OBSERVATION XXIII. — BOYER

Chez un homme de 35 ans, soigné pour une tumeur blanche du pied et qui mourut de phthisie aigrie, on trouva une dégénérescence fibro-plastique des os du tarse et du métatarse ; il existait des noyaux innombrables dans les poumons, sur les plèvres, dans les ganglions bronchiques.

. (1) Union médicale, 1852.

(2) Lalo, Bulletins de la Société Anatomique, 1856, p. 257.

(3) Bulletins de la Société de Chirurgie 1856-7, p. 90.

(4) Lkbert, Traité d’anatomie pathologique générale et spéciale, Paris 1857, t. 1, p. 196.

OBSERVATION XXIV. — GUERSANT (1).

Fille, treize ans, santé délicate. A la suite d’une fièvre typhoïde, douleurs dans le genou qui se tuméfie ; depuis cette époque, douleurs pendant la marche, disparaissant par le repos. Un mois après, chute sur le pavé; le gonflement et les douleurs augmentent.

L’enfant est portée dans le service de Guersant : à ce moment, la partie supérieure de la jambe gauche, au-dessous du genou, est considérablement tuméfiée dans toute sa périphérie, mais surtout en avant, où la peau est un peu rouge, et ulcérée en un point d’où s’échappent de gros bourgeons charnus. Il existe une fluctuation obscure. Tout annonçait une ostéite scrofuleuse. Amputation de la cuisse. L’examen du membre montra que l’on avait eu affaire à un cancer du tibia.

Observation xxv. — Manec (2)

femme, dix-neuf ans. Chute sur le genou; trois mois après, tuméfaction et sensibilité à la pression. A la suite de fatigues, les douleurs devinrent spontanées. Le traitement employé d’abord consistait en vésicatoires, onctions mercurielles; un second chirurgien prescrit des cautères. La tumeur se développant rapidement, la malade entre* dans le service de Manec. La tuméfaction paraît surtout due à une lésion des condyles du fémur; rotule immobile, pas de fluctuation, flexion de la jambe sur h cuisse. Les

(1) Lebert. Ibid., t. 2, p. 29 2.

(2) Schultze. Bull. Soc. ClMt., 1859, p. 5

mouvements communiqués sont limités et douloureux. Manec hésitait entre une tumeur blanche et une tumeur maligne ; mais une ponction ne donna que du sang. On trouva une tumeur encéphaloïde de Textrémité inférieure du fémur.

OBSERVATION XXVI. — EAMES ( 1 ).

Femme, 34 ans. — Chute sur le genou qui s’enflamme et se tuméfie. Quatre mois après, apparition d’un gonflement léger de la tête du tibia, point sur lequel avait porté le poids du corps. La malade fut traitée pour une tumeur blanche ; en peu de temps il se déclara une inflammation de l’articulation avec beaucoup de tuméfaction : faiblesse et œdème de la jambe.

Eames vit la malade neuf mois après le début du mal, il constata alors une fluctuation analogue à celle d’un abcès. La douleur était extrême, et l’état général fort ébranlé. Eames prescrivit des ventouses, des frictions iodées et un emplâtre mercuriel. 11 y eut une légère amélioration, mais elle fut de courte durée. La fluctuation devint si évidente, que l’on pratiqua une ponction exploratrice : il ne sortit que du sang, un stylet arrivait sur un os nécrosé. Amputation de la cuisse. L’extrémité inférieure du fémur était occupée par une tumeur ayant la consistance et la couleur du cerveau. Intégrité des cartilages

(l) Boston médic. and surg Journal, t. lix, p. 452.

OBSERVATION XXVII. — EAMES (1).

Forgeron, 30 ans ; homme robuste et bien portant ; a depuis longtemps une ankylosé partielle du genou. Quelque temps auparavant, cette articulation subit un mouvement brusque de flexion : il survint de l’inflammation, et en peu de jours une petite tumeur élastique apparut sur la tête do tibia, près de l’insertion du muscle couturier. Elle s’accrut rapidement et devint si évidemment fluctuante que le chirurgien l’incisa, croyant trouver du pus; il ne sortit que du sang. L’articulation devint très gonflée, douloureuse ; mouvements impossibles. Amputation de la cuisse; tumeur encéphaloïde de l’extrémité supérieure du tibia.

Observation xxviii. — Eames (2).

Garçon, quatorze ans; chute sur le genou à la suite de laquelle il conserve un peu de gène et de douleur dans l’articulation. On crut à un rhumatisme et on employa quelques moyens simples. L’articulation s’enflamma et devint tuméfiée. Quand Eames vit le malade, les symptômes inflammatoires prédominaient et la fièvre était vive ; traitement antiphlogistique; repos de l’articulation. Les accidents marchèrent avec une grande rapidité et rendirent l’amputation nécessaire. L’extrémité inférieure du fémur était détruite en partie et infiltrée ce d’une masse gélatineuse contenant du sang et parsemée d’aiguilles osseuses ».

(1) Ibid., p. 455.

(2) ma.

Observation xxix. — Laborie (1).

Emballeur, vingt-trois ans. Santé excellente jusqu’à ces derniers mois. Brusquement , le malade éprouve un matin, en se levant, une douleur vive dans l’épaule et le genou droit. La douleur de l’épaule se calme, mais celle du genou s’exaspère ; fièvre, tuméfaction du genou; douleurs très vives. On croit à une hydarthrose du genou (ventouses, frictions iodées). Les douleurs se calment, mais la tumeur persiste sans diminution. Au bout de quelque temps, les accidents reparaissent pour s’amender encore. Une deuxième rechute a lieu, douleurs excessives redoublant la nuit, peau chaude, tendue, rouge ; fluctuation obscure ; fièvre le soir et la nuit. On porte alors le diagnostic, tumeur blanche. Tous les moyens demeurent sans effet pour calmer la douleur. La tumeur s’accrut et le malade s’affaiblit. Une ponction faite avec le bistouri ne donne issue qu’à du sang. — Amputation de la cuisse. Il s’agissait d’une tumeur fibro-plastique.

OBSERVATION XXX. - BüRNS(2).

Valette cite un fait rapporté par Burns dans lequel un fongus hématode de l’articulation de la hanche fut pris pour une coxalgie.

OBSERVATION XXXI. LeTIÉVANT (3).

Femme, 32 ans. — H y a quatre ans, douleurs dans le genou gauche. Celte douleur, d’abord légère,

.fl) Bulletins cle la Société de Chirurgie, 66, p. 76. 2e 'série, t. 7, 18

(2) Valette, art. Coxalgie, Nouveau dict . deméd. et de chir. pratiques, t. x., p. 35.

(3) Pujo, 1. c., p. 59.

va en augmentant; le genou se tuméfie. A la suite, d’un accouchement (il y a trois mois), développement très-rapide et très considérable , malgré frictions résolutives, vésicatoires, cautères potentiels, repos. Quand la malade entre dans le service de Letiévant, « la plupart des symptômes rappellent singulièrement ceux des tumeurs blanches .... Le genou est énorme ; sa tuméfaction assez globuleuse rappelle cependant un peu la forme que l’on observe quand l’articulation est gonflée de végétations ou de liquide; deux grosses bosses correspondent aux muscles vaste interne et vaste externe qu’elles soulèvent ; elles sont séparées par le droit antérieur; deux autres bosses plus petites et moins marquées, existent sur les côtés du tendon rotulien. La peau qui recouvre le genou est blanche, veinée, mobile sur les parties sous-jacentes. » Rotule fixe, flexion de la jambe, mouvements impossibles ; état général mauvais, fièvre, amaigrissement.

Amputation cde la cuisse : les extrémités articulaires sont plongées dans une tumeur formée de tissu encephaloide et de nature sarcomateuse il existe dans le fémur, le tibia et la rotule, des noyaux semblables.

L’étude des faits qui viennent d’être rapportés donne une idée suffisamment exacte des difficultés que peut rencontrer le clinicien dans le diagnostic de celte affection si commune qu’on appelle la tumeur blanche des articulations. Ces difficultés justifient pleinement x intérêt qui s est attache à la communi-

cation si instructive faite par M. Gillette devant la Société de chirurgie. Mais, il faut le reconnaître, la publication de ce mémoire, s’il a le grand mérite de présenter pour la première fois un ensemble de faits assez considérable pour être démonstratif, n’a fait que rendre plus évidente l’impossibitité fréquente d’un diagnostic précis. En vain, M. Gillette a voulu tirer de l’étude minutieuse des faits qu’il a pu réunir un ensemble de signes capables d’éclairer le chirur gien : cette tentative, habilement conduite, n’a pas donné les résultats qu’on en pouvait attendre, car les caractères indiqués par M . Gillette sont sujets à de nombreuses variations. Qu’il nous soit permis, pour justifier notre dire, de jeter un coup d’œil' rétrospectif sur les observations précédentes.

Laissons de côté les données étiologiques qui, de l’aveu unanime, ne donnent que peu de lumière : Sur 14 cas, où Vâge est noté, les malades se répartissaient delà manière suivante : 3 étaient "âgés de treize, quatorze, dix-neuf ans ; 2 avaientvingt et un, vingt-trois ans ; l’âge des neuf autres variait de trente-deux à quarante-cinq ans. Le traumatisme, chez ces malades, avait le plus souvent joué un rôle: sur 11 faits, contenant des indications à cet égard, nous trouvons, comme condition initiale, 6 fois une chute sur l’articulation, 2 fois une entorse, 1 fois une contusion violente ; dans 2 cas, le développement fut spontané.

Arrivons maintenant aux signes cliniques auxquels M. Gillette a accordé une plus grande valeur ; ce

sont, poursuivre l’ordre qu’il a adopté :

La marche de l’affection ;

La disposition des masses que l’on croit fongueuses ;

Leur peu de tendance à la suppuration ;

La résistance absolue du mal aux divers moyens thérapeutiques ;

L’intégrité presque constante des surfaces articulaires.

1° Marche de V affection. — - « En général, dit M. Collette, l’ostéosarcome se développe rapidement , sans aucun mouvement de recul, et arrive en une année, en quelques mois, presque sans interruption, à un volume considérable, tandis que le début de la tumeur blanche est au contraire lent et la marche chronique avec des exacerbations. » Déjà M. Gillette avait trouvé une exception dans un fait de M. Duplay (ohs. XII de son mémoire). Sur un nombre d’observations a peu près égal au sien, nous comptons cinq faits où l’ostéosarcome suivit une marche lente et présenta les alternatives de développement regardées par M. Gillette comme caractéristiques de la tumeur blanche. Chez le malade observé par M. Guéneau de Mussy (ohs. XVI), à ne prendre comme point de départ du mal que l’époque où les douleurs spontanées apparurent et devinrent continues, l’affection ne mit pas moins de trois ans à se développer, et à

plusieurs reprises le malade put se croire convalescent.

Dans le cas de M. Richet (obs. xvm), la maladie datait de trois ans, et à la suite du traitement, le sujet, soulagé, put reprendre ses occupations. Le malade de l’observation xxii rapportait le début do son mal (tuméfaction de l’articulation, douleurs spontanées) à une entorse qu’il s’était donnée cinq ans auparavant ; pendant cet intervalle, il avait éprouvé des alternatives de bien et de mal. La marche des accidents fut lentement progressive et intermittente dans les observations xxix et xxxi. Chez le premier malade (obs. xxix), les accidents s’amendent deux fois pour prendre, à chaque crise, une nouvelle acuité ; la tumeur, dans l’observation xxxi, met quatre ans à se développer, et le mal ne suit une marche rapide qu’à partir d’un accouchement.

2° Disposition des fongosités. — La disposition des fongosités n’est pas plus pathognomonique ; elles siègent aussi bien au niveau de l’interligne articulaire et dans les points regardés comme spéciaux aux fongosités articulaires qu’au niveau des extrémités osseuses. Dans l’observation xvm, « les fongosités fuyaient devant la pression du doigt vers l’intérieur de l’articulation, pour revenir aussitôt après, comme par un mouvement d’expansion, dès que la pression avait cessé. Sur la face antérieure du fémur, immédiatement au-dessus des condyles, on faisait rouler sous le doigt quelques noyaux aplatis, plus durs que le reste de la tumeur, qui ressemblaient parfaitement , par leur forme et leur consistance , aux plaques Synoviales des tumeurs blanches , » La similitude était

encore plus marquée dans l’observation xxxi, où les fongosités paraissaient occuper le grand cul-de-sac de la synoviale et se montraient sur les côtés du tendon rotulien.

Quant à la disjonction hâtive des os, signalée par Trélat, dans le cas où la tumeur occupe un segment de membre possédant un double squelette, elle n’est pas constante , puisqu’elle manquait chez mon malade (obs. i).

3° Absence de suppuration. — M. Gillette, à la Société anatomique (1); M. Duplay, dans ses leçons cliniques, ont accordé une grande valeur diagnostique à ce signe. L’ensemble des faits recueillis tant par M. Gillette que par nous confirme cette appréciation; mais, pour avoir toute son utilité clinique, ce signe demande à être convenablement interprété. En effet, l’existence d’une collection purulente périarticulaire n’est nullement incompatible avec celle d’un ostéosarcome de la même région; M. Gillette en a rapporté deux observations très probantes. De

même, dans l’observation vii, il existait autour de la tumeur un vaste foyer purulent, et chez la petite

malade de Guersant (obs. xxiv) plusieurs trajets fistuleux fournissaient une suppuration légère. Des phénomènes inflammatoires ne sont pas rares dans l’ostéosarcome; ils furent notés par M. Guéneau de Mussy (obs. xvi); par Eames (obs. xxvi, xxvn, xxvm) ; par Laborie (obs. xxix).

Mais, si l’apparition de ces phénomènes ou même (l) Bulletin de la Société anatomique , 1875, p. 811.

de la suppuration ne saurait servir au diagnostic entre la tumeur blanche et l’ostéosarcome, puisqu’elle a lieu dans les deux cas, il n’en est pas de même de leur absence. « 11 est rare , a dit avec raison M. Gillette, il est rare de voir une tumeur blanche osseuse, qui a déterminé de vives douleurs depuis longtemps, ne pas donner lieu à des abcès de voisinage. » Or, rien de tel ne se montre dans l’ostéosarcome : sans doute le chirurgien peut admettre un moment la formation d’un abcès, il peut même se croire obligé d’intervenir activement pour donner issue au pus, mais à ce moment l’erreur cesse : la ponction donne lieu à l’issue d’un sang plus ou moins vermeil, au lieu d’un liquide purulent. Ce résultat delà ponction, à en juger d’après la lecture des observations publiées par les différents auteurs, a eu sur le diagnostic une influence considérable : Roux (obs. ii), Lawrence (obs. vu), Desormeaux (obs. ix), Manec (obs. xxv), Eames (obs. xxvi), Laborie (obs. xxix) eurent recours à ce moyen d’investigation et purent, grâce à lui, mettre fin à toute hésitation. Notons que, dans plusieurs de ces cas, la ponction fut suivie d’un jet de sang artériel qui persista quelque temps et put même prendre le caractère d’une hémorrhagie véritable.

Je pense que ce fait a une grande importance : car, en l’absence de phénomènes inflammatoires aigus, oet écoulement de sang disproportionné, comme abondance, avec le peu d’étendue de la plaie, suffira à mettre sur la voie.

4° Résistance absolue du mal au traitement. — L’inefficacité du traitement habituel des tumeurs blanches (raies de feu, immobilité, compression ouatée) dans l’ostéosarcome péri-articulaire, a paru fournir un symptôme capital au diagnostic différentiel ; malheureusement ce signe, comme les précédents, n’a absolument rien de constant. Suivant le dire de M. Lucas Gbampionnière (1), le malade de M. Trélat (obs. xv du mémoire de Gillette) supportait parfaitement la compression ouatée et ne souffrit que dans les derniers temps.

Il en fut de même du sujet de l’observation xvi, qui conserva plusieurs mois le bandage ouaté et le portait encore lorsqu’il avait repris la marche. Les révulsifs amenèrent un soulagement marqué chez les malades de M. Richet (obs. xvm) et de Laborie (obs. xxix). Je puis aussi rappeler, bien qu’il n’y fût pas question de tumeur blanche, les observations xii et xiv, où les malades supportèrent aisément, pendant plusieurs semaines, un appareil inamovible.

o Intégrité des su) faces articulaires. — Un signe fort important, lorsqu il se rencontre, est fourni par l'intégrité des surfaces articulaires et la liberté de jeu de l’articulation.

C’est en s’appuyant sur ce fait que Malgaigne (obs. xxi) écarta l’idée d’une tumeur blanche. Malheureusement ce signe n’est pas plus certain que les précédents. Virchow, tout en établissant que le plus souvent les cartilages articulaires demeurent intacts,

(L Bulletins de la Société anatomique, 1873, p. 812.

était loin de faire de cette intégrité une loi générale .* il avait, en effet, vu un cas où la tumeur, partie de l’extrémité inférieure du fémur, avait pénétré dans l’articulation du genou et envahi le tibia (1). Un cas analogue avait déjà été observé par Muller (2). Dans un fait de chondro -sarcome périostal malin, très volumineux, du genou, rapporté aussi par Virchow (3), les végétations avaient envahi l’articulation et séparaient la rotule du fémur.

Trois de nos faits présentent des exemples d’envahissement de l’article voisin par la néoplasie : chez le malade de l’observation xvm, il existait une perforation du cartilage d’encroûtement de la partie postérieure du condyle externe du fémur, et par cette perforation la masse morbide avait poussé un prolongement dans l’articulation ; le tissu cellulaire -sous-synovial était aussi parsemé de noyaux fibroplastiques. Rokistanki (obs. xx) a vu également la tumeur perforer le fond de la cavité cotyloïde et détruire le cartilage pour pénétrer dans l’articulation. Chez le sujet observé par Letiévant (obs. xxxi), les surfaces articulaires du fémur, de la rotule, détruites sur plusieurs points, étaient comme perdues au sein de la tumeur. Enfin, Panas a vu un cancer épithélial de l’extrémité inférieure du fémur, détruire les cartilages et envahir le genou (4). On comprend que, dans ces conditions, le membre peut

(1) Virchow, Traité des Tumeurs, t. n, p. 296.

(2) Muller' s Archw., 1845, p. 412.

(5) Virchow, 1. c. p. 290.

(4) Art. Genou, in Nouveau Blet, de Med. et de dur. pratiques.

prendre une attitude vicieuse : c’est ainsi que, chez les malades de Letiévant (obs. xxxi) et de Laborie (xxix) j la jambe était fléchie sur la cuisse et ne pouvait être ramenée dans l’extension.

En résumé, aucun des signes donnés comme pouvant servir à distinguer la tumeur blanche de l’ostéosarcome péri-artisula’re n’est constant ni certain; non-seulement ils font isolément défaut dans les différents cas, mais encore ils peuvent manquer dans leur ensemble. Il suffit, pour s’en convaincre, de lire attentivement les observations xvm, xxrx, xxxi. Seuls, l’absence de suppuration à une époque avancée de la maladie alors que la fluctuation paraît évidente, et surtout les résultats de la ponction exploratrice (jet de sang artériel) sont susceptibles de mettre sur la voie.

De cette impossibilité presque absolue du diagnostic, il est aisé de conclure que l’intervention chirurgicale sera toujours tardive et s’effectuera souvent à un moment où l’infection de voisinage ou générale aura eu le temps de se produire. Dans ces conditions, quelles limites doivent être assignées à cette intervention? La question est importante, puisque, si le chirurgien est désarmé contre l’infection générale, il semble avoir un recours contre celle de voisinage et qu’on peut croire que le succès dépendra du choix dn lieu sur lequel portera le couteau. Faut-il donc amputer dans la continuité de Los affecté ou l’enlever en totalité en amputant dans l’articulation supérieure ou même au-dessus, quand la chose

est possible? Les avis sont très partagés à cet égard. A ne consulter que les auteurs classiques, nous voyons À. Bérard préconiser l’ablation de la partie malade sans préciser l’étendue imposée à cette intervention (1). PourNélaton, il « suffit généralement d’amputer à six ou huit centimètres au-dessus de la tumeur ; sauf à réséquer immédiatement une portion de l’os, si Ton reconnaissait que le cancer se propage dans le canal médullaire jusqu’au point ou a été faite la première section (2). » Les auteurs clu Compendium conseillent la désarticulation si la tumeur siège sur un petit os ; mais quand il s’agit d’un os plus volumineux et que le mal se soit déclaré à l’extrémité inférieure, « il est préférable de conserver la portion la plus élevée. »

On devra à la vérité, scier Los à une assez grande distance de la tumeur, afin de ne pas s’exposer ca laisser du tissa cancéreux qui se serait avancé dans le canal médullaire. Si, au moment où la scie vient d’agir, on reconnaissait que le mal s’étend plus haut, il faudrait à l’instant même isoler le bout de l’os et en faire la résection (3).

Follin est partisan de la désarticulation dans l’universalité des cas : tout en reconnaissant qu’en présence d’une tumeur siégeant au niveau des condyles du fémur, la décision est difficile à prendre, tant à cause de l’incertitude possible du diagnostic

(1) À. Berard, Dictionnaire en 30, Os, t. xxu, p. 310.

(2) Nélaton, Patholog. chirurgicale, Paris, 1847, t. II, p. 33

(3) Compendium de chirurgie b. II. p. 355,

qu’à cause de la gravité de la désarticulation coxofémorale, il n’en pose pas moins le principe suivant :

« Si, par l’évolution de la maladie, l’extension du mal, etc., le chirurgien peut croire au développement d’un cancer, il faut ou désarticuler la cuisse, ou s’abstenir. » (2) Au contraire, Holmes crée précisément en faveur de ces cas, une exception à la règle qu’il établit de toujours préférer la désarticulation :

(( Si l’affection présente nettement les signes d’un cancer, le segment de membre, comprenant la totalité de l’os affecté, doit être amputé. Quand la tumeur est située à la jambe, la chose ne prête guère à discussion ; il n’y a à choisir qu’entre l’amputation de la jambe et celle de la cuisse, et la différence d’un moignon à l’autre est bien faible, quand on songe aux chances de la récidive.

«Mais si la tumeur occupe, comme cela arrive fréquemment, l’extrémité inférieure du fémur, la question devient grave ; car l’amputation dans l’articulation de la hanche, doit être pratiquée si on reconnaît sûrement une affection cancéreuse.

ce Si on conserve des doutes sur la nature de la tumeur, qu’on puisse hésiter entre un cancer mou ou myéloïde et un cancer dur (hard cancer ), ou une tumeur osseuse diffuse, il convient de faire bénéficier le malade de cette hésitation et d’amputer le membre aussi bas que le permettent les incisions destinées à circonscrire le mal. Alors même que l’on aurait affaire à un cancer, il est possible que la récidive se

(2) Follin, Pathol. Externe, t. Il, p, 70S.

fit dans la cicatrice, et l'amputation du moignon dans l’articulation de la hanche pourrait prolonger l’existence du sujet. Toutefois on possède tant d’observations dans lesquelles ce qu’on avait cru être une tumeur maligne (et qui avait en tout cas la plus grande analogie avec une tumeur myéloïde), a été absolument arrêté dans son développement par une amputation de la cuisse, que c’est un devoir d’essayer l’opération la moins grave dans tous les cas où la nature du mal n’est , pas évidemment cancéreuse. A l’avantbras, le caractère de l’affection est d’ordinaire mieux marqué, et dans les cas douteux, la décision à prendre est de moindre importance : il en est de même pour l’humérus dont l’extirpation dans l’articulation de l’épaule ne saurait être comparée, comme gravité, à la désarticulation du membre inférieur. Ainsi, au membre supérieur, la ligne de conduite est inverse de celle qu’il convient de suivre pour le membre inférieur, et dans les cas douteux la totalité du membre doit être sacrifiée (1). »

Les divergences d’opinion ne sont pas moins marquées entre les divers chirurgiens. Dans une discussion de la Société anatomique (2), M. Houël soutint qu’il suffisait le plus souvent de faire l’amputation dans la continuité « car on n’a pas à craindre la propagation par le canal médullaire, mais il faut toujours redouter la généralisation par infection. »

(4) Holmes, Diseases of the bones, in System of surgery T II, p. 410.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1874, p. 410.

M. Giraldès se montra partisan déclaré de la pratique opposée.

« Il vaut toujours mieux, dit-il, faire une opération radicale ; la généralisation me semble, par ce moyen, moins à craindre qu’à la suite de l’amputation pratiquée au voisinage de la production morbide. Pour moi, le chirurgien ne peut hésiter qu'entre deux choses : s’abstenir ou faire la désarticulation. » On a vu que M. Gillette, tout en se déclarant incapable de fixer le choix entre l’amputation dans la continuité et celle dans la contiguïté, pose cependant comme règle d’amputer le plus haut possible (1) ; ce précepte a été reproduit par M. Tillaux dans son rapport sur le Mémoire de M. Gillette (2). Ce dernier faisait cependant une exception pour la cuisse, dont il préfère l’amputation à la désarticulation, et, ce faisant, il semble adopter la ligne de conduite généralement acceptée. C’est ainsi que M. Yerneuil, qui n’hésite pas à amputer la cuisse pour un sarcome du tibia, le bras pour une tumeur de môme nature siégeant sur le radius, ampute sur l’os malade dans un cas de tumeur myéloïde occupant le tiers-moyen du fémur (3). Avec Holmes et Follin, les chirurgiens dont je viens de rappeler les noms conseillent la désarticulation, sauf dans les cas de tumeur du fémur; au contraire, M. Fochier, de Lyon, se déclare partisan absolu de

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, nouvelle série, 1876 T. I1 2

pag\ 127. ’

(2) Ibid., 1875, p. 753.

(5) Ibid., 1877, p. 220.

l’amputation dans la continuité. Pour M. Fochier, l’ostéosarcome « paraît être au début une tumeur essentiellement locale et ne se développant pas par nodules multiples dans l’os primitivement atteint ; et, au nom de l'anatomie pathologique, on ne peut que trouver fort étrange le précepte émis récemment devant une Société savante que, dans l'ostéosarcome, il faut désarticuler plutôt qu’amputer dans l’os atteint (1) ».

On est allé plus loin encore dans cette restriction du champ opératoire, et tout récemment, à la Société clinique de Londres, MM. Lucas, Morris, Gould et Bryant n’ont pas caché leurs préférences pour la résection de la portion d’os où siège la tumeur. « Dans les tumeurs des os longs, a dit M. Bryant, c'était autrefois la règle d’amputer le membre dans l’articulation située au-dessus du point malade. Sir J. Paget a rendu un grand service en recommandant de n’enlever que l’os si la tumeur n’est pas maligne. Pour les tumeurs myéloïdes , cette règle doit toujours être suivie, car elles récidivent rarement. (2) » C’est à peine si cette thèse bizarre et dangereuse de la bénignité et la non-récidive des tumeurs myéloïdes a soulevé quelques protestations de la part de M. Howard Marsh.

Malheureusement pour les partisans de l’intervention limitée, le fait anatomo-pathologique sur lequel s’appuie leur argumentation, n’est pas exact : comme le démontrent l’observation de M. Guyon et notre

(1) Lyon médical , \ 875, t. III, p. 5 85.

(2) The Lancet , 1877, april, 21, p. 575.

fait personnel, l’ostéosarcome n’est pas toujours limité par une ostéite condensante, et des noyaux analogues peuvent se rencontrer dans l’extrémité supérieure de l’os, qu’eut respectée l’amputation dans la continuité et à plus forte raison la résection. Donc, pour cette vue anatomo-pathologique, il semble que la désarticulation ou l’amputation au-dessus de l’articulation supérieure (deux méthodes assimilables dans la question que nous étudions ici) s’impose au chirurgien. Mais c’est surtout la solution clinique qui importe, et à cet égard il n’est pas sans intérêt de rechercher quelle proportion de succès durables a fournie chacune des pratiques opposées.

La tentative de M. Ghauvel a donné des résultats que l’auteur lui-même a déclarés fort incomplets ; mais M. Ghauvel n’avait réuni qu’un petit nombre de faits (onze) empruntés quelques-uns au mémoire de M. Gillette et les autres à Stanley, Laborie, Paget, L Labbé (1). Nous allons voir si un nombre d’observations plus considérable autorisera des conclusions quelque peu précises.

Voici les faits qu’d nous a été donné de recueillir :

Observation xxxii. — Lenoir (2).

Jeune homme ; seize ans. Tumeur lîbro-plastique de l’extrémité inférieure du fémur. Amputation de la cuisse. Première tumeur secondaire à la partie postérieure de la tête. Mort par généralisation (dans le tissu osseux seulement).

Ci) Gazette, hebdomadaire, 1876, p. 825.

(2) Bulletins de la Société anatomique , 1854, p. 262.— 1855, p. 11

Observation xxxiii. — Sedgwick (1).

Garçon de seize ans. Tumeur fibro-plastique de l’extrémité inférieure de la cuisse, à la suite d’un choc. Amputation. Guérison apparente pendant trois ans. À ce moment, développement d’une tumeur dans la clavicule, puis généralisation dans le cerveau, dans les poumons et les glandes du médiastni.

Observation xxxiv. — Cüoper Forster (2).

Jeune homme; dix-huit ans. Cancer myéloïde de la tête du péroné. Amputation de la cuisse. Trois mois après, récidive. Mort deux mois plus tard, par métastase dans la colonne vertébrale et les poumons.

Observation xxxv. — Robert (3).

Homme, soixante-cinq ans. Dégénérescence fibreuse et fibro-plastique du calcanéum. Amputation de la jambe. Mort au onzième jour ; à l’autopsie, tumeurs fibro-plastiques nombreuses dans les poumons.

Observation xxxvi. — Wilms (4).

Fille, dix-huit ans. Chondro-sarcôme de l’extrémité inférieure du fémur. Amputation de la cuisse. Peu après, la malade mourut de broncho-pneumonie très étendue : noyaux nombreux dans ies poumons.

(1) Médico-chirurgical Reoievv, 1855, July.

(2 ) Transactions of the pathol. Society of London, 1857, vol. vu, p. 589.

(5) Moniteur des hôpitaux , 1859, p. 141.

(4) Virchow, Pathol, des Tumeurs, t. II, p. 501.

Observation xxxvii. — Gock et Wilks (1).

Homme, trente-deux ans. Sarcome myéloïde de la tête du péroné, ayant débuté sept mois auparavant. Amputation de la cuisse. Guérison apparente pendant deux ans ; puis récidive sur le moignon. Extirpation de quelques noyaux sans connexion avec l'os. Mort de pleurésie quelques jours plus tard ; plusieurs tumeurs sur chaque poumon.

Observation xxxviii. — Berend (2).

« J’ai examiné moi-même, dit Virchow, une cuisse amputée, il y a quelques vingt ans, par M. Berend pour un ostéosarcome très grand, situé à l’extrémité inférieure du fémur ; jusqu’à présent, le cas n’a entraîné aucune complication fâcheuse. »

Observation xxxix. — Houel (3).

Jeune fille, vingt ans. Tumeur du gros orteil, limitée à la phalange dernière et reconnue pour un cancer de l’os. Opération; trois mois après, gonflement du pied et douleurs vives. Tumeur secondaire.

Observation xl. — Hancock (4).

« En l’année 1853, j’amputai la jambe, au tiers inférieur, d’un homme atteint de sarcome médullaire du calcanéum. Avant la guérison de la plaie, la maladie reparut dans le moignon, et le malade mourut sept semaines après l’opération. »

(1) Medical Times and Gazelle, 1859, janv. p. 70=

(2) Virchow, ibid, p. 307.

(3) Bulletins de la Société anat., 1854, p. 157.

(4) Hancock, Anat. and Surgery of the human foot, 1873,

Observation xli. — Tatom (1).

Cancer ostéoïde du fémur avec vaste kyste dans l’intérieur de la tumeur. Désarticulation de la hanche. Guérison locale permanente. Mort au bout de six mois, avec tumeurs secondaires dans les poumons.

Observation xlii. — Shaw (2).

Homme de trenle-cinq ans. Cancer épithélial développé dans le coude, qui était malade depuis l’enfance; destruction rapide des tissus mous et des os. Amputation du bras. Récidive dans les ganglions axillaires. Mort.

Observation xltii. — Langenbeck (3).

Cancer médullaire de l’humérus. Désarticulation de l’épaule. Le malade succombe à la généralisation du mal. A l’autopsie, on trouva des tumeurs osseuses dans les poumons.

Observations xliv, xlv, xlvi. — Prescott Hewett(4) .

Dans les trois cas, tumeur fîbro-cystique du fémur ayant présenté tous les caractères cliniques d’une grande malignité. Désarticulation de la hanche. La

guérison se maintient depuis un certain nombre d’années.

Observation xlvii. — Holmes (5) (citée par).

Tumeur osseuse, dure, enveloppant les extrémités du fémur et du tibia, pénétrant dans l’articulation du

(1) Holmes, Diseases of the Bones , in System of surgery t. III, p. 806.

(2) Moore, Cancer, in System of surgery, t. I, p. 572.

(3) Paget, Snrgical pathology, vol. II, p. 501.

(4) Pathological Society Transactions, vol. V, p. 233.

(5) Holmes, c. p. 825.

genou, envahissant la cuisse. Amputation de la cuisse : récidive dans le moignon au bout de cinq ans. L'amputation est faite plus haut. La guérison se maintient pendant deux ans. Nouvelle récidive dans le moignon. Le malade succombe au bout de vingtcinq ans (après le début du mal) à l’inflammation et à la gangrène des parties molles qui recouvrent la tumeur.

Observation xlviii. — ■ Lebert. (1)

Homme, 43 ans. Tumeur fibro-plastique de l’extrémité du fémur. Amputation de cuisse. Mort après accidents respiratoires. Le foie, seul organe examiné par Lebert, présentait des noyaux de même nature que la tumeur.

Observation xlix. — Armand (2) (recueillie par).

Fille 17 ans. Sarcome de l’extrémité inférieure du fémur. Amputation de cuisse. Mort après un mois et demi : noyaux multiples dans les poumons.

Observation l. — A. Guérin. (3)

Homme, 67 ans. Sarcome du gros orteil. Extirpa-

tion de lorteil et amputation du premier métatarsien. Récidive prompte dans la cicatrice.

Observation li. — Houzé de l’Aulnoy (4)

Jeune femme. Tumeur hémato-kystique du fémur. Amputation de cuisse. Récidive dans le fémur en moins de quatre semaines après l’opération.

(1) Lebert, Traité d'anatomie pathologique, 1857, t. 1, p. 194.

(2) Lyon médical , 1870, ne 7, p. 473.

(3) Bulletin de la Société anatomique, 1871, p. 232.

(4) Bulletins de la Société de la chirurgie, 1872, p. 59.

Observation lu. — Green (1).

Jeune homme, dix-neuf ans. Tumeur sarcomateuse du genou. Amputation de la cuisse. Mort : tumeurs sarcomateuses du cerveau et des poumons.

Observation liii. — Jeaffreson (2).

Jeune fille, vingt ans. Tumeur cancéreuse de la tête humérale ; désarticulation de l’épaule. Récidive dans la clavicule e t l’omoplate. Résection de ces os. Menaces d’une deuxième récidive.

Observation liv. — Fochier(3).

Homme, quarante ans. Ostéosarcome (myéloïde à coque), de l’extrémité inférieure du fémur. Amputation de la cuisse. Près de deux ans après, apparition d’une tumeur au front ; symptômes pulmonaires. Mort d’accidents cérébraux.

Observation lv. — Janiszewski (4).

Ostéo-cystosarcome du tibia ; amputation de cuisse. Métastases dans les poumons et le tissu souspéritonéal de la fosse iliaque droite.

Observation lvi. - Crosby (5).

Homme, trente-six ans. Ostéosarcome de l’épaule. Extirpation du bras, de l’omoplate et de la clavicule ; récidive dans la cicatrice.

Obserxation lvii . — Kelburne-Iving (6).

Enfant mâle, deux mois. Tumeur congénitale ( hard cancer) de l’extrémité inférieure du péroné. Amputa-

(1) The Lancet , 1873, feb. 22.

(2) The Lancet , 1874, may 30, p. 759.

(3) Lyon médical, 1875, t. m, p 585.

(4) Medycyna, de Varsovie, 1875, n. 42 et 13.

(5) Medical Record, New-York, 1815, nov. 13.

(6) The Lancet, 1874, nov. 27, p. 766.

tion de jambe (désarticulation de l’extrémité supérieure et ablation de tout le péroné). La guérison se maintient au bout de quatre ans.

Observation lviii. — Langwagen (1).

Sarcome ostéoïde du fémur. Amputation de la cuisse. Métastases pulmonaires.

Observation lix. — Panas (2).

Femme ; cancroïde ayant envahi la tête du tibia. Amputation de la cuisse. Guérison se maintenant au bout de dix ans.

Observation lx. — Le Fort (3).

« J’ai, il y a trois ans, dit M. Le Fort, amputé un malade juste au-dessus de la tumeur osseuse, aucune récidive ne s’est produite. »

Observation lxi. — Verneuil (4).

Adolescent. Cancer en aiguilles du périoste de l’extrémité supérieure du tibia. Amputation de la cuisse; guérison de la plaie opératoire. Mort, l’année suivante, de généralisation viscérale sans récidive locale.

Observation lxii. — Verneuil.

Fait presque identique au précédent. Même âge, même siège ; cancer sous - périostique pénétrant profondément dans le tissu spongieux du tibia. Amputation de la cuisse. Malgré quelques accidents locaux,

(1) Journal cU médecine militaire russe, mai 1875. — Cité par Revue des sciences médicales , t. VIII, p. 441.

(2) Nouveau dict. de med. et de chir. 'pratiques , t. XVI, p. 62. -• Bulletins de la Société de chirurgie, I877,p 220.

(3) Bulletins de la Société de chirurgie, 1877, p. 220.

(4) L’indication précédente s’applique aux cinq observations suivantes.

guérison locale. Santé florissante pendant près d’un an, récidive dans les poumons, le moignon reste indemne.

Observation lxiii. — Verneuil.

Ostéosarcome cancéreux de l’extrémité inférieure du fémur ; amputation de cuisse. Guérison locale persistante. Quelques mois plus tard, récidive dans les os du crâne.

Observation lxiv. — Verneuil.

Cancer à marche rapide de la tête de l’humérus, chez une jeune fille. Désarticulation de l’épaule. Récidive locale prompte avant la cicatrisation de la plaie opératoire.

Observation lxv. — Verneuil.

Tumeur fibco-plastique nucléaire (sarcome encéphaloïde) du radius à marche rapide, chez un élève en pharmacie. Amputation du bras à la partie moyenne, point d’accidents locaux graves, mais la place ne se cicatrice pas. Accidents thoraciques causés probablement par des dépôts secon laires. Mort un mois après l’amputation, dans un état cachectique.

A ces trente-quatre faits dans lesquels les malades ont été suivis après l’opération, il nous est loisible d’en ajouter six autres.

Ainsi, le malade de Michon (Ohs. m) ne présentait aucun accident cinq mois après avoir été amputé ; celui de Larrey (Obs. v), amputé de l’avant-bras, demeurait guéri au bout de quatre ans. Au contraire, chez la malade de Mitchell Henry (Obs. vu), la dé-

sarticulation de L’épaule fut suivie, au bout de onze semaines, d’une récidive dans le moignon, et la mort arriva bientôt : on constata alors une tumeur de l’omoplate et des noyaux sarcomateux dans le poumon. Le malade de Ghassaignac (Obs, xxii), celui de Letiévanl (Obs. xxxi) succombaient aussi à la généralisation. Enfin notre opéré, au bout de dix-huit mois (Obs. i) se porte à merveille.

Nous arrivons alors à un total de 40 faits auxquels doivent être réunis ceux donnés par M. Chauvel, au nombre de onze. Le chiffre général est alors de 51 ; il est suffisant pour donner une certaine autorité aux conclusions qu’on pourra tirer de l’étude des observations, si toutefois dans cette question la méthode numérique est susceptible de conduire à un résultat.

Je commencerai par analyser séparément les deux statistiques, la mienne, puis celle de M. Ghauvel, pour voir si les résultats concordent ; ensuite, en les réunissant l’une à l’autre, j'essaierai de tirer de l’ensemble une dbnnée clinique générale. Dans cette étude, deux méthodes doivent être mises en opposition : l’amputation dans la continuité et l’amputation dans la contiguïté, à laquelle se rattache celle pratiquée au-dessus de l’articulation supérieure la plus proche du mal.

Envisagées à ce point de vue, nos 40 observations donnent :

18 amputations dans la continuité ;

22 désarticulations ou amputations pratiquées audessus de l’articulation supérieure.

Je comprends dans ce dernier nombre le fait de Kelburne-King,oiila totalité de l’os malade fut enlevée.

Sur les 18 amputations dans la continuité , on compte :

4 guérisons ;

1 récidive locale sans infection ;

13 guérisons, dont 1 récidive locale.

Mais de ces 18 faits, il convient de déduire ceux de Wilms, Armand, Letiévant, où évidemment la généralisation existait avant l’amputation qui ne fut faite par le chirurgien qu’à son corps défendant. En outre, il est une* guérison (fait de Michon) qui ne saurait être comptée comme certaine, puisque le malade ne fut suivi que 5 mois.

Restent alors 14 faits donnant 3 guérisons ;

10 infections sur 13 cas suivis ;

2 récidives locales.

La proportion est donc de 21. 42 p. 100 de guérison ;