.

(1) Dans le compte-rendu total des évacuations nous n'avons i>as compris cette série, peut-élro la plus nombreuse, de Tapplicatiou de ces évacuations. Elles ont un rapport trop direct avec l'opération principale elle-même, et elles auraient Inutilement compliqué une statistique dans laquelle on n'aurait pu faire la part des accidents propres à celle-ci. il suOira de voir ca qui suit pour remarquer que leur moindre effet a été d'atténuer sensiblement les effets de l'inflammation; et du reste il suffira de dire que Jamais rien n'a pu faire aperoevoir que l'évacuation fut en rien nuisible.

cas les plus graves). Du reste, c'est là le meilleur moyen d'arrôter la reproduction de Thémorrhagie. Dans une seule circonstance rhéniorrhagie se produisit pendant huit jours consécutifs; la clioroïdo-iritis avec altérations très graves disparut chez ce pauvre mineur. Ce fait est.de plus grand intérêt pour le parti que Ton tira de ces évacuations qui rendirent pixïfitable une pupille dont l'opération aurait été , sans ce moyen, suivie d'un triste résultat.

Nous devons faire une observ^ation remarquable, c'est que dans le dépouillement des Observations où cet accident a été ainsi combattu, on ne trouve aucun insuccès, aucune inflammation grave consécutive à ces opérations ; cependant l'hémor rhagie consécutive et persistante prouve en quelque sorte déjà les circonstances défavorables dans lesquelles elles ont été pratiquées.

Quelques autres Observations, que nous retrouvons dans ce travail, indiquent bien au reste le parti que Ion peut tirer de ce simple moyen qui, au prime abord, parait irrationel. On diminue, il est vrai, la tension du bulbe, et on favorise la rupture des vaisseaux désorganisés qui se rompent facilement dans les tii^aillements que subit l'iris par le fait seul de sa propulsion en avant lorsqu'elle a contracté des adhérences ; mais aussi Vhypohèma n'est pas grave par lui-même lorsqu'on a soin de combattre la congestion oculaire par les évacuations répétées et il disparait de lui-môme lorsque la cause en a été éloignée et vaincue. La reproduction diminuant graduellement en proportion de la disparition du sang, des symptômes de la congestion indienne ou irido-choroïdienne. donne la clef de cette action des évacuations.

Il est bien rare, du reste, que je ne fasse pas sortir deux ou trois fois l'humeur aqueuse, avant de renvoyer dans les infirmeries les malades opérés de pupille artificielle ou de la cataracte par extraction linéaire. Dans

application, et même dans les époques de Tannée où les opérations sont moins souvent suivies de succès, où le phlegmon oculaire consécutif aux opérations sur les yeux parait régner d'une façon presque épidémique, les succès ont toujours paru plus nombreux dans la classe des opérés où ce pansement de précaution avait été employé. L'iridectomie préventive ou faite dans le temps même de l'opération, est aussi un excellent moyen de prévenir la réaction ; les évacuations, dont nous avons souvent vu plus haut les effets presque identiques à ceux de l'excision de l'iris dans les affections de la circulation interne, agissent dans le même sens.

Au reste, le pansement n est jamais changé: applications très fréquemment renouvelées de compresses glacées et instillations d'atropine surtout de suite après l'évacuation, l'action de l'atropine étant alors plus prononcée. C'est là en grande partie le secret de l'absorption plus rapide du cristallin qui peut bien sortir en partie dissous dans l'humeur aqueuse, mais qui probablement est absorbé dans Tœil lui-même; car, à moins d'inflammation de l'œil, cas dans lequel l'absorption n'a jamais lieu, l'humeur aqueuse sort presque toujours assez limpide. Le fait de l'absorption du cristallin broyé rendue plus rapide par les évacuations, est trop constaté pour qu'il y ait lieu de s'étendre ici; mais ce qui suit, ce qui a été observé à la clinique semble prouver que c'est surtout en prévenant les désordres de la circulation provoqués par la présence de corps étrangers, que ces évacuations agissent. L'évacuation de l'humeur aqueuse active et régularise cette circulation, mais on a peutêtre trop exagéré cette action, autant que nous avons pu voir à la clinique, lorsque l'œil n'est nullement enflammé. Peut-être aussi n'a-t-on pas assez fait attention à cet état Jirritatif qui arrête ordinairement tout travail d'absorption, ou au moins le rend très lent. Cette action est prouvée par quelques faits d'une manièn»

La douleur elle-même n'est pas toujours momentanément augmentée comme dans Tiritis simple.

Mieux que ce que nous pourrions dire ici, la lecture des quelques Observations qui suivent, pourra faire comprendre les indications plus précises de ces évacuations qui, en tout cas, ne pourront être qu' utiles, et le nombre de fois qu'elles devront être répétées. Elles n'ont pas été choisies toujours parmi celles où ce moyen avait été employé exclusivement, pour en faire juger la valeur comparative et surtout pour mieux en indiquer la combinaison avec les autres moyens. Il serait trop long de les énumérer toutes; je me limiterai à répéter que les révulsifs intestinaux, les applications de sangsues ont leur part dans ces résultats, mais que le mérite des succès est bien dû aux évacuations de Thumeur aqueuse.

L'ordre dans lequel ces applications de l'évacuation de l'humeur aqueuse sont étudiées, n'est certainement pas le plus rationnel quant aux accidents eux-mêmes, et nous ne sommes revenus encore sur ces accidents légers, que pour mieux préciser le mode d'application des évacuations. Il serait inutile d'insister sur des détails que le praticien saisira de suite et que nous avons tâché de résumer dans les Observations citées. Nous y trouverons des applications des évacuations seules, ou combinées à Tiridectomie. Celle-ci a une action puissante, mais non égale à celle que Ton peut attendre de ces deux moyens combinés; nous avons étudié plus haut, et nous trouverons plus bas la preuve de la similitude d'action et du parti qu'on peut tirer de l'une et de l'autre dans les cas les plus graves d'inflammation oculaire.

On ne doit pas perdre de vue qu'il ne faut pas craindre d'agir trop tM: la hardiesse n'a jamais été cause de repentir dans la clinique, et bien souvent elle a prévenu des accidents bien plus graves dans lesquels nous ne voyons pas. toujours réussir les autres moyens.

Ces applications heureusement réussies me conduisi-

Tétat aigu conduit presque fatalement à la fusion du globe oculaire, il n'y a pas à hésiter. Et pour qui connaît cette terrible conséquence du traumatisme, que la plupart des auteurs paraissent n'avoir pas eu le courage d'envisager dans leurs écrits, les faits qui suivent devront avoir im grand intérêt.

On doit agir immédiatement, disions-nous. Malheureusement cet accident n'est annoncé souvent par aucun symptôme antécédent. Son apparition soudaine, ordinairement au milieu de la nuit, et la rapidité de son évolution en peu d'heures, mettent souvent le chirurgien en face d'un phlegmon qu'on pourrait appeler d'emblée : boursouflement prononcé des paupières, chémosis péri-coméal plus ou moins étendu, mais non toujours en rapport avec la gravité de l'inflammation, chambre antérieure déjà presque entièrement troublée ou présentant un cercle blanc plus prononcé vers la périphérie de l'iris, pupille presque cachée, quelquefois déjà sécrétion muqueuse plus ou moins abondante de la conjonctive, quelquefois aussi déjà de la suppuration du bord incisé et soulèvement de la cornée. Tel est l'ensemble désespérant de symptômes contres lesquels" le praticien reste presque désarmé, et dont l'ordre d'évolution et le degré peuvent varier selon les circonstances ou selon l'opération employée, mais qui annoncent toujours une issue funeste.

Les évacuations de l'humeur aqueuse ne sont pas toujours assez puissantes pour arrêter le mal, môme lorsqu'on les combine avec l'incision de l'iris et avec le traitement antiphlogistique le plus énergique; mais on est frappé, en lisant les Observations même complètement malheureuses, de voir la marche lente que prend la maladie. Depuis que nous évacuons 4 à 5 fois par jour l'humeur aqueuse, nous ne voyons plus ces phlegmons arrivant en un jour, en moins de" temps même à la fusion complète de la cornée, à la fusion purulente du

esquissées est rendue plus évidente par les modifications qu'impriment à l'affection ces moyens les plus énergiques qui soient connus, mais aussi ces modifications permettront de tracer jusqu'à un certain point les limitas d'action des évacuations.

Plus encore que pour le chémosis, les évacuation? ont presque toujours pour effet de retarder au moins Texorbitisme et le phlegmon aigu du bulbe. Celui-ci est très rare quand on a employé les paracentèses seules ou unies à Tiridectomie. Lors même que l'affection arrive a ses dernières limites, elles le fait dès lors d'une manière bien plus lente.

Le boursouflement palpébral, la douleur, le chémosis ne sont pas toujours des signes les plus défavorables; la guérison complète peut bien s'obtenir quelquefois malgré leur évolution au plus haut degré. Il n'est pas rare môme de voir les cas rebelles s annoncer et arriver aux périodes fatales avec une minime gravité apparente de ces symptômes; c'est ce qu'on observe surtout chez les individus affaiblis; lorsque le ramollissement cornéal est alors tout autant dû à l'appauvrissement du sang, qu'à l'acuité de l'irido-choroïdite dont l'existence primitive est cependant prouvée par la préexistence de l'épanchement plastique dans la chambre antérieure. On doit ajouter même que le chémosis parait quelquefois augmenter du côté des lieux choisis pour l'introduction du stylet; il prend là un aspect plus rouge, il forme un bourrelet arrondi qui peut rendre l'introduction un peu difficile et indiquer une ponction dans un autre point de la périphérie de la cornée. Ce bourrelet ne parait pourtant pas complètement isn rapport avec l'introduction même du stylet, il parait plutôt correspondre à l'incision cornéale faite pour l'opération et au froissement de l'iris pendant l'opération de cataracte elle-même. Le chémosis, en général, rend assez souvent difficile de trouver une petite ouverture, sans faire souffrir un

progresser un peu plus rapidement: on comnieuce à apercevoir la périphérie de lïris, et peu à peu cette couronne d'iris, devenue visible, augmente jusqu'à ce qu'enfin il ne reste plus qu'un exsudât cylindrique, qui touche en avant la cornée et en arrière se confond avec la pupille, qu'on n'aperçoit pas encore. Le cylindre diminue et disparaît enfin laissant la pupille libre.

Lorsque l'iris présente de graves altérations dans sa couleur et sa texture, lorsque l'absorption n a pa.s suivie le cours régulier que nous venons d'indiquer, surtout lorsque la cornée a subi des altérations dans la première période, il reste une atrésie de la pupille que riridectomie seule peut vaincre et quelquesfois des synéchies antérieures qui effacent plus ou moins la chambre antérieure; dans ces cas il est bçn de ne pas tarder à couper l'iris pour rétablir la communication des deux chambres. La friabilité de l'iris, la difficulté de l'opération elle-même ne permettent pas ordinairement de couper une portion suffisante de cette membrane, mais on évite l'atrophie lente qui peut venir quelquefois détruire un succès que Ton pouvait croire assuré. Sous ce dernier rapport aussi, il est utile de faire l'iridectomie dès le début de l'affection.

Cette p.ériode d'absorption varie de huit à quinze ou vingt jours à peu près. Lorsqu'elle se fait naturellement avec un rapidité constante, on peut suspendre les évacuations, pour les reprendre s'il est lieu d'en accélérer la marche. Dès que la période aiguë est arrêtée, et surtout si la période de décroissance s'est déclarée, le malade ne devra plus être tenu au lit; on fait quelques applications glacées après les évacuations, qui ne doivent pas être répétées quatre, cinq, six fois et plus par jour comme pendant l'acuité de l'inflammation, mais devront être réduites à deux, puis à une par jour. Les soustractions sanguines ne devront être employées également que dans le commencement et lors-

est arrivé par moments de douter de cette eflScacité. Dans certaines époques, dans certains états de Tathmosphère, et surtout lorsque les hypopyons se présentaient en plus grand nombre à l'hôpital et au dispensaire ophthalmologique , on ne pouvait arrêter que peu de phlegmons. Il y avait là une espèce de fatalité désespérante; mais la marche toujours bien plus lente imprimée à l'affection, qui ne passait jamais à l'état très aigiu comme on le voyait dans d'autres faits où les moyens le plus énergiques recommandés ne l'empêchaient pas d'arriver en peu d'heures au terme fataL venait encore prouver, à défaut de guérison, au moins la justesse de l'application. Des séries de succès heureux, souvent beaucoup plus nombreux que les insuccès dans les cas les plus graves et dans les formes les plus aiguës, m'en procuraient bien ensuite l'eflBicacité et la valeur.

Une statistique des succès et insuccès ne serait d aucune portée. On ne peut, l'avons-nous dit déjà, juger dès Tabord qu'imparfaitement le degré de gi^avité du phlegmon, commençant surtout lorsqu'on en enraye et qu'on en modifie ainsi la marche. On ne pourrait, pour une maladie qui a été souvent décrite dans ses formes diverses, mais peut-être ja^mais d'après sa cause presque unique, tracer des limites et des points de comparaison , si nécessaires pour une statistique (1).

Nous aurions dû aussi ajouter plusieurs autres applications, qui n'ont été négligées que dans ce petit sommaire; nous verrons dans les Observations le parti déjà connu que l'on a tiré des ponctions lorsque l'iris est procident ou que la cornée se soulève après Topératiou ; que cette évacuation de l'humeur aqueuse soit répétée ou rendue continuelle par l'incision, la cautérisation de l'iris, elle a, à mon avis, la plus grande part dans le résultat obtenu.

(1 } Dans les quatre dernières années le nombre des opérés de cataracte fui de 31 9, parmi lesquels nous comptons tt iasuccôf .

2 avril. — Iridectomie dans les deux yeux ; il y a hémorrhagie grave de la chambre antérieure, qui dura près d'une demi-heure. On évacua huit fois l'humeur aqueuse dans la journée de l'opération. Le soir le sang avait complètement disparu.

4 — Un peu d'injection péri-cornéale. Purgatifs, scariûcations palpébrales.

5 — Douleur péri-orbitairc pendant la nuit du côté gauche, chémosis léger péri-cornéal, chambre antérieure un peu trouble. Larmoiement abondant. Paracentèse trois fois dans la journée; «^ la première évacuation, humeur aqueuse un peu jaunâtre. L'évacuation fut répétée deux fois; le lendemain tous ces symptômes disparurent. Succès complet dans les deux yeux. Elle sort le i3.

Iritis à la ^uûe d'opération de cataracte secondaire.

Evacuations. — Succès.

Lucie P., âgé de 18 ans, de Vigliano d'Asti.

Cataracte secondaire avec synixèse dans l'œil gauche.

Elle a été opérée de cataracte, le 14 octobre 1860, dans un autre hôpital; on l'y a opérée deux autres fois, probablement pour cataracte secondaire.

Elle entre le 20 juin 1861.

Elle est opérée le 22 à l'aiguille par la sclérotique. Tout le pseudo-cataracte est détaché de ses adhérences; pas de réaction.

1" juillet. — Iritis avec accès le soir. Elle a ses règles.

4. — Les règles ont cessé; pas d'amélioration; la douleur est devenue presque continue avec recrudescences le matin et le soir; sulfate de quinine (1 gramme), atropine pendant quatre jours; pas d'amélioration; paracentèse du 10 au 14 deux fois par jour; cessation des douleurs; la pupille se dilate. Elle sort le 20 juillet guérie.

Cataracte demi-molle. — Extraction linéaire, — Iritis. — Paracentèse. — Absorption rapide des fragments de cristallin,

Joseph R., âgé de 37 ans, entré le premier mai et opéré le 10.

L'extra tion fut précédée de broiement avec l'aiguille à truverB la sclérotique. Plusieurs fragments restés dans la chambre postérieure ne furent pas extraits.

15 mai, — Légères douleurs névralgiques sus-orbitaires avec injection de l'œil. Depuis lors les névralgies augmentent et no cèdent ni au calomel ni au sulfate de quinine avec instillations d'atropine. La chambre antérieure se trouble un peu.

25. — Paracentèse (4 évacuations); humeur aqueuse troublée, abondante. Cessation immédiate de la douleur, de l'obscurcissement. L'atropine peut dilater la pupille, ce qu'elle ne faisait pas.

1" juin. — L'injection n'ayant pas disparu et les fragments de cristallin ne s'absorbant pas, on répéta la paracentèse (évacuations i fois dans la journée). Dès lors l'injection cessa; les fragments de cristallin s'absorbèrent avec rapidité.