DES DIFFERENTS MOYENS DE METTRE EN RELIEF

L'hVPEHEXCITABILITÉ NF:UR0-MUSCULAIRE de I.'ÉTAT I.KTIIA I!(.I (.111

En cherchant à pénétrer plus avant dans l'étude du phénomène de Vhyperexcitabilité neuro-musculaire, qu'une simple malaxalion des muscles de la face antérieure de l'avant-bras, par exemple, met si facilement en relief, on arrive bientôt à se convaincre que la contracture musculaire n'est pas due seulement à l'excitation mécanique de la fibre musculaire elle-même, mais qu'elle se montra également bien, que Texcitalion soit portée sur les fibres tendineuses qui sont en rapport de continuité avec la substance musculaire, ou sur les rameaux nerveux moteurs dont les fibres viennent s'y terminer.

Nous étudierons donc successivement les résultats que donne, au point de vue de l'hyperexcitabilité neuro-musculaire, l'excitation mécanique localisée soit au tendon, soil au rameau nerveux, soit au corps du muscle lui-même.

MODIFICAMONS bc LA M JiliJTK. 539

?, 1. — EXCITATIU.N Dl lEXDON. — ÉTUDE DES RÉFLEXES TENDINEUX DANS LA LÉTHARGIE HYSTÉRIQUE PROVOQUEE

L'exagération des réflexes tendineux est un fait commun chez les malades atteintes de grande hystérie. Elle accompagne le plus ordinairement Tanesthésie et l'amyosthénie qui font partie du tableau de la maladie dans l'intervalle des crises, et, comme ces dernières, se localise à un côté du corps, ou bien se généralise, conservant le plus alors, souvent, dans une des moitiés du corps, une intensité plus grande.

Si l'on se rappelle la signification aujourd'hui bien établie de ce phénomène, et les connexions intimes qui font de l'exaltation des réflexes tendineux et de la contracture musculaire des faits de même ordre, on ne sera pas surpris de rencontrer dans la léthargie hypnotique, dont nous parlons, une exagération marquée de ces réflexes. En effet, sous l'influence des pratiques de l'hypnotisme, les réflexes tendineux subissent des modifications susceptibles de quelques variations suivant les sujets, mais qui, malgré ces variétés individuelles, nous ont paru un des caractères les plus constants du sommeil artificiel.

Cette élude a permis de pénétrer quelque peu la nature du curieux phénomène de Vhi/perexcitabiUté neuro-musculaire, en le montrant intimement lié, pour une part, à l'exaltation des réflexes tendineux, dont il devient, dans le cas particulier où la contracture suit l'excitation du tendon, comme une nouvelle manifestation d'un ordre plus élevé.

Pour la production du réflexe tendineux de l'état normal plusieurs conditions sont nécessaires. Elles ont été nettement formulées par M. Westphal. En premier lieu, le muscle sur lequel on veut agir doit être placé dans un état de tension modérée. En second lieu, l'excitation portée sur le tendon doit consister en un choc brusque qui, par l'intermédiaire des fibres tendineuses, détermine un ébranlement soudain de toute la masse du muscle. La contraction musculaire réflexe ne peut être produite par aucune excitation électrique ou mécanique autre que la percussion.

Dans l'état hypnotique, les circonstances qui favorisent la production du phénomène sontquelque peu changées. Le choc n'agit plus seul, la simple pression produit des effets un peu difterents, mais également remarquables. C'est pourquoi, dans l'étude qui va suivre, nous considérerons successivement les effets de l'excitation mécanique portée sur le tendon, soit au moyen d'un choc brusque, soit au moyen de la pression.

5iO DE LHYI'NOTISME HYSTÉIUQUE OU GRAND HYPNOTISME.

A. Effets de la percussion.

Suivant les procédés habituels, nous nous sommes servis dans nos recherches à ce sujet d'un marteau à percussion garni d'un petit coussin en caoutchouc à son extrémité. D'ordinaire, pour faire naître le phénomène, il faut pratiquersur le tendon, à l'aide de ce petit instrument, tin choc brusque et assez énergique. La percussion du tendon est suivie alors d'une contraction soudaine du muscle qui soulève le segmeni du membre auquel il s'attache. Il en résulte une secousse quelquefois dicrote, mais toujours vive et très courte.

Dans l'état de santé, la contraction réflexe du triceps crural est facile à obtenir par la percussion du tendon rolulien. Celte contraction d'intensité moyenne s'exagère dans certains états morbides caractérisés par un accroissement de l'activité réflexe de la moelle épinière, comme dans les paraplégies spasmodiques. De plus, en certains cas, elle se montre là où elle n'existe que rarement à l'état normal, comme au bras par la percussion des tendons du triceps ou du biceps, ou aux avantbras par la percussion des tendons des fléchisseurs ou des extenseurs audessus du poignet. D'autres afï'ections nerveuses au contraire sont, on le sait, marquées, dans la règle, par une abolition complète des réflexes tendineux, l'ataxie locomotrice par exemple.

Nous trouvons dans l'hypnotisme ces deux modifications extrêmes des réflexes tendineux: l'exaltation, comme dans la léthargie ou même le somnambulisme, et l'abolition comme dans l'état cataleptique ainsi que nous le verrons plus loin.

Toutes les modalités diverses auxquelles peut donner lieu l'exaltation du réflexe tendineux dans l'hypnotisme, reposent sur deux points principaux :

a) Extension, diffusion de l'action réflexe.

h) Modifications de la contraction musculaire qui en est la conséquence :

a) La contraction est plus vive sans augmenter la durée.

6) La contraction est plus longue, elle marche vers le létanisme et tend à se transformer en contracture.

7) La contraction devient permanente. Le choc a provoqué la contracture. Rarement un seul choc amène ce résultat; mais, le plus souvent, la contracture est facilement obtenue à la suite de plusieurs chocs successifs portés sur le tendon.

a) Diffusion du rejlexe. — Quelques malades sont à peine endormies qu'on voit le réflexe tendineux non seulement s'exagérer sur place et le

MODIFICATIONS DK LA MOTILITÉ. 5t:

choc sur le tendon donner lieu à une contraction plus vive du muscle directement intéressé, mais encore provoquer des contractions réflexes dans les meaibres éloignés du lieu de la percussion, soit d'un même côté du corps, soit des deux côtés à la fois. Il suffît alors du moindre choc pour provoquer le réflexe, et, à la suite de la percussion du tendon rolulien, par exemple, on observe un soubresaut dans le bras du même côté, ou dans les deux bras à la fois, ou dans tout le corps.

Un choc sur la face externe du bras versla partie médiane, au niveau de l'insertion du deltoïde amène une secousse violente de toute l'épaule et qui peut même s'étendre au tronc tout entier.

Une de nos anciennes malades, Bar..., sur laquelle ont été f.iiles les premières expériences de la Salpêtrière et qui depuis a quitté le service, présentait cette difl'usion des réflexes d'une façon remarquable. Pendant la veille, les réflexes rotuliens étaient peu exagérés, surtout à la jambe gauche (la malade était hémianeslhésique à droite). De plus, les bras comme le reste du corps ne participaient en aucune façon aux mouvements réflexes de la jambe sur laquelle portait l'excitation. Mais à peine Bar.., était-elle endormie que les choses changeaient. La percussion du tendon rotulien provoquait un soubresaut de tout le corps ; les deux bras, et principalement le droit, élaient animés d'uncsecousse qui suivait, avec un léger relard parfaitement appréciable, le mouvement de la jambe.

Cail..., hystéro-épileptique, actuellement soumise à notre observation, présente la même particularité. Nous avons analysé ce phénomène par les procédés de la méthode graphique du professeur Marey, et les tracés que nous avons obtenus permettront de s'en rendre un compte exact. Cail... est hémianeslhésique à gauche. Les réflexes tendineux sont exagérés, à l'état de veille, surtout dans tout le côté gauche.

Un tambour myographique est appliqué sur le biceps brachial gauche , un second tambour sur le triceps crural du même côté. Ces deux tambours sont reliés par deux tubes en caoutchouc de même diamètre à deux tambours enregistreurs, dont les leviers in.scriventsur un cylindre recouvert de noir de fumée. Nous n'insistons pas sur le dispositif de notre expérience qui est classique. Le cylindre est animé d'une vitesse uniforme au moyen d'un mouvement d'horlogerie muni d'un régulateur Foucault. Pour le cas actuel, il est placé sur l'axe de mouvement moyen et exécute un tour complet en six secondes.

On a soin de placer bien exactement les deux styles inscripteurs sur la même verticale, parallèle à l'axe de rotation du cylindre.

Chaque tracé obtenu dans ces conditions présente deux lignes ou courbes superposées. — La ligne supérieure correspond au tambour

appliqué sur le biceps brachial et traduit les modifications survenues dans l'état de contraction de ce muscle. La ligne inférieure offre la même signification relativement au triceps crural du même côté.

Le tracé I (fig. 100), obtenu pendant la veille, démontre l'existence du

Kig. lUO. — DilTtiiiloii du réflexe tendineux pendant la Iclhargio hystérique provoquée. lit, biceps brailiial gauche. — Tc, triceps crural du iiièine côté. — Trac>' I. Pcudant la veille, choc sur le tendon rotulien gauche. — Tracé II. Pendant la L'thargie, choc sur lo niéuie tendon rotulien. — TraCt' III. Pendant la léthargie, choc sur le tendon rotulien droit (cdté opposé de l'npplication des tambours) (Vitesse moyenne du cylindre).

réflexe rotulien. Un choc bruscfue, porté sur le tendon rotulien, provoque presqu'aussitôt un mouvement assez étendu de la jambe et à oscillations multiples. Ces oscillations paraissent produites par des con-

tractions alternatives des muscles extenseurs et des muscles fléchisseurs. — La courbe T c traduit les contractions du muscle extenseur du triceps crural. — On remarque sur ce tracé, que le réflexe rolulien ne retentit en aucune façon sur le bras. Le style supérieur qui correspond au biceps brachial trace une ligne droite {B. b.).

Il n'en est pas de même pendant le sommeil provoqué, ainsi que le montre ce tracé II (fig. 100). Par la fixité du regard en convergence supérieure, la malade est rapidement endormie. Les membres sont dans la résolution la plus complète. Les caractères du réflexe tendineux éprouvent aussitôt les modifications suivantes. En outre que le réflexe rotulien paraît plus intense, qu'il s'obtient à l'aide d'une excitation plus légère, il retentit sur les bras et sur tout le corps.

On voit, en eflet, sur le tracé la contraction du biceps brachial suivre celle du triceps crural obtenue par la percussion directe de son tendon.

Le tracé III (fig. 100) a été obtenu sans changer la disposition des appareils placés sur les membres du côté gauche, mais en frappant sur le tendon rotulien du côté droit.

L'on conçoit fort bien que cette diffusion des réflexes tendineux se présente à des degrés variables suivant les malades, et c'est ce qui a lieu en effet. Cette diffusion s'opère-t-elle suivant des lois constantes, se rapprochant plus ou moins de celles posées par Pflùger?Xous ne le pensons point, parce qu'elle est subordonnée au degré d'activité réflexe de la moelle et que nos observations nous ont appris que souvent, dans l'hypnotisme, cette activité nerveuse spéciale n'est pas modifiée d'une façon uniforme dans tous les points de l'axe médullaire. Les phénomènes, en effet, qui en sont la traduction objective se montrent parfois localisés dans une partie du corps, ou bien, s'ils existent partout, possèdent une intensité variable suivant les régions.

C'est ainsi que nous avons pu observer contradictoirement aux lois de Pfli'iger, que le réflexe rotulien se propage d'abord aux ir.embres supérieurs avant de retentir sur l'autre jambe, ce qui est en opposition avec la loi de la symétrie. D'un autre côté, voici qui paraît conforme à la loi de r irradiation : nous avons vu souvent le réflexe rotulien retentir sur les membres supérieurs, mais nous n'avons pas observé la diflusion du réflexe en sens inverse, c'est-à-dire du membre supérieur au membre inférieur. D'ailleurs, cette dernière loi de Pflùger qui veut que fexcitation réflexe se propage dans la moelle, toujours de bas en haut et jamais de haut en bas, a été vivement combattue par Cay- • rade et par Vulpian.

544 DE LA GRANDK HYSTÉHIE OU GHAND HYPNOTISME.

D'ailleurs, il ne faut pas oublier que la classification de Pfliigers'apj)lique aux réflexes cutanés et qu'il s'agit ici de phénomènes réflexes d'un ordre difl'érent.

b) Modification de la contraction réflexe qui suit le choc sur le tendon. — En môme temps que, sous l'influence de l'hypnotisme, le réflexe tendineux tend à se généraliser, il arrive souvent que la contraction musculaire à laquelle il donne lieu subit elle-même quelques modifications. La contraction devient plus longue, la courbe du tracé myographique se transforme en plateau ; c'est un tétanos de courte durée, l'esquisse de la contracture. Mais ces deux modes deTexaltation des réflexes tendineux — irradiation du réflexe et tendance à la contracture — qui, dans certains cas, se montrent àla fois chez unemémem.alade, peuvent exister séparément, d'une façon indépendante l'un de l'autre.

VVitt..., hystéro-épileptique, qui présente à un haut degré, pendant la léthargie hypnotique, le phénomène de l'hyperexcitabilité neuiomusculaire, oftre d'une façon très nette ces modifications de la contraction musculaire réflexe sans tendance à la généralisation. Les nombreuses expériences faites sur elle, aussi bien sur les muscles des bras que sur ceux des jambes, ont donné les résultats suivants :

a) Le choc tendineux modéré est suivi d'une contraction prolongée.

6) Un choc un peu violent produit d'emblée la contracture permanente.

y) La contracture permanente est également provoquée par la répétition de plusieurs chocs légers, et elle se développe alors progressivement.

La contracture ainsi produite ne subit pas un accroissement exactement proportionnel au nombre des chocs. — llya en quelque sorte accumulation de force et addition successive de chaque excitation partielle, de telle façon que, tout en conservant une intensité égale, les derniers chocs sont suivis d'eflets beaii(<ni|) plus consi(li'ial>lt\^ qm' les premiers.

11 y a donc deux modes de l'excitation par choc : ou rexcilalion est intense et unique ou l'excitation est faible et répétée. Tous deux conduisent au même résultat (jui est la contracture permanente, mais par des procédés un peu différents.

Voici le récit de quelques expériences faites sur Wilt... :

1 janvier iSBi. — Lo tambour myo^j^raphique est plat»' mit !•• n>rp< «in muscle e.xleiiseur commun dos doigts (avant-bras droit).

L'avant-bras droit est placé dans la demi-flexion avec pronation ; la malade est assise, le coude repose sur l'angle d'une table, et le poignet est soutenu par la main gauche de l'expérimentateur. La main du sujet retombe inerte dans la flexion. La percussion est pratiquée sur les tendons extenseurs environ au niveau de la deuxième rangée des os du carpe. La percussion donne lieu à un mouvement d'extension de la main et des doigts.

Fig. 101. — Modificatiou, pendant la léthargie, de la contractioa réflexe qui suit le choc du tendon.

Tendance à la contracture.

Tracé I. Pendant la veille, choc sur les tendons des extenseurs de l'avant-bras. — Tracé II. Pendant la

léthargie, choc sur les mêmes tendons. (Vitesse moyenne du cylindre.)

Le tracé I (fig. 101) a été obtenu pendant l'état de veille. La secousse musculaire réflexe n'est pas unique, comme il arrive souvent, surtout en ce qui concerne les extenseurs. Elle est représentée ici par une courbe marquée de plusieurs ondulations.

La malade une fois endormie, la même excitation portée sur les mêmes tendons donne le tracé II, dans lequel on voit la première ondulation de la courbe suivie d'un plateau qui se prolonge quelque peu. En efl"et, dans ce dernier cas, on voit la main soulevée par la contraction réflexe des extenseurs s'arrêter à mi-chemin dans son mouvement de rechute, pour retomber ensuite d'elle-même complètement, au bout de quelques instants.

Les tracés de la figure 10:2 et de la figure 103ont été obtenus dans les mêmes conditions expérimentales sur la même malade (Exp. du 16 février). Un signal électrique Marcel Despretz marque le moment du choc sur le tendon. Le tambour myographique est d'un volume plus considérable que celui qui nous a servi dans l'expérience précédente, aussi le tracé de la courbe musculaire présente-t-il plus d'amplitude.

Dans cette expérience nous trouvons la malade plus excitable que le" février. — La contraction à peine produite devient du même coup contracture permanente. Un choc, même modéré, produit d'emblée la contracture.

RiCHER. Hystéro-épilepsie. 35

516 DE L'HYPNOTlSMt: HYSTÉRIQUE OU GIIAND HYPNOTISME.

Pour obtenir une simple contraction, il faut user d'une excitation fort légère.

En répétant ces excitations très légères, on arrive également très ra-

5 si

u o Vi

es 2 e

pidement à la contracture ainsi que le prouvent les tracés des figures U>i et 103.

L'excitation portée sur les muscles fléchisseurs de la main et desdoigls nous a donné des résultats analogues.

Dans ce cas, le tambour myographique est appliqué vers le tiers supérieur

de la face antérieure de l'avant-bras au niveau du relief musculaire des fléchisseurs, et la percussion porte, à quelques centimètres au-dessus du poignet, sur la saillie des tendons des muscles palmaires. Comme dans l'expérience

précédente, le coude de la malade repose sur l'angle d'une table, l'avant-bras demi-fléchi est en supination et le poignet est soutenu par la main gauche de l'expérimentateur. La main du sujet retombe inerte en extension. Nous avons ainsi obtenu des tracés que nous n'avons pas fait reproduire, parce qu'ils sont absolument analogues aux précédents.

Dans des expériences faites sur le tendon rolulien, chez la même malade, nous constatons qu'il n'y a pas d'irradiation du réflexe au bras du même côté.

Deux tambours myographiques sont appliqués à la fois, l'un sur le triceps crural gauche, l'autre sur le biceps brachial du même côté. Le dispositif de l'appareil est le même que dans les expériences rapportées plus haut (p. 512).

Sur le tracé I (fig. 104), obtenu pendant la veille, on remarque que le style qui correspond au biceps demeure immobile, pendant que le style du triceps crural marque une série d'ondulations qui suivent le choc porté sur le tendon rotulien.

Pendant la léthargie (tracé II, fig. 104), le biceps demeure également immobile, mais les caractères de la contraction réflexe du triceps crural sont considérablement modifiés. Un premier choc détermine une contraction prolongée qui se traduit par une courbe à long plateau. Un deuxième choc donne naissance immédiatement à la contracture permanente.

Chez les deux malades qui ju?q l'ici nous ont servi d'exemples, nous avons vu se montrer indépendamment les deux modifications principales que subissent les réflexes tendineux sous l'influence de l'hypnotisme : a) irradiation du réflexe, chezCail... ; b) tendance à laconlractureet contracture confirmée, chez Witt... Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, ces deux caractères peuvent se montrer à la fois, et, en même temps que le réflexe irradié, on voit la contraction (du muscle directement excité, de même que celle du muscle éloigné du point d'excitation) tendre vers la contracture.

C'est ce que démontrent les tracés suivants obtenus chez une autre malade, Parm..., également hystéro-épileptique. Nous ne reviendrons pas sur la disposition des appareils enregistreurs. Chez Parm... les réflexes tendineux, pendant la veille, sont assez développés, mais le réflexe rolulien ne se propage pas au membre supérieur du même côte (Tracé I, fig. 105).

Pendant la léthargie hystérique provoquée, le réflexe rolulien s'accuse encore davantage, et l'irradiation au bras du même côté est très marquée. Les trois excitations du tracé II (fig. 105), ont été portées successivement, et l'on remarque qu'à la troisième excitation la contraction réflexe du biceps brachial, aussi bien que celle du triceps crural, oflre une tendance manifeste à la contracture.

Dans une autre expérience, sur la nommée Cail..., nous avons vu, à la suite de chocs répétés sur le tendon rotulien, la contracture se con-

firmer peu à peu et finalement, s*établir aussi bien au bras correspondant qu'à lajambe sur laquelle l'excitation avait été directement portée.

— En même temps que le membre inférieur se contracture dans l'extension forcée, on voit le membre supérieur animé, à chaque choc rotusien, de secousses réflexes, subir dans son attitude les modifications

suivantes: Il s'élève légèrement, le poing se ferme, l'avant-bras se met

te « — u

eu pioiialiun (^t en léj;èrc flexion, puis ramené .<ur les côtés du lnii'

le membre loutenlier s'immobilise dans une attitude qui rappelle celle du début de la grande attaque hystérique.

Dans le cas qui précède, la contracture qui a suivi la percussion du tendon rotulien est demeurée localisée àun seul côté du corps. Mais, la propagation de l'excitation peut dépasser la ligne médiane et la contracture, qui en est la conséquence, s'étendre aux quatre membres et même à tout le corps. C'est ce que nous avons pu constater chez plusieurs de nos malades et particulièrement sur celles qui présentent peu développé le phénomène de Thyperexcitahilité neuro-musculaire.

Nous rapporterons, à titre d'exemple, quelques détails d'une expérience d'hypnotisme, tentée sur une de nos malades hysléro-épileptiques, récemment entrée dans le service et qui n'avait jamais été soumise à ce genre d'épreuve :

Del... est aneslhésique totale et achromatopsique de Toeil droit seulement. Les réflexes tendineux sont exagérés aux deux jambes-, à droite surtout; aux coudes ils sont moins marqués; aux avant-bras ils existent à un faible degré. Il n'y a point d'extension du réflexe rotulien aux membres supérieurs.

La malade est placée en face d'une vive lumière (lampe au magnésium) qu'on la prie de (ixer du regard. Au bout de quelques instants, les yeux se convulsent en haut, les pupilles se cachent sous les paupières supérieures, la tète se renverse. Del... est endormie, les membres sont dans la résolution. Le cou est un peu gonflé et la respiration est laborieuse.

Nous pouvons observer une exaltation des réflexes tendineux facilementappréciable aux poignets etaux coudes où ils existaient peu accusés pendant la veille. Le réflexe rotulien produit à la fois un mouvement dans les quatre membres et un soubresaut de tout le corps accompagné d'une respiration convulsive.

En répétant les chocs sur le tendon rotulien, la contracture permanente de la jambe ne tarde pas à s'établir. On voit l'extension de la jandje s'accuser par degrés jusqu'à l'immobilisalion dans l'extension complète.

Nous remarquons alors que la contracture n'est pas demeurée localisée au seul membre directement intéressé; les deux bras sont contractures dans l'extension et la pronation, l'autre jambe est également coniracturée dans l'extension, le tronc s'est redressé, la tète est maintenue renversée par une rigidité des muscles de la nuque. En résumé, il s'est produit là une sorte d'attaque de contracture généralisée.

Cette contracture disparaît facilement par la friction des parties contracturées qui retrouvent successivement leur souplesse.

Dans une seconde expérience de généralisation de la contracture à la suite du choc répété sur le tendon rotulien, nous avons fait cesser la contracture d'un même coup partout à la fois, au moyen d'une pression légère de la région ovarienne droite, sans pour cela amener la cessation du sommeil ce qui eût été inévitable si la pression avait été énergique.

Un choc répété sur les tendons de la face palmaire du poignet amène la contracture des deux bras dans la demi-flexion. Les membres inférieurs dans ce cas ne participent pas à la contracture.

552 DE I. HVKNOTISME HYSTÉIIIQUE OU GRAND HYPNOTISME.

Les recherches faites au sujet de l'état des réflexes tendineux pendant la léthargie hystérique provoquée, peuvent être résumées dans les conclusions suivantes :

a) Pendant la léthargie hystérique provoquée, les réflexes tendineux s'exaltent et s'irradient, parfois même ils se généralisent. Cette irradiation ne saurait être soumise à aucune loi précise en raison de l'excitabilité variable des diverses parties des centres nerveux. Sous ce rapport, l'axe médullaire peut être divisé suivant un plan vertical et médian — presque toujours en effet un côté du corps est plus excitable que l'autre ; — il peut être également divisé en sections transversales, les membres inférieurs pouvant acquérir un degré d'excitabilité diflërent de celui des bras ou inversement. Nous savons aussi qu'au point de vue de riiyperexcitabilité neuro-musculaire les muscles de la face et ceux des membres sont soumis à un régime différent; et, dans le plus grand nombre des cas, ce phénomène manque à la face, pendant qu'il existe très développé dans le reste du corps.

b) La contraction musculaire qui est la conséquence du choc sur le tendon présente une tendance marquée vers la contracture.

La contracture permanente est le plus souvent obtenue à la suite de plusieurs chocs successifs portés sur le tendon. Lorsque rexcilabililé réflexe existe à un haut degré, un seul choc suffit. Alors, la pression sur le tendon conduit au même résultat, ainsi que nous le verrons dans un instant.

c) Le degré de réflectivité médullaire varie non seulement avec les malades ou chez une même malade, suivant les diverses régions de la moelle, mais aussi chez une môme malade d'un jour à l'autre ou même d'un moment à l'autre, sous des influences variées. C'est ainsi qu'après nos expériences les réflexes tendineux de l'état de veille sont toujours un peu plus exaltés qu'auparavant.

d) Au point de vue spécial des phénomènes de rhyperexcitabilité neuro-iiuisculaire, c'est-à-dire de la contracture musculaire obtenue à l'aide d'une simple excitation mécanique, il existe une dilîérence entre les deux modalités de l'exaltation des réflexes tendineux : diffusion du réflexe et tendance à la contracture.

La dilfusion des réflexes se rencontre souvent chez les sujets qui n'olïrent pas très développé le phénomène de rhyperexcitabilité neuromusculaire. Il y a là une sorte de contradiction qui s'explique facilement de la façon suivante.

Dans ces cas, le phénomène pour se développer exige une excitation intense et répétée. L'ébranlement nerveux qui en est la conséquence

tend à se propager dans toute l'étendue des centres et la contraction réflexe, en même temps que la contracture, se généralise. Au contraire chez les malades qui présentent à un haut degré l'hyperexcitabilité neuro-musculaire, il suffit du plus léger choc tendineux pour produire immédiatement la contracture localisée, etdans ce cas l'excitation n'est pas assez vive pour tendre vers la généralisation.

Au résumé, le choc est un mauvais procédé de localisation. La contracture suit également d'autres procédés d'excitation mécanique du tendon, tels que la malaxation, la friction et la simple pression. Ces manœuvres, que nous allons étudier maintenant, ont pour résultat de produire la contracture plus sûrement que l'excitation par choc et -^'éviter la généralisation.

B. Effets de l'excitation tendineuse par malazation, friction ou simple pression

Chez les sujets peu sensibles nous avons vu parfois, alors que le choc répété des tendons ne produisait qu'une série de secousses musculaires, sans tendance manifeste vers la contracture, la malaxation ou la friction un peu prolongée de ces mêmes tendons, provoquer assez facilement la contracture permanente.

D'autre part, dans certains cas où le choc tendineux était suivi de la généralisation de la contracture, la malaxation du tendon a produit la contracture locale. Mais c'est principalement sur les sujets qui présentent à un haut degré l'hyperexcitabilité neuro-musculaire que la simple pression du tendon fait merveille, et est doué d'une efficacité bien plus grande que le choc, au double point de vue de la précision et de l'intensité de la contracture.

Chez ces sortes de malades on réussit à provoquer, à l'aide d'un choc léger et rapide, une contraction réflexe qui présente, à peu de chose près, les mêmes caractères que celle qui est obtenue par le même procédé pendant la veille, tandis qu'une pression, si peu prolongée qu'elle soit, ne saurait produire autre chose qu'une contracture. Il en résulte que, pour la production de la contracture réflexe par excitation tendineuse, non seulement le choc n'est pas nécessaire, mais la simple pression est beaucoup plus efficace. D'où il suit également que le muscle sur le tendon duquel on opère n'a pas besoin d'être placé dans l'état de demi-tension exigé pour la production du réflexe tendineux de l'état normal.

Pour les tendons superficiels et facilement accessibles comme ceux des deux palmaires au poignet, il suffit d'appuyer légèrement avec l'exlréraité mousse d'un porte-plume, par exemple, pour voir la con-

tracture se développer instantanément, les tendons faire saillie et la main s'immobiliser dans la flexion.

Le tracé suivant, obtenu sur Witt..., traduit le phénomène. Le tambour myograpliique est appliijué sur le corps du grand palmaire. La pression sur le tendon est très modérée, et le signal Marcel Despretz marque le temps pendant lequel elle a été maintenue. — On voit par la courbe (fig. 100) que la contracture met plus de temps à se produire que par le choc et qu'elle débute moins brusquement.

Au dos de la main, l'expérience offre encore un caractère plus saisissant. Il suffit de toucher en un point quelconque de son parcours — au niveau de la tète des métacarpiens, par exemple — un des tendons de l'extenseur des doigts dont les reliefs sont facilement appréciables sous la peau, pour qu'aussitôt le doigt correspondant — et celui-là seulement — s'étende, maintenu dans cette situation par une contracture permanente des fibres musculairesqui font suite aux fibies tendineuses. Pour les tendons de la tabatière anatomique, l'expérience réussit également.

En promenant légèrement l'extrémité du })orte-plnme ou de tout autre objet sur le trajet du tendon, l'effet est encore plus accusé, s'il est possible. Cette sorte de friction peut être considérée comme une pression qui se déplace et s'exerce ainsi successivement sur différent? points de la longueur du tendon.

La pression peut être brusque ou graduelle.

Les effels de la pression graduelle sont démontrés dans l'expérience citée plus haut et accompagnée du tracé (fig. 106).

La pression brusque se rapproche du choc et tient, en quelque sorte, le milieu entre les deux modes d'excitation.

Le tracé suivant (fig. 107) montre en effet que, dans ce cas, la contracture se produit plus rapidement et plus brusquement. Il s'agit d'une pression brusque exercée sur le tendon du grand palmaire. Le signal Marcel Despretz indique la durée de la pression.

Nous pouvons conclure de ce q«ii précède que la contracture qui suit le choc sur le tendon et celle qui est obtenue par une simple pression exercée au même point, sont des phénomènes de même ordre.

Nous avons montré que la contracture qui suit le choc tendineux n'est qu'une modalité plus accentuée, une exagération du phénomène connu sous le nom de réflexe du tendon. Il suit donc tout naturellement que cet autre phénomène de prime abord si singulier, qui consiste à faire contracturer isolément un muscle en touchant simplement son tendon, ne présente en définitive rien d'insolile et doit être rajiproché des réflexes tendineux dont il n'est, en quelque sorte, qu'une expression

plus délicate et plus élevée. Nous verrons plus loin les relations qui

je 3

peuvent exister entre la contracture obtenue par l'excitiilion du tendon et celle qui suit l'excitation des nerfs ou du muscle lui même.

g 2. — EXCITATION DES NERFS

L'excitation mécanique des nerfs produit la contracture des muscles auxquels ils fournissent des rameaux. Afin d'éviter toute cause d'erreur et pour isoler, autant que possible, ce qui appartient à la seule excitation du nerf, nous avons choisi, pour les soumettre à rexpérimentation, des troncs nerveux assez volumineux et facilement accessibles à l'excitation mécanique.

Griffe cubitale. — Parmi les nerfs qui peuvent satisfaire à ces conditions, le nerf cubital dans la région du coude, est certainement un des plus favorablement situés. Il se trouve en eftel logé dans une gouttière que lui fournissent l'olécrâne et l'épitrochlée, reposant sur un plan osseux résistant, recouvert seulement par la peau et éloigné de toute autre partie molle. Il est donc facile de l'atteindre sûrement.

Son excitation mécanique au moyen d'une simple pression faite avec le doigt, ou indifféremment avec l'extrémité d'un petit bâton, a donné

Fi;r. 108 — Griffo cul>it:ile.

les résultais les plus décisifs et les pîusconformes aux données de l'anatomie et de la piiysiologie.

Sous l'influence de cette excitation, la main se contracture dans une attitude s[)éciale, se rapprochant de l'altitude hiératique et représentée par la figure 108. Le poignet est légèrement fléchi et la main tout entière un peu entraînée vers le bord cubital. Les deux derniers doigts soni

complètement fléchis dans la paume de la main; le pouce, entraîné dans l'adduction, vient appuyer contre eux sa face palmaire, la phalangette dans rexlension etrarliculation métacarpo-phalangienne fléchie, pendant que les deux premiers doigts, index et médius, sont dans l'ex-

Fig. 109. — Griffe cubitale.

tension. Cette extension n'est pas toujours complète, le plus souvent l'articulation métacarpo-phalangienne est fléchie ; il existe aussi parfois un très léger degré de flexion dans les autres articulations des doigts et principalement sur le médius.

D'autres fois, au contraire, ces deux doigts se placent dans une extension forcée. En tout cas, ils subissent un mouvement latéral assez prononcé, en vertu duquel ils s'écartent l'un de l'autre. Il arrive aussi quelquefois que la dernière phalange du pouce se fléchit et qu'elle se place dans la paume de la main recouverte alors par les deux doigts en flexion (flg. 109).

Au milieu de ces quelques variations qui peuvent dépendre, soit de variétés anatomiques individuelles, soit du degré d'intensité de l'excitation, soit de la diffusion de l'excitation ou de sa propagation à d'autres muscles par l'intermédiaire des anastomoses nerveuses, il est facile de dégager les caractères fondamentaux de la griffe cubitale : flexion des deux derniers doigts, adduction du pouce, extension et écartement des deux premiers doigts, index et médius.

Une attitude aussi caractéristique ne saurait être l'effet du hasard ; elle trouve sa raison d'être dans la distribution spéciale des rameaux du nerf cubital aux muscles de Tavant-bras et de la main.

En effet, le nerf cubital fournit des rameaux aux muscles suivants : cubital antérieur; fléchisseur profond des doigts (les deux faisceaux

internes destinés au petit doigt et à l'annulaire reçoivent seuls leurs leurs rameaux nerveux du nerf cubital, le nerf médian innervant les faisceaux externes) : inlerosseux dorsaux et palmaires; muscles de l'éminence hypothénar; les deux derniers lombricaux; enfin l'adducteur du pouce.

D'un autre côté, la physiologie nous fournit sur l'action de chacun de ces muscles des données que nous résumons dans le tableau suivant :

Action individuelle de chacun des muscles innervés par le nerf cubital

Cubital antérieur. — Fléchisseur de la main sur l'avanl-bras.

Fléchisseur profond des doigts (deux faisceaux int.). Fléchisseur des dernières phalanges des doigts.

Interosseux. — Adduction (palmaires) abduction (dorsaux) par rapport à. l'axe de la main. Flexion des premières phalanges. Extension des deux dernières.

Muscles de Véminence hypothénar {abducteur et court fléchisseur du petit doigt) agissent comme les inlerosseux.

Opposant du petit doigt. — Légère adduction du cinquième métacarpien.

Lombricaux (deux derniers). — Agissent comme les interosseux.

Adducteur du pouce. — Adduction du premier métacarpien. Flexion de la phalange et extension de la phalangette.

Nous pouvons déduire de là l'attitude spéciale que prendra la main, lorsque tous les muscles innervés par le nerf cubital entreront simultanément en action. Nous verrons que celte attitude ne saurait être autre que la griffe c^tbitale que nous avons décrite et qui trouve ainsi son explication dans les lois connues de la physiologie musculaire.

La flexion de la main sur ravant-bras est due à l'action du cubital antérieur. Celte flexion n'est pas très énergique, parce que les deux autres muscles fléchisseurs du poignet, grand palmaire et petit palmaire, dont l'action est plus efficace, ne relèvent point du nerf cubital. Le cubital antérieur n'est pas adducteur d'après Duchenne(de Boulogne). H ne se produit aucun mouvement de pronalion ou de supination, les muscles qui président à ces mouvements, nt; recevant aucun filet moteur du nerf cubital.

Vadduction du pouce arec flexion de la phalange et extension de la phalangette est évidemment duc au muscle ad(lii<l<Mir du pouce dont l'action peut s'elTectuer librement.

Les interro^seux sont les seuls muscles innervés par le nerf cubital, de tous ceux (|ui meuvent l'index et le médius. Leur action ne saurait donc être gênée; et en elfet, nous voyons dans la grifle cubitale ïextension des deux dernières phalanges de l'index et du médius exister avec un certain dégrade flexion des articulations métacarpo-phalangiennes. — Le mouvement

d'adduction ou d'abduction des interosseux ne peut se produire que lorsque la flexion des premières phalanges est peu ou point accusée.

La flexion des deux derniers doigts, annulaire et petit doigt, est le résultat d'actions musculaires plus complexes. Les muscles innervés par le nerf cubital et qui ont quelqu'aclion sur ces deux doigts sont nombreux. Parmi les muscles fléchisseurs, le fléchisseur sublime est le seul qui doive demeurer étranger au mouvement de flexion ; il reçoit ses filets moteurs du nerf médian, et son action porte principalement sur les phalangines. Par contre, les phalangette sont fléchies par le fléchisseur profond et les phalanges par les interosseux, les lombricaux et deux des muscles de l'éminence hypothénar (adducteur et court fléchisseur). Le mouvement d'extension que ces derniers muscles (interosseux, lombricaux) impriment aux deux dernières phalanges est combattu parle fléchisseur profond qui, vu sa masse, doit l'emporter.

C'estainsi qu'il est possible de donner d'une façon assez satisfaisante, pensons-nous, la raison physiologique de l'altitude des doigts et de la main dans la griffe cubitale.

D'ailleurs la faradisalion, chez des sujets sains, du nerf cubital au niveau de l'épitrochlée, ne nous a pas donné des résultats plus précis. Bien au contraire, nous pouvons dire qu'en ceci l'hyperexcitabilité neuro-musculaire s'est montrée supérieure à la faradisalion localisée. Et cela, pour deux raisons principalement : d'abord, la faradisalion du nerf cubital demande une assez grande intensité du courant pour que l'excitation se transmette à tous les muscles innervés par lui ; ce qui n'a pas lieu sans une assez vive douleur. L'action électrique ne peut pour cette raison être maintenue au delà de quelques instants. En second lieu, la faradisalion ne détermine qu'une contraction qui cesse avec elle, tandis que la contraclure due à l'hyperexcitabiiité neuromusculaire persiste après l'excitation, et imprime de la sorte à la main une attitude qu'il est facile d'analyser.

La faradisalion du nerf cubital en arrière de l'épitrochlée nous a donné des résultats variables suivant les sujets et aussi suivant le point exact d'application des électrodes. Après quelques tâtonnements, car il n'est pas facile d'y arriver du premier coup, nous avons pu obtenir l'attitude suivante, qui se rapproche beaucoup de la griffe cubitale que nous avons décrite (iN'oublions pas que nous opérons ici, non plus sur des femmes hystériques, mais sur des hommes bien portants, des infirmiers complètement ignorants en analomie et qui n'étaient nullement avertis de ce que nous voulions obtenir).

Les deux derniers doigts sont fléchis fortement dans leur articulation métacarpo-phalangienne, et phalango-phalanginienne ; le médius et l'index fléchis seulement dans leur articulation métacarpo-phalangienne (le médius un peu plus que l'index) sont étendus dans leurs deux autres

articulations et écartés l'un de l'autre. Cette flexion de la phalange de l'index et du médius est presque toujours plus marquée que dans la griffe de l'hyperexcitabilité; le pouce est fortement attiré dans l'adduction et sa phalangette étendue vient appliquer sa face palmaire contre le bord externe du médius; enfin, la main est légèrement fléchie et attirée vers le bord cubital de l'avant-bras.

Cette altitude que nous venons de décrire est parfaitement d*accord avec les connaissances anatomiques et physiologiques exposées plus haut. Mais nous devons ajouter que nous avons été loin de pouvoir la reproduire avec celte précision chez tous les sujets. Chez quelques-uns, cela nous a été complètement impossible. Le doigt médius, au lieu de rester dans l'extension, se plaçait dans la flexion complète à côté de l'annulaire; l'index lui-même se fléchissait, mais à un moindre degré. Cette anomalie pourrait s'expliquer par une distribution plus étendue du nerf cubital au muscle fléchisseur profond dont les deux faisceaux externes habituellement innervés par le médian recevraient, en cette hypothèse, des rameaux du nerf cubital qui innerve déjà les deux faisceaux internes. On pourrait admettre aussi qu'il existe dans l'intérieur du muscle des anastomoses nombreuses entre les terminaisons du nerf cubital et celles du médian, et que, par l'intermédiaire de ces anastomoses, l'excitation portée sur le nerf cubital pourrait s'étendre plus ou moins aux ramifications voisines du médian.

Griffe médiane. — L'excitation du nerf médian un peu au-dessus du pli du coude donne des résultats analogues à ceux de l'excitation du cubital. La main prend alors une attitude qui trouve sa raison dans la distribution du nerf médian et la physiologie des muscles que ce nerf tient sous sa dépendance. Mais ici, la localisation est plus difficile; entouré de parties molles, le nerf fuit l'excitation si elle n'est faite franchement et au bon endroit. D'un autre côté, il est bien difllcile de ne pas exciter en même temps les parties voisines : muscles ou tendons. L'expérience est donc assez délicate, mais avec un peu d'habitude on arrive assez facilement à isoler l'action du nerf.

Nous rappellerons en quelques mois les notions anatomiques relatives à la distribution du nerf médian à l'avant-bras et à la main.

Le nerf médian fournit des rameaux aux muscles suivants : rond pronateur; grand palmaire; petit palmaire; fléchisseur sublime; fléchisseur propre du pouce; fléchisseur profond des doigts (les deux faisceaux externes sont seuls innervés par le médian, les deux faisceaux internes étant innervés par le cubital); les deux lombricaux externes;

le carré pronateur; enfin les muscles de l'éminence thénar moins l'adducteur du pouce innervé par le nerf cubital.

Quelle est maintenant l'action partielle de chacun de ces muscles? Comme nous avons fiiit pour le nerf cubital, nous résumerons ce que la physiologie nous apprend, à ce sujet, dans le tableau suivant :

Action partielle de chacun des mascles innervés par le nerf médian

Rond pronateur. ~ Pronateur et fléchisseur de l'avant-bras sur le bras. (Le mouvement de flexion est assez énergique lorsque l'avant-bras est maintenu en supination, mais lorsque le mouvement de pronation est fortement accusé la flexion se produit avec peu de force).

Carré pronateur. — Pronateur énergique.

Grand palmaire. Petit palmaire. — Fléchisseurs de la main sur l'avantbras.

Fléchisseur superficiel des doigts. — Fléchisseur des secondes phalanges des doigts.

Fléchisseur propre du pouce. — Fléchisseur de la phalangette du pouce.

Fléchisseur profond des doigts (dont les deux faisceaux qui correspondent à l'index et au médius sont seuls innervés par le médian). — Fléchisseur des troisièmes phalanges des doigts.

Lombricaux (dont les deux premiers sont innervés seulement par le médian). — Extenseurs des deux dernières phalanges et fléchisseurs de la première phalange.

Muscles de Véminence thénar qui se rendent au côté externe de la phalange du pouce {court abducteur et portion externe du court fléchisseur). — Métacarpien dirigé en avant et un peu en dedans — flexion de la première phalange en même temps que inclinaison sur le côté externe et rotation de dehors en dedans — extension de la dernière phalange.

Opposant. — Flexion et adduction du premier métacarpien — action nulle sur les phalanges.

Nous pouvons déduire de ce qui précède l'attitude que prendra le membre sous l'influence de l'action combinée de tous les muscles innervés par le médian. A ■priori^ l'excitation du tronc nerveux luimême produira les mouvements suivants :

Flexion de V avant-bras sur le bras peu accusée, car un seul fléchisseur entre en action (rond pronateur) et encore est-il peu fléchisseur lorsque le mouvement de pronation est énergique comme nous le verrons tout à l'heure.

Pronation énergique. — Aucun des muscles innervés par le médian n'est supinateur, et ne peut par cela même contrebalancer l'action des deux muscles pronateurs (rond pronateur et carré pronateur).

Flexion de la main sur Vavant-bras. — Sur trois muscles fléchisseurs de la main sur l'avant-bras (qui sont le grand palmaire, le petit palmaire et

RICULR. Hystéro-épilepsie. 36

le cubital antérieur) deux sont innervés par le in;';(liaii. Ce sont les deux palmaires.

Fle.iion des doigts. — A un degré diiïérenl pourTimlex et le médius d'une pari, et pour raimulaire et le petit doijj;t d'iiiic autre part.

La flexion df- l'annulaire et du pi'tit doigt est très légère, elle doit porter exclusivement sur les deuxièmes phalanges et est due à raclion du fléchisseur sublime. Les deux faisceaux du fléchisseur profond dont l'action porte sur les troisièmes phalarij^es sont innervés par le cubital. Il en est de même des interosseux et des lombricaux qui fl.'chissent les premières phalanges.

La flexion de l'index et du médius e<t complète et porte sur leurs trois segments. — Les phalangettes sont fléchies par le fléchisseur profond, les phalaiigines par le fléchisseur sublime, et les phalanges par les lombricaux qui siippléentles interosscux innervés par le nerf cubital et dont l'action d'extension sur les deux dernières phalanges est largement annulée par la puissance de flexion des deux flécliisseurs (sublime et profond).

Opposition du pouce avec flexion de la première phalange et peut-être de la deuxième. — Le mouvement d'opposition est exécuté par les faisceaux des muscles de l'éminence ihénar qui s attachent au côté externe de la plialange. Ces mêmes nmscles à la manière des inlerossenx fléchissent la phalange sur le métacarpien et étendent la ûeu.xième phalange sur la première. Ce mouvement de flrxion de la première phalange s'exécute avec d'autant plus d'énergie qu'il n'est contrebalancé par aucun des muscles extenseurs; il n'en est pas de même du mouvement d'extension de la deuxième phalange sur la première qui peut se trouver annulé par l'action du fléchisseur propre du pouce. Ce dernier muscle, en raison de sa masse musculaire, paraît même devoir l'emporter.

En résumé, rexcilation du mcdi;in doit donner lieu aux mouvements suivants :

1° Pronalion ;

2° Flexion de la main sur l'avant-bras;

3° Flexion des doigts complète pour l'index et le médius, incomplète pour l'annulaire et le petit doigt;

4° Opposition du pouce avec flexion de la phalange et peut-être aussi de la pluilangeLte.

Voici maintenant l'altitude qu'a prise la main sousTinduence de l'excilation mécanique du médian pendant l'état d'hyperexcitabililé neuromusculaire cl que nous désignerous sous le nom de griffue médiane.

Nous verrons qu'elle est parfaitement d'accord avec les données anatomiques et physiologiques que nous venons d'exposer.

L'avant-bras se met en pronalion forcée et ce mouvement de pronation est tellement intense que la flexion légère de l'avanl-bras ne saurait exister.

Le poignet est fléchi.

Le pouce, par un mouvement d'opposition, vient se placer dans la paume de la main, mais la phalangette est dans une situation intermédiaire entre l'extension et la flexion.

Fig. HO. — Griffe médiane.

Cette position du pouce s'oppose souvent à la flexion complète de l'index et du médius, ainsi qu'on le voit sur la figure (fig. 110). Les deux derniers doigts (annulaire et petit doigt) sont incomplètement fléchis. Nous avons vu parfois la flexion des doigts s'accuser bien davan-

FiiT. 111. — Griffe médiane.

tage et la main prendre complètement l'attitude du poing fermé

Si l'excitation a été intense ou prolongée, le mouvement de pronation forcée de l'avant-bras tend à s'exagérer encore s'il est possible ; on voit alors l'action s'étendre à des muscles en dehors de la sphère du médian, aux muscles de l'épaule rotateurs de l'humérus, et le mouvement de

pronation est continué, pour ainsi dire, par un mouvement de rotation du bras de dehors en dedans, de telle façon que la main, ayant subi un tour complet, revient présenter en avant sa face palmaire.

Griffe radiale. — Le nerf radial n'échappe pas à la loi et son excitation au sortir de la gouttière de torsion de l'humérus donne les résultats que la distribution de ses rameaux peut facilement faire prévoir.

Le nerf radial innerve sans exception tous les muscles de la région postérieure de l'avant-bras. Ce sont les muscles: long supinateur; les deux radiaux externes; court supinateur; anconé; cubital postérieur; extenseur propre du petit doigt; extenseur commun; extenseur propre de l'index; long extenseur du pouce; court extenseur du pouce; et long abducteur du pouce.

De tous ces muscles un seul est fléchisseur et encore dans de certaines limites : c'est le long supinateur qui est d'abord demi pronateur de l'avant-bras, puis fléchisseur de l'avant-bras sur le bras. L'action de

Fig. 112. — Griffe radiale.

ce muscle doit être complètement annulée et par l'anconé qui est extenseur énergique de l'avant-bras sur le bras, et par le court supinateur qui seul préside efficacement au mouvement de supination.

Les auli'cs muscles innervés par le radial sont tous extenseurs : les uns du poignet (cubital postérieur et les deux radiaux), les autres des doigts (extenseur commun et les deux extenseurs propres) : ces derniers tihïsèl'és, d'après Duchenne(de Boulogne), étendent énergiquemant les jiFèmîè'^és phalanges et n'ont qu'une action très faible sur les deux dcrnièrijs.''

Les trois muscles du pouce, agissant simulanément, déterminent l'extension complète des différents segments de ce doigt et doivent le maintenir dans une situation intermédiaire entre l'adduction et l'abduction.

L'expérience confirme pleinement ces données déduites, par le raisonnement, de l'action physiologique de chacun des muscles innervés par le nerf radial.

En effet, l'attitude que prend la main, sous l'influence de l'excitation mécanique du nerf radial au point indiqué, a pour caractères (fig. 112):

a) La supination de l'avant-bras; h) L'extension du poignet;

c) L'extension de tous les doigts. Cette extension porte principalement sur les premières phalanges, les deux dernières étant légèrement fléchies ;

d) Le pouce est dans l'extension et dans une situation intermédiaire entre l'adduction et l'abduction.