ARTICLE PREMIER

Glaucome chronique.

La dureté particulière du globe oculaire dans le glaucome a, depuis longtemps, engagé les chirurgiens à pratiquer la paracentèse pour diminuer la tension interne. Avant la découverte de M. von Graefe, c’était même le seul moyen que l’on pût opposer aux névralgies et aux douleurs qui accompagnent cette maladie à l'état aigu. La paracentèse n'était cependant employée que comme palliatif. M. von Graefe cite néanmoins deux observations de guérison à peu près durable par la paracentèse; ces deux cas de glaucome aigu appartenaient, dit-il, à ceux chez lesquels l’exsudation inflammatoire ne s’étend que sur les parties antérieures de la choroïde. M. Mackensie dit aussi avoir pu quelquefois arrêter ainsi momentanément les progrès rapides des glaucomes. Après avoir également essayé la paracentèse dans le glaucome, je n’ai pas cru davantage, il y a quelques années, à la durée de ses effets. Je la pratiquais alors comme on la pratique encore généralement aujourd’hui, en me contentant de faire la ponction et de vider une fois la chambre antérieure.

Il n'est pas étonnant que l’on ait renoncé à un moyen palliatif dont on n’obtient pas toujours le but désiré ni même la cessation de la douleur, et M. von Graefe avait raison d’écrire encore dernièrement que l'on perdait un temps précieux en faisant ainsi la paracentèse.

On sait qu’un des premiers symptômes du glaucôme chronique est la diminution du diamètre antéro-postérieur de la chambre antérieure ; l’iris est bombé en avant, la convexité de la cornée diminue au contraire, et en examinant la pupille élargie on voit que le cristallin est porté en avant. La quantité de l’humeur aqueuse est donc en proportion inverse de la gravité de la maladie; ce n’est guère que dans le glaucome aigu que la quantité de l'humeur aqueuse se conserve égale ou augmente; c'est ce dont on peut s’assurer, du reste, en vidant la chambre antérieure. Quelquefois, dans les cas les plus graves, à peine en sort-il deux ou trois gouttes. Si l’on rapproche de ce fait la rapidité de la reproduction de l’humeur aqueuse, toujours assez prompte même dans le glaucome, il devient évident que la diminution de la tension oculaire doit être bien faible et d’une durée bien courte.

À mesure que la chambre antérieure se vide, la pupille plus ou moins dilatée se contracte immédiatement et reprend sa mobilité, mais ne la conserve pas toujours, au moins complètement: si on pratique plusieurs évacuations dans la même séance , cette contractilité persiste un peu plus longtemps, pendant un temps variable selon le degré de dilatation et d’immobilité antérieure. Mais si l’évacuation n’a été faite qu’une seule fois, on voit bientôt la pupille devenir aussi large qu’ auparavant. Ce n’est qu’au bout d’un certain nombre d’évacuations que cet effet devient d’abord de plus longue durée et ensuite tout à fait durable. Dans les cas les

plus graves où la compression de l'iris en a déjà altéré considérablement la mobilité, la pupille ne se rétrécit qu’au bout de quelques jours, en reprenant peu à peu ses mouvements. En même temps on voit diminuer ou disparaître plus ou moins rapidement, et quelquefois aussi seulement dans la suite du traitement, l'injection des vaisseaux profonds de la sclérotique. Quant à la dureté du bulbe, elle diminue aussi; mais si on touche le bulbe après une première évacuation, lorsque le glaucome est déjà un peu avancé et qu'il est sorti très peu d'humeur aqueuse, on le trouve aussi dur ou presque aussi dur qu'auparavant ; le retour de la sensibilité suit les mêmes phases.

Le phénomène le plus intéressant et le plus important aussi à constater, c’est l’ augmentation très manifeste de l'humeur aqueuse à mesure qu’on en répète les évacuations, et surtout la corrélation qui existe entre cette suractivité de sécrétion et la disparition des autres symptômes du glaucome.

O11 peut déjà la constater, lorsqu'on pratique ces évacuations coup sur coup dans une même séance. Dans les séances suivantes on observe deux faits: une augmentation dans la quantité de l'humeur aqueuse et une rapidité de reproduction d’autant plus grande que la maladie a plus sensiblement amélioré; de sorte que si dans la première ou les premières séances il sortait à peine quelques gouttes d’humeur aqueuse, et s'il fallait alors attendre un temps assez long pour ne répéter l'évacuation qu’une ou deux fois, on verrait, dans les suivantes, la quantité et l'activité de la sécrétion augmenter très sensiblement. Quelquefois même on a pu observer que peu d’humeur aqueuse sortait à la première évacuation et que la quantité de l’humeur reproduite était plus grande déjà dans, une même séance. Ici la cessation de

la compression avait permis une sécrétion plus abondante. et presque toujours on a pu observer dès lors des changements notables dans la circulation profonde, une diminution de la congestion interne et le retour de l’aspect extérieur de l'œil à un état plus normal, comme nous le verrons plus loin. Notons ici qu’en opérant ainsi par séances éloignées, on voit souvent que l'amélioration de la vue et la diminution des symptômes anatomiques et physiologiques ne se déclarent que le lendemain ou dans les jours qui suivent l’opération.

Mais c'est surtout lorsque les évacuations sont faites une ou deux fois par jour seulement et continuées pendant un temps assez long que cette corrélation devient plus évidente. Cette augmentation de la quantité de l’humeur aqueuse précède même quelquefois d'un intervalle d'un ou deux jours l’amélioration de la vue, et elle permet de pronostiquer à coup sûr et pour un temps prochain cette amélioration de la vue, ou au moins, dans les cas plus graves, un changement notable dans la circulation interne.

Il n’est pas besoin de dire que les diamètres de la chambre antérieure reviennent peu à peu à leur état normal, la cornée reprend plus ou moins rapidement sa convexité, l'iris se porte en arrière en même temps que la pupille se contracte et conserve sa mobilité; l'injection scléroticale a disparu, et tous ces symptômes d’amélioration marchent de concert.

Quand la chambre antérieure présente une teinte légèrement terne et sale, l’œil s’éclaircit considérablement par l’évacuation; dans ce cas l'humeur aqueuse ne sort pas. limpide, mais plus ou moins troublée; elle se reproduit limpide aux évacuations successives, et l’examen ophthalmoscopique peut quelques fois devenir alors bien plus facile. Dans le glaucome arrivé à sa période avancée on observe de même un léger éclaircissement de la chambre antérieure avec diminution légère de la couleur

verte de la pupille. Ce symptôme disparait à son tour à mesure que la pupille se rétrécit , ou aussi , si l'on a pratiqué l’iridectomie, à mesure que l’affection disparait.

Le phénomène qui frappe le plus et qui, à lui seul, a souvent engagé à pousser ces évacuations à un nombre très grand, et souvent avec des avantages auxquels on ne pouvait guère s’attendre dans des cas aussi avancés, c'est le changement qui s’opère dans l’aspect extérieur du bulbe oculaire. La couleur terne de la conjonctive, de la sclérotique, l'injection profonde des vaisseaux de la conjonctive , jointe quelquefois à des ectasies commençantes ou à une teinte jaunâtre de la sclérotique, disparaissent ou diminuent presque toujours très sensiblement. L'œil reprend une vivacité qui frappe et sa couleur blanche normale. C’est surtout dans les cas les plus avancés que ce phénomène s’observe plus complètement; il est bien rare, même lorsque la vue ne doit plus reparaître, que ces changements 11e viennent dénoter une diminution notable de la congestion interne et que la cessation des douleurs névralgiques ou gravatives ne soient au moins une heureuse compensation, et ne puissent aussi être d'une certaine utilité pour empêcher la fâcheuse influence d’un œil enflammé et douloureux sur l’autre œil auquel on aura pu rendre en partie la vue.

Quant aux parties profondes, elles subissent, plus lentement, les mêmes améliorations que dans l'iridectomie. On n'a pu constater que très rarement les petites hémorrhagies de la rétine et de la choroïde, indiquées par M. von Graefe à la suite de l’iridectomie. Je dois dire, toutefois, que les examens ophthalmoscopiques n'ont pu toujours être faits d'une façon bien régulière pendant la durée des évacua-

tions, ce n’est que lorsque la tolérance pour les paracentèses avait été bien constatée que cet examen n’était plus imprudent. On a pu ainsi faire plus souvent ces recherches lorsque la première méthode avait été employée: avant chaque séance, c’est à dire après un repos de quelques jours pour l'œil opéré, on pratiquait cet examen. Il m’a paru que la diminution instantanée de la tension oculaire est bien moins persistante, moins marquée lorsqu’on agit d’après la deuxième méthode, ce qui m’explique pourquoi cette hémorrhagie est plus rare lorsqu’on ne fait qu’une seule évacuation chaque jour. Cependant, lorsque les évacuations avaient été répétées pendant plusieurs jours de suite selon la deuxième méthode, on a pu aussi apercevoir des traces de très petits points hémorrhagiques pendant le traitement lui-même ou dans les interruptions de quelques jours qu’on lui faisait subir. C’est là un fait très naturel qui correspond à la durée de la diminution de la pression interne.

Les battements des vaisseaux de la rétine ont semblé disparaître assez vite: mais lorsque les évacuations étaient pratiquées à séances éloignées, seul cas où l’examen pouvait être fait avec soin, ce battement reparaissait durant l’examen lui-même et cela pendant assez longtemps et après une amélioration déjà bien prononcée. L’inflexion des vaisseaux se modifie plus rapidement, mais l'enfoncement de la papille, sa couleur verdâtre et le renflement des vaisseaux de la rétine, quand ils existent, ne disparaissent complètement que plus tard dans le cours du traitement et surtout après. Comme nous le verrons, tous ces symptômes diminuent ou disparaissent bien plus rapidement après l’iridectomie lorsqu’on la combine avec les paracentèses que lorsque l'iridectomie est employée seule. Au contraire, l’augmentation de volume des vaisseaux comprimés et moins perméables de la rétine se prononce quelquefois assez rapidement, surtout si l'affection est traitée dans un des moments de re-

crudescence du glaucome, probablement parce que dans ces recrudescences la tension oculaire devient plus forte. Toujours ces symptômes ont suivi une marche rétrograde bien évidemment en corrélation avec la diminution progressive de la pression endo-oculaire et des autres signes anatomiques que nous avons vu plus haut, ou plutôt ils ont disparus après eux. Comme on le verra dans les Observations, c’est surtout dans les cas avancés que ces signes ont été soigneusement étudiés ; dans les glaucomes commençants la pupille se rétrécit presque toujours bien tôt, quelquefois même l’iris se contracte très fortement, rendant encore assez difficile un examen qui doit, en tout cas, être très rapide.

On peut également suivre de notables modifications dans la circulation, dans la disposition des éléments de la choroïde, et même on peut dire que la marche rétrograde du glaucome suit d’une façon constante les changements dans la circulation profonde. Les vortex fortement injectés d'un rouge foncé très marqué, se dessinant dans toute l’étendue de la choroïde, reprennent leur calibre et leur cours normal, et cette diminution de la congestion a pour effet de permettre de suivre plus facilement ces vaisseaux dont les rebords se dessinent mieux; on dirait qu’ils sont devenus moins entortillés sur eux-mêmes, qu'ils ont une direction plus nette et sont d’un rouge moins foncé; ils se détachent souvent mieux entre les îlots plus foncés du pigment. On ne peut décrire ici qu’imparfaitement cette série de changements dont l’aspect devra varier selon le degré de Taffection, et qu’on ne peut même quelquefois, dans les cas les plus avancés du glaucome, attribuer qu’à une circulation devenue plus active.

Quant au pigment, il reprend en même temps une disposition plus régulière, il devient finement granulé et n’est plus aggloméré par places et disposé par bandes, d'une façon aussi tranchée: l’asnect miroitant, ardoisé

qu'il a pris souvent, surtout vers les régions avoisinant la papille sous certaines inflexions de la lumière, disparait aussi en laissant ordinairement un certain degré d’atrophie des couches pigmentaires colorées alors d'un gris rose granulé. Nous retrouverons, du reste, les mêmes phénomènes dans des congestions de la choroïde auxquels on ne pourrait donner encore la dénomination de gla ucomes; on dirait que la circulation de la couche des gros vaisseaux de la choroïde redevient normale: que le pigment légèrement déplacé, ou, — pour éviter un langage qui pourrait donner lieu aujourd'hui à une fausse interprétation, le mot déplacement étant réservé pour des cas plus graves ou d'autre nature, — que le pigment, refoulé en avant, désagrégé, reprend plus ou moins normalement sa position primitive en s’atrophiant en partie; et qu’enfin la couleur modifiée des vaisseaux se marie alors d'une façon plus normale avec le pigment, et que la diminution de la congestion et aussi l’activité physiologique qu’a repris J a circulation font disparaître plus ou moins les traces d’exsudats épanchés dans la choroïde. Du reste, nous le répétons, ces changements que l'on peut surtout observer lorsque les évacuations suffisent à elles seules pour guérir l’affection, varient selon les phases mêmes du glaucome dans lesquelles on les emploie. Nous retrouverons ces diversités, du reste, dans des choroïdites, dans des staphylômes postérieurs commençants, d'une façon plus manifeste encore.

Quelquefois l’amélioration de la vue est tellement prompte, qu'il y a vraiment lieu de s’en étonner; une simple évacuation suffit pour que le malade ressente une amélioration sensible. C’est surtout lorsque le malade se trouve dans un de ces moments d’obscurcissements plus marqués de la vue, espèces de recrudescences qui sont constantes dans le glaucome, qu'on observe un effet aussi prompt.

Cette différence dans la rapidité de l'action des évacuations frappe quelquefois d'une façon surprenante. Des malades dont la vue est depuis deux ou trois jours très considérablement diminuée, accusent quelquefois de suite après la première évacuation une amélioration instantanée. On voit ordinairement alors riiumeur aqueuse sortir un peu moins limpide qu’à l’ordinaire ; la vue revient d'emblée au point où elle se trouvait avant la dernière recrudescence. Dans la suite, la marche rétrograde de l’affection suit les mêmes phases, assez souvent cependant d'une façon moins rapide. Les derniers désordres dans la circulation causés par la recrudescence n'ont pas produit encore d’exsudat, ne sont pas compliqués d'altérations organiques, plus difficiles à faire disparaître. Ce qui le prouve, c’est que les évacuations successives n'ont plus une action aussi marquée, aussi prompte. Du reste, ce phénomène 11e doit pas faire suspendre les évacuations qui sont toujours nécessaires pour obtenir un effet durable, et qui souvent alors agissent encore avec assez de rapidité. Dans le cours du traitement les malades prétendent aussi quelquefois que certaines évacuations sont bien plus profitables, ou, pour mieux dire, que pendant certaines époques du traitement ces évacuations correspondent à une amélioration plus prononcée, et presque toujours alors on put s’assurer que le malade avait un peu empiré, quant à la vue, le jour précédent. Si ces retours subits de la vue après la première évacuation peuvent être attribués à la cessation de la tension oculaire, il est bien plus probable que les autres évacuations, plus profitables au dire des malades, correspondent à ces recrudescences que nous avons vu plus haut être un des premiers symptômes à se modifier, mais qui cependant peuvent se reproduire encore pendant le traitement; quelques malades, en effet, assurent perdre encore par instants, ou même pendant des jours entiers, un peu du profit acquis les jours précédents.

Le retour de la vue suit presque toujours la même marche que la diminution des désordres de la circulation, et il est plus ou moins lent, plus ou moins continu et progressif selon le progrès qu’a déjà fait la maladie; cependant les altérations organiques qui sont les dernières à disparaître, peuvent retarder, modifier beaucoup le retour de la vue. Quand la congestion diminue, les obscurcissements, s’ils ne sont encore qu'intermittents, deviennent moins fréquents. Dans les glaucomes avancés on observe bien souvent que la. vue ne s’éclaircit que le matin, et pendant longtemps quelquefois elle se trouble de nouveau vers la fin de la matinée ; chaque jour apporte une durée plus grande dans cette amélioration. Il faut bien noter ce premier symptôme que nous verrons plus loin pouvoir servir de règle pour les indications de la cure; il ne faut pas oublier non plus que, pendant longtemps quelquefois, c’est là le seul effet des évacuations; qu’ alors, pendant bien des jours, la maladie semble osciller entre le mieux et les rechutes , jusqu’à ce qu’enfm l’augmentation de l’humeur aqueuse ne vienne annoncer que le mieux va progresser.

Il est un fait à noter ici, parce que c’est celui qui m’a conduit plus directement à l’application des évacuations réitérées de l’humeur aqueuse au traitement de la cataracte. On a quelquefois l’occasion d’observer que la gravité du glaucome diminue jusqu’à un certain point d’une manière bien sensible pour le malade, et qu’ensuite le mieux ne progresse que d’une façon si insensible, que l'on pourrait en douter si la lecture ou les autres moyens de juger de la faculté visuelle répétés à intervalles ne venaient le prouver. C’est après une durée plus ou moins longue du traitement que cette marche très lente se déclare. Du reste, c’est là une observation que l’on peut faire aussi à la suite de l’iridectomie seule ou

bien combinée aux évacuations de l’humeur aqueuse. Les désordres de la circulation interne se sont modifiés très avantageusement tant dans les parties profondes que dans leur manifestation externe sur la sclérotique et la conjonctive; l'accommodation de la vue et l’étendue du champ visuel ont repris leurs fonctions aussi complètement que le degré de l’affection le permet; la chambre antérieure et la pupille ont repris leur aspect normal, etc.; les alternatives d’une vision plus distincte à une vue moins nette ont presque disparu , et le malade ne se plaint plus que d’un brouillard constant qui couvre tous les objets et qui ne paraît pas diminuer; dans quelques circonstances, et surtout lorsque l’état de la rétine et de la choroïde peuvent moins expliquer la persistance de ce symptôme, la vue est un peu meilleure à la lumière naturelle lorsque l’éclat en est un peu moins prononcé: si alors on examine le cristallin à l'éclairage latéral dans des circonstances favorables d’élargissement de la pupille, on peut presque toujours apercevoir un reflet grisâtre comme très finement granulé, surtout prononcé sur la face interne de la capsule dans toute son extension. Au centre on voit souvent aussi se dessiner très nettement par des lignes de même aspect les divisions des segments de cristallin. On ne parle naturellement pas ici de ces opacités plus marquées du cristallin où la cataracte commençante est manifestement annoncée par des stries étoilées et prononcées des couches postérieures. En continuant les évacuations, ce dernier symptôme disparaît peu à peu et à la longue avec le brouillard de la vue, qui certainement dépend de ce léger trouble du cristallin.

Du reste, ce que nous disons ici, on ne doit pas le perdre de vue dans un grand nombre d’affections de la choroïde dont on aura plus loin l’occasion de lire les Observations. On le retrouvera aussi à la suite des iritis, des iri d o - ch ôifoï dites. On sait bien déjà que des

obscurcissements du cristallin sont arrêtés par l'iridectomie, et même on connaît quelques faits de disparition spontanée de ces opacités commençantes après la guérison de la choroïdite, cause de ce trouble de nutrition dans les éléments du cristallin. Les évacuations de l’humeur aqueuse, depuis plusieurs années, sont le moyen employé par moi pour faire disparaître cette complication, cette suite de l’affection, et, comme nous le verrons, le succès dans ces circonstances a bien rarement failli à l’attente.

Je devrais ajouter encore quelques mots sur les opacités du corps vitré, sur les épanchements dans la cornée, qui peuvent compliquer le glaucome, mais je me réserve de parler plus en détail de ces complications dans les chapitres suivants pour éviter des répétitions; il suffit de dire ici que ces complications ne disparaissent qu'avec l’ affection principale, suivant ordinairement, comme les opacités du cristallin, de plus ou moins loin l’amélioration du glaucome.

Pendant la durée des évacuations ou pendant les vingt-quatre heures qui suivent une séance de plusieurs évacuations, losque le malade accuse une amélioration bien prononcée déjà, il ne faudrait pas s’attendre à voir le malade se servir de son œil aussi bien que sembleraient l’indiquer les phénomènes observés. Le malade voit bien les objets clairs qui lui sont présentés, mais il ne peut les fixer longtemps; s’il distingue seulement deux ou trois lettres d’un caractère qu’il ne peut lire alors, il le lira certainement après un ou deux jours de repos. On ne peut voir en cela qu’une difficulté d’accommodation que la détente produit dans l’œil; les changements de position respective des parties destinées à cette fonction, qui doivent nécessairement avoir lieu après l’évacuation et pendant le temps que dure la suractivité de sécrétion qu’elle produit, et la détente

des vaisseaux internes de l’œil, doivent aussi produire le même effet auquel l’œil doit s’habituer.

En étudiant, du reste, pas à pas ces phénomènes fonctionnels, on peut suivre d’une façon bien manifeste les modifications importantes dans l'accommodation de la vue et qui m'ont conduit à un traitement rationnel des asthénopies par les évacuations répétées de l'humeur aqueuse. Nous retrouverons, du reste, cette action des évacuations réitérées sur l’accommodation nettement accusés dans des affections bien différentes, dans les cataractes, dans les staphylômes postérieurs, dans les choroïdites et même dans des presbyopies précoces, et même dans des presbyties de 1 âge avancé. Ce rapprochement vers l’œil de la portée de la vue que l'on a pu très bien déjà apprécier à la suite de l’iridectomie à mesure que les symptômes du glaucome se modifient avantageusement, on pourra l’observer bien plus manifestement encore lorsque l’affection combattue à un degré moins avancé par les évacuations seules est encore susceptible d'un retour complet de la sensibilité de la rétine. On peut prévoir déjà le rapport constant qui existe entre la diminution et la disparition de la presbytie et l’agrandissement de la chambre antérieure, la contractibilité de l’iris, l’augmentation de la quantité de l’humeur aqueuse, et surtout la diminution des signes de la congestion choroïdienne. Nous trouverons notée, du reste, cette diminution de la presbytie dans des Observations d’affections de nature diverse, même lorsque l’iris avait déjà été excisé auparavant jusqu’à l’insertion ciliaire, à mesure que la chambre antérieure reprenait ses dimensions normales à la suite des évacuations; fait qui, soit dit en passant, joint à celui qu’a publié M. von Graefe, de la persistance de l'accommodation malgré la disparition totale de l’iris, pourrait jeter un certain jour sur cette fonction, ou au moins sur une des causes les plus fréquentes de ses altérations.

La limitation du champ visuel présente dans sa disparition les variétés les plus grandes : elle peut disparaître presque d’emblée après la première évacuation, c’est lorsqu’elle est récente; ou bien elle ne disparait ou ne diminue que pendant le traitement. Elle peut persister pour disparaître ensuite après la cessation des évacuations. Il n’est pas besoin de dire qu'alors il y a altération anatomique; altération qu’on peut souvent constater: diminution de transparence de la rétine ou des parties profondes du corps vitré, etc. On verra mieux plus loin ces effets, ainsi que la réapparition de la sensation des couleurs, lorsque nous étudierons le

moyen de combiner les évacuations avec l’iridectomie.

On ne peut indiquer la durée du traitement; il faut agir autant qu’on observe que la maladie suit une marche rétrograde. Lorsque l’amélioration de la vue ne propresse plus, il n’est pas inutile quelquefois de s’arrêter, en recommandant au malade de se présenter de nouveau un ou deux mois plus tard, et surtout de ne point tarder à se soumettre à de nouvelles évacuations dès qu’il y a la moindre apparence de recrudescence. Les récidives ne sont pas rares, et les malades se hâtent presque toujours de revenir, se souvenant bien de l’avantage déjà obtenu. Il est quelques malades chez lesquels ces récidives ont été observées trois ou quatre fois; c’est surtout lorsque le malade était sorti avant d’avoir constaté que les évacuations ne procuraient plus d’amélioration qu’on a observé ces récidives. Du reste, lorsque le malade a dù rester pendant un certain temps à l’hôpital, il fera bien de retourner chez lui pendant les intervalles qu’on juge prudent d’interposer entre les séries d’évacuations; presque toujours alors, et surtout lorsqu'il y a des altérations anatomiques, l’amélioration progresse encore pendant un temps plus ou moins long.

Il ne faut pas se lasser; en agissant ainsi, le glaucome ne fait plus de progrès et toujours on obtient une guérison durable. Quelquefois, dans les cas plus légers, une ou deux séances ou bien cinq ou six jours d’évacuations quotidiennes suffisent pour enrayer pendant longtemps ou définitivement le mal. On verra quelques Observations où l'on a dû les continuer pendant vingt ou trente jours et même répéter ces séries.

Il n’est point vrai que les évacuations perdent leur efficacité quand elles sont répétées. M. von Graefe qui, probablement, pratique plutôt la simple paracentèse de l’œil que des évacuations répétées de l’humeur aqueuse, a observé ce fait. En agissant comme je le fais, on observe, il est vrai, que certaines évacuations ou certaines séries d’évacuations produisent des effets moins prononcés, mais sans aucun rapport avec le plus ou moins de fréquence des évacuations antécédentes. Les premières sont quelquefois les moins utiles et les dernières peuvent être les plus rapidement profitables, lorsque la quantité plus grande de l’humeur aqueuse évacuée produit un dégorgement plus considérable. C'est aussi certainement à cause de la différence du procédé et du principe selon lequel je fais les évacuations, que jamais je n’ai vu le glaucome faire des progrès, contrairement à l’opinion de M. von Graefe, qui croit qu’on perd un temps précieux. Toujours le glaucome est pour le moins enrayé, même dans ses manifestations les plus graves, autant qu’on agit ainsi. Nous ne devons toutefois pas oublier ce que nous verrons plus loin. Dans les cas plus avancés, on devra combiner l’iridectomie aux évacuations lorsque celles-ci n’auront pas une action assez puissante pour diriger à elles seules l’affection vers une terminaison heureuse.

Les évacuations et J 'iridectomie pratiquées dans le glaucome ont l'une et l’autre pour suite des phénomènes dont l’analogie est frappante : l’iridectomie agit très promptement, les évacuations plus lentement; à part cela, même marche rétrograde de la maladie, mêmes effets. Il restait donc à étudier si la combinaison de ces deux moyens ne pourrait pas produire des effets plus marqués et plus prompts. Les résultats n’ont pas failli à l’attente. Voici comment j’agis depuis longtemps.

Lorsque le glaucome est dans sa première période, que la pupille n’est pas encore extrêmement dilatée et ne présente pas une couleur verte bien prononcée, que la papille n’offre pas encore d’enfoncement bien marqué, et surtout si la vue n’est pas très gravement altérée et depuis longtemps, si le malade distingue encore bien les objets de moyenne grosseur, les évacuations suffisent. Je ne parle pas des cas moins graves, la guérison alors ne se fait pas attendre longtemps; cinq ou six séances d’évacuations coup sur coup, et, beaucoup mieux encore, une ou deux semaines d’évacuations quotidiennes suffisent ordinairement alors pour procurer une amélioration bien proche de la guérison. Si le glaucome est plus avancé ou plus ancien, que les vaisseaux de la papille commencent à se couder, le traitement sera plus long. Si l’on choisit la méthode des évacuations quotidiennes, on doit quelquefois les suspendre après quelques jours, la sensibilité oculaire ne supportant pas des opérations plus longtemps répétées; on les reprend quelques jours après, et alors, ordinairement, on peut les continuer jusqu’à la terminaison de la cure, pendant dix, vingt, trente jours, et même plus au besoin. Il est bon de suspendre cependant de temps en temps pendant quatre ou cinq jours et de laisser un peu de repos à l’œil opéré, pendant lequel l’amélioration, en général, continue à progresser encore. On opère de nouveau dès que ce progrès s’arrête. Dans les cas les plus graves de

cette catégorie on ne se borne pas à ce traitement. Lors même qu’il ne se présenterait pas d’abord de récidives, il n’est pas mal, comme elles sont toujours possibles, d’opérer de nouveau après un, deux ou trois mois; on obtient encore, après ce repos, un avantage marqué qu’on n’avait pu acquérir pendant le premier traitement.

Si le glaucome est déjà bien avancé et qu’il approche de ses dernières périodes, que l’enfoncement de la papille et la paralysie de l’iris soient bien marqués, avec battements très prononcés et spontanés des vaisseaux rétiniens, pupille très verte, etc., la vue distincte des objets étant presque abolie d’une façon continuelle ou à peu près continuelle, et que le champ visuel soit très restreint, à limites très nettes, ou que dans tous les cas ce rétrécissement soit très ancien, on ne doit plus se borner à la seule ressource des évacuations. On peut les pratiquer de suite, et on obtient ainsi une amélioration marquée déjà, c'est à dire, comme nous l’avons vu, que la maladie rétrograde dans ses symptômes en sens inverse, dans l’ordre opposé à celui dans lequel ceux-ci se sont succédés; après quelques jours on pratique l’iridectomie ou autre opération sur l’iris. L’une ou l’autre de ces opérations agit avec la même efficacité. Il n’est même pas nécessaire, lorsqu’on excise l'iris, que la marge pupillaire soit excisée, ni que l’incision porte jusqu'à l’insertion ciliaire. On peut même lire plus loin quelques Observations où une excision faite à l’iris, sans intéresser ni son bord libre, ni son insertion, de sorte que la nouvelle pupille se trouvait entre ces deux points, donna des résultats aussi complets que lorsqu’on avait agi selon la règle ordinaire. Une incision un peu trop grande faite pour la paracentèse servit très bien quelquefois pour l’enclavement de l'iris lorsque cette membrane venait faire hernie à travers cette ouverture. On verra aussi que le plus souvent, dans les cas les plus graves, je fais de suite l’opération sur l'iris.

En tous cas, ces évacuations faites en premier lieu, en dégorgeant la choroïde et en augmentant ainsi les dimensions de la chambre antérieure dont la diminution est l’effet de la compression interne, rendent plus facile l’excision de l’iris ; et lors même que celle-ci n’ait pas été assez complète, il n'est point nécessaire de recourir de nouveau à une opération dont l’efficacité pourra tout aussi bien être complétée par les évacuations réitérées.

On observe souvent un phénomène que nous verrons plus prononcé encore dans d’autres circonstances, je veux parler de l’hémorrhagie qui accompagne presque toujours l’incision de la sclérotique pour peu que la plaie soit faite aux dépens de cette membrane, lorsque l’opération a été précédée d’un certain nombre d’évacuations. Cette hémorrhagie de sang rouge, qui ne pénètre jamais à l’intérieur de l’œil, est pour moi un signe de l'activité de la circulation et paraît assez souvent favorable et un signe heureux pour le pronostic.

Après avoir opéré l’iridectomie, si l’amélioration est non seulement très prononcée, mais paraît augmenter encore rapidement, j’attends que ce progrès se ralentisse; ce qui peut arriver plus ou moins vite, car on sait qu’il est souvent très prononcé pendant plusieurs semaines et même plus quelquefois après l’opération. Quelque soit ce temps, de peu de jours ou de mois, on fait alors la ponction de la cornée et on évacue l’humeur aqueuse; on peut même, si on doit agir peu de jours après l’opération, introduire le stylet par l’incision déjà, pratiquée pour l’iridectomie et dont il est facile de rompre les adhérences. On doit agir de même, et plus tôt encore, lorsqu'un jour ou deux après l’iridectomie le malade n’accuse encore aucun changement.

J'ai toujours soin, lorsque je pratique l’iridectomie, de faire par l'incision même de la cornée une ou deux évacuations de l’humeur aqueuse, avant de fermer l'œil et de coucher le malade. Lorsqu’il y a du sang dans la chambre antérieure, les évacuations et les introductions du stylet sont répétées même beaucoup plus souvent, non seulement pour faire sortir le sang que je tiens à évacuer complètement, mais aussi pour provoquer, sur le moment même, sa dissolution dans l’humeur aqueuse lorsqu’une partie s'est déjà coagulée. On voit, en effet, presque toujours 1a. chambre antérieure redevenir très limpide après deux ou trois reproductions de l’humeur aqueuse. S’il ne reste que quelques vestiges de sang, il s’absorbe de lui-même; .s'il en reste assez pour qu’on puisse craindre que la disparition soit longue à s’effectuer, on en obtient l’absorption très prompte et complète en répétant ces évacuations pendant un jour ou deux. On comprend que ces évacuations ne pourraient être faites aussi facilement après l’enclavement de l’iris. Jamais, en agissant ainsi, on ne vit survenir aucun accident; jamais les nombreuses iridectomies que j’ai faites depuis trois ans dans le glaucome, n’ont été suivies d’aucun accident grave. Très souvent on peut constater un effet beaucoup plus prompt que si l’on n’avait pas combiné ainsi ces deux moyens.

Voici ce que l’on observe en agissant ainsi : si l’amélioration ne s'est pas déclarée promptement après l’iridectomie, quelques évacuations suffisent pour la produire; lorsque le progrès s’arrête, on le voit reprendre sa marche après les évacuations. On verra, dans les Observations suivantes, les paracentèses réitérées obtenir des guérisons notables là où des iridectomies n’avaient donné que des résultats très incomplets; ordinairement alors il y avait des altérations anatomiques dans les membranes de l’œil ; dans quelques uns de ces faits le glaucome n’était pas simple.

L’iridectomie n’exempte pas toujours des récidives. Quelle que soit l'époque après l’opération dans laquelle cette récidive se présente, les évacuations produisent de très bons effets. Nous pouvons voir une rechute de ce genre un an après l’iridectomie, non seulement arrêtée, mais la maladie bien plus sensiblement améliorée qu’après l'iridectomie.

Toujours, en combinant les évacuations et l'iridectomie et en revenant avec insistance sur les paracentèses, on obtient des effets bien plus marqués qu’en se limitant à un seul de ces moyens : tantôt c’est la presbytie, tantôt la limitation du champ visuel, tantôt la perception des couleurs, qui paraissent plus particulièrement disparaître. La perception des couleurs revient ordinairement dans l’ordre suivant : le jaune d’abord, le rouge ensuite et le vert plus tard.

On observe bien aussi alors, dans les cas plus graves, des petites hémorrhagies de la rétine ou de la choroïde dont nous avons déjà parlé, mais celles qu’on observe après les évacuations sont ordinairement moins nombreuses, moins étendues et elles sont un peu plus rares. Elles deviennent, à ce qu'il a semblé d'après quelques Observations, moins nombreuses et d'autant plus rares à mesure que le glaucome se montre plus sensiblement amélioré. On a pu observer quelquefois aussi ces petits points hémorrhagiques, suite de l’iridectomie, disparaître rapidement après quelques évacuations, pour être remplacés par d’autres plus petits et situés à d’autres places.

C’est surtout dans les cas les plus graves, lorsque le glaucome est complet, que l’union de ces deux moyens se montre ordinairement d'une efficacité plus évidente.

Si le malade accuse une perception bien constatée de la .lumière, et quelquefois si l’abolition complète de la vue ne date que de peu de jours, il ne faut pas

désespérer, pourvu que malade et médecin soient persévérants. On pratique la paracentèse à titre d’essai et on continue les évacuations pendant sept ou huit jours. Si le malade s’aperçoit de quelque amélioration même momentanée, ou même simplement si la quantité de l’humeur aqueuse parait tant soit peu plus abondante, on fait l’iridectomie; on reprend les évacuations ou de suite après l’opération, ou quelques jours plus tard: les évacuations sont continuées pendant des séries de dix ou quinze jours, ou même plus, selon la tolérance. On revient à la charge après quelques jours de repos, et quelques mois plus tard on peut encore tenter de nouvelles évacuations. En agissant ainsi, on voit peu à peu diminuer les symptômes fonctionnels et anatomiques du glaucome dans l'ordre déjà indiqué, et à intervalles plus ou moins longs. L’extension du champ visuel , la réapparition de la sensation des couleurs , sont souvent les derniers à se montrer. Longtemps on constate encore les obscurcissements momentanés, et il faut surtout agir avec persévérance tant que ce dernier signe n’a pas disparu. On peut compter alors sur un arrêt assez long dans la maladie quand on a pu obtenir ce dernier résultat. Du reste, on observe les mêmes hémorrhagies, la même augmentation de l’humeur aqueuse, etc., mais il ne faut se lasser que le plus tard possible. Des malades venant de très loin chercher des secours, d’une patience extrême, voulant à tout prix rester et insister sur la cure, ont vu leur obstination couronnée d’heureux résultats. On n’aura qu’une seule précaution à prendre, c’est d'insister sur les soins consécutifs et sur les pansements. De graves altérations dans la structure des vaisseaux pourront exposer à des réactions que l’on évitera cependant toujours par une prudence mesurée sur la gravité des altérations. Dans le principe, les hémorrhagies de la chambre antérieure seront rares, peu graves, pourvu que l’on continue les

évacuations, meilleur moyen cl’en provoquer l'absorption et d’en vaincre le retour. Au surplus, dans ces circonstances, la diminution presque constante de la chambre antérieure met à l’abri des diminutions trop rapides de la tension oculaire, qu’on pourra éviter toujours en se limitant à vider en partie seulement la chambre antérieure. Du reste, ces affections, parvenues à ce degré, arriveraient nécessairement d’elles-mêmes à une terminaison fatale, c’est à dire à la fonte même de l'œil et à d’autres accidents graves, qu’un traitement long et persévérant pourront conjurer, en donnant souvent encore au praticien et au malade une récompense bien satisfaisante de la patience qu’ils ont déployée.

OBSERVATIONS

Glaucome avancé sans enfoncement des papilles. — Diminution de transparence des milieux de l’œil. — Evacuations.— Petites hémorrhagies rétiniennes. — Guérison.

B. Marie, de Bersano , âgée de 66 ans , paysanne , entrée le 12 mars 1861 à l’Hôpital Ophtalmologique de Turin.

D’un tempérament sanguin, elle fut sujette à d’assez fréquents maux de tête depuis l’âge de 46 ans, époque à laquelle disparut le flux menstruel. 11 y a 4 ans, elle fût prise subitement de douleurs très vives péri-orbitaires , avec injection oculaire , puis, après quelques jours, de gonflement des paupières qui s’étendit à la moitié droite du front et de la face. Saignée plusieurs fois, elle guérit, mais avec cécité complète de l’œil droit.

Depuis un mois, l’œil gauche, qui depuis longtemps est presbyte sans qu’elle ait jamais porté des lunettes, fut pris d’affaiblissement progressif de la vue, sans douleur.

L’œil droit a perdu toute sensibilité à la lumière , le globe est mou, strabique à l’externe. La pupille est dilatée, immobile. Les milieux sont transparents , le fond de l’œil est un peu voilé , comme un très léger brouillard; le pigment de la choroïde, peu abondant, laisse voir les vaisseaux choroïdiens. La pupille uniformément grisâtre, enfoncée, entourée par une zone assez large de couleur verdâtre du pigment choroïdien péri-papillaire. Les vaisseaux coronaires et de la rétine sont bien visibles , beaucoup mieux que dans l’autre œil.

Le globe oculaire gauche est dur, la pupille très peu mobile , un peu dilatée. Elle distingue les doigts à travers un brouillard continuel ; les lunettes ne changent rien à sa vue. Elle ne voit que de gros objets, sans bien distinguer les contours. Les objets placés au côté interne ne sont pas perçus. Papille de couleur foncée , bien limitée à sa périphérie. Les

vaisseaux veineux sont dilatés sur la papille et sur toute la rétine. Couleur verdâtre du pigment. Autour de la papille le fond de l’œil est un peu voilé dans toute son étendue. Le pigment est abondant dans les espaces intervasculaires et les vaisseaux clioroïdiens sont d’un rouge brun , larges, bien visibles dans toute l’extension du fond de l’œil , sauf dans les points où le reflet de la lumière est verdâtre. Paracentèse dans l’œil gauche (trois évac. par séance) les 13, 15, 17, 21 et 24 mars.

Dès le 16 l’amélioration est très prononcée pour la vue.

18 avril. — On voit un petit point rouge situé au devant d’une artère à l’externe près de la papille; le fond de l’œil n’est plus voilé.

23. — On voit également un autre petit point hémorrhagique semblable en haut de la papille.

27. — Les points hémorrhagiques ont disparu, ne laissant pas de traces. Les. grosses veines choroïdiennes paraissent moins rouges et moins dilatées. La rétine est parfaitement transparente. Les veines de la papille et de la rétine paraissent moins dilatées. La pupille est parfaitement normale et mobile. Le globe est moins dur. La vue est redevenue très bonne. Elle lit à 15 centimètres le N° 10 sans lunettes, et avec une lentille -+- 15 le N-° 3 sans fatigue.

Elle sort le 27 avril. Elle écrit dans le courant de mai que la vue s’est conservée dans le meilleur état. Elle prend depuis sa sortie des pilules purgatives. Pendant son séjour à l’hôpital elle a pris deux purgatifs.

Glaucome. — - Evacuations continuées de V humeur aqueuse à trois reprises différentes., chaque fois avec bon effet. — Résultat final excellent.

Marguerite S., paysanne, âgée de 50 ans, entrée le 1 7 janvier 1861. Glaucome avec cécité complète depuis un an dans l’œil droit, cataracte, etc. Affection datant de 4 ans, à marche chronique avec légères et rares recrudescences semi-aiguës.

Glaucome très avancé dans l’œil gauche, à marche chronique pendant un an, et depuis trois mois avec recrudescences , attaques de glaucome sémi-aigu. Elle avait eu trois recrudescences, dont la dernière, accompagnée de douleurs péri-oculaires plus aiguës il y a un mois, laissa après elle une cécité très avancée. Elle compte les doigts de la main placée aux côtés interne et inférieur. Dureté de marbre du globe. oculaire. Aplatissement et insensibilité de la cornée; pupille très large, immobile et verdâtre; enfoncement de la papille; vaisseaux coronaires petits et couleur verdâtre péri-papillaire ; vaisseaux choroïdiens rouges foncés et bien visibles à travers le pigment. Paracentèse; évacuations de l’humeur aqueuse (une par jour).

17 janvier au 1er février. — L’humeur aqueuse presque nulle le premier jour, devient peu à peu plus abondante, en même temps que la vue améliorait insensiblement èt que la pupille se rétrécissait légèrement. Le 1er février la malade dirigeait ses pas et voyait confusément la figure de l’opérateur.

La paracentèse fut interrompue jusqu’au 6 février , parce •{lie l’introduction du stylet avait provoqué un peu d’injection et un peu de douleur au point de la ponction; dans l’intervalle pas de changements.

6 au 20. — Paracentèse deux fois par jour. L’augmentation de l’humeur aqueuse devint, au bout de quelques jours, très sensible, en même temps que la vue augmentait au point qu’elle pouvait, le 11 février, voir dans toute l’extension du champ visuel une petite ficelle. Le fond de l’œil était dans le même état, sauf que les gros vaisseaux choroïdiens semblaient moins développés. La pupille n’a pas repris ses mouvements, mais s’est déjà bien rétrécie; l’œil est très sensible. Elle sortit jusqu’au 28 février; pas de changements dans cet intervalle.

28 février au 11 mars. — On fit de nouveau l’évacuation de l’humeur aqueuse , deux fois par jour , avec amélioration toujours lentement progressive. La pupille reprit sa mobilité et sa forme presqu’entièrement. La malade lit le N° 25, à 50 centimètres de distance normale , dans toutes les directions. Les lunettes produisent peu d’amélioration. La chambre antérieure est connue dans la presbyopie.

Pendant tout le traitement elle a pris des pilules purgatives. (Aloès et jalap 0,05 de chacun, — 2 par jour).

Glaucome confirmé clé l’œil droit, commençant dans le gauche. — Evacuations de l’humeur aqueuse continuées pendant 'plusieurs jours. — Guérison de l’œil gauche. — Amélioration sensible et progressive de l’œil choit.

Dominique F..,., 66 ans, de Tonco (province de Casai), laboureur, tempérament sanguin-bilieux, entre le 14 juillet à l’hôpital ophthalmologique de Turin.

Presbyte depuis 1848, à la suite de fièvres intermittentes avec engorgements consécutifs des viscères abdominaux, état qui, bien qu’ayant disparu , laissa toujours un peu de constipation et de difficulté de la digestion. L’affection de l’œil droit remonte à 2 ans; la période des prodromes dura jusqu’en janvier 1860, avec accès toujours plus rapprochés. La presbyopie augmentait progressivement et le champ visuel se limitait. La partie externe de la rétine est insensible depuis quelques mois; il a eu une attaque de glaucome aigu à cet œil dans le mois de janvier. On employa, sans aucun profit, un traitement antiphlogistique énergique, général et local.' La vue fut complètement abolie depuis lors. La partie interne de la rétine avait encore quelque perception de la lumière. L’œil gauche, jusque-là sain (sauf la presbytie progressive), ressent depuis deux mois un affaiblissement progressif et continu de la vue, avec larmoiement et douleurs semblables à celles de l’autre œil.

Etat actuel. — Injection et chémosis péri-cornéal dans les deux yeux, surtout dans le droit; cornées aplaties et à peu près insenbles; pupilles dilatées et immobiles; trouble de l’humeur aqueuse et effacement presque complet de la chambre antérieure; couleur vert-de-mer du fond de l’œil , très prononcée surtout à droite; larmoiement, tension oculaire, névralgies causant de l’insomnie, dureté de pierre des globes oculaires; aspect cadavérique de l’œil droit; cécité complète dans toutes les directions à droit; à gauche, presbytie exagérée avec hallucinations de la vue; il voit tous les objets beaucoup plus petits. 11 lit lettre par lettre, et sans difficulté, les derniers numéros de l’échelle de M. Jaeger avec de fortes lunettes convexes.

Examen ophtalmo scopique. — Œil droit. Trouble des milieux réfringents; enfoncement, couleur verdâtre, pulsations des artères de la papille optique, couleur rouge foncé de la choroïde; en un mot, caractères classiques de glaucome. — Œil gauche. Les vaisseaux coronaires sont très dilatés, surtout les veines. La papille, recouverte de vaisseaux en réseaux, est large, rouge; congestion de la choroïde.

Marche et traitement. — 14 juillet. — Potion émétisée.

15. — Deux paracentèses (3 évac.); humeur aqueuse très abondante et très trouble, qui se reproduit avec rapidité et abondance. Aussitôt l’œil gauche voit les objets de grandeur naturelle, et la perception de la lumière augmente. Les pupilles se rétrécissent et sont dès lors redevenues mobiles; les chambres de l’humeur aqueuse sont plus diaphanes. Les cornées deviennent sensibles, et, quelques heures après, les douleurs névralgiques avaient disparu pour ne plus reparaître. Les jours suivants, l’amélioration augmenta encore un peu dans l’œil gauche. On prescrivit quelques légers purgatifs.

19 et 22.— La paracentèse fut répétée aux deux yeux. Elle ne produisit aucun effet sur la vue du côté droit; A gauche, la presbytie a diminué. Le sujet lit couramment et sans Innettes les mêmes numéros de l’échelle. Les pupilles sont mobiles, surtout à gauche. La couleur verdâtre du fond de l’œil est plus claire. L’examen ophthalmoscopique est plus facile. Aucun changement du fond de l’œil, sauf l’injection choroïdienne, qui a très sensiblement diminué, à l’œil gauche surtout qui est moins dur.

24, 25, 26. — On fit des évacuations répétées de l’œil droit trois fois dans la journée. Au dernier jour, l’humeur aqueuse était devenue peu abondante. Le malade n’observa aucune amélioration de la vue. Une nouvelle séance de trois évacuations fut répétée, pour les deux yeux, le 2 août.

3 août. — La vue de l’œil gauche était redevenue telle qu’elle était avant la première apparition du mal. L’œil droit aussi éprouvait une légère amélioration , qui ne fit qu’augumenter rapidement, au point que le 7 août, jour de la sortie, l’état des yeux était le suivant: — Œil droit. Dureté presque physiologique; aucune injection; sclérotique un peu terne et bleuâtre, cornée évidemment plus convexe; la chambre antérieure est grande comme dans la presbytie; pupille mobile; couleur noire du

fond de l’œil. L’injection choroïdienne postérieure a diminué très sensiblement; les pulsations de l’artère centrale et la teinte verdâtre de la papille ont disparu; celle-ci est toujours très enfoncée, mais ses vaisseaux ne sont plus variqueux; le champ visuel est toujours limité; les parties supérieure, interne el inférieure de la rétine sont les seules sensibles. Il peut, avec des lunettes convexes, distinguer avec peine deux ou trois lettres du numéro 23 de l’échelle de Jaeger. — Œil gauche. 11 est en tout semblable à un œil de presbyte; l’injection choroïdienne en a disparu. La pupille, large, est de couleur et d’aspect normaux. Il lit bien le N° 10, sans lunettes, à 30 centimètres de distance. On n’observe pas d’échymoses sur la rétine.

Aucun autre traitement ne fut employé, sauf quelques purgatifs. Le malade ne resta jamais au lit. Quelques applications froides étaient faites après les évacuations.

11 sort le 7 août et rentre le 29 du même mois. Au 18 septembre de la même année, il n’y a pas de changement quant à l’état anatomique des yeux: le malade nous dit avoir acquis encore un peu de vue pendant 2 ou 3 jours.

Paracentèse du 29 août au 8 septembre, matin et soir. Amélioration progressive. Le 10 septembre, l’œil droit lit sans lunettes les derniers numéros de l’échelle de Jaeger, el l’œil gauche le N° 6 sans lunettes; il est tenu en observation jusqu’au 18 septembre. Aucun changement.

Glaucome aux deux yeux (première période). — Diminution très considérable de la vue. — Enfoncement de la papille et pulsation cle la veine centrale. — Six séances d’évacuations de l’humeur aqueuse. — Guérison complète.

Marguerite M., tailleuse, âgée de cinquante-six ans, d’Aramengo, entrée le 11 février 1860.

La vue baisse considérablement depuis cinq mois dans l’œil gauche, depuis trois mois dans le droit; la diminution de la vue se fait sentir beaucoup plus par moments. I! y a quelques années, elle avait essayé de corriger avec des lentilles convexes la

presbytie dont elle était affectée, mais le soulagement que procuraient les lunettes n’était que momentané, et depuis quatre ans elle dut renoncer complètement à sa profession.

Etat actuel. — Globes oculaires durs; pupilles dilatées, surtout à gauche, et immobiles; cornée gauche peu sensible; milieux de l’œil droit tout à fait transparents ; à gauche le fond de l’œil est vu comme à travers un très faible nuage; papille gauche un peu enfoncée avec battement léger de la veine centrale ne s’étendant pas au-delà de la papille. Du reste pas d’autres altérations, sauf un aspect rouge brun très foncé de la choroïde dans les deux yeux. La malade depuis deux jours ne voit plus que confusément la face des personnes de l’œil gauche ; elle peut lire avec beaucoup de peine de l’œil droit les caractères moyens.

Traitement. — 11 février. — Une purgation.

12. — Paracentèse; ponction à l’externe et évacuations de l’humeur aqueuse dans les deux yeux (quatre à droite, trois seulement à gauche où l’humeur aqueuse est trouble et ne se reproduit que lentement). De suite après la séance on examine le fond de l’œil qui n’est plus voilé par un nuage comme la veille. De suite après la première évacuation la malade dit qu’elle y voit plus clair. Pansement à la glace toute la journée.

15. — La vue a amélioré dans les deux yeux au point qu’elle lit couramment de l’œil droit et qu’elle distingue quelques lettres de l’œil gauche (4 évacuations aux deux yeux); humeur aqueuse limpide.

19. — La vue a encore amélioré, elle lit de l’œil gauche; trois évacuations dans les deux yeux.

21, 27 février et 10 mars. — Evacuations multiples,

La vue améliora après chaque séance , elle n’a plus ressenti aucun éblouissement de la vue; on avait ordonné, le 1er mars, une nouvelle purgation.

Le 24 mars, jour de sa sortie, la vue est tout à fait normale aux deux yeux, il n’y a plus aucune trace d’altération profonde; les pupilles sont tout à fait mobiles.

Glaucome aigu. — Trois récidives, dont une avec altération ' de la cornée. — Evacuations de l’humeur aqueuse , chaque fois avec succès.

Jean B., âgé de 51 ans, de Tronzano, entré le 9 avril 1860.

D’un tempérament sanguin-bilieux, intendant de campagne, il fut affecté de rhumatismes . qui se localisèrent sur le nerf sciatique. Toutes ses douleurs cessèrent après l’apparition du flux hémorroïdal ; le flux cessa il y a trois mois , et depuis lors il ressentait chaque soir un peu de cuisson dans l’œil gauche. Il ne se souvient pas de changements dans la vue.

Il y a cinq jours, revenant d’une tournée dans la campagne par un temps humide et froid, il ressentit subitement une douleur aiguë à l’angle interne de l’œil gauche; l’œil devint rouge pendant la nuit , gonfla , et les douleurs s’étendirent au pourtour de l’orbite et au globe oculaire. On lui lit quatre saignées au bras en deux jours. Après la deuxième saignée, les douleurs qui avaient continuées, devinrent lancinantes et intolérables, s’exarcerbant chaque jour de 6 heures du soir a 3 heures du matin. Pendant la journée, il y avait égale intolérance de la lumière, mais les douleurs se calmaient un peu. Il ne pouvait relever la paupière supérieure qui lui semblait paralysée et insensible.

Etat actuel. — Globe oculaire dur comme le marbre, très sensible et très douloureux au toucher; douleurs oculaires péri- . orbitaires, surtout à l’angle interne. Vaisseaux profonds de la conjonctive scléroticale très injectés, avec injection très prononcée, rayonnante, peri-kératiquc. Chambre antérieure troublée ; iris de couleur brun foncée et terne; pupille très large, immobile, comme voilée d’un léger brouillard. La vue est nulle dans presque toute l’étendue du champ visuel; il ne voit que la lumière placée a l’interne. L’examen ophtalmoscopique fut très court a cause de l’intolérance du malade ; la papille ne se reconnaît presque que par la disposition des vaisseaux qui sont très multipliés sur la papille et autour d’elle; sur la rétine les vaisseaux sont turgéfiés. Les milieux de l’œil, un peu obscurcis dans leurs parties anté-

rieures, rendent encore plus difficile l’examen. Dans l’œil droit, dont la vue s’est obscurcie un peu dans ces derniers jours, on voit aussi la même turgescence des vaisseaux de la rétine.

On donne de suite au malade une potion émétisée. La douleur diminue un peu, mais dans la nuit, à trois heures, douleurs comme le jour précédent.

10 avril {matin). — Paracentèse (quatre évacuations); l’humeur aqueuse est de couleur citrine à la première évacuation; il voit de suite la figure de l’opérateur. La pupille s’est un peu resserrée. La douleur ne reparut ni le soir du 10, ni le 11, c’est à dire qu’il n’y eût plus la recrudescence habituelle.

12. — Paracentèse (quatre évacuations); humeur aqueuse un peu plus abondante et moins jaune que dans les premières évacuations; la pupille se resserre.

15. — Les douleurs n’ont pas reparu; l’injection qui diminua pendant les évacuations elles mêmes, diminue encore très sensiblement et est presque nulle ; la chambre antérieure est claire.

16. — La pupille est devenue étroite; l’examen ophthalmoscopique toléré, fait voir que les milieux sont devenus transparents. La rétine et la papille sont moins injectées. Le calibre des vaisseaux a diminué, et la papille est bien visible, quoique se présentant encore injectée par des petits vaisseaux capillaires nombreux.

15 et 17. — Paracentèse (quatre évacuations).

18. — Le malade lit le N° 1 de l’échelle jusqu’à la distance de 25 centimètres; la vue est cependant, nous dit-il, un peu plus voilée que dans l’autre œil.

20. — Jour de sa sortie ; on voit un très léger pointillernent superficiel à la partie externe de la cornée.

On ordonne des pilules d’aloès et d’iodure de potassium, collyre de laudanum. L’injection papillaire et rétinienne de l’œil est devenue normale. Les vaisseaux sont cependant toujours très prononcés dans les deux yeux.

11 entre de nouveau le 28 avril avec une ulcère cornéale externe dans l’œil droit; photophobie; névralgie sus-orbitaire; l’œil gauche n’a plus souffert.

Dans l’œil droit il y a injection péri-kératique, la pupille esl large et immobile.

On fit des scarifications palpébrales et on donna du calomel à l’intérieur avec du jalap jusqu’au 3 mai. Les douleurs augmen-

— Sa-

lèrent, l’ulcère restait stationnaire. Paracentèse (4 évacuations). Le moindre atouchement de l’œil était très douloureusement ressenti. La douleur parut céder; elle reparut plus intense le 7.

8 mai. — Nouvelle paracentèse (trois évacuations); la pupille se resserre et reste dès lors moins élargie. Les douleurs calmèrent jusqu’au lendemain; on donna pendant trois jours 10 centigrammes d’émétique par jour.

10. — Les douleurs semblent prendre un type intermittent; il prit, le 10, 1 1 et 12 mai, 1 gramme de sulfate de quinine chaque jour, avec diminution légère des exacerbations de chaque matin.

14. — Paracentèse (trois évacuations). La pupille, quoique plus resserrée, restait immobile ; elle sembla seulement se resserrer un peu pendant l’opération. La paracentèse (une évacuation à chaque séance) fut continuée par la même ouverture le 15, 16, 17 et 18, deux fois par jour. Les douleurs ne reparurent plus depuis le 14. L’injection et la photophobie disparurent, ainsi que l’ulcère, jusqu’ici stationnaire et qui se changea en leucoma. En même temps la pupille est redevenue de grandeur normale et mobile. La vue est bonne comme dans l’autre œil.

On continua les pilules d’aloès et calomel.

Le 2 juin, il se plaint de léger obscurcissement de la vue aux deux yeux; évacuations jusqu’au 6; tout rentre dans l’ordre.

Le fond de l’œil est normal dans les deux yeux. L’opacité cornéale a diminué. 11 sort le 15 juin.

Il revint le 3 juin 1861; il avait ressenti dans les deux yeux un léger obscurcissement de la vue; il avait les pupilles très dilatées, injection péri-corneale conjonctivale, yeux durs et très sensibles. On lui avait fait faire chez lui des instillations d’atropine et d’un collyre de sulfate de mercure. Les vaisseaux de la papille et de la rétine sont un peu turgéfiés. La chambre antérieure est un peu trouble; vue trouble; presbyopie; il ne peut lire.

On fit la paracentèse du 5 au 12, deux fois par jour. L’humeur aqueuse augmenta peu à peu chaque jour en même temps que la pupille se resserrait. Le premier jour l’humeur aqueuse était un peu trouble. La vue n’est pas encore complètement rétablie au moment de sa sortie, mais il doit partir parce que sa femme est malade; il lit cependant les caractères Nos 3 et 4.

Il sort le 13 juin. Le fond de l’œil est normal, toute injection a disparu ainsi que la sensibilité exagérée.

Glaucome avec cécité complété. — Evacuations. — Augmentation de l’humeur aqueuse. — Iridectomie avec amélioration de la vue et nouvelles évacuations avec résultat inespéré et presque complet. — Imprudences et phlegmon de l’œil.

Marie C., femme de charge, âgée de 03 ans , de Bielle (habitant Turin), se présenta le 24 mars 1861.

Leucoma complet de la cornée droite , dureté de marbre du globe oculaire. Cécité parfaite. Elle a perdu cet œil à la suite d’un glaucome aigu, il y a un an et demi.

Glaucome chronique avec cécité presque complète de l’œil gauche, dont la vue diminue depuis cinq ou six ans.

Dureté de pierre du globe oculaire; cornée insensible, aplatie; l’iris a presque disparu; pupille très verte et obscure; papille extrêmement enfoncée; battement des vaisseaux; vaisseaux de la rétine amincis; milieux peu transparents; elle distingue avec peine le jour de la nuit; névralgies depuis 15 jours. La cécité aussi complète ne date que d’un mois : auparavant elle voyait encore assez par moment pour diriger ses pas et distinguer de très loin la face des personnes qui l’entouraient. Paracentèse (deux évacuations par jour) jusqu’au 1er avril.

La quantité de l’humeur aqueuse augmente un peu ; la malade dit voir mieux par instants et compte les doigts. L’œil ayant été examiné, on distingue bien le fond de l’œil dont on voit encore battre les vaisseaux de la papille. Les névralgies avaient cessé. Elle entre le l01' avril. — Iridésis en liant.

7 avril. — Elle compte les doigts. La vue n’a plus subi les alternatives de mieux et de diminution. On voit une petite ecchymose sur la rétine en dehors de la papille.

On fait une évacuation par jour du 9 au 12 avril , la vue ne faisant plus aucun progrès. Elle voit assez pour aller seule chez elle le 13, jour de sa sortie.

20. — La vue n’a plus amélioré. On la luit venir chaque jour à la consultation , et pendant les 0 ou 8 heures qu’elle reste

à l’hôpital, on fait deux évacuations de l’humeur aqueuse qui devient chaque jour plus abondante; elle vient ainsi jusqu’au 28. Elle pouvait déjà faire un peu de travail chez elle, et nous dit, le 27, qu’elle avait pu entrevoir le trou d’une aiguille et que, dans peu de jours, si l’amélioration continuait, elle pourrait l’enfiler. Elle ne reparut pas. Mais le 2 mai, j’allais chez elle; il y avait versement de lymphe dans la chambre antérieure; chémosis très fort péri-cornéal ; secrétion muco-purulente des paupières. Une incision de la cornée faite en bas laissa sortir du pus mêlé à la lymphe. L’œil suppura et s’affaissa.

28. — Elle était allée seule chez elle au soleil, sans attendre, comme les autres jours, que ses parents fussent venu la prendre; elle s’était promenée, et était restée dehors tout le jour et le lendemain matin. Le soir du 29, les douleurs s’étaient déclarées.

Glaucome complet et très ancien avec névralgies clans un œil. — Iridectomie sans résultat. — Evacuations de V humeur aqueuse. — Cessation des douleurs. — Glaucome très avancé clans l’autre œil. — Evacuations de l’humeur aqueuse. — Amélioration très notable, sans récidive. — Evacuations répétées trois mois après. — Amélioration plus sensible encore. — Opération cle plérigion paraissant influer sur V amélioration.

Anne B., paysanne, âgée de 70 ans, de Scalenghe, entrée le 2 février 1860.

Glaucome complet avec névralgies ciliaires dans l’œil gauche; glaucome commençant dans l’œil droit.

Ptérigion interne dans les deux yeux s’avançant au-delà du centre de la cornée à droite. Les premiers symptômes fonctionnels du glaucome datent de 20 ans à gauche. A droite ils ont paru depuis un an. La malade ne peut que voir la main et seulement à l’externe de l’œil droit.

Iridectomie à la partie externe dans l’œil gauche. Les névral-

gies n’ont pas diminué huit jours après l’opération. Trois séances d’évacuations multiples dans les deux yeux. Cessation de la névralgie à gauche; amélioration notable de la vue à droite. Là malade voit tous les objets , mais elle ne peut lire. Elle a été opérée du ptérigion à droite avec succès. La vue a paru s’améliorer aussi après cette dernière opération. Elle sort le 29 février.

Elle rentre du 14 au 15 mai. La vue s’est améliorée. Les névralgies n’ont pas reparu (une séance d’évacuation). La malade se représente le 10 juin. Elle peut lire quelques mots des derniers numéros de l’échelle, sans lunettes, à la distance de 12 centimètres.

Glaucome chronique, avec enfoncement, des papilles. — Iridectomie. — Paracentèse 12 , jours après la cessation des progrès de V amélioration. — Nouvelle augmentation prompte et très notable cle la vue.

D. Lorenzo M., âgé de 81 ans, curé, entré le 14 mars 1861. Glaucome chronique avec cécité complète depuis un mois dans l’œil droit.

Léger albugo sur la cornée. Petite tache centrale du cristallin, pupille très large, immobile. Cornée aplatie, insensible, papille d’aspect gris-verdâtre. Globe ordinaire dur comme la pierre. Les prodromes datent de deux ans. L’affection fut toujours chronique.

Glaucome avec cécité complète (il voit bien la lumière) dans l’œil gauche; œil très dur. Cornée aplatie, peu sensible, avec très léger albugo central. Pupille très dilatée et immobile, de couleur verte grisâtre, papille enfoncée, blanche, perlée, avec vaisseaux très petits presque atrophiés. Grosses veines choroïdiennes dilatées et très visibles à travers le pigment dans tout leur parcours. L’affection date d’un an ; depuis un mois la vue a rapidement baissé.

14 mars. — Large iridectomie dans les deux yeux du côté interne.

Le malade sort le 21 mars, voyant passer la main de l’œil droit. L’œil gauche distingue la face de l’opérateur.

L’amélioration continua jusqu’au 10 ou 12 du mois d’avril. 11 peut distinguer, depuis cette époque, quelques lettres de gros caractères du Missel. 11 a continué à prendre des pilules d’aloes et iodure de potassium.

Depuis cette époque, la vue n’a plus lait aucun progrès. 11 rentre le 22 avril, il compte bien les doigts de l’œil droit, il distingue quelques lettres du N° 16 de l’échelle. Les cornées sont plus convexes. Les pupilles paraissent plus claires , plus noires; champ visuel très limité du côté interne.

Paracentèse deux fois par jour jusqu’au 26.

25. — Le malade lisait son bréviaire. La presbytie diminue considérablement. L’albugo existant sur la cornée gauche et qui existait depuis le 22 avril, a disparu complètement. De l’œil droit il ne peut lire, mais il voit de petits objets. Le champ visuel est rétabli dans presque toute son extension. Les bulbes oculaires ont beaucoup moins de dureté depuis qu’on fait les évacuations. 11 sort le 26.

15 mai. — Il écrit que l’amélioration ne s’est pas démentie et qu’il peut même lire plus facilement et plus rapidement qu’au moment de sa sortie.

Choroïdite. — Glaucome double. — Irido-encleisis dans l’œil droit. — Iridectomie sans intéresser la marge pupillaire dans l’autre œil. — Hémorrhagie. — Plusieurs évacuations après l’opération pour obtenir l’ absorption du sang. — Bon résultat. — Récidivé dans l’œil gauche.

Joséphine M., femme de charge, âgée de 27 ans, de Strambino, entrée le 12 mai 1861.

Sa vue diminue peu à peu depuis quelques années. Elle devint affectée de presbytie progressive en même temps qu’elle éprouvait des éblouissements passagers devenant toujours plus longs et plus fréquents.

En ce moment il y a h peine sensation de la lumière dans l’œil gauche. De l’œil droit elle compte les doigts , mais seulement lorsqu’ils sont placés directement en avant, en bas ou en dehors. Les vaisseaux, choroïdiens d’un rouge foncé font fortement, saillie à travers le pigment brun. Les papilles sont un peu enfoncées, de couleur gris-verdàtre, avec inflexion des vaisseaux. Pupilles un peu dilatées et immobiles; sclérotiques blanches, normales, avec quelques vaisseaux sinueux, profonds.

12 mai. — Irido-encleisis supérieure dans l’œil droit. Iridectomie du côté interne dans l’œil gauche. On fait l’évacuation de l’humeur aqueuse le 12 au soir et le 13 au matin dans l’œil gauche, où il s’est versé un peu de sang qui est absorbé le 13. La pupille nouvelle se trouve libre entre le bord ciliaire de l’iris et la pupille physiologique.

14. — Les mouvements pupillaires sont conservés dans l’œil gauche. La malade compte les doigts de l’œil gauche. La faculté visuelle a augmenté dans le droit et existe dans toutes les directions.

Jusqu’au 18, l’amélioration continue; alors elle dit que la vue s’affaiblit de nouveau dans l’œil gauche ; l’œil droit améliore. Elle sort le 19.

Glaucome complet depuis quatre ans. — Névralgies. — Evacuations de V humeur aqueuse. — Cessation des névralgies. — Augmentation de V humeur aqueuse. — Glaucome avec seule perception de la lumière. — Névralgies. — Dix évacuations. — Disparition des pulsations des vaisseaux de la papille. — Amélioration notable de la vue. — Iridèsis. — • Amélioration prompte et plus notable encore de la vue. — Disparition de V enfoncement de la papille.

Marie A., âgée de 61 ans, de Revigliasco, entra le 6 mars et sortit le 6 avril 1862.

Glaucome lent avec cécité complète depuis quatre ans dans l’œil gauche ; glaucome avec seule perception d’une lumière interne placée au côté externe dans l’œil droit. L’affection date dans cet

œil depuis deux ans ; depuis deux mois elle 11e voit plus assez pour diriger ses pas. Névralgies aux deux yeux.

Enfoncement des papilles; atrophie des vaisseaux de la papille droite; battements des veines de la papille gauche.

Evacuations aux deux yeux (une par jour) du 6 au 16 mars. Le 17 elle distingue la main, en dehors et en face, de l’œil droit; la pulsation des vaisseaux de la papille n’existe plus. Le fond de l’œil gauche est vu plus distinctement ; l’enfoncement de la papille existe toujours à droite; pas de changement quant à la vue. Cessation des névralgies et augmentation de l’humeur aqueuse aux deux yeux.

20 mars. — Même état; iridésis dans l’œil droit au côté externe. De suite après l’opération la malade dit qu’elle voit plus clair; pendant deux jours elle sentit sortir des larmes assez abondantes, la chambre antérieure ne se réforma que le 22.

22. — La malade se lève, elle voit les traits de l’opérateur. La vue augmente chaque jour; au moment de sa sortie, elle voit le stylet à paracentèse en face et en dehors. L’enfoncement de la papille avait disparu depuis les dernières évacuations, et celle-ci a îœpris, après la dernière opération, sa couleur presque normale, et on aperçoit assez bien ses trois zones.

30. — L’amélioration ne fait plus de progrès depuis trois jours. Evacuations pendant cinq jours (une par jour). La vue augmente rapidement et l’humeur aqueuse devient plus abondante. En effet, elle pouvait à peine diriger ses pas, et elle lit de l’œil droit quelques mots des gros caractères de l’échelle.

Glaucome. — Iridectomie. — Résultat très incomplet dans l’œil droit. — Amélioration prompte par les évacuations.