SUR

L’OSTÉOSARCOME DES MEMBRES

Dans le courant de l’année dernière, la Société de chirurgie a reçu de M. Gillette une communication importante sur le sarcome des os. Examinant un point jusque-là inexploré de cette vaste question, M. Gillette a appelé l’attention de ses collègues sur les tumeurs sarcomateuses occupant les extrémités articulaires ou leur voisinage, et, après avoir rassemblé quelques faits épars dans les recueils en y joignant plusieurs observations encore inédites, il a brièvement indiqué les données relatives à l’étiologie, au diagnostic et à la marche de l’affection. A propos du traitement, M. Gillette proclamant la nécessité de l’amputation, est demeuré hésitant sur la question du siège : « Faut-il amputer dans la continuité ou dans la contiguïté du membre ? se demandet-il. Question assez embarrassante, que, certes, je ne chercherai pas à résoudre (1). » Toutefois, prenant le point spécial d’une tumeur du genou, M. Gillette recule devant la gravité de la désarticulation de la

(1) Bulletins de lu Société de chirurgie, Nouvelle sérient. II, 1876,

hanche, et laisse entendre que, dans un cas personnel, il s'y refuserait absolument.

La question des limites de l’intervention chirurgicale dans le sarcome des os n’est point en effet aisée à résoudre, et M. Ghauvel, qui avait tenté l’aventure, a été obligé de confesser son impuissance. En vain il a réuni les faits connus, au nombre de cinquante; les avantages comparatifs de la désarticulation et de l’amputation dans la continuité de l’os n’ont pu être exactement déterminés. La plupart du temps, les malades ont été perdus de vue trop vite pour qùe- la guérison pût être considérée comme définitive; d’autre part, onze cas, où l’opéré fut suivi quelque temps, donnent les résultats suivants : sept fois l’amputation dans la continuité avait été mise en usage et l’infection eut lieu cinq fois. Quatre fois le chirurgien eut recours à l’amputation dans l’articulation supérieure, et trois opérés succombèrent à la généralisation du mal (1). La question demeure donc toujours incertaine, mais on peut objecter que le nombre des faits réunis par M. Ghauvel est insuffisant.

Il importe de rassembler de nouvelles observations pour élucider, si tant est que cela soit possible, ce point de thérapeutique chirurgicale.

Les hasards de la pratique m’ayant fourni l’occasion d’observer un cas d’ostéosarcome du tibia, dans lequel j eus recours à l’amputation de la cuisse, c’est-à-dire au sacrifice du membre au-dessus de l’articulation supérieure, et où, après les menaces prolongées d’une récidive devenue probable, la guérison a été obtenue

(l) Gazette hebdoiyiadaii'e, 1876, 29 Décembre, n° 52, p. 823.

et se maintient depuis un an, je crois utile de commencer par en rapporter l’histoire.

Observation I. — B. .. âgé de 53 ans, marchand de meubles, me fut amené, le 10 juillet 1875, par un étudiant en médecine, qui suivait mes visites. Il désirait me consulter pour une petite tumeur qu’il portait depuis plusieurs années à la jambe gauche. Il en rattachait l’origine première à un coup qu’il se donna contre un meuble. L’apparition de la tumeur fut quelque temps précédée par des douleurs assez vives siégeant principalement en dedans du tibia ; puis B... remarqua au niveau du point où la douleur avait son maximum d’intensité, l’existence d’une petite nodosité. Il demanda alors quelques conseils à son médecin ordinaire, qui lui prescrivit une pommade à base d’iodure de plomb; mais B..., trèsimbu des préjugés vulgaires sur les effets redoutables d’une médication employant ainsi des substances toxiques, se refusa obstinément à son emploi. Cependant la tumeur grossit, devint parfois spontanément douloureuse, sans que cependant la pression y réveillât le plus souvent de sensation pénible : même les douleurs du début semblaient s’être calmées. Le malade, ennuyé des progrès de ce qu’il appelait « sa grosseur » se décida une seconde fois à consulter un homme de l’art. Cette fois il lui fut répondu qu’une opération était indispensable ; cette opération devait être fort simple et consister en l’incision de la tumeur. La guérison serait obtenue en quelques jours. C’est sur l’opportunité de cette opération, que B. .. désirait avoir mon avis.

J’examinai soigneusement ce malade, interrogeai les commémoratifs, et voici quel fut le résultat de cet examen : B.., est un homme de haute taille, sec, d’un tempérament nerveux; le développement musculaire est peu marqué, malgré la réputation de force dont B... prétend jouir. La santé générale est excellente : aucune manifestation antérieure d’ arthritisme ou d’herpétisme. Le malade nie énergiquement toute syphilis antérieure ; il affirme rfavoir ja-

mais été atteint de maladie vénérienne d’aucune sorte. En vain je cherche, par mes questions sur l’état de la gorge, de la peau aux différentes époques de la vie, à éclaircir ce point capital, les réponses du malade, toujours précises, sont en même temps négatives. B... est d’ailleurs un homme intelligent, très en état de comprendre la situation et de fournir, par son interrogatoire, des éléments de diagnostic suffisamment exacts.

Le seul phénomène morbide qu’il accuse est l’existence d’une petite tumeur située à la face interne du tibia gauche, à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur de cet os. Cette tumeur, du volume d’une petite pomme, est dure, résistante ; elle adhère évidemment au tibia ; la peau , absolument saine comme couleur et comme souplesse , peut aisément être déplacée à son niveau. En suivant la crête tibiale, je m aperçois que la tumeur, qui est en apparence nettement limitée, l’a en réalité envahie, et, en essayant de plonger le bout des doigt dans l’espace interosseux, je reconnais qu’elle se prolonge aussi dans cet espace. Cet examen 11e détermine

aucune douleur; le malade déclare ne plus souffrir depuis quelque temps ; ce qui le détermine à se soigner, c’est la préoccupation de l’avenir. La marche est aisée, le jeu des articulations du membre facile. Les ganglions de l’aine sont normaux ; on ne trouve dans le creux poplité aucun ganglion anormalement développé. La circulation ne présente aucune modification apparente.

, Dès que j’eus constaté les signes qui précèdent, j’écartai aussitôt de mon esprit l’idée d’un kyste que le médecin déjà consulté paraissait avoir en vue en conseillant l’incision de la tumeur et en promettant une guérison rapide. Le mode de développement de la tumeur, parfaitement limitée à son début (le malade l’affirmait et j’ai déjà dit qu’on pouvait l’en croire), sa dureté spéciale, qui ne donnait point cependant la sensation d’un os, l’envahissement des parties profondes de l’espace interosseux, la persistance des rapports ordinaires du tibia et du péroné, militaient contre l’idée d’une tumeur à contenu liquide. Je ne crus pas devoir d’avantage m’arrêter à l’idée d’une exostose. L’absence de tout commémoratif, la non-existence de douleurs ostéocopes, enfin et surtout le volume réel de la tumeur, d’une part, et d’autre part la sensation déjà décrite me parurent incompatibles avec l’existence soit d’une gomme, soit d’une exostose. Dans mon opinion, tout, jusqu’au siège de la tumeur, indiquait une de ces tumeurs demi-malignes désignées autrefois sur le nom de fibro-plcistiques et dites maintenant sarcomateusee. Je dus à mon grand regret, dire au malade que je n’étais point en conformité d’opi-

nion avec le premier chirurgien ; qu’une incision me paraissait dangereuse ; qu’il suffirait pour s en convaincre de faire une ponction exploratrice. Bien que convaincu que la syphilis était étrangère à son mal, je lui conseillai l’iodure de potassium à haute dose, mais en lui laissant entendre que je ne répondais pas du succès de cette médication et qu’une opération plus sérieuse que celle dont on lui avait parlé pourrait, à un moment, devenir nécessaire. Je dis on particulier à l’étudiant en médecine qui accompagnait B... toute mon opinion sur ce malade et ne lui cachai pas que j’avais des craintes sérieuses sur l’avenir.

Mes paroles, bien qu’entourées d’une grande réserve, alarmèrent B... qui à partir de ce jour mit, à s’occuper de son mal, l’activité fiévreuse qu’il apportait dans toutes les choses de la vie. Il consulta plusieurs chirurgiens distingués, se présenta à la Société de médecine et de chirurgie : les avis furent partagés, les uns pensant à un kyste hydatique, les autres à une exostose, d’autres enfin, mais en petit nombre, à une tumeur de mauvaise nature. Une ponction fut pratiquée ; elle ne donna que le résultat prévu par moi, quelques gouttes de sang. Force fut donc de se ranger à l'idée d’une tumeur solide.

Sollicité par les chirurgiens qui l’avaient vu, B... se décida à entrer à l’hôpital dans le service de M. le docteur Dudon. Il y fut soumis à un traitement antisyphilitique, consistant essentiellement en des doses élevées d'iodure de potassium. G’est à ce moment (oct. 75) que je revois le malade. La tumeur a nota-

blement augmenté de volume depu is sa visite : elle est grosse comme le poing (je ne parle ici que de son volume extérieur). L'examen le plus superficiel suffit pour faire constater que l’espace interosseux est envahi ; la rénitence est toujours la même dans la plus grande étendue de la tumeur, mais il s’est formé, vers la partie inférieure, une bosselure plus molle. La peau est encore saine, bien qu’il existe dans son épaisseur une vascularisation anormale. Les ganglions de Taine sont pris. Les douleurs se sont réveillées et le malade ne marche plus que difficilement et appuyé sur une canne. La santé générale a faibli; le malade est amaigri, pâle, le faciès tend à prendre une coloration jaunâtre, surtout marquée sur les sclérotiques. L’appétit est mauvais : aucun phénomène du côté de la poitrine ni du foie.

Le traitement anti-syphilitique n’amenant aucune modification dans cet état, l’amputation fut proposée àB.,, mais, découragé, il s’y refusa et sortit de l’hôpital . J’ai appris ensuite qu’il se mit entre les mains d’un empirique qui ]ui conseilla divers emplâtres dont le seul résultat fut d’amener Tulcération de la tumeur et d’activer son accroissement.

Vers le commencement de janvier 1876, un ami de B... vint me voir dans mon cabinet pour me prier défaire une visite à ce pauvre malade. B..., frappé de ce que je lui avais le premier fait entrevoir la gravité de son état, désirait absolument que je pratiquasse moi même l’amputation, si je la jugeais nécessaire. Il remettait, disait-il dans son langage un peu théâtral, son sort entre mes mains. Je me rendis

à cet appel et trouvai B... de plus en plus changé.

Mon cahier de visite porte les notes suivantes :

« B... est fort amaigrira face présente une teinte jaunâtre uniforme, sauf aux pommettes, qui sont très colorées. Les yeux sont vifs, la parole brève, saccadée, ce que je m’explique parce fait que le malade, en proie à une inappétence presque absolue, est obligé de demander au vin les forces qui lui sont nécessaires. Depuis trois semaines il doit demeurer étendu, et, malgré ce repos, il éprouve dans le membre malade de cruelles douleurs qui l’empêchent de prendre aucun repos la nuit.

« La tumeur offre à ce moment le volume des deux poings ; elle constitue un véritable champignon s’élevant de 6 centimètres au-dessus de la surface du membre. Ce champignon occupe la région antérieure de la jambe et mesure dans le sens transversal 8 à 10 cent.; dans le sens vertical, il mesure à peu près autant. La peau a entièrement disparu à sa surface ; tout autour du fongus, elle forme un limbe violacé, aminci, mais elle reprend vite ses apparences normales. L ulcération est irrégulièrement bourgeonnante, présente ça et là des îlots grisâtres, et est très sujette à saigner.

« Toutefois ces pertes sanguines sont trop insignifiantes pour expliquer, malgré leur fréquence, l’état de faiblesse du malade. Le reste du membre paraît sain, aucune douleur du côté de l’articulation du coude-pied qui est entièrement libre. Le tégument est seulement plus décoloré que celui du membre

opposé, ce dont peut rendre compte l’afflux du sang dans la tumeur.

« A la face interne de la cuisse, dans toute la longueur du membre, il existe un cordon dur, roulant sous le doigt, du volume d’une plume de corbeau, et aboutissant aux ganglions inguinaux. Je juge que c’est un lymphatique enflammé ou infiltré des produits néoplasiques. Les ganglions inguinaux sont très volumineux , indurés , indolents à la pression ; la palpation de l’abdomen, pratiquée dans la fosse iliaque, permet de constater l’existence de ganglions profonds. »

Evidemment, dans l’état de B..., la nécessité de l’amputation ne pouvait être mise en doute, mais je devais me demander si l’opération était opportune. L’opinion que j’avais dès le début émise sur la nature du mal n’avait été que trop pleinement confirmée par les faits, et j’avais affaire à une tumeur maligne ayant débuté, suivant toute probabilité, dans le périoste du tibia et envahi progressivement l’os sousjacent et les parties voisines. Même la marche rapide des accidents dans les derniers mois semblait annoncer une malignité plus qu’ordinaire. Toutefois, je réfléchis que les manipulations prolongées résultant d’examens fréquents, les ponctions, l’application intempestive d’emplâtres irritants avaient bien pu entrer pour une part dans cet accroissement presque subit. Les mêmes causes pouvaient aussi rendre compte de l’existence du cordon lymphatique et de la tuméfaction des ganglions inguinaux, qui, dans cette hypothèse, n’auraient plus reconnu pour cause

qu’une inflammation propagée. Ces considérations m’engagèrent à faire le sacrifice du membre ; d’ailleurs, n’eussé-je pas été persuadé par elles, je me serais cru en présence d’un de ces cas où le chirurgien peut et doit sacrifier l’art à l’humanité.

Je proposai donc l’amputation à B..., qui l’accepta ; mais, malgré son désir de conserverie genou, je lui fis comprendre qu’il ne pouvait espérer un résultat heureux que de l’amputation de la cuisse. B... s’inclina devant cette opinion, et l’opération fut pratiquée, le 16 janvier 1876, à l’hôpital Saint- André, pavillon des Grands-Payants, où B. , sur mes con-* seils, s’était fait transporter.

J’adoptai la méthode à deux lambeaux, l’un antérieur plus grand retombant à la façon d’un couvercle sur la surface de section de l’os. L’appareil d’Esmark avait été mis en usage. Grâce à lui, l’hémorrhagie fut nulle pendant l'opération, et je pus lier avec la plus grande facilité l’artère fémorale et plusieurs artères musculaires. Je liai également la veine fémorale. La bande élastique fut ensuite déroulée lentement : 1 hémorragie post-opératoire ne fut pas trop abondante , cependant, je dus encore lier plusieurs petits vaisseaux. Un drain fut placé au fond de la

plaie ; réunion des lambeaux par huit points de suture entrecoupée.

Le malade, qui avait été réfractaire à l’action du chloroforme, demeura le reste de la journée en proie à des troubles divers résultant de l’emploi de cet anesthésique : soif vive, nausées, excitation céré-

braie, etc. Je prescris, le soir, pour calmer cet état, une potion avec 2 grammes d’hydrate de chloral.

Temp. du matin, 37°1.

Temp. du soir, 38°2.

17 janvier. — Nuit calme, bien que le malade ait peu dormi. L’excitation de la veille reparaît dans la matinée. B... se plaint avec amertume des visites que le service de garde lui a faites pendant la nuit. Il accuse dans le moignon les mêmes douleurs qu’il resssentait avant l’opération et qui se rapportent toujours à la jambe enlevée.

Les pièces de pansement sont absolument intactes.

La température est de 38° ; le pouls à 96.

Potages. — Vin. — Le malade prend une potion avec extrait de quinquina, 2 grammes.

18 janvier. — La nuit a été un peu agitée : le malade s’est emporté eontre les gens qui sont venus s’assurer de ses besoins. Il déclare ne plus vouloir être veillé. Il prend, sans plaisir, mais aussi sans répugnance, les potages que je lui ai prescrits ; mais c’est surtout de vin qu’il est avide. J’autorise un litre par jour.

Temp., 38° le matin.

Temp., 38°5 le soir. — Pouls à 100.

Les douleurs du moignon persistent.

19 janvier. — Le malade a dormi et paraît moins agité ; le moignon est moins douloureux. — Appétit nul ; pouls à 102.

Temp., 38°2, — 38°6.

20 et 2l janvier. — Même état ; les nuits sont

bonnes, mais le malade est toujours en proie, dans la journée, à une grande excitation. L’appétit manque ; le vin seul est pris avec plaisir.

Les douleurs du moignon ont cessé.

Temp. 37°5, 38°3. Pouls à 90.

22 janvier. - — Les pièces de pansement ont été traversées par la suppuration, mais comme le malade ne souffre nullement, que la température n’est que de 37°3, je ne touche pas encore au pansement. Je me contente d’ordonner des arrosages avec l’alcool phéniqué.

Même état général.

28 janvier. — Temp. 37°2. Pouls à 90.

L’excitation est un peu moindre que les jours précédents ; le malade prend quelque nourriture. Gomme il n'y a pas eu de selle depuis la veille de l’opération, je prescris 15 grammes d’huile de ricin.

24 janvier. — Le pus a inondé le pansement et a même sali les draps du lit.

Je procède au pansement : suppuration abondante et de très bonne nature ; le drain lui fournit un écoulement facile. La réunion paraît assurée au pourtour des lambeaux et dans la plus grande étendue de

leurs faces correspondantes. Plusieurs ligatures tombent.

J enlève les points de suture qui commencent à ulcérer les tissus et, pour rendre plus aisé le contact des lambeaux, j’applique, suivant la longueur du membre, de larges bandes de diachylon dont la partie moyenne répond à la ligne de réunion. Aucune

tuméfaction du moignon. Les ganglions n’ont point encore diminué.

Température du matin, 37°2.

T. du soir, 37°5.

L’état général ne s’est point modifié ; le malade est toujours jaune ; il éprouve pour la viande une répugnance invincible.

Dans les jours qui suivent, une légère amélioration se produit : le malade, autorisé à varier ses aliments suivant ses désirs, prend de la nouriture en quantité suffisante ; les forces se relèvent, le sommeil des nuits est paisible. Température normale. Mais la teinte jaunâtre du visage persiste et le malade demeure très-amaigri.

Le 31 janvier, je procède au deuxième pansement. La suppuration, moins abondante, continue à présenter un caractère louable ; elle s’écoule facilement par le drain et ne parait pas stagner. La réunion est complète dans toute l’étendue du pourtour des lambeaux et dans leur profondeur, où il ne reste que le trajet du drain. Le moignon est souple, bien matelassé, nullement douloureux: Les dernières ligatures tombent. Les ganglions persistent avec le même volume.

Le malade, sentant ses forces revenir, demandait impatiemment à se lever ; avant de lui accorder cette autorisation, je refis, pour la troisième fois, le pansement le 4 février ; à ce moment, la suppuration est presque nulle, mais toujours de bonne nature ; la réunion est obtenue sauf au niveau du drain. Le moignon peut être pressé en tous sens sans que cette

pression y réveille de douleur, les ganglions ont évidemment diminué de volume; j’enlève le drain.

Le 7 février, c’est-à-dire le vingt-deuxième jour de l’opération, le malade quitte son lit et peut être transporté sous la galerie extérieure ; quatre jours plus tard, il trouvait dans son énergie la force de marcher avec des béquilles. Le 16 février, il quittait l’hôpital Les orifices servant au passage du drain fournissent seulement quelques gouttes de pus ; pas de douleur, ni de tuméfaction du moignon ; les ganglions de l’aine ont notablement diminué. Le malade est toujours jaune et très-amaigri. L’appétit est faible, mais B.., en accuse la nature des mets qui lui sont servis : c‘est même une des raisons qu’il, invoque pour regagner promptement son domicile.

A ce moment où la guérison paraissait assurée, se déclarent des symptômes qui viennent renouveler mes inquiétudes au sujet de la généralisation probable de la néoplasie.

Jusqu ici 1 état local n avait rien laissé à désirer, et la considération de la santé générale était seule de natuie à faire craindre une infection du sang par le produit morbide. Le 22 février, le malade qui demeurait dans son fauteuil toute la journée, le moignon reposant sur un coussin, se plaint d’être mâché parce dernier, il éprouve dans le moignon des douleurs sourdes, qui lui rappellent celles dont la tumeur était le siège. J'examinai le moignon et le trouvai gonflé, douloureux; la peau est adhérente à l’os, rouge et œdématiée à ce niveau ; l’os lui-même parait tuméfié. Les ganglions se reprennent ; la suppu-

ration tarie dans les derniers temps reparaît en petite quantité; le pus est séreux, roussâtre.

L’état général faiblit : il n’y a pas de fièvre, mais l’inappétence est absolue; le malade est entièrement privé de sommeil.

Onctions avec onguent napolitain belladoné, cataplasmes, quinquina à l’intérieur.

Cet état de choses persiste en s’aggravant, les douleurs augmentent en conservant leur caractère, le moignon se tuméfie davantage, il est absolument dur dans toute son extrémité ; les tissus mous et l’os se confondent absolument; même l’arête de la surface de section se sent très nettement à travers le lambeau antérieure qui paraît menacé de perforation. Pus en petite quantité et toujours séreux.

La température oscille entre 37° 6 et 38° 4. Pouls entre 90 et 100.

Appétit toujours nul, malgré les caprices culinaires auxquels se livre le malade.

En présence de ces accidents, je pouvais hésiter entre une ostéomyélite à forme chronique et une tumeur secondaire ayant débuté dans le périoste du fémur et envahissant l'extrémité du moignon. J’avoue que, malgré la rapidité des accidents, cette dernière hypothèse me paraissait surtout acceptable; lx coloration spéciale des téguments, l’allanguissement du malade, l’existence de tumeurs ganglionnaires, tout me semblait la confirmer. Je m’attendais donc aux suites les plus redoutables, et j’avais déjà prévenu la famille entre toute éventualité, lorsque, à partir du 10 ou 12 mars, les choses s’amendèrent, à mon grand

étonnement. Les douleurs s’atténuèrent, puis disparurent; les ganglions diminuèrent de volume et redevinrent normaux ; le moignon diminua aussi, mais plus lentement ; pendant un mois encore, il demeura gonflé, pesant, mais enfin il revint à son aspect antérieur, les tissus mous reprirent leur souplesse, et l’os, bien que distinct, ne pût être senti qu’à travers l’épais coussinet du lambeau antérieur.

L’état général subissait les mêmes alternatives : l’appétit revenait, le malade prenait de l’embonpoint et de la force, et à l’heure actuelle, c’est un homme gros et gras, frais, robuste, marchant allègrement

avec un cuissard et pouvant satisfaire à toutes les

exigences d’une profession active. Le moignon est très normal, les ganglions n’ont plus que leur volume habituel.

Examen de la tumeur. Autopsie du membre. — La tumeur, comme on pouvait le reconnaître avant l’opération, occupait la région antérieure de la jambe et arrivait au contact du péroné. Cet os était déjà envahi par le néoplasme ; même le tissu compacte de la face interne de cet os a disparu en partie, commeérodé,et sur une coupe transversale pratiquée àce niveau, on peut voir la moelle violacée avec quelques ilôts noirâtres.

Les parties molles de l’espace interosseux participent à la dégénérescence ou ont été détruites par la tumeur ; cependant l’inspection du membre fait voir 1 artère tibiale anterieure saine et refoulée contre le ligament interosseux.

La tumeur a évidemment débuté dans la périoste

du tibia, puisque dès le début la ponction exploratrice a permis de constater l’absence d’une coque osseuse ; de là, elle a pénétré toute l’épaisseur de l’os qu’elle a détruit ; il n’existe, plus en effet, à ce niveau, trace du tissu osseux, ni coque, ni trabécules. Sur les limites de la masse néoplasique, se rencontrent, au contraire, des trabécules nombreuses, donnant à l’os un aspect déchiqueté et rappelant assez bien la disposition d’une ruche. L’extrémité inférieure du tibia a subi la dégénérescence graisseuse et l’os, sur ce point, se laisse facilement traverser par la pointe du scalpel. Sur une section verticale, la moelle de l’extrémité supérieure se montre violacée, avec des épanchements sanguins, comme celle du péroné ; dans la tubérosité antérieure, on trouve un noyau enkysté, dont le microscope démontre l’analogie avec la masse principale.

La tumeur, examinée à l’œil nu, offre l’aspect cérébriforme de l’encéphaloïde ; il existe profondément plusieurs foyers de ramollissement et en d’autres places de petits épanchements sanguins.

Le microscope fait reconnaître les caractères habituels du fibrosarcome alvéolaire.

Réflexions. — Le résultat heureux qui couronna mes efforts dans ce traitement laborieux et accidenté, me causa, je dois le dire, une surprise aussi profonde qu’agréable ; il n’étonnera pas moins quiconque aura suivi avec soin les détails de l’observation. Toutes les conditions d’une récidive fatale semblaient réunies chez mon malade; avant l’opération, malgré le développement brusque et rapide de la tumeur,

malgré l’atteinte profond© do la santo generale, j’avais bien pu me croire autorisé à conserver quelques espérances ; même l’existence de tumeurs ganglionnaires de l’aine et du cordon lympba tique n’avaient pas entièrement ébranlé cette confiance dans l’avenir. L’ulcération de la tumeur, le mode de traitement mis en usage dans les derniers jours, pouvaient laisser supposer qu’il sûigissait là seulement de phénomènes inflammatoires. Cette opinion s’appuyait sur des données anatomo-pathologiques absolument précises : chez un malade opéré par M. le professeur Gosselin, d’une tumeur sarcomateuse du creux poplité, et qui présentait des ganglions inguinaux volumineux, M. Nicaise, pratiquant après l’autopsie l’examen nécroscopique delà tumeur ganglionnaire, n’y rencontra aucun élément néoplasique (1).

Il y avait simplement adénite, et j’espérais qu’il en était de même chez B ... ; mais lorsque le membre eût été sacrifié, l’examen anatomique et les signes cliniques se réunirent pour assombrir singulièrement le pronostic.

Sans doute, la nature sarcomateuse de la tumeur ne suffisait pas pour regarder comme inévitable, nécessaire, la récidive et l’infection ; comme on le verra plus loin, il existe dans la science un certain nombre de cas bien avérés où, après l’ablation du membre affecté, la guérison s’est maintenue sans accidents. Mais c’est que le plus souvent, dans ces cas, la tu-

(l) Bourdy, Des tumeurs fibro-plastiques des membres , Paris 1862, p. 36.

meur est encore séquestrée par des couches du périoste et des aponévroses contigües.

Celles-ci se tendent à mesure que la tumeur s’accroît, et aussi longtemps qu’elles restent intactes, l’organisme se trouve protégé. Toutefois, ainsi que l’a fait remarquer Virchow, « la situation devient très grave, dès qu’une fois les parties molles extrapériostales et notamment celles qui sont en dehors de l’aponévrose sont infectées ; alors non-seulement l’accroissement de la tumeur devient très rapide ; mais les cellules commencent aussi à devenir vivaces. »

Tel était le cas ; non-seulement la tumeur avait envahi la peau et s’était ulcérée, mais encore elle avait détruit les parties molles de l’espace interosseux et englobé le péroné; de plus comme dans le fait de M. Guy on cité par M. Gillette, (obs. VI de ce mémoire), il existait dans l’extrémité supérieure de l’os des noyaux sarcomateux ; enfin l’espèce même du sarcome était très inquiétante, l’examen microscopique ayant fait reconnaître un sarcome fibro-alvéolaire très riche en cellules et en noyaux, puisqu’on peut considérer comme un axiome dans la pathologie des tumeurs, qu’une production néoplasique est d’autant plus maligne qu’elle est plus fournie de cellules, et surtout de cellules en voie de développement. Aussi, lorsque le moignon s’empâta, et que se manifesta le gonflement de l’os, je n’hésitai pas un instant à admettre l’idée d’une récidive locale ; n’eût été la participation des ganglions et la faiblesse du malade, je n’aurais pas reculé devant la désarticulation de la

hanche et cette opération avait même été conseillée par quelques-uns des chirurgiens auxquels je montrais le malade. Cependant l’événement trompe toutes ces prévisions lugubres et les accidents s’amendent presque spontanément pour permettre au malade de recouvrer la santé parfaite dont il jouit aujourd’hui.

J’ai énuméré tous ces faits, pour montrer combien le chirurgien pourrait être induit en erreur, soit en n’agissant pas, soit en agissant trop, par les signes en apparence certains d’une infection commençante. Le refus d’une première opération, jugée inutile en présence des menaces de l’état général et de l’état local, eut assurément condamné le malade à une mort horrible : la précipitation d’une opération consécutive n’eut pas été moins dangereuse en exposant cet organisme affaibli à un deuxième ébranlement, plus considérable encore que le premier.

Aujourd’hui B... est revenu dans les conditions de santé où il se trouvait il y a quelques années ; est-ce à dire que tout danger soit écarté dans l’avenir, et qu’une récidive n’est plus à craindre ? Une telle affirmation serait sans aucun doute téméraire : plusieurs des observations qui seront rapportées plus loin, montrent que l’infection a pu se manifester seulement au bout de plusieurs années; même Wilks (1), qui a observé plusieurs cas analogues à celui de B... ne se montre pas plus rassuré au sujet des suites de l’opération, et en tire cette simple conclusion qu’il faut un temps assez long avant que la récidive

0) G-uÿs Hospital Reports, vol. III. p. 158.

ait lieu. Mais il existe aussi des cas où. le malade, observé un certain nombre d’années, a été débarrassé à jamais de son mal par le sacrifice du membre ; tels sont les faits de Berend et de Kelburne- King, où les malades revus au bout de vingt ans (Berend), de quatre ans (K.-King) jouissaient d’une santé parfaite. L’espoir d’un semblable événement, s’il ne doit pas être poussé jusqu’à une confiance absolue, a cependant un fondement sérieux.

Il est évident que la récidive et l’infection auront d’autant plus de chances d’être évitées que l’opération a ura été faite plus hâtivement, c’est-à-dire avant le développement de tumeurs secondaires dans le voisinage ou les viscères ; aussi tous les chirurgiens sont-ils d’accord pour recommander d’avoir promptement recours au sacrifice du membre. Ce conseil, en apparence si facilement applicable, ne peut le plus souvent être suivi à cause des difficultés que présente le diagnostic de l’ostéo-sarcome. On a vu que> dans l’observation précédente, les premiers médecins crurent à un kyste simple et plusieurs cliniciens distingués s’arrêtèrent longtemps à l’idée d’un kyste hydatique. Ce furent surtout le mode de développement de la tumeur, sa dureté caractéristique, sa délimitation obscure, l’envahissement de l’espace interosseux, bien que la distance séparant le tibia du péroné (1) mesurée au compas d’épaisseur eut été

(1) M. Trélat [Bulletin de la Société anatomique 1874, p. 80), a signalé comme un assez bon signe de diagnostic, dans les cas où la tumeur sarcomateuse siège à l’àvant-bras ou à la jambe, la tendance à l’écartement qui se manifeste entre les deux os et cela à une période où le diagnostic est encore fort difficile. Ce signe ne pouvait avoir grande utilité chez B..., car je le crois

trouvée normale, ce furent ces signes qui m’engagèrent à porter le diagnostic de tumeur maligne de l’os. D ailleurs, entre un kyste et une tumeur solide, l’hésitation ne pouvait être de longue durée, et la ponction mit fin à toutes les incertitudes. Mais souvent le diagnostic différentiel demeure plus longtemps malaisé et les débuts de l’ostéo-sarcome simulent à s’y méprendre une affection relativement bénigne (ostéite, rhumatisme, abcès ossifluent , goutte, etc.). Je rapporterai, ici, en un court résumé, quelques faits saillants, non pas qu’il me soit permis d espérer tirer de leur étude des signes diagnostiques précis, mais parce qu’ils ont l’avantage de démontrer aux praticiens la possibilité d’une erreur grave et préjudiciable, dans des conditions où ils auraient pu la juger impossible.

Observation ii. — Roux (1).

« Homme de 36 ans, fort et bien constitué. A la suite d’un effort, douleur vive au poignet, puis apparition à la partie antérieure du radius, non loin de 1 articulation, d une tumeur d’abord très volumineuse que Roux prit pour une hydropisie synoviale. Une ponction exploratrice donna issue à du sang vermeil \ à partir de ce moment, la tumeur prit un rapide développement et s’anima de battements isochrones au pouls. Ligature de l’humérale, puis amputation de 1 avant-bras. A l’autopsie du membre, on trouva

applicable à toute tumeur, de l’os se dévéloppant dans I’pspace interosseux ; même il s’accordait moins avec l’idée d’un envahissant les tissus par substitution qu4veC ceUe

d un kyste qui, oblige de refouler l’os, doit nécessairement exercer une pression excentrique. nécessairement

(1) Bulletins de V Académie de médecine , t. X, p. 580, 1845.

l’extrémité inférieure du radius détruite et à la place une tumeur ayant l’aspect du squirrhe ramolli » .

Malgré l’absence d'examen microscopique , Eug. Nélaton dans sa thèse inaugurale, et M. S. Pozzi (1) n’hésitent pas à affirmer la nature myéloplaxique de cette tumeur.

Observation iii. — Michon (2).

Homme de 28 ans, d’un tempérament lymphatique. Il se déclare spontanément un gonflement douloureux de la partie interne du fémur. Michon crut à une ostéite scrofuleuse ; il s’agissait d’un cancer du fémur et du périoste avec aiguilles osseuses (probablement sarcome myélogène).

Observation iv. — Grappin (3).

Jeune fille de dix-huit ans, présentant un gonflement des os de la moitié antérieure du tarse. Grappin crut à une carie tuberculeuse et enleva les portions d’os dégénérés ; à l’examen microscopique, Lebert reconnut des productions fibro-plastiques.

Observation v. — ÏÏ. Larrey (4).

En luttant avec un de ses amis, le malade ressentit une douleur au poignet; six mois après apparut une petite tumeur au point où siégeait la douleur. Cette tumeur s’accrut lentement. En 1856, deux ans après le début de l’affection, la tumeur est plus volumineuse que la tête d’un enfant nouveau-né, circonscrivant toute la région du poignet d’une manière assez tranchée, mais irrégulière; consistance dure à dif-

(1) Article Radius, Dict. encycl. des sciences médicales, 3° série* t. II, p. 33.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1830, p. 282.

(3) Bulletins de la Société anatomique. 1833, p. 80.

(4) S. Pozzi, 1. c., p. 33.

férents degrés, molle et à demi fluctuante en quelques points. Plusieurs chirurgiens éminents crurent à une tumeur développée aux dépens des gaines synoviales ou même de l’aponévrose d’enveloppe. Il s’agissait d’une tumeur de l’extrémité inférieure du radius, que M. Robin trouva presque exclusivement formée de myéloplaxes.

Observation vi. — Virchow (1).

Homme de 22 ans, jusque là toujours bien portant et robuste. Tombé, deux semaines auparavant, sur le genou droit, en remontant de la cave ; avait pu se relever et marcher. Quelques jours plus tard, gonflement de la cuisse droite avec rougeur de la peau, qui augmente journellement et détermine de vives douleurs. A l’hôpital de Stettin, on crut à un gonflement phlegmoneux et on pratiqua une incision; mais la tumeur ne diminua pas. Le malade mourut d épuisement. On trouva, en même temps qu’un phlegmon étendu et gangréneux des parties molles, un sarcome ostéoïde avec des tumeurs moindres dans la cavité médullaire du fémur.

Observation vu. — Mitchell Henry (2).

Une femme de quarante-trois ans, qui souffrait depuis vingt ans de rhumatisme , observait que, depuis un an, ses douleurs se fixaient à l’épaule droite et devenaient lancinantes. On crut à une manifestation tenace de l’affection primitive. Dix mois plus tard, elle s’aperçut, pour la première fois, d’un gon-

(T Traité des tumeurs, t. 2, p. 298.

.(2 ) Trans. of the Path. Soc. or London,

pl. XI, tig. 7-10.

1858, vol. IX, p. 567,

flement de cette région. Tumeur sarcomateuse de la tête de l’humérus.

Observation vïii. — Désormeaux (1).

Homme de cinquante-six ans, éprouvant depuis plusieurs années des douleurs sourdes dans la jambe droite. Tumeur arrondie, mollasse, siégeant au niveau de l’extrémité supérieure du tibia. Désormeaux, demeurait hésitant entre un abcès ossifluent et une tumeur maligne. Une ponction exploratrice trancha la question.

Observation ix. — Lawrence (2).

Homme de trente ans ; gonflement très douloureux du genou droit, à la suite d’une chute. Au moyen du traitement antiphlogistique, ce gonflement disparaît ; mais au bout de quelque temps , une tumeur très douloureuse se développe sur le même point et finit par envahir le tiers inférieur de la cuisse. Cette tumeur était fluctuante. On fit une incision d’où il ne sortit que du sang artériel. La description de la tumeur , examinée après la mort du malade, met hors de doute sa nature fibroplajsique.

Observation x. — Fochier. (3)

Homme, trente ans : antécédents syphilitiques. En 1874, douleurs sourdes dans le genou gauche, sans cause appréciable ; les douleurs s’exaspèrent et deviennent surtout pénibles la nuit. En même temps, le genou se tuméfie dans sa partie interne. Les chirurgiens qui virent le malade, prescrivirent

(1) Bull, de la Société de chirurgie, 2e série, t. V., 1864, p. 277.

(2j Stanley, on the diseuses ofthe boues. London, 1849. p. 67,

(3) Lyon médical , 1875, t. III, p. 557,

d’abord des vésicatoires et de l’iodure de potassium à l’intérieur, puis des sangsues ; ils croyaient à une ostéo-périostite syphilitique. Les accidents s’aggravèrent et le malade entra dans le service de M. Fochier. Ce chirurgien, tout en reconnaissant que la rapidité du développement dans les derniers temps, s’accordait mal avec l’idée d’une lésion syphilitique de l’os, prescrivit un traitement mercuriel intus et extra. L’augmentation de la tumeur lui fait proposer l’amputation que le malade refuse, puis accepte.

Il s’agissait d’une sarcome ostéoïde de l’extrémité

inférieure du fémur.

Observation xi. — Greene (1).

Chez un malade atteint de cancer primitif du fémur, on crutpendant longtemps à une affection goutteuse.

Plusieurs fois, l’existence de la néoplasie à l’intérieur de la tumeur n’avait pas été soupçonnée et les symptômes observés avaient été rapportés à une affection bénigne (rhumatisme), lorsque l’os malade se fractura tout à coup et spontanément ; môme alors la gravité de la situation n’a pas toujours été reconnue et le chirurgien a pu croire avoir affaire à une fracture simple. C’est ce qui est arrivé à Richet et à Letiévant ; même, pour le malade du chirurgien lyonnais, le diagnostic n’a été porté que post moriem.

Observation xii. — Richet (2).

Malade âgé de 36 ans; fracture spontanée du fémur ; on se demande cependant si la chute n’a pas

(1) Médical press and circid.

(-) ~Bml. de la société de chir

U may 1873, p. 421.

urgie, série 1873, p. 21.

précédé la fracture. Application de l’appareil ordinaire ; au bout de 15 jours, pose d’un appareil inamovible qui est bien supporté ; commencement de consolidation manifeste. Le malade était regardé comme convalescent quand on s’aperçut que le cal devenait volumineux. Bientôt apparaît une tumeur occupant la partie supérieure et antérieure de l’articulation du genou : amputation de la cuisse. La tumeur était fibro-plastique. Depuis pins de six mois le malade éprouvait à des intervalles irréguliers des douleurs qu’on croyait d’origine rhumatismale.

Observation xiii. — Letiévant (1).

Homme, 76 ans. Depuis deux ans, douleurs vives dans le membre inférieur droit, s’accompagnant de contractions violentes des muscles ; trois mois avant, chute sur la cuisse ; au bout de quelques jours, la marche devient impossible par suite de l’acuité des douleurs. Dans une crise de contracture, craquement dans la cuisse. Un rhabilleur, appelé aussitôt, applique un bandage très compressif.

Le malade ayant été apporté quelques jours plus tard dans le service de Letiévant, application d’un bandage amidonné, que le malade ne peut supporter . On enlève le bandage et on constate un chevauchement énorme. Le malade s’affaiblit et meurt de pneumonieavec accidents adynamiques. Tumeur fibro-plastique entre les fragments du fémur.

(1) Pujo. — Des tumeurs primitives des os. Th. de Montpellier 1870, no 41, p. 69.

Observation xiv. — Pujo (1).

Femme, 43 ans, souffrant depuis un an de douleurs dans la cuisse, d’où résultait une claudication prononcée. Un jour, en se relevant, elle entend un craquement et éprouve une vive douleur : le fémur était cassé. Application d’un appareil ordinaire pendant six semaines; puis appareil inamovible. La fracture ne se consolide pas. Mort par épuisement. La cuisse étant ouverte, on vit une énorme tumeur cancéreuse ayant détruit la plus grande partie du fémur.

Un hasard malheureux m’a permis d’observer chez un camarade d école, une de ces singularités cliniques particulières àl’ostéo-sarcome. La maladie se présentait sous forme d’accidents névralgiques qu’exasperaient surtout certaines habitudes de régime; je rapporterai le fait brièvement.

Observation XIV.

P..., âgé de 31 ans, étudiant en pharmacie, garçon robuste et d’une bonne constitution, a toujours joui d’une santé parfaite.

En 1874, P. a commencé à éprouver dans le membre supérieur droit des douleurs lancinantes se présentant sous forme de crises, séparées par des intervalles assez longs. Il fit alors la remarque que ses crises coïncidaient avec un repas plus abondant qu’à 1 ordinaire et, en s observant, il ne tarda pas à acquérir la conviction que l’usage du vin paraissait en être la cause principale, sinon unique. Il se mit alors à ne plus boire que de l’eau, ce qui lui réussit pen-

dant quelques temps. Il suffisait toujours d’un peu de vin, même trempé, pris au repas, pour exciter une nouvelle crise. Vers le milieu de 1874, les crises, un instant calmées parce régime sévère, reparurent de temps en temps, puis elles devinrent plus vives et plus fréquentes, presque quotidiennes, et le membre perdit de sa force et commença à s'atrophier. C’est alors que j’examinai P. . . Le membre supérieur droit était un peu amaigri ; la puissance musculaire était diminuée, mais il n’existait en aucun point du membro, ni sur le trajet des nerfs ni dans l’aisselle, de lésion appréciable. P. . . rapportait du reste ses douleurs à toute l’étendue du membre.

L’état général était toujours satisfaisant. Après avoir essayé les différents moyens usités contre les névralgies, P... fut envoyé aux bains de mer et soumis à l’iodure de potassium à haute dose : les accidents parurent s’amender quelques jours sous l’influence des bains, mais ils reprirent vite leur intensité. A ce moment, plusieurs chirurgiens et médecins distingués furent réunis pour examiner le malade , mais cette consultation demeura sans résultat.

En octobre 1874, P... consulta M. Léon Labbé, de passage à Bordeaux. M. Labbé constata une augmentation de la tête de l’humérus et conclut à une ostéite de cet os, tout en faisant quelques réserves au sujet de la possibilité d’une production maligne. M. Labbé conseillait de pratiquer la cautérisation interstitielle de l’os à l’aide d’aiguilles de platine chauffées au rouge. Ce traitement effraya le malade qui s’en

tint à rioimobilisation, préconisée également par M. Labbé.

Sur ces entrefaites , la tuméfaction de l’épaule augmenta, quelques bosselures apparurent et donnèrent une sensation de mollesse ; la peau rougit à leur niveau, et les veines de la région devinrent très apparentes ; en même temps les douleurs prenaient une acuité de plus en plus marquée. Une nouvelle consultation eut lieu et conclut à l’existence d’un ostéosarcome.

La résection fut proposée au malade qui, las de souffrir, l’accepta avec joie. Elle fut pratiquée dans les premiers jours de décembre par M. Lanelongue. La tumeur siégeait dans la tête humérale, qui était en partie détruite; l’articulation était saine. L’examen microscopique, fait par M. le docteur Verpermit de reconnaître un fibro-sarcome alvéolaire très riche en jeunes cellules.

Les suites de l’opération furent d’abord assez simples ; la cicatrisation marchait rapidement ; mais bientôt les ganglions cervicaux du côté correspondant se tuméfièrent, et des bourge )ns charnus de mauvaise nature se montrèrent au fond de la plaie. Quelques jours plus tard, on ne pouvait conserver de doute sur la certitude d’une récidive locale, et les tumeurs du cou s’ulcéraient. La généralisation du mal continua lentement ; des phénomènes névralgiques apparurent du côté des membres inférieurs, à la suite de douleurs en ceinture violentes siégeant au niveau de la poitrine ; puis on observa des trou-

blés respiratoires. Le malade mourut après deux mois de souffrances, un an après l’opération.

L’autopsie ne fut pas pratiquée, mais, en présence de la récidive dans la plaie et des accidents qui se montrèrent à la suite, on ne saurait, je pense, contester la réalité de l’infection générale.

L'observation précédente montre assez nettement l’impossibilité du diagnostic exact de l’ostéo-sarcome dans certaines conditions ; l’absence de tout phénomène extérieur , l’intermittence des crises, l’influence exercée sur leur apparition par certaines habitudes de régime, tout semblait militer contre l’idée d’une lésion organique locale ; le gonflement de l’épaule fut le premier signe de nature à appeler l’attention de ce côté, et déjà le mal était sans remède.

C’est surtout lorsqu’il siège au voisinage d’une articulation que l’ostéo-sarcome peut être aisément méconnu : alors il revêt souvent la forme d’une tumeur blanche, et des cliniciens éminents ont pu, dans ces conditions, porter un diagnostic erroné. Malheureusement, ainsi que l’a fait remarquer M. Gillette, on n’est pas assez persuadé de la possibilité de cette erreur, et les auteurs classiques demeurent presque muets à cet égard. A peine M. Gillette a-t-il pu découvrir quelques indications fut courtes dans Bégin, Nélaton, Follin, et dans l’article consacré par M. Panas aux Tumeurs blanches. Je citerai, en outre, comme ayant trait à la question, une leçon clinique faite par Nélaton en

1853 et un mémoire assez concis d’Eames (1). Eames insiste sur la similitude des phénomènes extérieurs, et donne comme signe susceptible de faire admettre l’existence probable de l’ostéo-sarcome, l’insuccès des moyens qui réussissent habituellement dans les tumeurs blanches.

Aux quinze observations rapportées par M. Gillette, nos recherches nous permettent de joindre un certain nombre de faits ; nous allons les exposer dans un résumé bref. C’est en multipliant les exemples d’erreurs qu’on arrive à rendre l’erreur moins fréquente ou moins prolongée ; c’est déjà l’avoir à moitié évitée que de songer à sa possibilité.

Observation xvi. — H. Gueneau de Mussy (2).

Tailleur, trente-trois ans, excellente santé antérieure. Antécédents syphilitiques. Cinq ans auparavant, à la suite de fatigues, a éprouvé quelques douleurs dans les genoux. Le 21 novembre 1837, chùte sur le genou droit ; fracture du genou ; guélison 5 marche sans béquilles avec claudication légère. Le 23 juillet 1838, nouvelle chute sur le genou droit ; fracture sus-condylienne ; guérison \ pendant un an, le malade marche avec des béquilles. Puis le genou devient le siège de douleurs sponta- * nees , 1 articulation est raide et tend a s’ankyloser le malade est alors traite pour une tumeur blanche (\entouses scarifiées, spplications réitérées de sangsues, bandage compressif ouaté) : ce Le malade s’aperçut que le genou gonflait dès qu’on enlevait le

(ÿ Boston . medical and surc/ical Journal, t. LIX, 1859 d (2) Bulletins de la Société anatomique, 1842, p. 119. ’ *

bandage; il le garda deux mois à l’hôpital. » Les douleurs diminuent peu à peu ; le malade commençait à marcher avec des béquilles, quand il fît, le 30 décembre 1862, une nouvelle chute sur le genou : gonflement, douleurs vives rendant insupportable le bandage roulé.

Lorsque le malade entre à l’hôpital, il existe une tuméfaction extrême du genou ; la rotule est absolument immobile ; les mouvements sont impossibles à cause de la douleur.

« La face postérieure de l’articulation est très douloureuse, empâtée ; la jambe’est œdématiée surtout, à sa partie inférieure, au pourtour des malléoles. La tumeur du genou est rouge et chaude ».

Amputation de la cuisse ; l’extrémité inférieure du fémur était séparée du corps ; entre les deux fragments existait une tumeur formée par une substance hétérogène dans son aspect, de consistance grommelée (?) tantôt blanchâtre, formée d’un tissu mou, friable, analogue à l’encéphaloïde, tantôt rouge livide et contenant des caillots.

Observation xvii. — Lisfranc (1).

Jeune homme, 21 ans; chute d’une pierre sur le pied; au bout de trois mois, douleurs fugitives, survenant surtout à la suite de fatigues, puis plus vives et continues. Gonflement du pied siégeant au niveau de la ligne médio-tarsienne ; la tuméfaction est diffuse, pâteuse, large, peu proéminente. Lisfranc s’arrêta à l’idée de tumeur blanche. Amputation de la

(1) Verneuil. Bull, de la Société anatomique , 1847, p. 244.

jambe. On trouve une tumeur érectile (?) dont la description s’accorde avec l’idée d’un sarcome.

Observation xviii. — Richet (1).

Homme, quarante-trois ans. Sans cause appréciable, tumeur du genou droit, paraissant exclusivement formée par le gonflement des extrémités articulaires du fémur et du tibia, avec gonflement des parties molles, peau saine. Quelques douleurs spontanées. Flexion de la jambe sur la cuisse , mouvements communiqués faciles mais incomplets. M. Richet qualifie l’affection de tumeur blanche osseuse du genou et applique des raies de feu. Il y eut du soulagement et le malade put reprendre ses occupations, mais bientôt le genou augmenta brusquement de volume et les accidents obligèrent de recourir à l’amputation.

On trouva dans le tissu cellulaire sous-synovial plusieurs noyaux fibro-plastiques ; dans le condyle externe du fémur existait un noyau qui avait perforé le cartilage et pénétré dans l’article.

Observation xix. — Rokitanski (2).

Un malade, âgé de quarante-cinq ans, se fit mal à la hanche en tombant: douleurs spontanées, rémittentes; formation d’une tumeur dans la fosse iliaque et autour de l’articulation coxo-fémorale.

On crut d’abord à une coxalgie.

Le malade mourut au bout de dix mois, après de longues souffrances. Tumeur cancéreuse occupant la

(1) Carrera Thèse de Paris, 1863, p. 87.

(ü2) Wochenblatt der K. K. Gesellschaft der Ærzte zu Wien 18 j7. no 1.

région iliaque et perforant la cavité cotyloïde. Noyaux cle même nature dans les poumons.

Observation xx. — Martin (1).

Une tumeur fibreuse du calcanéum fut prise pour une tumeur blanche tibio-tarsienne ; l’erreur ne fut reconnue qu’après l’amputation de la jambe.

Observation xxi — - Malgaigne (2). .

Une femme âgée de trente-deux ans entre dans le service de Malgaigne pour une tumeur de l’extrémité inférieure du fémur qui « simulait une tumeur blanche » . Elle était de nature cancéreuse.

Observation xxii. — Chàssaignac (3).

Homme jeune. Il y a cinq ans, chute et entorse de l’articulation tibio-tarsienne; il persista du gonflement de l’articulation, qui fut pris et traité pour une tumeur blanche. Le malade, amputé dans la suite, mourut par le fait de la généralisation fibro-plastique .