ARTICLE QUATORZIEME

Cataracte.

Les applications nombreuses des évacuations répétées de l’humeur aqueuse, que nous venons d'étudier dans les formes les plus variées des affections oculaires, avaient, depuis plusieurs mois, fait naître en moi le désir d’essayer le même moyen dans les opacités du cristallin, et ceux de mes collègues qui auront suivi attentivement mes études sur ces évacuations comprendront aisément comment j’y ai été conduit. Laissant de côté toutes les actions de ces évacuations moins bien constatées et moins facilement généralisables, j’étais arrivé à me formuler assez bien, en général, les effets du renouvellement de l’humeur aqueuse. En vidant la chambre antérieure on diminue la pression interne; en répétant les évacuations on provoque une sécrétion abondante de l’humeur aqueuse, et en les multipliant on peut rendre, pour ainsi dire, presque continuelle cette augmentation de sécrétion.

Comme premiers effets nous avons la régularisation de la circulation, la diminution de la congestion ou de l’inflammation, quelles qu’en soient la forme, le siège et l’intensité. .Te dis régularisation, car la circulation, tout en devenant physiologique, acquiert l’activité qu’on observe dans la circulation de tous les organes à la suite de l’exercice prolongé de leurs fonctions.

C’est à ce double effet que je crois devoir attribuer les actions si variées du renouvellement de l’humeur

aqueuse. Nous l'avons vu de la plus grande utilité dans les glaucomes des vieillards, lorsque la sclérotique, offrant une résistance insupérable, la congestion choroïdienne doit produire nécessairement compression sur les tissus internes; nous l’avons vu plus utile encore dans le glaucome de l’âge moins avancé, lorsque la nature semble correspondre et pallier en même temps aux efforts de la maladie en permettant la distension de la sclérotique, qui prend ainsi sa part des dégâts que doit produire la maladie et rend moins prononcés les effets des désordres circulatoires sur les parties internes nécessaires à la vision; nous la voyons aider puissamment la nature lorsque la distension de la sclérotique, devenue exagérée (hydrophthalmie ou glaucome des enfants), exige un surcroît d’activité vasculaire pour rendre aux tissus leur nutrition et leur fermeté naturelle.

La promptitude d’action des évacuations doit naturellement varier selon le degré auquel est arrivée l’affection. Ainsi , une affection aiguë pourra n’être que plus difficilement vaincue, les désordres devenant vite graves. C’est surtout le siège des affections qui paraît influer le plus sur la rapidité de ces effets sur la circulation. Si on considère que l’iritis et la choroïdo-iritis ne sont traités qu’à des périodes ou très avancées, ou très aiguës, on sera frappé encore et de la rapidité et de la puissance d'action de ces évacuations. Bien plus rapides encore sont ces effets si la circulation n’est altérée que dans les parties de la choroïde qui correspondent aux procès et au cercle ciliaires. Assez prompte aussi dans les affections des parties postérieures de la choroïde, cette action sur la circulation suit, en général, une marche régulière de l’équateur du bulbe , où la circulation se régularise plus promptement, au pôle postérieur, au cercle péri-papillaire, où les désordres dans les vaisseaux sont plus lents à disparaître. La communication des vaisseaux de la rétine en avant avec les

plexus choroïdiens explique d’une part les effets des évacuations de l’humeur aqueuse sur leur circulation; mais ces communications étant peu nombreuses, les vaisseaux de la rétine étant eux-mêmes en petit nombre, on s’explique d’autre part pourquoi les altérations localisées de la rétine se montrent plus rebelles à ce moyen.

Ainsi l’absorption d'exsudats , la disparition de produits morbides dans la choroïde, dans la rétine, effets de désordres de la circulation ou d’inflammation, trouvent leur explication dans le rétablissement de l’activité physiologique de la circulation. Dans le corps vitré la nutrition, très lente, dépend de la circulation même de la choroïde, et les changements de matériaux doivent se faire très lentement aussi à l’état pathologique. Il est très naturel que l’absorption de produits morbides se fasse moins difficilement à sa périphérie là où elle est en communication plus directe avec les vaisseaux, là où les vaisseaux n’ont pas été détruits, là où ces vaisseaux plus nombreux semblent plus particulièrement présider à la nutrition du corps vitré, à l’hypersécrétion de l’humeur aqueuse, c’est à dire en avant.

Au devant du cristallin, dans la chambre de l'humeur aqueuse, les changements de matériaux et l’absorption se font avec une rapidité bien connue des praticiens. En multipliant la sécrétion de l’humeur aqueuse on active encore la circulation et par conséquent l'absorption. Mais nous avons encore d’autres raisons pour nous expliquer cette action. L’absorption de produits morbides ne se fait qu’à mesure que l'humeur aqueuse les dissout; au lieu de laisser aux vaisseaux le soin d’absorber cette humeur aqueuse ainsi chargée, évacuons -la, et nous obtiendrons plusieurs effets à la fois : nous éliminons plus rapidement ces produits, nous prévenons l'irritation causée par ces corps étrangers; nous prévenons l'inflammation si elle ne s’est pas déclarée encore, et surtout,

en maintenant ou en reconduisant la circulation à l’état physiologique, nous conservons à l’humeur aqueuse ses propriétés, sa quantité et ses caractères normaux.

Les opacités interlamellaires de la cornée qui ne sont pas le résultat de destruction du tissu même, sont presque toutes susceptibles de disparaître complètement. Le renouvellement de l'humeur aqueuse doit avoir aussi un double effet: faire disparaître les désordres de la circulation et rendre normale la nutrition de la cornée, qui, tout en ayant une vie propre, est sous la dépendance intime des vaisseaux voisins chargés de lui fournir les matériaux nécessaires; activer la circulation et rendre abondante , normale, l’humeur aqueuse ordinairement altérée alors. S'il est vrai que ces opacités sont moins l’effet d'exsudats que de changements, de transformations cellulaires, 011 est naturellement conduit à trouver une analogie frappante entre la production de ces opacités et celle du cristallin ; c’est ainsi que je le pensais et l’épreuve clinique me l’a prouvé.

Quelques faits observés depuis longtemps déjà auraient dû m'engager à commencer plus tôt mes études. Avec M. Von Graefe, j’ai vu des opacités glaucomateuses du cristallin s’arrêter en même temps que l’affection glaucomateuse elle-même; j’avais aussi, comme lui , été frappé de trouver le cristallin tout à fait transparent chez des individus que j’avais autrefois opérés d’iridectomie pour glaucome compliqué d’opacités commençantes du cristallin. Aussi, je n’ai plus été étonné lorsque j’ai vu ces mêmes opacités disparaître pendant un long traitement fait- par les évacuations répétées de l’humeur aqueuse. Pour dire la vérité cependant, je croyais encore à quelqu’ erreur qui m’aurait échappé dans mes notes. Un de ces faits est publié dans l’article Glaucome , Observation N° XIII ; vous en trouverez deux autres plus bas.

Cependant, je suis bien convaincu depuis longtemps que la formation de la cataracte spontanée est sous la dépendance de désordres de la circulation , désordres que l'on peut presque toujours reconnaître très facilement dans la période de formation. Je voulais tenter mes essais sur une cataracte commençante de l'âge moyen, dans laquelle je pensais qu’il serait plus facile de vaincre cette forme de désordres de la circulation de la même manière que j’avais vu céder plus facilement les glaucomes aigus et lents dans l’âge peu avancé; il me semblait que la nature se laisserait plus facilement aider. Le bonheur m’aida, comme on va le voir, en me faisant au contraire diriger mes essais sur une espèce de cataracte de nature bien différente et qui forme précisément le type dans lequel les évacuations produisent un effet plus prompt et plus sensible , et en me faisant entrevoir ainsi ce que l’expérience clinique m’enseigna plus tard avec certitude ; que les éléments du cristallin opaque ne reprennent leur transparence qu’autant qu’ils n’ont pas été détruits et altérés profondément dans leur structure et leur forme bystologique.

Ainsi le cristallin chez le vieillard pouvant plus souvent qu’à tout autre âge devenir et se conserver opaque sans que ses éléments ne soient altérés autrement que dans leur transparence, l'opacité du cristallin, exagération de l'opacité physiologique de vieil âge, peut disparaître. Les opacités du cristallin ne disparaîtront que si elles se trouvent dans les conditions énoncées; une cataracte qui n’est pas arrivée au dernier degré de désorganisation se modifiera plus ou moins selon l’état de conservation de ses éléments primitifs, de même qu’une cataracte tout à fait commençante guérira. Le degré de transformation hystologique de chacun des éléments du cristallin marque le limite d’action des évacuations dans chaque espèce de cataracte. De la plus simple mo-

dification dans l’opacité du cristallin, au retour à la transparence complète, il est très rare que les évacuations n’arrêtent pas l’évolution de la cataracte; toujours elles la retardent très manifestement; toujours on observe des transformations. Si l’opacité croît pendant le traitement , fait dont la possibilité n'est pas encore établie pour moi, ou si elle augmente de nouveau après la cessation des évacuations, nous en trouvons toujours la cause bien manifeste dans l’état général de l’organisme et dans le retour des symptômes de désordres dans la circulation choroïdienne.

11 n’est qu’une seule espèce de cataracte qui ne doive pas être comprise dans ce cadre, je veux dire la cataracte traumatique sans rupture de la cristalloïde. Ici , en effet, le cristallin, ébranlé dans ses liens, perd ses communications naturelles avec les vaisseaux destinés à sa nutrition; il devient opaque comme un cristallin devient opaque dès qu’il est plongé dans un liquide. Si la cristalloïde n'est pas rompue, il pourra arriver à l’atrophie par absorption des éléments solubles dans l'humeur aqueuse pénétrant et sortant par endosmose, mais jamais transformation des éléments, et ce qui est plus important encore à noter, jamais retour complet de la transparence.

Voici le fait qui m’a engagé à donner cette direction à mes recherches sur l'action du renouvellement de l’humeur aqueuse dans les yeux affectés de cataracte.

Cataracte double guérie par les évacuations de l’humeur aqueuse.

Madame Ghidilia, de Turin, âgée de 81 ans, vint me consulter au mois d’août 1861. Elle avait une cataracte complète de l’œil droit et une cataracte avancée dans le gauche. J’ordonnai des

pilules d’iodure de potassium et d’aloès, des frictions mercurielles et de belladone sur le front. Elle revint le 15 septembre. La cécité était complète, elle ne distinguait plus aucun objet; on était obligé delà conduire par la main. La vue était abolie dans l’œil droit depuis un an. La cataracte était aussi complète dans l’œil gauche. L’opacité, très foncée, d’une couleur presque verdâtre dans le centre, était d’un gris ardoisé dans toute la substance périphérique. Celle-ci, à la loupe, paraissait piquetée, dans tout sa profondeur, d’une foule dé petits points plus opaques, moins foncés. Les pupilles, de dimension normale, étaient mobiles sur un point rapproché du bord externe de la pupille. On voyait dans l’œil droit un point blanc, grand comme la tète d’un petite épingle, immédiatement accollé à la superficie interne de la cristalloïde antérieure. L’âge avancé de cette malade, très fortement voûtée et sujette à de fréquentes congestions cérébrales; la chambre antérieure diminuée, la cornée et la sclérotique peu sensibles et d’un aspect terne, aussi propre au glaucome qu’à la vieillesse, me firent retarder l’opération que j’avais proposée d’abord. Les sollicitations quotidiennes de Madame Ghidilia et de sa famille m’obbligèrent à prendre un parti.

Je pratiquai le 25 septembre une ponction à la cornée, et à intervalles de vingt-quatre ou quarante-huit heures je fis, par la même ouverture, sortir l’humeur aqueuse avec le petit stylet. Dès les premières évacuations la vue s’améliora. La malade voyait la forme d’une flamme de bougie. L’intolérance à la lumière disparut. On pouvait attribuer ce mieux à la diminution seule de la congestion interne. Je dois même avouer que j’osais si peu croire à la diminution de l’opacité, que pendant quelques jours j’abandonnai ma malade. Les parents vinrent de nouveau me prier, de la part de Madame Ghidilia, qui, heureuse déjà de ce qu’elle avait acquis, voulait continuer le traitement. .Bientôt je dus me convaincre que l’opacité diminuait assez rapidement. Deux mois suffirent pour faire disparaître toute l’opacité. Je fis trente-deux fois l’évacuation de l’humeur aqueuse , mais presque toujours deux, trois fois dans la même séance. Il ne reste qu’une trace de cette tache blanche superficielle du cristallin droit. Les pupilles ont l’aspect de pupilles saines d’un vieillard. La vue est telle, que Madame Ghidilia lit sans fatigue, sans lunettes, les nos 3 et 4 de l’échelle de Jaeger; à la distance de 10 ou 12 centimètres

elle enfile une petite aiguille. Je dus, depuis lors, combattre chez elle une grave congestion pulmonaire. La vue, jusqu’à présent, n’a jamais faibli. L’expérience des trois images de Purkinje et une accommodation parfaite, prouvent que le cristallin est intact. Après chaque évacuation, faite toujours par la même ouverture cornéale, la malade faisait, pendant quelques heures, des applications de compresses glacées. Presque chaque jour elle faisait une petite promenade hors de chez elle. Elle continua les pilules d’iodure de potassium et d’aloès pendent quelques jours.

Le 24 août 1862 Madame Ghidilia fut examinée par M. le professeur Burci, de Florence.

Dès que je vis que la cataracte de Madame Ghidilia améliorait, j’essayai, dans ma clinique et sur un certain nombre de malades à la fois, le même traitement par les évacuations répétées même chaque jour. Sur six cataractes, cinq avaient présenté en peu de temps des changements notables dans l’opacité, et chez tous mes malades la vue avait amélioré sensiblement. C’est alors que j’écrivis (28 octobre 1861) à M. le Directeur de la Gazzetta Medica Italiana une lettre dans laquelle je lui annonçais le fait (1), en faisant noter le phénomène in-

(1 ) Je ne croyais pas avoir été précédé dans ces études. J ai cherché inutilement l’ouvrage de Hecquet cité par M. Lanne. Je me suis convaincu cependant que la priorité de cette découverte appartient au siècle dernier. En consultant les œuvres de Bertrandi et de Haller j'ai trouvé une thèse de Col de Villars Jdont j’extrais les passages suivants:

" Disputationes chirurgicae selectae collegit., edidit, praefatus est Âlbertus <> Ilallerus — Tornus secundus — Lausannae MDCCLV. — Quaestio medico-chirur- « gica an oculi punctio cataractam praecaveat, quam, praeside Pet. Le IIoc medico- « Regis, tuebatur Abr. Et. Léo Col de Villars. — Parisiis 27 februarii 1740.

« Cum ab humoris aquei stagnantis sorditie enascatur cataracta; sorditiei prae- « ibit humoris aquei putrescentis facta evacuatio.

« Cum partis albae sanguinis proprius sit morbus cataracta, utpote ad sérum « pertinens, vel lympham; per venae sectiones praemissa partis rubrae curatione, « ad rem propius attinet nihil quam ad partem albam, alteram converti curam. « Hoc praestabit oculi paracentesis, hinc serosi decubitus molem minuendo prae- « sentem, illinc futuram novi decubitus alimoniam suffurando.

« Felicem successum spondet paracentesis, scilicet utriusque calaractae radices « praescindens: nam aut in crystallino , aut in aqueo humore fixorit sedem hic « morbus, utrique fiet satis, cum lympha, quae alterutrius parens et altrix, plane « exhaurialur.

« Sua est aqueo hutnori perennis circulatio , ita ut vaéuato crassiori, alter

téressant de la transformation des éléments opacifiés du cristallin, qui, grâce au changement plus rapide et plus normal de ses matériaux, reviennent à l’état de transparence, et le retour progressif de la vue. J’ajoutais dans cette lettre que lors même que le cristallin ne devrait pas reprendre toute sa transparence , les évacuations de l’humeur aqueuse, en ramenant l’ordre dans les fonctions du système vasculaire interne de l’œil, mettraient les sujets cataracteux dans des conditions plus favorables pour obtenir un bon résultat de l’opération de cataracte. Cette lettre fut reproduite dans V Union Médicale le 30 novembre 1861. Ayant reçu de Paris une lettre de M. le docteur Magne (30 novembre 1861), dans laquelle il me priait de lui faire connaître mon procédé, le traitement consécutif et le genre de cataracte dont j’obtenais la guérison par la seule évacuation de l’humeur aqueuse: «fait, me disait-il, qui éveille au plus haut degré notre curiosité scientifique. » Je répondis immédiatement à sa lettre en lui indiquant ce que je pouvais lui dire alors. J’envoyai ensuite, aux derniers jours d’avril 1862, à Y Union Médicale une lettre, qui ne fut pas publiée en entier et dans laquelle j'énonçai en points sommaires ce que je publie dans cet article.

Dès le commencement de mes études j’ai été frappé d’un fait constant, que je considère comme d’un grande importance parceque j’y trouve la preuve la plus évidente que la formation de la cataracte est toujours sous la dépendance d’une congestion interne qui subsiste même après la formation complète de l’opacité. Un très petit

« purior succédât; sic vitiatam humoris aquei cameram eluendo, lergit, liaecque, « accedente humoris novi limpitudine, nitet. Amplius roscidae qualitatis non exors « qui succedit liumor; hac qualitate mulcet crystallinum et stagnantis lymphae « mucorem liquando penitus resolvit.

« Nobilis quidam miles in regia invalidorum domo cataracta fuit liberatus. o " Ambiguus eataractarum crystallinarum status, anceps operatio, origo incerta- “ ergo praesidium quod nascenti malo occurrit, caeteris anteponatur. Ergo ocuti « punctio cataractara praecavot.

nombre d’évacuations, deux ou trois ordinairement, suffisent pour augmenter d’une façon très sensible la perception de la lumière. D’abord je crus à une diminution de l’opacité, et même j’espérai que toutes les cataractes devaient se modifier avec la même rapidité. Je fus bientôt convaincu que cette amélioration n’est due qu’à la diminution de la congestion choroïdienne.

Dans les cataractes commençantes, surtout lorsque la diminution de la vue peut être scindée, qu’on me pardonne cette comparaison, en deux ordres distincts de phénomènes: 1° affaiblissement uniformément progressif de la vue des objets qui semblent s’envelopper d’un nuage toujours plus dense causé par l’opacité elle-même; 2° alternatives d’augmentation et de diminution de la vue, ou pour mieux m’exprimer, éblouissements passagers de la vue; j’ai pu toujours bien nettement observer que ce second ordre de phénomènes, qui bien certainement sont l’effet de la congestion de la choroïde, est le premier à disparaître.

Pendant le progrès de l’évolution de la cataracte, ces éblouissements passagers deviennent peu à peu moins prononcés pour le malade, pour disparaître lorsque l'opacité est arrivée au point d’empêcher la vue distincte des objets. Mais, quelque soit l’âge du malade et l'époque de maturité de la cataracte, il est un autre phénomène qui persiste: la sensation de pesanteur au sourcil, au front et dans l’œil. Ce phénomène, moins prononcé ordinairement dans la formation de la cataracte des derniers âges et diminuant en proportion de l'ancienneté de l'affection, est cependant presque toujours accusé par les malades.

Cette première période de l’amélioration de 1a. vue est toujours accompagnée de la disparition de ces symptômes de la congestion choroïdienne ; la vue devient plus claire, l’œil se fait plus libre et supporte mieux la lumière qui l’éblouissait auparavant. Voilà les mots

que j’ai entendu dire par les trois quarts au moins de mes malades.

J’ai déjà fait connaître dans plusieurs passages de ce Mémoire l’importance que j’attache aux changements qui surviennent dans la forme et les dimensions de la chambre antérieure, et je n’ai pas besoin d’ajouter que je donne la même interprétation à l’augmentation de l’humeur aqueuse et à l'éloignement de l'iris de la cornée à mesure que les autres signes de la congestion interne disparaissent. Pour moi, je suis convaincu aujourd’hui que la diminution de la chambre antérieure n’est pas un signe de volume plus grand de l’opacité. Dans les cataractes les plus molles, dans les cataractes qui me paraissaient les plus avancées vers la cornée, j’ai presque toujours vu que le cristallin était refoulé en arrière par l’humeur aqueuse augmentée dans sa quantité à mesure que l’on renouvelle les évacuations. Ici l’accroissement de la sécrétion aqueuse doit être, comme dans le glaucome, dans toutes les choroïdites, considéré comme le résultat de l’activité de la circulation.

Que les évacuations de l'humeur aqueuse rétablissent la circulation à un état plus normal , qu'elles aient une action des plus manifestes sur les vaisseaux internes de l'œil, nous en avons une preuve bien évidente dans une Observation qui suit , dans laquelle nous voyons les évacuations répétées faire diminuer à la fois les douleurs endo et péri- orbitaires; et l’exorbitisme, effet probable de congestion des plexus veineux rétro-oculaires causée par les désordres qui s’étaient étendus à ces plexus par les vasa vorticosa; et la tendance aux suintements de sang par la face antérieure de l’iris à chaque diminution de la pression interne causée par la paracentèse.

Cette première phase des phénomènes, que l’on peut observer lorsqu’on fait les évacuations de l’humeur aqueuse dans des yeux affectés de cataracte, dure or-

dinairement de dix à vingt jours. Ce n’est qu’ensuite, lorsque la circulation interne s’est régularisée, que commencent à se manifester dans le cristallin les phénomènes que nous pourrons étudier dans les Observations. Lorsque la transformation commence à s'opérer dans l’opacité, l’œil a déjà repris son éclat naturel, son brillant physiologique; les yeux mêmes du vieillard reprennent cet aspect de vivacité que perd souvent le globe oculaire le plus sain dans l’âge avancé.

Les détails qui précèdent ne doivent jamais être perdus de vue lorsque on veut mesurer l’ éclaircissement de 1 opacité sur l’amélioration de la vue; et je ne crois pas inutile d’indiquer brièvement comment je fais en général l’examen de mes malades.

Avant tout, je commence à noter le degré de vue; si la cécité est limitée à la perception de la lumière , ou si le malade peut encore distinguer les objets; je tâche de me placer dans des conditions identiques d'intensité de la lumière, c’est-à-dire dans une pénombre. J'examine chez les malades, dont la cécité est avancée, la' facilité avec la quelle ils voient l'ombre de la main, s'ils jugent si la main est ouverte ou fermée , s’ils comptent les doigts, s ils distinguent de petits objets, tels qu’un porte-plume, un scarificateur des paupières, et s’ils peuvent lire encore, quels sont les numéros de l’échelle de M. Jaeger qui peuvent être lus. J’examine sourtout à quelles distances, éloignée et rapprochée de l'œil, ces objets sont perçus distinctement ou si des lentilles bi-convexes modifient les limites de l’extension visuelle. Nous comprendrons facilement pourquoi mon attention se porte surtout sur ce dernier point.

Déjà à plusieurs reprises, dans mes remarques et dans les Observations, j'ai fait noter la diminution de la presbytie chez des individus affectés d'affection de la choroïde. Nous pouvons nous convaincre en outre par ces Observations que des yeux parfaitement guéris par les évacuations

répétées reprennent quelques fois une puissance d'accommodation pour les objets rapprochés, qu’il est bien rare d’observer dans l’âge avancé où étaient arrivés les malades chez lesquels ce phénomène est noté. Le fait de Madame Ghidilia me confirme davantage encore dans la persuasion que j’ai, que les évacuations de l'humeur aqueuse peuvent modifier la presbytie en régularisant, en activant la circulation interne et en même temps l’innervation et la nutrition interne de l’œil.

Quelques fois j’ai pu noter bien exactement que l'extension de la portée de la vue se faisait d’abord du côté de l’œil lui-même. C’est ordinairement à la fin de la première période que j'ai observé ce fait. Je l’attribue à la diminution de la presbytie et de la congestion interne plutôt encore qu'à la diminution de l’opacité. La correspondance de l’apparition de cette amélioration de la portée de la vue, avec la cessation des symptômes de la congestion et avec l’aspect plus normal acquis par l’œil, dont la circulation s’est régularisée et activée, me fait croire que c’est là l’interprétation la plus juste qu’on puisse donner de ce phénomène. Quoiqu’il en soit , la presbytie , après avoir diminué rapidement d’abord , continue ensuite à se modifier lentement , et je n'ai pas observé j’usqu’ici d’hypermetropie dans les yeux cataractés guéris par les évacuations; et cela aussi bien dans l’âge avancé que dans les presbyties précoces effets de congestion. Les sujets d'un âge très avancé qui m’ont donné jusqu'ici le nombre le plus grand de succès dans les opacités totales, n’ont pas besoin de lentilles pour voir les objets les plus fins, même à une distance très rapprochée.

A mesure que l’opacité se raréfie sensiblement (je dis se raréfie, parceque bien souvent les modifications que l'on observe dans l’opacité ne pourraient, à la rigueur, indiquer toujours un éclaircissement de la. cataracte) les malades peuvent voir à une distance plus grande

les objets qu’ils ne voyaient auparavant que de plus près; quelques fois l’étendue de la portée de la vue augmente du côté de la limite éloignée, avant même que l’œil puisse apercevoir des objets plus petits.

Si mes études n’avaient été faites avec patience et persévérance, j’aurais été bientôt découragé par la lenteur avec laquelle les évacuations de l’humeur aqueuse produisent ces modifications, et surtout aussi par le nombre considérable de sujets chez lesquels je ne suis arrivé qu’à un résultat nul pour le malade et tout au plus satisfaisant sous le rapport des études que j’étais et que je suis décidé à poursuivre jusqu’au bout.

Les malades, même ceux chez lesquels on arrive plus tard à un succès complet, répètent à chaque demande qu’ils ont un brouillard intense devant les yeux; il est rare qu'ils soient assez intelligents pour apprécier une amélioration insensible pour eux, tant elle est ordinairement lente, surtout s’ils sont dans un hôpital, où ils mettent en parallèle leur séjour avec les résultats bien plus prompts des opérés de cataractes, dont quelquesuns même ont déjà inutilement essayé un traitement identique par les évacuations (1).

Chaques fois que l’examen de la vue est pratiqué on doit avoir soin de constater que la pupille, dilatée artificiellement au dernier examen pour noter l'état de l’opacité, ait repris ses dimensions et sa mobilité normales. Depuis quelques mois j’ai l'habitude de maintenir la pupille dans un état permanent de demi- dilatation; j’ai trouvé que c’est un excellent moyen de rendre très rare l'intolérance aux évacuations, c’est-à-dire d’éviter les petites injections conjonctivales près de la plaie et les très légères iritis partielles dont je parle dans les

(1) Un de nos malades exprimait assez bien la sensation que produisait en lui le retour lent et progressif de la vue; il nous disait qu’il s’apercevait bien que 'a vue augmentait chaque jour, mais qu’il ne pouvait se rendre compte du degré acquis de même qu’on ne s'aperçoit qu’à la longue do la durée plus grande des ournées dans les premiers mois de l’année.

généralités. Une semaine avant l’examen je suspends les instillations d’atropine et je répète moins souvent les évacuations. On verra que je répète l’examen à la fin de le première période, et ensuite, surtout dans les cas où les transformations se faisaient lentement, après chaque trente ou quarante évacuations.

L’ordre me conduirait naturellement à énoncer ici ce que mon expérience m’a enseigné relativement à la curabilité des diverses espèces et degrés d’opacité du cristallin, comme aussi les changements, les transformations que l’on voit s’opérer dans toutes les cataractes, lorsqu'on pratique les évacuations répétées de l’humeur aqueuse. Je préfère exposer les faits. J’en réunis trentequatre, pris parmi ceux que j’ai pu suivre plus longtemps; je ne ferai qu’énoncer ceux dans lesquels j'ai trouvé une analogie très marquée avec ceux que je publie plus au long, ou dans lesquels je n’ai pu faire le traitement d'une façon régulière. Le lecteur pourra bien mieux se formuler ainsi lui-même ce que l’éxperience clinique permet de conclure. Pour moi, je le répète, je suis loin de me considérer au bout de mes études; pour un sujet d'une si haute importance, je me crois obligé de continuer et répéter mes recherches, qui seront publiées au fur et à mesure dans les Annales de l’Hôpital Ophthalmologique de Turin (1).

(1) Je crois inutile de répéter ici ce que j’ai déjà dit dans les généralités quant au mode d'opérer, quant au genre de pansements. J'ajouterai seulement que, plus que pour toutes les autres applications des évacuations, j'exige que mes malades sortent et fassent de l'exercice, j'ordonne une nourriture bonne et abondante; de temps en temps un léger purgatif. Une transformation, un changement de matériaux doit s’opérer; je crois essentiel, pour cela, de maintenir une santé parfaile. Sauf le jour de l’opération, le malade peul vaquer à ses occupations.

OBSERVATIONS