TURIN

TYPOGRAPHIE VICTOR VERCELLINO

Propriété littéraire

Le diagnostic des maladies profondes de l’œil avait fait de grands progrès grâce à la découverte de M. Helmohllz,mais l’anatomie pathologique étudiée sur le vivant au moyen de l’ophthalmoscope n’avait presque pas fait faire de progrès à la thérapeutique oculaire, j'oserais même dire que la connaissance plus exacte des différentes lésions que l'on observe dans le fond de l’œil avait découragé les praticiens et leur faisait perdre de jour en jour la confiance qu ils avaient dans l’emploi d’un certain nombre de moyens employés jusqu’alors contre les amauroses.

Cependant le rôle immense des troubles de la circulation interne et la grande influence de la choroïde sur les maladies du globe oculaire fixèrent davantage l’attention des praticiens.

J’avais vu l’iridectomie arrêter liritis, la choroïdoi rit is, le phlegmon oculaire consécutif à l’opération de cataracte; j’avais observé que l’excission de ! iris empêchait l’atrophie de l’œil consécutive à l iritis et à firido-choroïdite; j’avais conservé ainsi un certain

degré de vue à des malades qui, traités par les moyens ordinaires, seraient devenus complètement aveugles; j’avais reconnu que l’heureux résultat obtenu par 1 iridectomie était dù au retour de la circulation interne du globe oculaire à son état normal ou presque physiologique. Une note publiée dans les Annales di Oculistique de Bruxelles , août 1857, annonçait brièvement ce fait important.

La guérison du glaucome par l’iridectomie annoncée au Congrès de Bruxelles, septembre 1857, ouvrit une voie féconde à la Science et lit entrevoir un avenir brillant à la thérapeutique oculaire.

Celte découverte, dont la science et l’humanité sont redevables à M. Yon Graefe, fut accueillie avec enthousiasme par le monde médical, et j'aime à l’avouer, elle fut pour moi le point de départ de nouvelles études qui me conduisirent peu à peu aux résultats que je publie aujourd’hui.

Je ne tracerai pas l’histoire de mes études sur les évacuations de l’humeur aqueuse; je ne décrirai pas ici mes tâtonnements, mes incertitudes, mes émotions même à chaque application nouvelle de ce moyen ; je ne parlerai pas non plus des modifications successives qu’une longue expérience m’enseigna à apporter dans leurs applications; je dirai seulement qu’au fur et à mesure qu’augmentait en moi la conviction que l’on peut impunément évacuer l’humeur aqueuse pendant des semaines et des mois, j’étendis le cercle des applications de la saignée blanche de l’œil. Plus j’avançais dans ces recherches, plus je me persuadais du rôle important que joue la circulation des vaisseaux des membranes profondes dans la production des maladies internes et même des affections superficielles

du globe oculaire, et en même temps de l’action puissante du renouvellement fréquent de l’humeur aqueuse sur la circulation, l’innervation et la nutrition de l’œil.

Si j’ai retardé jusqu’à présent la publication de mes études, c’est que chaque jour je trouvais l’occasion de l’étendre, chaque jour j’apprenais à mieux préciser les indications, le mode d’application et la valeur des évacuations de l'humeur aqueuse; je désirais présenter un travail un peu complet. Aujourd’hui encore je vois que mes recherches sont loin d’être à leur fin, et j’ose entrevoir pour l’avenir des résultats bien plus complets.

Après avoir lu ces quelques lignes, le lecteur appréciera et excusera, je l’espère, le sentiment de réserve qui a inspiré les quelques commentaires que j’expose dans ce travail. Je n’ai d’autre vue que d’exposer un certain nombre de faits dans lesquels j’ai pu constater l’action de ce moyen, et je tais quelques applications moins sûrement appréciables ou encore à l’étude.

Presque toutes ces études ont été commencées, et toutes ont été poursuivies dans l’Hôpital Ophthalmologique (4), dont les malades sont tous affectés à

(1) L’Hôpital Ophlhalmologique de Turin, né d’un modeste Dispensaire que j’ai fondé en 1838, compte maintenant plus de 100 lits et bientôt il en aura plus de 300 dans le grand édifice nouvellement construit grâce à la bienfaisance publique et grâce au puissant concours d’une Administration éclairée.

Le nombre des malades internes traités en 1861 fut de 615 et celui des externes de 1475; ce qui a donné le ebifre de 2,090 malades.

Les faits publiés dans ce travail, ont été pour le plus grand nombre recueillis dans l’iiôpital ophtlialmologique et furent

renseignement clinique; elles sont donc connues depuis longtemps par les Etudiants et par un certain nombre de Médecins nationaux et étrangers, qui m'ont fait l’honneur d’examiner mes malades.

Quelques publications furent faites par mes élèves dans leurs thèses pour le doctorat. Je me bornerai à parler de celle de M. Cornuty (de Chevron, Savoie), qui fut reproduite dans les Annales d’ Oculistique de Bruxelles (septembre 1860). 11 y faisait connaître les résultats que j’avais obtenu jusqu’alors des évacuations réitérées de l’humeur aqueuse dans le glaucome, les congestions delà choroïde, 1’aquo-capsulite, la kératite interstitielle, le pannus, les brûlures de la cornée, l’hypopyon, l’iritis, les staphylômes de la sclérotique et le phlegmon de l’œil.

Une autre publication tout aussi importante vient de paraître. C'est un mémoire tout pratique publié par M. le docteur Reymond, mon chef de clinique, sur l'iridectomie seule ou associée aux évacuations répétées de l'humeur aqueuse dans le traitement du staphylôme opaque de la cornée et du kératocone; des procidences graves de l’iris ; des ulcères

choisis de préférence parmi ceux qui ont été observés dans les trois dernières années parce que ce n’est que depuis trois ans, qu’un enseignement officiel d’Oculistique a été fondé à Turin.

Quelques-uns cependant, appartenant à la Maison de santé, ont été rédigés par M. le docteur Manfredi, qui en est le médecin assistant. M. Reymond a eu aussi l’occasion de faire (juelques applications des évacuations de l’humeur aqueuse dans son service à l’hôpital de la Divine Providence : j’en publie quelques Observations. Enfin quelques laits sont tirés de ma pratique privée, mais en tout petit nombre et choisis parmi ceux qui présentent un plus grand intérêt.

et ramollissements graves de la cornée; du pannus de la cornée.

Le 28 octobre 1861 j’annonçai, dans une lettre adressée à M. le Rédacteur de la Gazette Médicale de Turin, (jue mes études sur les évacuations répétées de l’humeur aqueuse dans un grand nombre de maladies du globe oculaire m’avaient conduit à appliquer le même moyen au traitement de la cataracte. La guérison rapide et complète que j ’avais obtenue ainsi chez une dame très âgée de Turin m’avait engagé à diriger mes études sur cette phase intéressante des actions du renouvellement fréquent de rhumeur aqueuse ; je commençai immédiatement mes recherches sur une vaste échelle, comme je l’avais fait pour toutes les autres applications de ce moyen. Ces études sont loin d’être terminées, mais ce que je vais en publier suffira, j’espère, pour faire comprendre la direction que l’expérience m’a enseignée à donner à mes recherches, à faire entrevoir les limites d’action de ce moyen et à donner une explication des échecs éprouvés par moi et par d’autres Confrères qui se sont empressés de faire des publications sur un sujet qui mérite de longues études et toute Y attention du praticien.

Les études cliniques que je présente à la sanction de mes Confrères tendent à enrichir et à simplifier la thérapeutique oculaire: j’espère que mon travail trouvera un accueil fraternel et indulgent.

Je me suis limité, dans ces études cliniques, à exposer ce qu’il m’était donné d'observer chaque jour au lit du malade, laissant de côté tout ce qui avait rapport à l’analyse chimique et mycrograpbique de l’humeur aqueuse. J’avais été frappé des changements notables de saveur, de limpidité ou de couleur que peut subir l’humeur aqueuse, mais je ne retrouve pas dans mes notes des données suffisantes pour préciser quelles sont les mutations chimiques ou mycroscopiques imprimées à l’humeur aqueuse dans chaque maladie. Je dois déjà à M. le professeur Moleschott d’avoir pu connaître quelques-uns de ces changements, et j’espère terminer ces recherches. Me tenant au point de vue général clinique, je dirai seulement que l’humeur aqueuse perd d’autant plus sa saveur salée que l’affection eboroïdienne a produit des altération.? anatomiques plus prononcées; lorsque l’affection est aiguë, et surtout si elle a son siège dans les parties antérieures des membranes internes, elle prend presque toujours une saveur doucereuse; lorsqu’il y a diabète, on trouve le sucre dans l’humeur aqueuse; le chlorate de potasse redonne à l’humeur aqueuse sa saveur salée, même dans le diabète; à mesure que disparaissent les symptômes de désordres de la circulation interne de l’œil, l’humeur aqueuse reprend, en général, sa saveur salee normale.

GENERALITES

Il y a bien longtemps que l’opération de la paracentèse cornéale est dans le domaine de la Chirurgie oculaire. On l’a pratiquée depuis longtemps en Chine et au Japon. Nuck , en 1698, la recommandait déjà formellement : il pénétrait par le milieu de la cornée avec un petit trocart qu’il plongeait dans la chambre antérieure; Thomas Woolhouse, au contraire, attaquait la sclérotique au moyen d'un instrument qu’il appelait paracen terium , analogue au trois-quart.

On employa d’abord la paracentèse, paraît-il, contre l’hydrophthalmie, seulement lorsqu’une dégénérescence bien constatée n’exigeait pas des moyens plus énergiques. Mais, plus tard, les applications en devinrent beaucoup plus nombreuses et plus étendues, et chaque chirurgien donnait le choix à des instruments et à des procédés différents, ordinairement selon l’étendue qu'il voulait donner à l'incision et selon la quantité et la durée de l’évacuation à effectuer selon les indications. Tout instrument peut servir pour une opération aussi simple.

MM. Bell, Weller et Velpeau conseillent de la faire avec une lancette; Sabatier la faisait avec une aiguille à cataracte; Beer, Rosas, Jungken, etc., avec un hératotôme; Bénédict faisait une incision comme dans l'opération de la cataracte par extraction, ayant seulement un tiers de moins en longueur; Ford et Camper passaient dans l’organe lui-même un séton formé de

quelques brins de soie, selon la méthode japonaise; Richter perforait la cornée avec le caustique.

Lorsque Rosas voulait, dans l’hydrophthalmie , provoquer une sortie abondante et prolongée d'humeur aqueuse, il prescrivait de pratiquer dans la cornée , à une petite distance de son bord inférieur et avec un couteau à cataracte, une incision longue de quatre millimètres environ, d’empêcher la prompte cicatrisation de la plaie en laissant l’œil ouvert, puis de réitérer la perforation, suivant la même méthode, quelques jours après l’occlusion de l'orifice. Telle était aussi, dans la même maladie, la pratique de Beer, qui voulait qu’on entretînt l’onverture béante pendant plusieurs jours, et mieux, dit-il, pendant des semaines, en en écartant de temps en temps les lèvres avec une lancette.

Carron du Villard, qui la conseilla dans l’inflammation de la membrane de l’humeur aqueuse, se servait, pour éviter de blesser l’iris, tl'un petit instrument composé d’après le modèle du coréoncion de M. Graefe, avec la différence qu’il y a deux lames superposées l'une à l’autre par le même mécanisme que dans l'instrument précité, et qu’une de ces lames non tranchante est en argent, et permet de retirer celle qui coupe au même moment où elle achève la section de la cornée. Pour obvier aussi au même inconvénient, lorsque l’iris venait se contracter sur la pointe de l’instrument, il plaçait la paume de la main au-devant de l’œil, sans le toucher , pour produire de l'obscurité et la dilatation de la pupille, ce qui permettait de retirer l’instrument sans le blesser. Nous verrons que l'on peut facilement éviter de blesser l’iris en ne faisant sortir l’humeur aqueuse que dans un deuxième temps, au moyen d’un stylet mousse.

M. Mackensie dit que l’ouverture de la cornée peut se faire à l’aide d’un des couteaux employés d'ordinaire pour l’extraction de la cataracte ; il suffit que la pointe

de l'instrument parvienne dans la chambre antérieure. Il fait la ponction à un dixième de pouce de la sclérotique, sur un point quelconque de la circonférence de la cornée; lorsque le couteau a pénétré dans la chambre antérieure , il le retire un peu et imprime à la lame un léger mouvement de rotation sur son axe; l’humeur aqueuse s'échappe alors promptement; il n’enlève l’instrument que lorsque tout le liquide s’est échappé, pour empêcher l’occlusion de l’ouverture. On peut craindre, en agissant ainsi, de blesser l’iris, comme nous le verrons plus loin.

M. Desmarres écarte les paupières avec le pouce et l’index d’une main, et, par une pression convenable, fixe le globe entre ces doigts; il ponctionne alors la cornée avec une aiguille lancéolaire, dont la lame est pleine et exactement conique, pour empêcher l’écoulement trop rapide de l'humeur aqueuse. A deux millimètres de la pointe, il y a deux petites arêtes qui empêchent la lame de pénétrer plus avant. M. Desmarres préfère se servir’ de cette aiguille, parce qu’il arrive souvent que le malade n’est pas maître de son œil, que le globe roule avec rapidité dans l'orbite, et que l’aiguille à cataracte pénètre trop loin, ou dans une direction vicieuse. La ponction faite, il retire lentement de la plaie la lance de l’instrument pour que l’humeur aqueuse s’échappe doucement et sans secousse. Si, après cela, il veut vider encore la chambre antérieure, il introduit dans la plaie un petit stylet en argent, à extrémité olivaire, et recourbé en avant à la pointe. S’il juge à propos de pratiquer la paracentèse deux ou trois fois dans le même jour et à des intervalles plus grands, il évite de rouvrir la même plaie pour donner issue à l’humeur aqueuse, parce que, dit-il, il n'y a aucun danger à pratiquer plusieurs ouvertures à la cornée. Mais nous verrons qu'il n’y en a aucun non plus à introduire souvent un stylet à travers la même ouverture, comme

nous allons le voir dans la description suivante, et comme M. Cornuty l’a démontré dans sa thèse de doctorat à l’Université de Turin en 1860.

Je me sers d’ un petit couteau à double tranchant , très légèrement recourbé sur le plat et offrant une saillie longitudinale sur chacune de ses faces, ce qui les rend un peu convexes dans le sens transversal et facilite la pénétration de l’instrument. La longueur1 en est de trois millimètres à peu près. Ce couteau, le même que celui employé par M. Guérin pour la strabotomie sousconjonctivale, est introduit dans la chambre antérieure, la face concave en avant, par un point choisi de la circonférence de la cornée, ou même en empiétant un peu sur la sclérotique, vers ses limites extrêmes, là où elle recouvre déjà la cornée. Le premier temps de l’opération n’est pas destiné à l’évacuation de l’humeur aquêuse ; on en règle bien mieux la sortie avec un petit stylet boutonné, de métal ou de baleine; pour cela, on n’a qu’à presser légèrement en arrière avec le stylet introduit à une profondeur plus ou moins grande dans la chambre antérieure à travers l’ouverture déjà faite.

Le lieu d’élection pour la ponction est presque toujours la périphérie, et c’est presque toujours à la périphérie qu’on doit la pratiquer quand on veut répéter les évacuations par la môme ouverture. Je préfère cependant, dans le beau sexe, faire la ponction sur le bord sclérotical de la cornée afin de ne pas en laisser de traces. Quant au point à choisir dans la périphérie de la cornée, cela n’a pas une extrême importance; ce n’est que lorsqu’il existe dans la chambre antérieure quelques produits morbides, tels que du pus, du sang, et qu’on

1 H H K AT A-CO lî I! IG L . — Au lieu du mol . longueur — lisez largeur.

veut en faciliter l’écoulement, qu’il peut y avoir quelque indication à percer la cornée dans un point de sa circonférence plutôt que dans un autre; quel que soit le point de la cornée que l’on ait choisi, l'humeur aqueuse s’écoule avec la même facilité.

Lorsqu’on fait pénétrer l’instrument dans la chambre antérieure en ponctionnant la sclérotique un peu en arrière, on voit presque toujours sortir quelques gouttes de sang provenant probablement du canal de Schlemm ou des vaisseaux qui, de ce canal, se portent à la surface externe de la sclérotique; il n’est pas besoin de dire que ce suintement de sang est plus abondant lorsque le cercle radié péri-cornéal est injecté, ou lorsqu’il y a des signes d'injection des parties antérieures de la choroïde. La conjonctive donne aussi quelquefois un peu d’hémorrhagie si elle est injectée, mais sans conséquence. Cette sortie d’un peu de sang, qui peut se répéter pendant un ou deux jours à chaque introduction du stylet, n’a jamais été suivie d’aucun accident; souvent, au contraire, l’amélioration paraissait plus prompte.

Il n’est qu’une seule circonstance qui pourrait engager à pratiquer la ponction plutôt sur la cornée que sur la sclérotique, c’est lorsqu'il y a un peu de boursouflement de la conjonctive péri-cornéale ; l’ouverture peut alors être tellement cachée par la conjonctive, que les introductions successives du stylet deviennent d autant plus difficiles et douloureuses que l'œil est plus sensible. Le seul point important, c'est de ne point faire la ponction trop petite et de la faire dans le lieu que l’on juge devoir être le plus facile à découvrir, et surtout de se souvenir bien de ce lieu, car il est rare que l’ouverture laisse quelque trace visible après quelques heures; à peine peut-on voir une petite ligne, une traînée, quelquefois une petite goutte de sang pour guider le stylet. Du reste, on doit se souvenir que la ponction en elle-même ne présente aucun danger, et qu’on

peut, aussi souvent qu’on le veut, sans inconvénients la répéter.

La ponction est pratiquée presque toujours sur le même point chez tous mes malades, c’est à dire tout à fait à l’externe, à l’extrémité d’une ligne traversant horizontalement la cornée; je la fais à l’union même de la cornée avec la sclérotique, ou tout au plus, à un millimètre en arrière sur le prolongement de la sclérotique au-devant de la cornée. L'introduction du couteau se fait alors parallèlement à l’iris, et il n’y a pas de danger de la percer, car son insertion se trouve encore un peu en arrière. De cette manière l’incision se retrouve presque instinctivement chaque jour, même si le soin de faire ce pansement n’est pas toujours confié au même opérateur. Dans la clinique, plusieurs malades sont ainsi soumis chaque jour à ces évacuations, et il n’est ‘rien de plus simple, on peut même dire de plus court pour une main un peu exercée.

Il peut arriver quelquefois, si l'incision a été trop large, que, aussitôt que l’humeur aqueuse est évacuée, l’iris se présente au trou laissé par l'aiguille et cherche à s’y engager; on verra même que, dans quelques unes des Observations, j’ai profité de cette sortie spontanée de l’iris pour en faire l’excision ou l’enclavement lorsqu’il y avait indication. Du reste, quelques légères frictions sur le globe oculaire à travers la paupière supérieure, ou l’exposition brusque de l’œil à une lumière vive, ou une légère pression de l'iris avec la cuvette de Daviel, la feront rétracter et en réduiront la procidence comme dans l’opération de la cataracte par extraction, si jamais cet accident excessivement rare venait à se présenter.

Le seul accident grave qui pourrait arriver si l'opération était pratiquée par une main inexperte, ce serait la ponction du cristallin. Il suffit de l'indiquer pour la rendre presque impossible. L'instrument est tenu parallèle à l’iris, et on le retire régulièrement et rapidement comme il est entré. L’humeur aqueuse ne sortant pas dans ce premier temps de l’opération, on ne peut blesser ni le cristallin, ni l’iris. La ponction de l’iris, qu’il est toujours bon d'éviter, est du reste presque sans inconvénient. Nous avons pu voir à la clinique deux malades opérées par d'autres chirurgiens, présenter, l’une, des adhérences de l’iris avec trois points de la cornée légèrement opaques à cause d'une cicatrice laissée par la piqûre; l'autre, une très légère rétraction de l’iris vers sa plaie faite en pratiquant la paracentèse. Ces malades affectées d’iritis n'avaient pas moins ressenti une amélioration très sensible après cette opération, quoiqu'on se fût limité à évacuer un petit nombre de fois l’humeur aqueuse. Du reste, une 'ponction très légère de l'iris ou une contusion faite avec le stylet ou l’aiguille 11e produisent pas de difformité dans la pupille.

À mesure que la chambre antérieure se vide, l’iris se bombe en avant et finit par s’appliquer exactement contre la cornée, et la tension de l’œil diminue d'une manière d’autant plus sensible que la quantité d’humeur évacuée est plus grande. La pupille, si toute la chambre antérieure est à l’état normal, se dilate un peu pour laisser place au cristallin qui se porte aussi en avant, ce dont on peut s’assurer par l’éclairage latéral. Après quelques minutes, la chambre antérieure s'est déjà remplie et reformée comme avant, car on sait avec quelle

rapidité se reproduit l’humeur aqueuse. Nous verrons, du reste, plus bas, combien l’abondance de l’humeur aqueuse et la rapidité de sa reproduction peuvent varier dans diverses maladies de l’œil. Si l’on veut vider de nouveau la chambre antérieure, on n’a qu’à introduire le petit stylet. La simple introduction suffit ordinairement. Quelquefois, cependant, on peut presser un peu en arrière, lorsque l’iris, trop bien appliquée à la cornée du côté de la plaie, ne permet pas la sortie du liquide. Cette pression est le seul temps de l’opération qui soit un peu douloureux ; la douleur s’explique très bien, la pression se faisant sur le ligament ciliaire et le plexus des nerfs ciliaires. C’est aussi là une raison pour laquelle on ne doit pas perdre de vue le point où a été pratiquée la ponction, car la blessure est souvent invisible pendant toute la durée du traitement malgré l’introduction répétée du stylet pendant des semaines par la même ouverture. On peut éviter aussi de faire avec le stylet des tâtonnements et d’exercer des pressions toujours pénibles pour le malade, surtout lorsque l’œil est enflammé ou sensible. Il ne faudrait pourtant pas voir dans un surcroit de sensibilité une contre-indication à la paracentèse, car la tension et les douleurs oculaires qui l’accompagnent presque toujours ne manquent pas de se dissiper après les évacuations successives de l’humeur aqueuse.

Comme nous venons de le voir, c’est l’iris lui même et le cristallin qui provoquent la sortie de l’humeur aqueuse en se portant en avant. Lorsqu’il y a synéchie postérieure, la pupille ne peut pas se dilater, l’iris par ses adhérences est devenue un obstacle fixe et l'humeur aqueuse ne sort pas d’elle-même. On est obligé alors d’introduire à plusieurs reprises le stylet et de presser plus fortement pour évacuer l’humeur aqueuse. Souvent pendant les premiers jours il est impossible de vider la chambre antérieure. Nous verrons plus loin l’avantage

— ti-

que présente ce vide fait au-devant de l’iris dans les adhérences rebelles aux mydriatiques.

Lorsqu’il y a dans la chambre antérieure du pus concréfié, de la lymphe etc. , il est quelquefois nécessaire d’introduire très avant le stylet au travers du produit morbide pour obtenir la sortie de l’humeur aqueuse. Quelques fois aussi, dans les mêmes circonstances, l'humeur aqueuse, trouble et épaisse, nécessite des introductions répétées du stylet lorsqu’on n’a pas eu soin de pratiquer une ouverture cornéale un peu large. C’est dans ces cas qu’il est quelquefois utile de se servir du stylet boutonné de baleine, qui doit moins exposer aux contusions et blessures de l’iris.

La rapidité de la reproduction de l’humeur aqueuse est loin d’être toujours la même, comme aussi sa quantité peut varier beaucoup, ainsi que sa couleur et sa transparence. Nous verrons mieux dans la suite ces différences et les déductions cliniques à en tirer. En général, cette rapidité est moins grande lorsqu’il y a peu d'humeur aqueuse dans la chambre antérieure, lorsque l’iris a contracté des adhérences, et surtout lorsque l'occlusion de la pupille empêche la communication des deux chambres. Assez souvent la reproduction est rapide dans les iridochoroïdites à marche un peu aiguë et accompagnées de douleurs. Toujours les changements dans la quantité, la qualité et la transparence de l'humeur aqueuse sont en rapport avec la marche de la maladie. Lorsqu’on fait des évacuations successives de l'humeur aqueuse à dix ou douze minutes d’intervalle, l’humeur se reproduit rapidement après la première , mais les reproductions suivantes exigent un temps toujours plus long.

A la troisième ou quatrième introduction du stylet dans une même séance, on ne voit souvent sortir que quelques gouttes d'humeur aqueuse, alors qu'à la première, à la seconde même, elle était sortie par jet et en notable quantité. C’est là une circonstance qui peut expliquer la grande efficacité de ce moyen curatif des congestions oculaires.

Les évacuations répétées de l’humeur aqueuse par la même ouverture peuvent être pratiquées de deux manières : coup sur coup, dans une même séance, et suivies d’un repos de quelques jours, ou bien à des intervalles plus éloignés et pendant un temps très long et sans repos.

Dans la première méthode l'humeur aqueuse est évacuée, dans une même séance et par la même ouverture, deux, trois, quatre fois et même plus, à une distance variable de plusieurs minutes, selon l’abondance et la rapidité de sa reproduction. C’est ainsi que j’agissais d’abord presque toujours avant que l’expérience m’eût convaincu de l'innocuité de la seconde méthode. Ces séances sont répétées tous les jours ou à plusieurs jours d’intervalle, plus ou moins souvent, selon les indications. On verra, dans les Observations qui suivront, les indications et les avantages de cette méthode.

Au lieu de répéter ces évacuations dans chacune des séances, on peut multiplier les séances. On pratique l'introduction du stylet et l’évacuation de l’humeur aqueuse le matin et quelques fois aussi le soir, ou plusieurs fois dans la même journée, et cela pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines. Il n'est pas besoin de dire qu'il est nécessaire quelquefois de combiner ces deux méthodes

en faisant, chaque jour, sortir plusieurs fois de suite l’humeur aqueuse dans un temps court. Nous verrons également qu'il suffit souvent de vider la chambre antérieure une seule fois par jour.

Ordinairement, après 30 ou 40 heures, on trouve l'ouverture cornéale fermée, et l'on doit, pour introduire le stylet, faire non seulement des tâtonnements pour la trouver, mais aussi presser un peu pour rompre les adhérences que ses bords ont pu déjà contracter entre eux. Il ne serait pas prudent de faire des manœuvres trop longues ou trop rudes , mais l’expérience a bien prouvé que les manœuvres n'ont d’autre inconvénient que de causer de la douleur , et quelquefois un peu d'injection près de la plaie, qui pourrait forcer à suspendre momentanément les opérations. Quant à la douleur, elle dure généralement très peu. Du reste, on peut entrer dans l’ouverture huit, dix jours après, et même après un temps plus long sans le moindre inconvénient.

Le pansement consécutif à l’opération de la paracentèse est tout à fait simple: une compresse trempée dans l’eau glacée et renouvelée à de courts intervalles est appliquée sur l’œil ; ce topique suffit pour calmer la douleur qu'aurait pu éveiller l’opération. Lorsque les évacuations sont répétées d'après la première méthode, le malade sera couché et tenu au lit pendant dix ou vingt heures. Si les évacuations sont répétées chaque jour, l’opéré se jette sur son lit et fait les applications glacées pendant quelques heures seulement. Du reste, on permet quelque promenade à l’ombre, et le système diététique n'est pas changé. Si l’œil devient un peu douloureux, les malades eux-mêmes, après quelques jours, savent en trouver le remède, c’est â

dire des applications froides. Les malades de la clinique ne gardent jamais le lit que pour quelques heures. Ce n’est que dans des circonstances particulières, dépendantes de la maladie elle -même , que des précautions plus grandes devront être prises. Il n’est pas nécessaire de dire que l’œil devra être tenu en repos et recouvert d’un léger voile. Il n’y a, en un mot, d’autre précaution à prendre que de faire suivre chaque évacuation d’applications froides et du repos de la vue, et surtout d’éviter tout effort de l’accomodation.

La tolérance pour ces ponctions, ces évacuations répétées, comme nous le verrons plus loin, a quelque chose de surprenant. Il est quelques malades dont les yeux sont très sensibles et qui éprouvent des douleurs au simple contact du stylet, qui demandent eux-mêmes des évacuations plus fréquentes, parce que, si les intervalles de temps sont plus éloignés, ils souffrent davantage. Cette douleur, cette sensibilité de l’œil ne doit point être considérée comme une contre-indication. Ordinairement, lorsque la ponction est faite de manière à ce qu’on la retrouve facilement, on peut répéter les introductions du stylet bien longtemps sans causer même la plus légère injection près de la plaie. Il arrive quelquefois cependant qu'il se fait une petite injection près de la plaie, d’abord limitée à un ou à quelques petits vaisseaux en faisceaux avec un boursouilement léger et très limité de la conjonctive. La sensibilité est alors ordinairement assez grande. On multiplie les applications froides, et deux ou trois jours de suspension de la paracentèse font tout disparaître. La ponction est ensuite répétée, et ordinairement l’œil, habitué déjà au contact du fer, ou mieux, déjà amélioré et rendu moins sensible par les évacuations pratiquées, ne présente plus ce léger accident. Du reste, s’il ne se présente pas de symptôme anatomique, la douleur ne doit jamais faire suspendre les évacuations. Dans les cas où l'injection se serait mani-

lestée, comme nous l’avons déjà dit, il sera plus convenable de faire la ponction directement sur la cornée. Lorsque la paracentèse est faite dans une maladie aiguë de l’œil, cette injection s’observe assez souvent; même le bourrelet chémotique qui existerait déjà pourrait devenir plus fort vers l’ouverture. On ne devrait pas voir là une contre-iudication , car, ainsi que nous le verrons, l’augmentation du bourrelet chémotique à l’endroit de la ponction n’empêche en rien la diminution du chémosis tout autour de la cornée qui ne manque jamais de se prononcer à mesure que les évacuations de l’humeur aqueuse en éloignent la cause.

Il est bien rare de voir survenir une hémorrhagie dans la chambre antérieure après la paracentèse cornéale. Lorsqu’elle est légère, qu’elle provient de la plaie elle-même (nous avons vu plus haut les circonstances dans lesquelles la plaie peut donner du sang), l’absorption s’en fait rapidement: il suffit alors d’introduire le stylet à plusieurs reprises, d’évacuer le sang jusqu’à ce que l’hémorrhagie ait cessé. Lorsque quelques gouttes de sang se sont déjà coagulées, il faut laisser reproduire l’humeur aqueuse une ou deux fois. Deux ou trois évacuations faites ainsi suffisent presque toujours pour dissiper toute trace de sang.

M. Desmarres parle d'un suintement de gouttelettes de sang que l’on observe dans des yeux depuis longtemps enflammés avec dilatation et varicosité des vaisseaux iridiens. ce qui s’observe chez les vieillards, à qui. pour cette raison, il fait rarement la paracentèse. C’est une hémorrhagie ex vacuo , dans le genre de celles que l’on remarque après la ponction nécessitée par l’ascite,

lorsqu'on n'a pas eu le soin d'exercer une compression progressive sur l’abdomen, ou encore, à la suite de quelques opérations de cataracte glaucomateuse. M. Desmarres donne le precepte de ne pas pratiquer l’ophthalmocentèse sur des yeux désorganisés depuis longtemps, affectés de choroïdite chronique.

Un certain nombre de faits observés à la clinique ophthalmologique de Turin me permettent d’affirmer qu’il ne résulte pas de conséquences fâcheuses de l’hémorrhagie, et que le bénéfice de cette opération n’en est pas perdu. Une fois, dans un cas de glaucôme, on observa une hémorragie quelque peu abondante dans la chambre antérieure. Une saignée, deux jours de repos, suffirent pour l’absorption de la partie du sang qu’on n’avait pu faire sortir. L’iris avait été blessée dans un mouvement imprévu du malade. Le glaucôme n’en fut pas moins très sensiblement amélioré par des évacuations successives.

Chez une jeune fille affectée de choroïdo-iritis ancienne avec staphylôme de la cornée et tension oculaire très forte , une ponction faite sur le centre du staphylôme provoqua une hémorrhagie grave; une ponction fut faite sur la circonférence de la cornée, le sang fut évacué à mesure qu'il s’épanchait, pendant un temps assez long. Ce qui n’avait pu être évacué était absorbé cinq jours après. L’œil était trop désorganisé pour que la malade pût rien gagner quant à la vue. L’iridectomie faite quelques jours après fit cesser tous les symptômes aigus et abaisser complètement le staphylôme.

Chez un malade dont l’Observation est publiée plus loin et chez lequel on avait fait l'iridectomie pour une amaurose glaucomateuse avec décollement de la rétine, une hémorrhagie profonde de la choroïde ou de la rétine pénétra, pendant le cours des évacuations, jusque dans la chambre antérieure. Une première fois la paracentèse, continuée malgré cette hémorrhagie ex vaeuo , suffit pour dissiper les douleurs et le sang. Quelques

jours après, cet accident se représenta plus grave ; une saignée, une application de sangsues dissipèrent en grande partie le sang; les évacuations ne furent pas interrompues.

On observe aussi quelquefois un léger suintement de sang des vaisseaux mêmes de l'iris lorsqu'il existe des adhérences multiples de l’iris ; il est très probablement dû aux tiraillements sur l’iris et sur les vaisseaux en partie désorganisés par les changements qui surviennent dans les rapports mutuels des milieux de l'œil.

Nous donnerons plus loin quelques Observations cependant qui paraissent s’écarter de ces règles générales et qu’il est utile de ne point perdre de vue. On peut craindre des hémorrhagies assez graves des parties profondes dans les décollements de la rétine, et même, comme nous le verrons, les évacuations doivent être faites alors avec les plus grandes précautions. Nous verrons aussi que l’hémorrhagie peut se reproduire avec persistance pendant plusieurs jours de suite dans les iritis et les irido-choroïdites avec altérations anciennes, et alors dans la chambre antérieure. Nous citons plus loin, dans les Observations de cataracte, un cas d'hémorrhagie (ex vacuo ) de la face antérieure de l'iris. Mais on pourra se convaincre aussi qu’alors l'évacuation continuée fait disparaître non seulement le sang épanché, mais en empêche aussi le retour en enlevant sa cause. Notons cependant qu’il est utile, tant que cette complication se présente, de n’évacuer qu’une partie seulement de l’humeur aqueuse; l’effet est plus lent peut-être pour la maladie que l’on combat, mais l’hémorrhagie ne se reproduit pas, ou se reproduit à un moindre degré.

Quant aux petites hémorrhagies que l’on observe sur la rétine ou sur la choroïde, elles seront mieux étudiées quand nous parlerons des applications de la paracentèse aux amauroses.

Comme on le voit donc, cet accident, dû au vide fait

dans Fceil, est d'une rareté bien grande, et c’est surtout aux évacuations, même plus souvent répétées, qu’on doit presque toujours recourir uniquement pour le combattre. Lorsque cette tendance à l’hémorrhagie aura pu être observée, ou que l’on pourra la soupçonner, on devra multiplier les applications froides, et le repos au lit devra être recommandé, d’autant plus que la maladie elle-même l’exigera. Même dans les cas les plus graves, elle n’a jamais eu de conséquences funestes et n’a fait que retarder la guérison. Lorsqu’elle est légère, elle a souvent paru correspondre à une amélioration plus prompte.

Quoique les blessures de l’iris, et surtout ses contusions, soient ordinairement sans danger, quoique les iritis qui en surviennent soient très rares et si légères que l’instillation seule de l’atropine suffise pour les combattre, il est bon de les éviter autant que possible. Ces blessures peuvent être faites soit au moment de la ponction, soit dans les manœuvres du stylet; aussi faut-il avoir la précaution de presser uniformément en arrière, de dehors en dedans, et toujours sans précipitation, parce que si l’humeur aqueuse s’échappe brusquement, l’iris se jette sur la cornée et peut s’enferrer sur la pointe. Pour la même raison, le stylet mousse sera toujours employé de préférence à tout autre instrument pour l’évacuation même de l’humeur aqueuse.

Sur un nombre immense d'opérations faites à la clinique de Turin et dans ma pratique privée, je n’ai jamais observé la suppuration de la plaie. Deux fois seulement, en opérant par la première méthode, on vit la cicatrisation se faire avec plus de lenteur : il s’agissait, dans l’un et dans l’autre cas, d’irido-choroïdite

grave: chez le premier sujet, avec synizèse et pseudocataracte: chez le second, avec hydrophthalmie antérieure. Mais ce qu'il y a de plus surprenant, c’est qu’il est assez rare que la plaie de la cornée, ouverte avec le stylet pendant des semaines, laisse la moindre trace. Quelquefois on voit des traces imperceptibles sur la cornée, et bien rarement la trace en reste visible à examen non minutieux. Cette trace reste visible cependant lorsqu'on la pratique longtemps de suite dans des affections graves et aiguës de l’œil, dans le phlegmon consécutif aux opérations, par exemple. Cette trace est plus visible, en général, lorsqu'il y a eu chémosis autour de la cornée; alors on observe aussi quelquefois, pendant le traitement, un petit bourrelet conjonctival qui obstrue l’ouverture, surtout si l’introduction du stylet est faite à travers une plus large incision déjà pratiquée à la cornée pour l'iridectomie ou l’opération de la cataracte. Jamais cette cicatrice ne constitue une difformité.

Dans une communication faite il y a quelques mois à une société médicale de Paris à propos de mes études sur les évacuations de l'humeur aqueuse, on a cité, comme conséquence possible de l’introduction répétée longtemps du stylet par 1a. même oùverture, une fistule rebelle de la cornée, et on a dit que le fait aurait même été observé quelquefois. Cette dernière assertion. qui exclut l'idée d'un cas isolé, mise en regard de centaines doperés par moi, chez lesquels cet accident ne se présenta pas une seule fois, ne laisse aucun doute qu'il y a ici une cause inconnue, que la méthode a dû être différente. Lorsque la ponction est faite à la périphérie de la cornée, quelle que soit l'affection qui l’a nécessitée, quel que soit le nombre des évacuations par la même ouverture, il 11e subsiste jamais aucune fistule. Le seul fait qui pourrait avoir quelque rapport avec cet accident arrivé dans des circonstances que nous ne connaissons pas, est celui-ci : il est quelques malades,

surtout ceux qui sont très nerveux, et dont l’intolérance est plus marquée, ceux surtout chez lesquels l’agitation convulsive du globe oculaire avait rendu la ponction un peu plus difficile, qui accusent, pendant les premiers jours du traitement, des larmoiements assez abondants, momentanés, et qui coïncident avec la cessation prompte d'un peu de photophobie, de douleurs qui s’étaient déclarées plusieurs heures après les évacuations. Quelquefois, comme on peut le voir dans les Observations qui suivent, on a pu se convaincre que la chambre antérieure s’était vidée, probablement à la suite des contractions spasmodiques des muscles oculaires. Mais c’est là un fait sans aucun inconvénient, qui disparaît bientôt, que l’on n’observe plus après quelques jours, et qui n’a rien à faire avec une fistule rebelle. Nous le répétons, jamais fistule n’a été observée à la suite d’évacuations répétées par la même ouverture pendant des mois dans des centaines d’opérés, et il y a là un malentendu de méthode, et, probablement, une simple vue théorique.

M. Desmarres cite deux cas de phlegmon avec fonte de l’œil. Les deux cas présentent cette particularité, que la cornée s’enfonça en entonnoir vers l'iris aussitôt après la paracentèse. De ces deux sujets, l’un avait une choroïdite, l’autre un gonflement et des douleurs insupportai)! es à la suite d’opération de cataracte. Tous deux étaient très âgés et très usés. En telle circonstance il propose d’injecter dans la chambre antérieure une certaine quantité d’eau distillée avec le syplion de la seringue d’Anel, moyen qui lui a réussi dans une opération de cataracte par extraction suivie de cet accident.

Quelquefois, chez des individus ayant la cornée amincie,

nous avons pu constater à plusieurs reprises ce phénomène du plissement de la cornée sans qu'il en résultât le moindre accident, comme du reste on peut le voir à la suite d’autres opérations sur l’œil: môme deux fois je vis la cornée non seulement se plisser, mais même s’enfoncer complètement en entonnoir; il est vrai que dans ce cas il n’y avait pas d'inflammation aiguë.

Sur le nombre excessivement grand de cas où les évacuations de l’humeur aqueuse ont été réitérées, même pendant des mois, par la même ouverture, il a été très rare d’observer le moindre degré d’inflammation oculaire à la suite de ces opérations. Je dois noter toutefois que si le malade s’expose au soleil peu de temps après, ou s’il ne prend pas la précaution de continuer sur l'œil opéré les bains froids pour quelques heures, et surtout s’il fatigue trop tôt son œil, il peut être atteint de phlegmon et de fonte de l'œil. Ce graveaccident , qui heureusement est de la plus grande rareté, et qui ne survient jamais chez les malades chez lesquels on peut prendre les précautions nécessaires, ne s’est jamais manifesté après les vingt-quatre heures qui suivent l’évacuation, et c’est presque toujours dans le milieu de la nuit qui suit l’évacuation que se manifestèrent les premiers symptômes de la réaction. Ainsi, on peut toujours la prévenir ou en arrêter l’évolution si on peut secourir le malade quand il commence à se plaindre d’une douleur profonde dans l’œil, et quand l’humeur aqueuse commence un peu à blanchir par l’épanchement de lymphe plastique dans la chambre antérieure. Quelques évacuations répétées de demi heure en demi heure, l’emploi plus suivi de la glace sur l'œil, un peu d'émétique à l’intérieur suffisent presque toujours pour subjuguer le phlegmon, si on l’attaque dans son commencement.

Une malade atteinte de glaucome aigu avec chémosis péri-cornéal et cécité , qui . peu après l'évacuation

de l’humeur aqueuse , cessa de faire des applications froides sur l’œil . eut dès le soir une irido-choro'idite intense avec épanchement considérable de lymphe plastique dans la chambre antérieure et commencement de ramollissement de la cornée; cette malade fut guérie par le même moyen qui avait causé ces accidents, par la paracentèse continuée pendant presque trois semaines.

Une malade cachexique et pellagreuse avait été opérée d’iridectomie dans les deux yeux pour leucôme. synéchies et choroïdite ; dans l'œil droit, où la vue était presque complètement éteinte, on faisait l’évacuation depuis six jours; une choroïdo-iritis phlegmoneuse amena la perte de cet œil. — Il était un peu mou avant l'opération.

Une autre malade affectée de glaucome et chez laquelle la paracentèse et l'iridectomie avaient été pratiquées auparavant à l’hôpital avec un succès que l’on pouvait dire satisfaisant, puisque d’une cécité complète elle en était venue à voir le trou d’une aiguille, perdit l’œil à la suite d’une série d'imprudences et par une négligence qui ne pouvaient manquer de causer ce malheur.

Un membre du barreau, atteint de la choroïdite lente avec des corps nageant dans le corps vitré, et chez lequel la paracentèse pratiquée avait procuré immédiatement une amélioration de cette affection ancienne et grave, voulut lire, écrire, et ensuite s’exposer au soleil dans le jour même de l’évacuation de l’humeur aqueuse; il se déclara dans la nuit un phlegmon qui causa la perte de l’œil.

Un autre fait de ce genre fut observé chez un homme politique âgé de 56 ans, atteint aussi d’amaurose et cécité complète dans l'œil droit et commençante dans l’autre. Il y avait atrophie assez avancée des vaisseaux internes de l’œil ; il était atteint depuis plusieurs années de douleurs névralgiques à la tête, de contractions spas-

modiques involontaires dans les muscles innervés par la septième paire gauche des nerfs cérébraux; il était hypocondriaque et souffrant depuis longtemps d'une maladie de l’urètre et de la vessie. Peu d’heures après l’évacuation faite dans les deux yeux et qui, répétée déjà quinze fois, avait produit une grande amélioration dans l’œil gauche, il eut l’imprudence de faire une marche de plus d’un kilomètre de distance à pied, de rester longtemps dans un café très éclairé et de revenir très tard dans la nuit, à pied, pendant un abaissement rapide de température. Il négligea, en rentrant, les pansements glacés, et il eut dans la nuit une irido-choroïdite phlegmoneuse dans l’œil droit déjà alors complètement aveugle, iet qui ne put être arrêtée par un traitement antiphlogistique très énergique. L’œil gauche toutefois a amélioré et il lit les caractères N° 2. L’affection semble complètement arrêtée.

Ce sont là des faits qui démontrent que les précautions indiquées ne doivent jamais être négligées, surtout chez les sujets que leurs occupations intellectuelles portent à abuser de l’exercice modéré de la vue qu’on leur permet, et particulièrement lorsque l’œil présente des altérations graves et anciennes dans la circulation interne.

Aucun phlegmon ne s’est jamais manifesté dans mes opérés en ville, et cela, probablement, parce que mes recommandations y sont mieux suivies qu'à l’hôpital ou à la maison de santé où les malades, par leur contact les uns avec les autres, sont trop persuadés de l’innocuité de l’opération. En réunissant les trois cas observés à la maison de santé avec ceux qui sont survenus à l’hôpital ophthalmologique, je trouve que, parmi les milliers de malades opérés par moi depuis cinq ans, parmi ceux qui ont été traités par la paracentèse depuis un an par M. le docteur Reymond à l’hôpital de la Divine Providence, la proportion des cas de phlegmon est celle

d'un insuccès sur cent cas pris dans les maladies les plus diverses du globe oculaire. Ainsi, je crois pouvoir conclure que, si les évacuations de l’humeur aqueuse sont faites avec les précautions indiquées, on ne peut pas leur enlever le mérite de l’innocuité; elles ne le perdent qu’à la suite de circonstances fâcheuses qu’il est bon de connaître, mais qu'il sera toujours facile d'éviter avec des précautions du reste si simples et si peu difficiles.

Du reste, ces conséquences fatales n’ont été observées qu'à ces époques de l’année bien connues des praticiens, où presque toutes les opérations sur l’œil paraissent se ressentir davantage du traumatisme; l’irido-choroïdite est alors plus ou moins épidémique. Les malades atteints de ramollissement de la cornée, d’ulcère grave avec hypopyon, arrivent alors à l'hôpital dans un nombre qui a toujours frappé mon attention, et souvent aux mêmes époques j’ai dû suspendre toute opération sur les yeux pour quelques jours pour ne pas augmenter le nombre des insuccès.

Je crois qu’il serait superflu de s'étendre sur ces généralités; le choix du procédé pour une opération aussi simple et aussi inoffensive ne pourra jamais embarrasser le chirurgien. La nature nous en donne elle-même l’exemple dans le kératocèle et l’ulcère perforant, lorsqu’elle produit la rupture de la cornée et l’écoulement de l’humeur aqueuse, ce qui procure toujours au malade un soulagement marqué. Souvent le praticien n’aura qu'à suivre cet enseignement, soit qu’il veuille diminuer la tension oculaire produite par la surabondance des humeurs ou par toute autre cause, ou bien en provoquer l’écon-

lement quand elles sont altérées par un travail morbide. Mais il n’est pas inutile d’insister sur la différence qui existe entre une simple ponction et l’évacuation répétée de l’humeur aqueuse dans une même séance, ou tous les jours une fois, pendant un temps plus ou moins long, comme je la pratique depuis quelques années. C’est à cette saignée blanche de l'œil, à sa répétition, à ce dégorgement qu’il produit dans les vaisseaux de l’organe, que l’on doit des résultats que d’autres praticiens n’ont pu obtenir. Le nombre considérable de malades de la clinique ophthalmologique de Turin me permet d’avoir plutôt recours aux faits qui se sont passés dans les dernières années. Ces faits sont trop nombreux pour être tous publiés. Dans le choix que j'ai fait, je n'ai point choisi les succès, mais bien, en général, les cas les plus graves et les plus variés pour mieux faire juger de la valeur de ce moyen et des principes qui doivent guider le praticien dans son emploi.

Je devrais, avant d'entrer dans les applications de la paracentèse, dire quelques mots de l’iridectomie et des autres opérations sur l'iris, avec lesquelles elle a été souvent combinée. Cette étude clinique qui a déjà été publiée par M. le docteur Reymond, chef de la clinique ophthalmologique de Turin, trouvera sa place en grande partie dans ce Mémoire.

Il est d’autres changements que l'on voit survenir dans l’aspect du globe oculaire et qui. bien que moins faciles à étudier dans chaque cas en particulier, sont d’une importance assez grande, pour que, avant de passer aux applications de la méthode, nous devions y porter toute notre attention. La lecture des Observations per-

mettra d'en juger l’exactitude. Je veux parler des changements anatomiques qui frappent le plus l’observateur et qui, étudiés en commun, pourront, jusqu’à un certain point, faciliter l'interprétation des faits et faire juger de l'action de ces évacuations sur la circulation interne de l’œil.

Toutes les inflammations un peu aiguës de la choroïde, de l'iris, presque tous les désordres chroniques lents des membranes internes se réfléchissent sur la surface externe de l’œil: sensibilité, circulation et produits morbides. De la simple injection péricornéale sousconjonctivale au chémosis péricornéal le plus grave de 1a, choroïdo-iritis aiguë, nous trouvons une série non interrompue de signes cl'aspect divers, mais de signification identique : vaisseaux variqueux sous-conjonctivaux; injection légère conjonctivale, et même conjonctivite catarrhale plus ou moins prononcée; aspect blafard, jaunâtre, bleuâtre de la sclérotique; infiltration du tissu cellulaire sous-conjonctival et de la conjonctive ellemême; insensibilité au toucher; sens de tension; névralgies; œdème; douleur des paupières; chémosis étendu; exorbitisme; troubles de la chambre antérieure; diminution, augmentation de l’humeur aqueuse, et bien d’autres encore; ce sont des symptômes si connus des affections internes et qui ont frappé tous les observateurs. Plus sensibles pour les premiers si l’affection est plus limitée dans les parties antérieures, plus prononcés pour les derniers si elle est plus reculée vers les parties profondes, ils ne sont que l’expression des désordres de la circulation et de l'innervation interne de l'œil.

Les évacuations de l'humeur aqueuse ont pour premier résultat de faire disparaître ces effets secondaires des affections internes. Il n’est rien de plus instructif, de plus encourageant pour le praticien que de suivre cette période de retour, cette disparition des symptômes anatomiques les plus superficiels, les plus sensibles. Sans inter-

roger le malade et sans autre examen on peut presque prédire le degré d’amélioration qui va se produire, le parti qu’on pourra en tirer, et annoncer les changements internes qui se sont déjà produits.

Il est surtout quelques circonstances propres à chaque affection en particulier et dignes du plus haut intérêt. Si nous examinons en effet la disparition momentanée, il est vrai, mais souvent presque complète d’un chémosis grave dans les irido-choroïdites suraiguës, si nous suivons le retour difficile à décrire de l’aspect externe de l’œil à sa vivacité, à sa couleur, à sa blancheur naturelle dans un grand nombre d’affections internes, les changements, la disparition des vaisseaux, de l'injection dans les iritis, l’hypopyon, etc., on ne peut être que très frappé de l’action rapide, constante de ces évacuations, lors même que leur effet, ultérieur ne serait pas ensuite aussi prononcé qu’on le désirerait pour la vue ou pour la guérison complète du mal que l’on combat.

Toujours ces changements externes précèdent immédiatement ou accompagnent les changements physiologiques et anatomiques que l’on peut observer à l'intérieur de l’œil. Nous ne parlons pas ici des changements internes qui diffèrent davantage selon les diverses affections, et qui cependant, nous le verrons plus tard, 11e procèdent pas autrement, malgré les différences qu’ils paraissent présenter à cause des éléments si divers et si nombreux qui semblent en altérer l'ordre et la marche.

Mais il sera peut-être utile d’attirer l’attention sur deux faits d’une grande importance, et qui non seulement peuvent aider à l’interprétation de l’action des évacuations, mais aussi jeter quelque jour sur quelques points de physiologie et pathologie oculaire.

Nous avons parlé (Y exor bit lame, et nous aurons souvent à revenir sur le fait de la disparition de ce phénomène, sur lequel de récentes discussions ont attiré une attention plus particulière. Nous verrons que souvent ce symptôme a disparu sous les évacuations répétées de l’humeur aqueuse dans des yeux affectés de congestions profondes, de cataracte ou menacés de phlegmon oculaire. Ce serait empiéter sur ce que nous aurons mieux l’occasion d’étudier dans la suite que de s’étendre longuement ici sur ce sujet; disons cependant quelques mots qui serviront à mieux faire comprendre plus loin l'action de cette méthode.

Un grand nombre de congestions internes graves du fond de l'œil, de choroïdites et choroïdo-iritis aiguës sont souvent accompagnées de ce phénomène. Après un temps plus ou moins long et lorsque l'affection a progressé des parties antérieures vers les parties profondes, l’iridochoroïdite est accompagnée d'un exorbitisme plus ou moins grave, suivi quelquefois de phlegmon orbital, et tout opérateur connaît la gravité de ce symptôme. Les évacuations de l’humeur aqueuse, lorsqu'elles sont assez puissantes pour arrêter les progrès du mal arrivé à ce degré, font disparaître souvent assez promptement l'exorbitisme, et toujours ce résultat est inséparable du rétablissement de la circulation interne et de la circulation superficielle antérieure du bulbe oculaire à leur état normal. l)e même que l'irido-choroïdite peut produire en avant un chémosis péri-cornéal, la choroïdlte peut être Cause d'un chémosis profond, rétro et péri-oculaire produit par la varicosité des vaisseaux qui sortent de l'équateur du bulbe pour se porter aux plexus veineux de l'orbite : œdème plus étendu, mais semblable aux chémosis séreux du tissu cellulaire péri-cornéal; hydropysie du tissu cellulaire qui peut être suivie d'abcès ou d’hypertrophie même du tissu cellulaire, de même qu'on avant dos abcès, des hypertrophies peuvent aussi

avoir lieu dans la conjonctive ou dans le tissu sousconjonctival. L'effet des évacuations est toujours proportionné, pour la promptitude et l’efficacité, à ces altérations que nous soupçonnons et que l’examen nécroscopique constate presque toujours.

Si, d’après ce que nous venons de dire et d’après ce que nous verrons plus loin, nous pouvons regarder comme prouvé que le premier effet de la saignée blanche et répétée de l’œil est la diminution de la congestion oculaire, nous ne devons pas perdre de vue un autre ordre de faits que les circonstances ont permis moins souvent d’observer, mais qui, par leur constance, semblent avoir une signification plus élevée, je veux dire le rétablissement de l’activité circulatoire.

Si, après avoir fait de nombreuses évacuations, on ponctionne la sclérotique dans la partie antérieure pour une opération d'iridectomie ou de cataracte , on voit toujours sortir un peu de sang de la plaie , sang de couleur rouge , fluide. L’injection conjonctivale , sousconjonctivale , scléroticale , tous les symptômes en un mot de la congestion interne ont disparus, et cependant du fond de la plaie on voit surgir une petite hémorrhagie, nullement dangereuse, parce que le sang ne pénètre jamais à l’intérieur. Les évacuations activent donc la circulation en la modifiant, et c’est également à tort qu'on a cru observer l’atrophie des vaisseaux de la choroïde dans le point correspondant à la section de l’iris à la suite de l'iridectomie, puisqu’on observe ces mêmes hémorrhagies après elle lorsqu’on fait la ponction scléroticale poulies évacuations; c’est ce que j’ai toujours vu depuis que mon attention a été portée sur ce fait, La congestion a bien évidemment disparu à l’intérieur de l’œil: l’ophthalmoscope, l’observation des symptômes physiologiques et anatomiques le démontrent, l’ordre a été rétabli dans la circulation, mais en même temps l'activité de celle-ci a augmenté, ou tout au moins elle a été modifiée.