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Opacité grave et totale de ta cornée , suite de brûlure par explosion d’une mine. Iridectomie. — Amélioration très notable de la vue , diminution très considérable des opacités.

\ntoine M , âgé de 36 ans, de Colerelto, entre le 8 février

11 y a trois mois, il fut atteint par une explosion de mine qui le blessa grièvement à la figure, le rendant complètement aveugle. L’ééil droit est complètement affaissé, les paupières sont couvertes de cicatrices.

Les paupières de l’œil gauche sont aussi couvertes de cicatrices, les bords libres sont détruits, cl les cils, qui ont complètement disparu, sont remplacés par un bourrelet de conjonctive

rouge, boursoulïïé, comme l’est du reste toute la conjonctive palpébrale. Il y a abondante sécrétion purulente. La conjonctive du globe oculaire est aussi injectée, criblée de points noirs de poudre, et présente plusieurs cicatrices.

L’œil est dur, la cornée est complètement opaque, semblable à de l’albumine coagulée, de couleur blanc-grisâtre et d’aspect marbré-ondulé. La cornée a perdu tout éclat. 11 y a photophobie; il distingue avec peine le jour de la nuit.

On fit des scarifications sur les paupières, des instillations d’atropine, et ensuite des cautérisations légères au nitrate d’argent, des instillations de laudanum. La sécrétion fut ainsi considérablement diminuée, ainsi que l’injection. La photophobie ne disparut nullement. Plusieurs grains de poudre furent extraits sur la peau des paupières et de la face.

Le 17 février M. Sperino fit l’excision d’un large lambeau d’iris tiré au dehors d’une incision eornéale, pratiquée en haut et en dehors, à l’union de la cornée à la sclérotique. Celte région paraissait un peu moins sombre, un peu moins gravement altérée. L’iris n’était pas friable, ne parut que peu ou pas adhérent. Aucune complication ne se présenta pendant ni après l’opération.

Le premier phénomène observé fut la disparition totale de la photophobie après peu de jours.

Dès lès premiers jours aussi la superficie eornéale perdit son aspect granulé, devint plus lisse. En même temps, mais plus lentement, les opacités paraissaient devenir moins épaisses, moins denses, et la vue augmentait un peu.

Deux jours après l’opération, déjà il voyait confusément une lumière passée devant l’œil, et chaque jour la vue de cette lumière devenait plus distincte.

Vers le milieu de mars on aperçoit confusément la pupille derrière la cornée qui s’est très sensiblement éclaircie, en devenant toujours moins terne, et le malade voit la main; à la fin de mars il compte les doigts.

Au moment de sa sortie, le 12 avril, il se dirige seul dans la rue, au milieu du jour, quoique avec peine. La cornée parait s 'être recouverte d’une couche d’épithélium; elle est devenue beaucoup plus lisse. La portion de la cornée qui a subi le plus d’amélioration est celle qui correspond à la pupille qui est large et que l’on voit bien aujourd’hui.

Pendant toute la durée du séjour du malade, on avait continué les instillations de laudanum; on touchait chaque jour les conjonctives avec du sulfate de cuivre. La conjonctive s’est beaucoup améliorée surtout dès les premiers jours consécutifs à l’opération.

Le malade sort le 12 avril. Il continuera les instillations, et il prendra l’iodure de potsasium à l’intérieur pour activer l’absorption. Il reviendra du moment que la vue ne subira plus aucune amélioration, pour subir quelques opérations de paracentèse.

Le 7 mars 18(32 il fit avertir que l’amélioration avait progressé encore. Il vaque aux occupations qui ne nécessitent qu’un léger degré de vue.

Brûlure des cornées avec opacité totale.

Évacuations avec succès.

J. B,.., mineur 35 ans, entré le 16 février 1860, a été atteint il y a un mois par un éclat de mine. Destruction complète du bord libre des paupières, avec altération grave de toute la conjonctive palpébrale et conjonctivite catarrhale. Opacité totale des deux cornées, dont la droite est un peu staphylomateuse. Cécité absolue depuis le jour de l’accident. La cornée était d’un grisblanehàtre, ratatinée, ressemblant un peu à de l’albumine coagulée.

On pratiqua l’iridectomie aux deux yeux quelques jours après son entrée dans la clinique: amélioration légère de suite après l’opération: il put distinguer les doigts. Mais bientôt il perdit le peu qu’il avait obtenu: l’œil droit d’abord et le gauche ensuite redevinrent entièrement aveugles. Je crois inutile d’énumérer le traitement varié et persévérant que l’on employa sans succès. L’état des conjonctives s’était beaucoup amélioré: celui de la cornée n’éprouvait aucun changement.

24 avril. Œil droit : opacité profonde et totale de toutes les lames de la cornée qui est tachetée comme si l'on avait jeté sur elle, avec un pinceau, du mortier qui se serait infiltré dans toute son épaisseur. Staphylôme léger avec quelques points plus obscurs dans lesquels il paraît qu’il existe synéchie antérieure.

A sa partie externe, elle est traversée par ries vaisseaux très-fins et très-nombreux. — Œil gauche : opacité de même aspect, mais un peu moins dense ; ou peut apercevoir, avec beaucoup de peine, un petit espace légèrement plus noir correspondant au lieu où existe la pupille artificielle et où la cornée est moins opaque.— Paracentèse à l’oeil gauche (4 évacuations). La cornée est trèsdure et coriace. 11 sort peu d’humeur aqueuse qui est limpide et se reproduit assez vile. — 20, légère augmentation de la vue, au dire de malade. La pupille est un peu plus visible. La cornée parait moins ratatinée et plus lisse. Paracentèse aux deux yeux (4 évac.) 28, recrudescence de la conjonctivite catharrale. On ne peut juger de l’elTet de la paracentèse. — 3 mai, éclaircissement plus sensible encore des deux cornées. Depuis lors, il gagna de jour en jour. On voit la pupille artificielle comme on la verrait à travers un albugo léger. Les deux cornées ont repris en partie leur poli, et le malade y voit assez pour se diriger. Il sort le 1 juin avec recommandation de continuer les instillations de laudanum.

Réflexions .

Les affections internes de l’œil peuvent être la cause d’altérations les plus varices de la cornée: kératocone, ramollissements et ulcères perforants, procidences de l’iris, staphylomes, éxsudats interlamellaires etc. De même des affections dans leur origine localisées dans la cornée peuvent être cause de désordres, dans la circulation interne, et d’altérations profondes. Dans l’un et dans l’autre cas, nous nous trouvons en présence d’une nouvelle complication aussi grave que la maladie primitive, puisq-u’ elle-même peut en être la cause. Ce fait est amplement prouvé par les Observations qui précédent. Or, si nous examinons attentivement dans leurs diverses phases les affections de la cornée qui font le sujet de ses études, nous nous persuaderons facilement que cette complication interne se manifeste dès leurs premières périodes, même avant que des altérations anatomiques ne viennent la rendre tout à fait manifeste.

Les stâphylômes opaques de la cornée, lorsqu’ ils sont en voie de croissance, offrent par intervalles des recrudescences; la pseudo-cornée cède dans le point le plus acurniné, ordinairement noirâtre, et lu rupture de ce point laisse écouler l’humour aqueuse dont l’évacuation spontanée fait cesser de suite et pour un certain temps la douleur devenue momentanément très aigue, et disparaître l’injection des vaisseaux péricornéaux. Lorsque l’humeur aqueuse s’est, ainsi évacuée spontanément à plusieurs reprises, la maladie semble de nouveau devenir stationnaire. Chacune de ces séries de recrudescences est marquée par une augmentation du leucoma et du staphylôme. La sortie de l’humeur aqueuse doit même aussi peut-être concourir elle-même à cette accroissement du staphylôme, en

permettant le contact plus immédiat de l’iris à la cornée et en favorisant ainsi la formation de synéchies plus étendues. En revanche, au moyen de ces évacuations, la nature paraît empêcher la propagation des altérations au delà de la cornée et de l’iris, et réparer aux désordres qui seraient déjà avenus dans la circulation interne.

Si la cicatrice cornéale, déjà consolidée dans tous ses points, résiste à la pression interne, nous voyons bientôt la portion non altérée de la cornée suivre aussi le staphylôme et se porter en avant en faisant dès lors partie de la tumeur; mais là ne s’arrêtent pas. les phases de l’affection.

Si la sclérotique offre peu de résistence, chez les enfants p. e., chez les sujets auxquels d’antiques ophtalmies ont altéré la nutrition de la sclérotique, nous voyons la membrane fibreuse se distendre plus ou moins loin au delà de la cornée au point quelquefois de donner lieu à une véritable hydrophthalmie postérieure; chez d’autres d’un âge plus avancé , la sclérotique résiste davantage, mais quelques taches dans les parties antérieures de la sclérotique révèlent une tension exagérée et des désordres dans la circulation de la choroïde. Les altérations de la sensibilité rétinienne ont une marche opposée à ces manifestations externes qui sont l’indice de la propagation de l’affection aux parties profondes; cette marche en sens contraire est si évidente que la faculté visuelle est bientôt éteinte lorsque ni la cornée, ni la sclérotique ne se laissent. distendre. Au contraire une distension uniforme, progressive, même éxagerée du bulbe peut correspondre à une conservation très notable de la sensiblité rétinienne.

Les recrudescences de la douleur et les rémittences que nous trouvons dans les progrès de la maladie autant dans la deuxième période, que dans la première où la sortie île l’humeur aqueuse explique les arrêts momentanés de développement, ont une analogie complète avec ce que nous observons dans toutes les congestions internes, dans les altérations primitives de la. circulation choroïdienne qui

peuvent d’un façon analogue el en rapport avec les conditions individuelles de résistence de la sclérotique, produire: tantôt, une hydrophtalmie; tantôt des ectasies antérieures ou postérieures (dans les régions où la circulation en forme de plexus, plus abondante cl rendue plus compliquée encore par les directions opposées de ses émergences peut plus l'animent devenir désordonnée); tantôt enfin de véritables glaucomes avec diminution ordinairement bien plus prompte de la sensibilité rétinienne, et toujours avec les mêmes rémittences dans leurs manifestations, avec des temps d’arrêt dans leur développement soit que l’art provoque ces arrêts momentanés ou définitifs par les évacuations de l’humeur aqueuse, soit que l’affection soit abandonnée à elle-même.

Il serait superflu, après ce que nous avons dit déjà dans ce Mémoire, de chercher les causes de ces perturbations internes dans les staphylômes, dans les ulcères perforants de la cornée; les changements de rapports entre les diverses parties de l’œil suffiraient déjà à l’expliquer. Voyons si nous ne pourrons également saisir le même fait dans les pannus.

Le sang des parties antérieures des membranes vasculaires internes ne se dirige tout entier en arrière, et les vortex antérieurs ne représentent pas la totalité de la circulation de retour des vastes plexus vasculaires (iris, procès et cercle ciliaire). Du canal de Schleimm, de plusieurs points de la partie antérieure de la choroïde, partent de nombreux vaisseaux qui traversent la sclérotique et arrivent au tissu cellulaire conjonctival et pénètrent même la conjonctive. 11 y a autour de la cornée un échange de vaisseaux et de nerfs. La sclérotique établit entre la choroïde et la conjonctive, une communication qui nous permet d’interpréter un grand nombre de phénomènes qui accompagnent souvent les désordres de la circulation interne: chémosis séreux, injections péricoroéales, conjonctivites, pannus etc... je dirai plus: les conjonctivites muco-purulentes, avec ædéme étendu jusqu’au bord libre palpébral, symptômes de l’irido-

choroïdite consécutive à traumatisme interne (phlegmon oculaire), me semblent évidemment se rattacher à la phlébite endoculaire se propageant directement au dehors.

Nous pouvons, par analogie, soupçonner des désordres semblables à l’intérieur de l’œil, lorsque la circulation externe, superficielle du globe oculaire est altérée par une ancienne et permanente irritation mécanique de la conjonctive.

L’excitation nerveuse se propageant à l’intérieur, la stase sanguigne, l’oblitération de la circulation subsidiaire de retour dont nous venons de parler, doivent nécessairement maintenir un état de congestion interne proportionné au surplus de sang que les vortex antérieurs devront charrier pour suppléer à ce défaut de la circulation subsidiaire antérieure. Si des ulcérations et des opacités cornéales, suites d’affections profondes peuvent quelquefois résister au seul traitement dirigé contre la cause interne et nécessiter l’emploi de modificateurs directs, de même les évacuations de l’humeur aqueuse, l’iridectomie, pourront être indiquéesdans des affections cornéales limitées d’abord aux parties superficielles.

Nous avons vu déjà dans les Observations qui précèdent la preuve de ce fait dans la tension exagérée du globe oculaire avec ses diverses conséquences, dans les iritis, inflammations internes avec douleurs endo et extra-oculaires, photophobie, non explicables par des ulcérations ou pustules cornéales (les pustules cornéales paraissent devenir moins fréquentes à la suite des évacuations et de l’iridectomie); symptômes que les évacuations répétées et l’iridectomie réussissent en peu de temps à dissiper. Nous trouvons une prédisposition à cette complication interne dans la vie sédentaire et la tristesse, compagnes inséparables de semblables affections; dans un affaiblissement de l’économie résultat de désordres dans les organes de la nutrition, ou effet d’un traitement débilitant, tout autant de causes capables de favoriser les congestions oculaires; nous trouvons une prédisposition dans des cautérisations mal instituées, dans

des pansements oculaires dont l’action est plus de détruire les tissus que de produire une modification favorable dans la circulation et la nutrition.

En nous appuyant à celle corrélation de faits, et en laissant aux actions mécaniques la part qui leur revient, nous ne pouvons encore, il est vrai, trouver l’explication des effets de l’iridectomie dont l’action salutaire n’a pas non plus encoreété jusqu’ici inlerprétéed’une manière certaine; rnaisnous pourrons peut-être avec raison comprendre ces faits dans le quadre des affections glaucomateuses dont l’iridectomie est devenue, depuis M. Von Gracie, la base du traitement. Nous trouverons dans ces considérations le critérium qui nous dirigera dans les applications des deux moyens les plus puissants que la chirurgie moderne ait acquis contre les désordres de la circulation interne: iridectomie, évacuations répétées et réitérées de l’humeur aqueuse.

§ 3. Ulcères et, ramollissements graves de la cornée.

Quand un ulcère ou un ramollissement étendu de la cornée est sous la dépendance directe et bien manifeste de maladie oculaire profonde, glaucomateuse, le chirurgien ne doit pas tarder à recourir à l’iridectomie ou aux évacuations de l’humeur aqueuse parce que les moyens ordinaires ne peuvent pas arrêter les progrès du mal.

Les observations qui précèdent prouvent déjà non-seulement que les ulcères de la cornée ne contrindiquent pas ces opérations, mais surtout que ces affections sont rapidement et heureusement modifiées par ces moyens. L’iridectomie exerce, dans quelques circonstances, une action toute spéciale pour obtenir la cicatrisation cornéale.

On ne devra pas limiter l’emploi de ces moyens aux cas dans lesquels la congestion de la choroïde est plus évidente, mais on devra l’étendre à tous ceux dans lesquels on pourra soupçonner cette complication. Ainsi, quand un ulcère vaste et profond avec menace de perforation , ou un ramollissement déjà étendu de la cornée, avec chémosis, douleurs

endo et périorbitaires etc s’agravent malgré les secours

de l’art, et surtout si l’affection a fait déjà des progrès assez avancés pour rendre plus tard nécessaire la formation d’une pupille artificielle, on devra recourir à l’iridectomie associée aux évacuations de l’humeur aqueuse; et cellesci devront être répétées pendant quelque temps pour assurer le succès.

On trouve alors l’humeur aqueuse plus ou moins modifiée dans sa densité , dans sa couleur et dans sa quantité. L’ulcère perd toute tendance à se rompre après l’opération ;

les douleurs calment promptement; l’injection , la tumeur cornéale disparaissent bientôt. L’ulcère , le ramollissement paraissent quelquefois s’étendre encore; quelques jours plus tard on commence à apercevoir la pupille.

C’est surtout dans l’âge adulte ou avancé qu’on observe ces ramollissements, ces ulcères étendus et profonds compliqués de congestion interne; et ces altérations sont bien souvent sous la dépendance de désordres dans les fondions de la digestion. En tout cas les granulations ne sont pas, comme nous. avons déjà dit, une contrindication à l’opération.

Il ne serait pas possible de préciser exactement les circonstances dans lesquelles il est nécessaire de recourir à l’iridectomie, mais on ne doit jamais craindre d’augmenter la gravité d’un ulcère de la cornée en opérant une pupille. On ne peut, sans l’avoir vu par soi-mème, se faire une idée juste du résultat heureux qu’on peut encore obtenir en agissant ainsi avec énergie dans des ramollissements, des ulcères, que tout concourt à faire croire inguérissables. Le ramollissement de la cornée parait toujours beaucoup plus grave qu’il ne l’est réellement, c’est du moins ce que l’on observe en agissant ainsi.

On doit naturellement choisir, pour faire la pupille, les points les moins altérés de la cornée; il sera utile également, dans les cas les plus graves, de faire l’incision aux dépens de la sclérotique elle-même pour conserver le plus possible la cornée. Quant à l’hémorrhagie consécutive et aux phénomènes de cicatrisation, ils ne varient en rien de ce que nous avons déjà indiqué en parlant des ulcères avec hypopyons et avec procidences de l’iris.

OBSERVATIONS

Ulcère grave et à marche rapide de la cornée. — Iridectomie. — Guérison prompte de l’ulcère. — Pupille très utile pour la vue.

Don G.... Bernard âgé de 61 ans, de Chialamelia , entre le 10 mai 1860, affecté d’ulcère vaste de toute la moitié inférieure delà cornée droite, très profond, d’un aspect sale et grisâtre, avec douleurs et photophobie intenses: il y a injection grave et chémosis légèr péricornéal. La cornée est dans un état tel qu’elle paraît devoir céder d’un moment à l’autre avec évidement de l’œil: il souffre de l’œil depuis 40 jours. Ses digestions se font mal depuis plusieurs années: il est sujet à des maux de tête; il mène une vie très sédentaire; il n’a jamais fait de maladies graves. Des hémorroïdes qu’il avait depuis longtemps ont presque disparu depuis plusieurs années.

M. Sperino fait immédiatement l’excision d’un large lambeau d’iris tiré au dehors par une incision faite tout à fait en haut de la cornée: il y eut une légère hémorrhagie. On lit deux fois dans la journée l’évacuation de l’humeur aqueuse, deux fois après l’opération, et une petite saignée du bras. On donna quelques purgatifs. Dès ce moment l’ulcère non seulement ne fit plus de progrès, mais prit dès le lendemain un aspect moins sale, et en 7 jours se cicatrisa presque complètement ; en même temps la portion supérieure de la cornée, qui était nuageuse, devint tout à fait transparente. La douleur et le chémosis cessèrent le jour même de l’opération. — Aucun autre traitement, sauf peut-être quelques scarifications palpébrales. 11 sort le 24 mai voyant de très petits objets.

On ordonne des pilules de calomel et d’aloès.

Le malade se représenta le 27 avec une petite pustule dans la portion de la cornée correspondant à la pupille : quelques scarifications palpébrales la firent disparaître en peu de jours. Le malade voyait très bien le 4 juin, jour où il retourna chez lui; il lisait de gros caractères d’impression. La pupille parut s’a-

grandir pendait plusieurs jours après l’opération. En même temps l’iris s’éloignait de la cornée. L’ulcère est remplacé par un vaste leueoma, avec synéchie antérieure.

Conjonctivite granuleuse. — Ulcère grave perforant à marche rapide. — Iridectomie. — Guérison prompte de l'ulcère. — Pupille utile pour la vue.

S. François, âgé de 49 ans, de Simirioli (Sassari), entre le 8 mai 1800, affecté de conjonctivite granuleuse et ulcères des deux cornées envahissant les 2/3 inférieurs dans l’œil droit, et les 3/4 inférieurs dans l’œil gauche. Ces ulcères sont grisâtres, très profonds, et dans quelques points ils sont perforants avec saillie de l’iris. 11 y a douleurs périorbitaires très fortes depuis 3 mois, et cécité depuis celte époque. 11 est affecté de conjonctivite granuleuse depuis 0 ans. Eu ce moment les granulations sont très développées et les yeux sont enfoncés.

M. Sperino fait immédiatement l’iridectomie externe par une incision pratiquée tout à fait en haut, à l’union delà cornée à la sclérotique. Un large lambeau d’iris fut excisé dans l’œil droit : dans l’œil gauche, ou ne put en exciser qu’un très petit lambeau. Une petite saignée fut faite après l’opération, et on donna un léger purgatif le lendemain de l’opération qui ne fut suivie d’aucune réaction. Dès le surlendemain les ulcères s’étaient nettoyés, étaient moins gris, et dans l’espace de 10 jours ils s’étaient cicatrisés. On aida celte cicatrisation par de légers collyres de nitrate d’argent. On fit dès ce moment la médication ordinaire des granulations. La douleur et la photophobie avaient disparu presque totalement.

La pupille de l’œil droit était large et aurait permis déjà alors au malade d’y voir, si la cornée n'avait été encore obscurcie par un pannus nébulo-vasculaire peu dense. Dans l’œil gauche on ne voyait pas la pupille. On répéta l'iridectomie, mais la portion de la cornée conservée était très petite et cette pupille servait peu. Sa marge parait adhérente à la cornée. Le malade prend chaque jour des pilules d’aloès et de jalap.

Dans l’œil droit, le pannus ne cédant pas en proportion de la diminution des granulations, on lit trois fois la paracentèse (3

évacuations chaque lois). A la première évacuation l’humeur aqueuse était trouble, sanguinolente, a la troisième elle était limpide; ces évacuations faites à peu des jours d’intervalle l’une de l'autre firent disparaître presque complètement le pannus.

Le malade sort i t le 27 juillet 1860, et écrivit une lettre de remerciment dans laquelle il annonçait qu’il espérait reprendre ses fondions de concierge de l’université de Sassari. Il a continué à prendre des pilules purgatives, et à faire des instillations journalières de collyre de nitrate d’argent. Ses granulations avaient presque disparu: elles parurent, après chacune des opérations pratiquées, s’améliorer bien plus rapidement pendant les quelques jours qui les suivaient.