Les pannus

5 \. Staphylôme opaque de la cornée, et kératocone.

J’ai toujours été beaucoup étonné, en voyant les succès presque constants et nombreux, obtenus dans la clinique par l’iridectomie dans les staphylôm es partiels et même complets de la cornée, que ce. moyen ne soit pas universellement adopté. Ce n’est pas cependant une pratique nouvelle. Beer disait que, lorsque le staphylôme partiel était compliqué d’occlusion de la pupille, on était plus sûr de le guérir en faisant une pupille artificielle, qu’en faisant la récision. Jiinken était du même avis.

Rosas, qui professait que les procès ciliaires sont la source principale de l’humeur aqueuse, et qui en localisait l’absorption dans la chambre antérieure, avait adopté contré les diverses formes du staphylôme une série de moyens ingénieusement fondés sur cette base. L’adhérence de l’iris à la cornée, selon son étendue, devait rendre insuffisante l’absorption de l’humeur aqueuse dont la sécrétion restait la même. Pour faire diminuer cette hydropisie par défaut d’absorption, il pratiquait à la base de la tumeur une large incision intéressant la cornée et l’iris; il obtenait non seulement un relâchement momentané de la tension du bulbe jusqu’après

l’occlusion de Couvert nre pratiquée, mais, l’inflammation se propageant aux procès ciliaires voisins de la plaie, la sécrétion de l’humeur aqueuse était diminuée. Deux ou trois opérations pareilles suffisaient quelquefois pour faire disparaître le staphylôme. Si celle première opération ne suffisait pas, il excisait un lambeau de cornée à la base de la tumeur. Lorsqu’il y avait occlusion de la pupille par soudure complète de sa marge à la cornée, il pratiquait une pupille, non pas dans l’unique but de ramener un certain degré de vue, mais surtout pour faire abaisser la tumeur.

Quelques faits cités dans un mémoire du Pr Flàrer (Pavie 1829) prouvent d’une manière irrécusable l’efficacité de ce moyen. Un jeune homme affecté de staphylôme partiel progressif, avec adhésion complète de la marge pupillaire de l’iris à la cornée, fut guéri en moins d’un mois par l’iridodyalisis. Une femme qui se trouvait dans les mêmes conditions fut guérie également en moins de deux mois; elle vit assez pour se conduire vingt jours après la corédyalisis ; elle distinguait les corps très éclairés.

On pourrait croire, d’après ce qui précède, qu’une des conditions pour la réussite de ce moyen est que la pupille soit fermée. Certainement alors le rétablissement de la communication des deux chambres doit èlrc une raison pour l’employer de préférence à tout autre; mais l’effet de l’iridectomie n’est pas moins prononcé, comme on peut le voir dans la plupart des Observations qui suivent, lorsque la pupille n’est pas oblitérée.

Lorsque le staphylôme est récent, limité, dans sa période de Croissance, on doit essayer d’abord les moyens ordinaires: ponctions et évacuations répétées à la périphérie de la cornée ou au sommet de la tumeur, sans avoir à craindre, même dans les cas les plus graves, de toucher le cristallin, qui est toujours séparé de la cornée par une certaine quantité d’humeur aqueuse ; compression , cautérisations de la tumeur selon la méthode Richter. Mais, si le staphylôme n’est, pas amélioré d’une façon stable, c’est-à-dire si, après la cessation de ces moyens employés pendant un certain temps, on

voit que la tumeur reprend sa marche, on ne doit pas farder à opérer l’irideclomie; et, disons-le, il est rare que les moyens ordinaires indiqués guérissent radicalement le staphylôme. Celte opération est faite d’après le procédé ordinaire, de façon que la nouvelle pupille corresponde au lieu d’élection pour la vision.

J’ai dit qu’on ne doit pas tarder, car il est rare que ces staphylômes augmentent sans que l’opacité cornéale n’augmente aussi d’étendue. Chaque poussée de la tumeur est marquée par une zone nouvelle de cicatrice.

Il est rare que l’on ne voie presque de suite après l’opération, ou au moins dès le jour suivant, la tumeur s’abaisser considérablement; la cornée, ou mieux la cicatrice cornéale est peu résistante et elle s’affaisse dès que la pression interne diminue. A mesure que l’incision cornéale faite pour l’opération se ferme, on voit assez souvent la tumeur augmenter de nouveau, mais elle n’arrive jamais au niveau où elle était avant l’opération.

Quelqu’ait été le degré de cette augmentation de la tumeur, on voit bientôt le staphylôme s’abaisser avec assez de rapidité et de lui-même; si cette diminution tarde à avoir lieu, quelques évacuations de l’humeur aqueuse faites par le centre de la tumeur ou à la périphérie de la cornée suffisent pour rendre à la cornée sa convexité normale. C’est ordinairement le centre delà tumeur qui paraît avoir le plus de difficulté à s’abaisser.

Quant, à l’opération, je l’ai toujours vue suivie d’un résultat heureux dans la clinique de M. Sperino, même chez les enfants; on ne voit d’autres différences dans l’action de ce moyen chez les divers sujets, qu’une plus ou moins grande promptitude. — L’opération ne fut jamais suivie d’accidents, et jusqu’ici il n’y eut pas de récidive immédiate qui n'ait été arrêtée par les évacuations de l’humeur aqueuse. La guérison complète s’est faite quelquefois attendre mais toujours on a obtenu un effet durable et complet.

Lorsque le staphylôme existe déjà depuis quelque temps et qu’il n’est pas définitivement devenu stationnaire, il se

lie ordinairement à une congestion interne plus ou moins marquée, quelqu’ait été du reste le point de départ et de formation du staphylôme : affections de la cornée dans leur origine localisées, ou maladies des membranes internes du bulbe oculaire.

C’est, peut-être, à cette complication qu’est due la plus grande rapidité d’action de l’iridectomie dans les staphylômes enflammés ou compliqués de congestion manifeste de la choroïde, de dureté du bulbe.

Lorsque le staphylôme est compliqué de congestion choroïdienne grave, l’iridectomie ne suffit pas toujours, et on doit l’associer aux évacuations de l’humeur aqueuse pour obtenir un effet durable. Il est à ce propos un fait qui indique qu’on doit donner plus d’importance qu’on ne le fait généralement à la congestion interne dans la production du staphylôme. — Lorsqu’ après l’iridectomie on continue à évacuer chaque jour l’humeur aqueuse par l’ouverture même de l’iridectomie, on voit la sensation visuelle reparaître quelquefois là où elle était éteinte, et toujours augmenter là où elle n’avait que diminué. On observe le même effet heureux des évacuations dans tous les staphylômes compliqués d’altération de la sensibilité rétinienne.

11 ne faudrait pas être arrêtés par la présence de complications telles que des granulations palpébrales, des ulcérations cornéales; après les avoir améliorées quelque peu, on opère, et on continue ensuite le traitement des granulations. Lorsqu’il y a une poussée de pustules, on combat l’état aigu et on ne tarde pas à opérer parce que l’irideclomie est un excellent moyen d’empêcher les récidives de pustules.

L’ amélioration est quelquefois très prompte; deux ou 1 rois semaines après l’opération la cornée est aplatie, et, à mesure que celle-ci reprend sa convexité, l'iris s’en éloigne, la chambre antérieure augmente et la vue revient en proportion de celte augmentation de la chambre antérieure.

On doit être averti d’un fait qui n’esl pas rare. Après l’opération le staphylôme s’est bien abaissé déjà, et cependant le centre de la tumeur a toujours de la tendance à se per-

forer de temps en temps; on doit même quelquefois attendre assez longtemps la guérison stable du staphylôme. Je dois noter cependant que les douleurs qui accompagnent ces perforations ne reparaissent jamais aussi fortes qu’auparavant, et surtout que dans ces nouvelles recrudescences la tumeur ne tend plus à s’étendre à sa base et qu’elle ne cède plus autant, et que la cornée reprend bientôt une consistance beaucoup plus grande.

On observe quelquefois à la suite des affections lentes, surtout panniformes de la cornée qui en diminuent la consistance, une exagération de la convexité de cette membrane qui peut être encore opaque ou avoir repris déjà sa transparence à peu près complète. Il y a kératocone, hydrophthalmie de la chambre antérieure. Le staphylôme s’est produit sans qu’il se soit établi de synéchies antérieures, sans que la cornée ait été perforée. L’iridectomie est d’une grande utilité dans ce cas, mais elle agit peut-être plus lentement; les évacuations de l’humeur aqueuse sont alors d’un assez grand secours; de même, s’il n’y a pas d’opacités centrales de la cornée indiquant l’iridectomie, on devra essayer d’abord les évacuations, qui donnent assez souvent d’assez bons résultats comme dans le pannus. Nous devons noter une circonstance qui ne fait jamais défaut. Dans ces kératocones les évacuations de l’humeur aqueuse sont assez difficiles à faire complètement, lors-même que l’iris n’ait contracté aucune adhérence en arrière; on dirait que l’œil a perdu de son élasticité; on n’observe plus ces contractions qui rendent presque spontanée la sortie de l’humeur aqueuse dès que le stylet est introduit dans la plaie. Gomme nous le verrons plus loin, l’iridectomie et les évacuations sont en outre des moyens très efficaces pour faire non seulement diminuer le pannus qui subsisterait encore, mais aussi pour faire cicatriser des ulcérations ou absorber des opacités interlamellaires.

Lorsque la perception de la lumière est abolie, il est rare que l’iridectomie, même associée aux évacuations de l’humeur aqueuse, puisse rendre un haut degré de faculté visuelle. On doit cependant faire à ce sujet une remarque que

je crois importante. Lorsque le staphylôme prend des proportions volumineuses, lorsque la sclérotique amincie cède facilement à la pression interne en se distendant uniformément, la rétine s’altère moins profondément que si la coque oculaire opposât une résistence plus marquée. Nous trouvons en effet une différence bien marquée quant au retour de la vue, selon que la cornée, dans le cours de l’affection, a cédé plus ou moins à la pression interne , ou s’est perforée en laissant écouler l’humeur aqueuse. En général donc, lorsque la sensibilité rétinienne aura été altérée, on pourra attendre des résultats d’autant plus satisfaisants (quant à la vue) que l’àge du malade sera moins avancé, c’est-à-dire que les membranes d’enveloppe seront moins résistantes.

Lorsque la sensibilité rétinienne a considérablement diminué, on ne doit pas se limiter à faire l’iridectomie; on doit toujours lui allier les évacuations répétées de l’humeur aqueuse, dont l’action isolée est peut-être alors plus puissante que celle de l’iridectomie, mais qui suffisent rarement aussi à vaincre l’affection.

L’abaissement du staphylôme et la disparition des signes de la congestion choroïdienne marchent toujours de concert; l’amélioration est en outre d’autant plus prompte, et progresse d’autant plus sûrement que les symptômes de la congestion interne diminuent plus évidemment. Il n’est donc pas étonnant qu’il soit nécessaire souvent d’allier les évacuations à l’iridectomie pour obtenir un résultat, prompt et complet.

À mesure que l’injection conjonctivale disparaît, que l’œil reprend un aspect plus normal, que les opacités cornéales se diradent, que la tension exagérée du globe oculaire diminue, les altérations de la choroïde se dessinent bien souvent au travers de la choroïde elle-même, qui présente de larges taches bleuâtres, quelque fois de véritables ectasies qui disparaissent à leur tour peu à peu sous les évacuations de l’humeur aqueuse. On observe surtout ce dernier fait lorsque la pseudo-cornée n’offre aucune tache noirâtre indiquant que

le staphylôme s’est ouvert spontanément en laissant écouler l'humeur aqueuse.

C’est là un enseignement fourni par la nature et qui explique très bien les succès que l’on obtient quelquefois par les évacuations seules de l’humeur aqueuse assez longtemps répétées pour dissiper cette congestion; mais, je le répète, il est excessivement rare que les paracentèses suffisent à obtenir des résultats définitifs; ce n’est que lorsque la congestion est bien manifeste et surtout dans les kératocones peu prononcés avec dureté du globe oculaire qu’on peut obtenir ce résultat. Lorsque la pupille est oblitérée, il est toujours nécessaire de rétablir la communication des deux chambres.

Ces ectasies de la sclérotique s’observent surtout lorsque le staphylôme existe depuis longtemps. En alliant les évacuations de l’humeur aqueuse à l’iridectomie, on obtient, après la guérison du staphylôme et de la choroïdite, un degré de vue relatif à l’altération déjà subie par la rétine. Cette altération de la rétine n’est, pas ordinairement aussi grave que semblerait indiquer le degré de vision encore conservé, et l’amélioration de la vue augmente encore pendant longtemps après la cessation du traitement, absolument de même que dans le glaucome après un traitement identique.

J’ai parlé uniquement de l’iridectomie jusqu’ici; on verra dans les observations qui suivent que l’iridodyalisis, l’iridodonésis etc. agissent aussi avec efficacité. On pourra, selon les indications, pratiquer l’une ou l’autre de ces opérations; quelquefois même, dans les staphylômes avec opacité totale ou presque totale de la cornée, on ne pourra qu’arracher quelques libres de l’iris avec le crochet. Si par l’abaissement du staphylôme et la diminution des opacités, la pupille ne se trouvait pas directement derrière la portion la plus transparente de la cornée, il ne faudrait point craindre d’en faire une autre dans le lieu d’élection. On a beaucoup trop exagéré les inconvénients de deux pupilles dans un œil, comme aussi ceux d’une pupille excentrique lorsque l’autre œil est

sain; l’infirme peut ne pas se servir de la papille artificielle, mais jamais il se plaint d’en être incommodé pour l’autre œil, quelque soit le degré de vue qu’il ait acquis du côté opéré.

La limpidité de l’humeur aqueuse est rarement conservée dans les staphylômes; elle prend ordinairement une couleur orangée d’autant plus prononcée que la congestion choroïdienne est plus manifeste; dans les staphylômes compliqués de choroïdo-iritis aiguë, elle s’épaissit et prend une saveur sucrée.

Quant à la quantité, elle est en général d’autant plus grande que la tumeur est plus prononcée; ce n’est point cependant une règle absolue, et ici, comme dans toutes les affections congestives de la choroïde, les désordres de la circulation peuvent avoir une action des plus variées sur la sécrétion de l’humeur aqueuse. Contrairement toutefois à ce que l’on observe dans les affections glaucomateuses, la quantité de l’humeur aqueuse est très souvent augmentée et sa reproduction est plus rapide lorsque les symptômes de la congestion interne sont plus manifestes. Peu à peu et en proporlion de la diminution des autres symptômes l’humeur aqueuse réacquiert el sa limpidité et sa quantité normales.

Je disais qu’on obtienl quelquefois des succès prompts et brillants; telle n’est point cependant la règle générale. Ce n’est souvent qu’après plusieurs semaines que le staphylôme conserve d’une façon stable l’affaissement qu’il a acquis; quelquefois même rabaissement complel ne se fait que d’une façon lente et progressive. J’ai vu des malades, sortis de l’hôpital pendant cette lente période de décroissance, se présenter quelques mois plus tard parfaitement guéris, sans autre trace de staphylôme qu’un simple leucoma. Jamais, je dois le dire aussi, je n’ai vu jusqu’ici de staphylôme cornéal qui ne se soit tôt ou tard complètement abaissé après l’iridectomie seule ou associée aux évacuations répétées. L’amélioration de la constitution, les collyres ordonnés, doivent avoir une certaine part dans la persistance de la guérison, mais le fait de l’arrêt du mal appartient en propre aux opé-

rations pratiquées. Le nombre de guérisons ainsi obtenues chaque année dans la clinique donne bien raison de la confiance accordée à ce moyen.

On peut observer des récidives longtemps après la guérison en apparence la plus parfaite , mais on les combat promptement par de simples évacuations répétées de l’humeur aqueuse, pourvu qu’on agisse à temps. Ces récidives prennent quelquefois le caractère le plus aigu, la forme de véritable choroïdo-iritis; c’est ordinairement à une époque plus rapprochée de l’opération (dix ou quinze jours) que se développent ces accidents plus graves, que l’on peut arrêter par les évacuations mieux que par tout autre moyen.

Ainsi, lorsque le staphylôme est commençant, on l’arrêtera et on le guérira rapidement par l’iridectomie si les moyens ordinaires ont échoué, comme il arrive ordinairement. Si le staphylôme marche rapidement d’une façon aiguë et en s’étendant à la base, on ne doit pas tarder à recourir à l’iridectomie, qui trouvera un valide appui dans les évacuations de l’humeur aqueuse qui font disparaître assez promptement les signes de l’acuité. L’iridectomie est tout-à-fait nécessaire s’il y a oblitération de la pupille; nous en verrons la raison au paragraphe suivant. Si le staphylôme est ancien, qu’il soit ou non stationnaire, l’iridectomie sera encore le moyen le plus sûr de guérir le staphylôme et de provoquer l’abaissement plus ou moins rapide de la tumeur selon , le degré de congestion interne; lorsque la tumeur tarde à s’abaisser, quelques évacuations répétées produisent presque toujours un effet assez rapide. Si les signes des désordres de la congestion interne se sont réfléchis déjà sur la sclérotique ou sur la sensibilité de la rétine, on recourt de suite aux évacuations et mieux encore à l’iridectomie suivie des évacuations qui devront être continuées autant que les caractères et la quantité de l’humeur aqueuse n’auront pas repris le type normal. En tout cas les ulcérations cornéales, les granulations, le pannus ne seront pas une contr’indication. Ce n’est pas seulement dans les cas les plus légers que l’iridectomie peut rendre d’aussi utiles services. Quelle que soit

l’apparence de l’opacité cornéale, on peut toujours espérer que la portion la plus périphérique de la cornée reprenne sa transparence. Il arrive ici ce que l’on observe dans les leucomes dont l’extension diminue ordinairement avec le temps par la disparition des opacités interlamellaires qui l’entourent. Aperçoit-on à la périphérie d’un staphylôme total et, complètement opaque une ligne, quelque point où la cornée ne parait pas avoir été complètement détruite? On doit opérer derrière les points qui paraissent moins profondément altérés; on peut voir quelquefois le tissu qui paraissait n’être que pseudo-cornée, s’éclaircir au devant de la pupille même ou un peu plus loin.

L’opération est quelquefois assez difficile. Le couteau introduit à la périphérie de la cornée ne trouve que peu d’espace pour pénétrer dans la chambre antérieure presque complètement effacée. Le trouble de la cornée peut même quelquefois être assez fort pour qu’on ne puisse faire qu’imparfaitement l’incision cornéale, à cause du risque que l’on coure de blesser l’iris et même le cristallin. On ne pourra quelquefois tirer qu’après plusieurs introductions du crochet une portion suffisante d’iris. Souvent de l’iris altéré et adhérent ont lieu des hémorrhagies opiniâtres dans la chambre antérieure, mais nous connaissons le moyen de remédier à cet inconvénient: on répète avec le stylet les évacuations à plusieurs reprises après l’opération, et on les continue au besoin les jours suivants; on obtient ainsi non seulement la disparition complète du sang et la conservation de la pupille, mais on prévient surtout la réaction et on aide l’action de l'iridectomie: de cas désespérés on tire un parti inattendu.

OBSERVATIONS M