Plus de trace de la tumeur excepté le leucoma

18. Soulèvement léger de la cornée et de la tumeur (la malade a ses règles). Ponction au lieu même de l’incision cornéale faite pour l'iridectomie. Evacuations (une par jour) jusqu’au 24. Disparition de la tumeur dès le 19.

29. La tumeur et la cornée se soulèvent de nouveau un peu. Evacuations par la même ouverture jusqu’au 2 septembre. Abaissement complet de la tumeur.

17 septembre. Pas de récidive. La malade lit le n° 1 de cet œil. Elle sort.

2. Procidences graves de l’iris à travers une destruction large et centrale de la cornée.

On se trouve quelquefois en face d’une affection de l’œil, très grave et contre laquelle le praticien a peu de ressources. Un ulcère vaste et central de la cornée s’est largement ouvert. L’iris fait hernie, et, selon le degré de résistance, selon l’étendue de l’ulcération et de la perforation, la cornée a cédé plus ou moins en se portant en avant. L’iris est encore presque à nu, à peine recouvert de lymphe ou d’une pseudo-cornée encore transparente. La région cornéale représente un cône dont le centre renflé est formé par l’iris gonflé et débordé au devant des bords de l’ouverture dont ou ne peut juger exactement l’étendue. Le reste de la cornée, ulcéré, ramolli, a un aspect peu différent de la procidence même de l’iris. Il y a encore chémosis péricornéal qui atteste du violent degré d’inflammation qui accompagne celte affection.

Je ne parle pas ici cependant des premiers moments où l’iris a fait hernie; on doit alors recourir aux moyens curatifs ordinaires. Lorsque la procidence de l’iris est arrivée au point de devoir causer un staphylôme partiel ou total de la cornée, la cautérisation, la récision, la ponction de la tumeur, comme les autres moyens recommandés jusqu’ici, sont souvent insuffisants pour empêcher la formation du staphylôme qui nécessitera tôt ou tard quelque opération.

Dans ces circonstances, on ne doit pas tarder à opérer l’excision d’un large lambeau d’iris, mais non de la portion

qui fait hernie. Une incision est faite à la circonférence dé la cornée, et par cette incision on saisit avec les pinces ou un crochet, l’iris qui est excisé au dehors. L’opération est des plus délicates. X peine peut-on bien distinguer le point d’union de la cornée à la sclérotique, la cornée opaque ne permet pas de bien suivre le couteau qui doit, à peine faite la ponction, raser la face postérieure de la cornée, contre laquelle est appliqué l’iris. L’iris adhérent, et souvent friable, ne peut être saisi qu’avec difficulté.

Au moment même de l’opération, ou, pour mieux dire, pendant que la pince tire au dehors l’iris, on voit la tumeur centrale s’affaisser. Quelques instants après, la reproduction de l’humeur aqueuse la fait quelquefois reparaître un peu, mais beaucoup moins qu’elle ne l’était auparavant. On ne peut que bien rarement et difficilement apercevoir trace de la pupille, quoique l’on choisisse naturellement le point de la cornée qui paraît le moins ramolli, le moins altéré. L’humeur aqueuse s’écoule en abondance au moment de l’excision; elle se reproduit vite, mais, comme nous l’avons dit, la reproduction ne fait augmenter que peu la tumeur.

Il y a presque toujours hémorrhagie de la conjonctive ; si l’on a opéré plutôt sur la sclérotique, le fond de laplaie donne aussi du sang pendant quelques instants. L’iris luimême donne quelques fois un peu d’hémorragie; on répète alors avec le stylet l’évacuation jusqu’à ce qu’il ne reste plus de sang; on applique immédiatement des compresses glacées. Le pansement consécutif n’est en rien différent de celui qu’on emploie ordinairement, à moins que la sécrétion conjonctivale n’exige quelques cautérisations légères dans les jours qui suivent l’opération.

La cause de rabaissement de la tumeur dans le temps même de l’opération est due à l’étirement d’avant en arrière fait sur l’iris hernié qui doit rentrer, et qui n’a plus de tendance à faire hernie parceque la pression faite par l’humeur aqueuse a disparu. L’humeur aqueuse trouve son issue par la pupille et par l’ouverture faite à la périphérie de la cornée. Mais il est un autre fait principal au-

quel est dû probablement en grande partie le résultat obtenu.

Lorsque la cicatrice se ferme, on pourrait craindre que l'humeur aqueuse n’ayant plus d’issue, ne reproduise pression sur l’iris, et que la tumeur ne doive se réformer; il n’en est rien. Lorsqu’une portion assez large d’iris a été excisée, qu’une certaine étendue de la cornée a été conservée, on voit dès le jour même, ou dans le jour qui suit l’opération, l’ulcère se déterger et la tumeur s’affaisser encore. On peut aussi apercevoir la pupille dans les premiers jours, parce que la cornée s’éclaircit. En même temps que la procidence centrale diminue on voit la cornée s’affaisser jusqu’à ce qu’elle finisse par devenir toul-à-fait aplatie. Quant à l’ulcération, elle se cicatrise peu à peu de la périphérie vers son centre, et ce travail de cicatrisation devient bien manifeste par la couleur gris-cendre chaque jour plus foncée qu’on voit surtout au centre, là où la cornée a été le plus profondément altérée.

A mesure que la cornée s’affaisse on est étonné de voir que la portion de cornée que l’on a pu sauver est bien plus étendue qu’on aurait pu l’espérer au début. Les parties les plus périphériques deviennent complètement transparentes, et il ne reste plus que le leucoma qui remplace la procidence, avec quelques légers albugos autour de ce leucoma.

Les taches les plus excentriques et plus .superficielles disparaissent aussi peu à peu de la périphérie au centre, et le leucoma et les albugos qui subsistent occupent une étendue bien moins grande qu’on pouvait le craindre. Quant au ehémosis et à l’injection, elles disparaissent dans le même ordre. La conjonctivite cède aussi avec assez de rapidité aux moyens topiques employés et à quelques scarifications.

Lorsque la cornée n’a pas été aussi gravement altérée, ces taches disparaissent bien vite: la procidence disparaît dans l’espace de quelques jours. La cornée ne s’aplatit pas non plus autant, et, si elle a perdu d’abord un peu de sa convexité, elle la reprend bientôt, en même temps que l’i-

ris s’en éloigne, que la synéchie parait diminuer d’extension, et que la pupille devient plus grande.

Ce même l'ai t on peut l’observer également lorsque l’affection a grandement altéré la cornée, mais il est très-long à s’effectuer. La cornée reste aplatie pendant quelques semaines, mais chaque jour le malade accuse un léger degré d’amélioration de la vue qu’on pourrait n’attribuer qu’à l’éclaircissement de la cornée, si l’on ne voyait l’iris et la pupille, jusque-là à contact immédiat de la cornée, se porter peu à peu en arrière, et s’en éloigner. Au bout d’un certain temps on voit que la cornée reprend un peu de convexité, jusqu'à ce qu’enfin, après un temps variable de deux ou trois semaines à quelques mois, cette convexité ne devienne presque toul-à-fait normale en même temps que la synéchie parait diminuer d’extension.

Comment agit ici l’iridectomie? L’affaissement de la tumeur au moment même de l’opération et dans le peu de jours qui la suivent, peut bien trouver son explication dans la diminution de la tension oculaire par l’iridectomie et la sortie de l’humeur aqueuse. Quant au phénomène de la continuation de l’amélioration, de l’affaissement complet de la cornée et de la tumeur, puis de la reformation consécutive de la chambre antérieure, on peut avec raison supposer que la communication des deux chambres y concourt puissamment. L’humeur aqueuse pénétrant entre la cornée et l’iris les refoule l’un et l’autre en sens opposé, et en les séparant ainsi peut même rompre quelques-unes de leurs adhérences. La pupille s’agrandit pour le même motif.

Au moment où l’opération est pratiquée, l’œil est ordinairement mou, ce qui en augmente les difficultés: cette diminution de consistance du bulbe dure encore pendant quelque temps , non'seulement après que l’incision cornéale est cicatrisée, mais aussi après que la procidence a été remplacée par un leucoma dense, en un mot lorsque l’humeur aqueuse ne peut plus s’écouler. A mesure que le second ordre de phénomènes s’opère, c’est à dire, la réap-

parition de la chambre antérieure, l’œil reprend peu à peu toute sa dureté. On observe ici ce que l’on peut constater aussi lorsqu’on opère une pupille dans un œil mou dont la cornée largement ulcérée pendant longtemps dans toute sa profondeur, s’est cicatrisée avec synéchie complète. Le rétablissement de la communication des deux chambres nonseulement fait augmenter la dimension de la cfiambre antérieure, mais aussi, après un temps plus ou moins long, redonne peu à peu au bulbe sa consistance primitive.

Que le rétablissement de la communication des deux chambres doive avoir une certaine influence dans ces résultats, on en a une preuve certaine dans le fait que, lorsque l’iris n’a pu être excisé que dans une petite extension, on voit au bout de quelques jours la procidence se reformer, à mesure que la pression, un moment cessée, se reproduit. Alors celte pression se produit directement sur la face profonde de l'iris, et non à la fois sur la face antérieure de l’iris et la postérieure de la cornée. Si on opère une deuxième fois de façon à établir une pupille, on voit alors la guérison se produire comme nous l’avons dit. On peut bien voir du reste, dans une des observations qui suivent, que la portion de cornée encore conservée, étant trop petite pour permettre la formation de la chambre antérieure, l’iris eut longtemps tendance à se porter en avant.

Quelle que soit l’apparence de destruction de la cornée, quelle que profonde et étendue que paraisse l’ulcération de la portion encore existante de la cornée, on ne peut juger a priori du parti qu’on peut encore en tirer en opérant ainsi.

Dans quelques-unes des observations qui suivent, l’aspect de l’œil était tel que l’on pouvait craindre que la seule pression faite avec le couteau ne fit éclater complètement la cornée, et cependant le résultat dépassa tout espoir. Chez deux individus l’iridectomie dut être opérée une deuxième fois: chez l’un parce que, malgré l’excision de l’iris, il ne s’était pas fait de pupille ; dans l’autre cas plus heureux, parce que du côté opposé à la première pupille la cornée avait acquis plus de transparence. Jamais la fonte de l’œil ne

suivit cette opération faite dans des cas désespérés. Et là encore où il était impossible d’espérer autre chose qu’une perception plus grande de la lumière, la formation du staphylôme fut empêchée ; et toujours la cicatrisation cornéale se fit avec une grande rapidité. Lorsque la destruction complète n’aura pas envahi plus de quatre cinquièmes de la cornée, on pourra avec raison espérer de procurer un peu de vue à un œil condamné si l’on emploie les moyens ordinaires.

Cette opération a été pratiquée , comme on peut le voir, dans des procidences de l’iris à travers des ulcères de la cornée, même lorsque la conjonctive était encore .gravement malade et le succès ne fut pas moins prononcé. Quelques malades se trouvaient encore presque dans l’état d’acuité de purulence de la conjonctivite. Les quelques jours de retard dans l’emploi des caustiques modificateurs n’empêchèrent pas la rapidité de l’amélioration. Peu à peu les collyres étaient repris et agissaient avec plus d’efficacité qu’avant l’opération.

Je crois pouvoir conclure des faits que j’ai observés que l’on doit recourir à l’iridectomie non-seulement lorsque les moyens ordinaires se montrent impuissants à arrêter l'affection cornéale, mais qu’il est necessaire de la pratiquer sans retard avant que l’affection soit arrivée au degré extrême de gravité. Pin agissant promptement, on empêche non-seulement la formation du staphylôme beaucoup mieux que par les cautérisations, la récision de l’iris ou tout autre moyen, mais surtout on arrête les progrès d’adhésion de l’iris à la cornée, on diminue l’extension de la synéchie, on rétablit plus tôt la communication des deux chambres, e! l’opération est souvent plus facile.

OBSERVATION S