ÉTAT DE LA. P U P I L L K PENDANT LA PÉRIODE É P 1 L E P T 0 I D E

Il résulte des observations de M. Féré qu'au moment où commence la phase ionique on voit la pupille se rétrécir rapidement, puis rester rétrécie tant que dure celle phase. Sitôt que les mouvements cloniques se produisent, la pupille se dilate fortement et la dilatation persiste pendant toute la durée de la période épileploïde. « Certaines malades, ajoute M. Féré, sont sujettes à des attaques incomplètes qui augmentent les difficultés de l'observation de l'étal de la pupille, surtout pour la contraction du début, qui est souvent extrêmement brève. Cependant on s'y retrouve assez facilement par un examen prolongé. Ces irrégularités offrent môme quelquefois un intérêt particulier. Ainsi, chez une de nos malades qui, dans ses élals de mal, a des attaques incomplètes constituées seulement par une période de grands mouvements avec arc de cercle (c'est ici la deuxième période de la grande attaque hystérique complète et régulière, dont il sera parlé tout à l'heure), j'ai observé plusieurs fois, avant le début de l'attaque, sans même trace de contraction tonique, une contraction pupillaire très énergique constituant une sorte de crise épileploïde larvée; de sorte que ces attaques sont plus incomplètes en apparence qu'en réalité. »

Pendant les autres périodes de la grande attaque, que nous étudierons plus loin, les mouvements de la pupille ne sont pas moins

PÉRIODE ÉPILEPTOIDE, (il

intéressants. J'en dirai un mot tout de suite. Pendant toute la deuxième période, celle des grauds mouvements et des contorsions, la dilatation pupillaire persiste. Quand arrivent la période des attitudes passionnelles et celle du délire, on voit des oscillations très remarquables de la pupille, des alternatives de dilatation et de rétrécissement qui varient avec l'attitude du sujet et qui paraissent dues à la nécessité du mouvement d'accommodation provoquée par les différences d'éloijinemenl des objets ou des personnes qui ligurent dans l'hallucination \

§ 6. — QUELULES OBSERVATIONS. — VAKIÉTÉS DE LA PÉRIODE

ÉPILEPTOIDE

Avant de signaler les diverses modilications dont est susceptible la première période de l'attaque, je crois qu'il ne sera pas superflu, pour servir de complément à la description générale qui précède, de rapporter ici quelques exemples concrets, choisis parmi celles de nos malades qui nous ont présenté la période épileptoïde dans son type le plus régulier et le plus complet.

Gl... (9 avril 1878). Description de la période épileptoïde.

Début. — Quelques secousses généralisées présagent le retour de l'attaque. Apparaissant d'abord à des intervalles éloignés, elles se précipitent par degrés, puis tout d'un coup :

1° Phase tonique. — a) Grands mouvements toniques. La respiration s'arrête, la perte de connaissance a lieu, tout le corps se contracte. La tète se raidit dans la situation droite, s'enfonçant entre les deux épaules ; la face devient bouflie et commence à se. congestionner. Les yeux grands ouverts se convulsent. Strabisme en dedans de l'œil droit, contraction pupillaire; la bouche est démesurément ouverte et laisse échapper quelques a Ah ! Ah ! » gutturaux. Les bras — le poignet fléchi, le pouce dans la paume de la main passant entre les doigts fermés — se fléchissent, amenant la main jusqu'au niveau de la face, le coude élevé, et s'étendent lentement en accusant le mouvement de pronation. Ce mouvement est répété plusieurs fois. En même temps les jambes reproduisent un mouvement analogue, se fléchissent et s'étendent avec lenteur dans la contraction de tous leurs muscles.

b) Immobilité tonique (pi. II, p. 39). — Puis les membres demeurent étendus et tétanisés : les bras dans l'adduction, l'avant-bras en pronation, le poignet et les doigts fléchis. Les poignets, rapprochés de la ligne médiane se touchent par leur face dorsale et se croisent quelquefois. Les genoux sont fortement appliqués l'un contre l'autre, les pieds tournés en pied bot équin varus. La congestion de la face est extrême, le cou énormément gonflé. Le

\. Ch. Féré, Noies pour servir à l'histoire de Vhystéro-épilepsie. Archives de Neurologie, n" 9. p. :*8T.

Strabisme persiste. Tous les traits sont contractés, la bouche est fermée, la commissure labiale tirée des deux côtés en dehors et un peu en bas. L'écume apparaît aux lèvres.

2*^ Phase donique. — Bientôt surviennent de petits mouvements brefs et rapides des membres, les traits sont agités convulsivement. L'amplitude de ces mouvements précipités augmente peu à peu; ils gagnent tout le corps. En même temps qu'ils deviennent plus étendus, ils perdent de leur vitesse. La résolution musculaire s'opère peu à peu, et les convulsions cloniques dégénèrent en grandes secousses qui deviennent de plus en plus éloignées. La secousse est plus lorle aux membres supérieurs qu'aux inférieurs, et du côté droit que du côté gauche.

3" Phase de résolution. — Enfin, le calme s'établit avec la résolution complète. La respiration s'exécute librement. Il n'y a point de stertor. — Le faciès est immobile, les yeux fermés. L'écume coule le long du menton.

Après un repos de courte durée, la deuxième période de l'attaque commence : les contorsions, les grands mouvements, etc., et la suite de l'attaque se déroule ainsi que nous dirons plus loin.

Marc... (3 avril 1878). Description de la période épiteptoïde.

L'atlaque débute par un mouvement rapide des paupières el une ondulalion des parois de l'abdomen légèrement méléorisé.

1° Phase tonique. — a) Grands mouvements toniques. — La tête tourne à gauche. La respiration est suspendue, les globes oculaires convulsés en haut roulent dans l'orbite, la pupille est dilatée. Tantôt les mâchoires sont serrées ; mouvement de diduclion du maxillaire inférieur; grincement de dents; la lèvre inférieure proémine, les coins de la bouche sont fortement abaissés, il y a de l'écume. Tantôt la bouche est ouverte, et la langue sortie, se tord de diverses façons. Les bras, contractures, passent alternativement devant la face en faisant une espèce de moulinet. Les poings sont fermés, ou les trois premiers doigts étendus. Les jambes se fléchissent et s'étendent alternativement, se croisent quelquefois. Le tronc se contourne et la malade, qui se trouve ramassée en houle, exécute parfois un tour complet sur elle-même (fig. 19).

b) liniiiobiUté tonique. — De courte durée ; la malade se trouve dans les positions les plus bizarres et les plus variées (hg. i2!2, 23, 24).

Phase donique. — Les petits mouvements cloniques, d'abord exlrcmement menus, surprennent la malade dans l'attitude tétanique qui précède, et augmentent graduellement d'amplitude en même temps (jue les membres (juittent peu à peu leur position première pour descendre vers la résolution. Les mouvements respiratoires sont bruyants et précipités. L'inspiration est sifflante et l'expiration saccadée fait entendre comme deux sanglots entrecoupés. Bientôt le relâchement musculaire est complet et les membres sont encore animés de grandes secousses qui s'éloignent peu à peu.

3" Phase de résolution. — Le stertor n'existe pas. Cette phase est nianjuée par un calme généralement assez court ; et la malade passe ensuite aux ijrands mouvements A&Xin deuxième période.

Math... 13 juillet 1870. Période épilcptoide.

Début. — Les yeux se con,vulsenl à droite el en haut. Quelques coiitr.ictions dans le front.

l'ÉniODE ÉPILEPTOIDE.

i" Phase tonique. — a) Grands mouvements toniques. — Les bras, contractures, exécutent de j^rands mouvements de circumduction, les poiniïs fléchis et tordus, passent alternativement devant la figure. Les jambes s'élèvent, le tronc se contourne. La malade se trouve parfois à plat sur le ventre; d'autres fois elle est sur le dos, ramassée sur elle-même. La face rougit, tous les traits se contractent et impriment à la physionomie l'expression du pleurer à chaudes larmes. La respiration, entrecoupée, fait entendre une longue plainte saccadée.

h) Immobilité tonique. — Bientôt la respiration se suspend, la congestion de la face est à son comble, et la malade demeure quelques instanis dans une attitude variable et des plus étranges.

2° Phase clonique. — Suivent les petits mouvements cloniques généralisés semblables à ceux qui sont décrits dans les observations précédentes.

3" Phase de résolution. — La résolution s'accompagne de stertor et est entrecoupée de secousses généralisées.

Alphonsine Bar... Juin 4878. Période épileptoïde.

Début. — Fixité du regard ; la respiration bruyante se précipite, puis s'arrête brusquement.

4° Phase tonique. — a) Mouvements toniques. — La face se convulsé et se congestionne, le front est contracté, sillonné de plis transversaux. Les yeux, convulsés en haut, tournent à droite et à gauche. Les paupières se ferment, animées de petits frémissements qui se retrouvent aussi dans le reste de la face. La bouche est tirée sur les côtés, l'écume sort des lèvres. — La tête se raidit, s'enfonce entre les deux épaules, la gorge se gonfle. Les bras se redressent, fléchis et contractures, les jambes se fléchissent, le tronc se contourne.

b) Immobilité tonique. — La malade demeure rigide en diverses situations, le plus souvent les membres étendus, la tête renversée, le bassin soulevé, et le tronc tourné sur le côté.

2° Phase clonique. — Convulsions cloniques généralisées.

3" Phase de résolution. — La résolution est complète, le stertor prononcé, et l'écume coule en abondance.

Witt... 23 mars 1878. Période épileptoïde.

V Phase tonique. — a) Mouvements toniques. — La tête tourne un peu sur le côté, la face est congestionnée, les traits contractés, le cou gonflé; les yeux convulsés en bas et de côté. Il existe parfois du strabisme convergent. La respiration est suspendue et ne reprend que par instants pour faire entendre une inspiration sifflante. Les bras s'élèvent un peu et se contournent en reproduisant à l'état d'ébauche les mouvements de circumduction que nous avons vus si développés chez les autres malades citées précédemment. Quelquefois même ces mouvements n'existent pas du tout; les bras se placent de suite en exlension forcée, le poignet fléchi, et Tavant-bras en pronation. Les membres inférieurs sont dans l'adduction et l'extension forcée, le pied en pied botéquin; ils se fléchissent parfois légèrement pour s'étendre ensuite.

b) Immobilité Ionique. — Si les mouvements toniijuc^s sont peu accusés chez cette malade, par contre l'immobilité tonique se prolonge pendant un temps relativement long, comme on peut levoirsnr les tiiici's (li> la ligure 31.

PÉHIODE ÉPILEPTOIDK,

IticuËR. Hysléro-épilepsio.

Le plus souvent rimmobilisation se fait dans une attitude semblable à celle qui est figurée (pi. II, p. 30). Les membres sont dans l'extension, le tronc dans le décubitus dorsal; il arrive que ratlitiide peut varier, un membre s'élevant un peu ou se fiécliissant, le tronc se courbant en divers sens ; mais jamais nous n'avons observé cliez Witt... les attitudes tétaniques si variées el si étranges que nous offre Marc...

2 Phase cloniqnc. — Les mouvements cloniques sont très marqués. Ils agitent tout le corps et se terminent suivant la coutume par de grandes secousses qui se prolongent pendant le stertor.

3' Phase de resolution. — La résolution est complète, la tête retombe sur une épaule, l'écume coule des lèvres ; la respiration reprend régulièrement, mais avec bruit, respiration stertoreuse. Les secousses qui, de temps à autre, agitent la malade se montrent plus fortes dans les membres supérieurs.

Telle est la période épileptoïde complète et régulière : mais elle peut subir quelques niodilications et constituer ainsi des variétés qu'il est facile de rattacher au type que nous venons de décrire.

Elle se modifie surtout de deux façons : ou par excès, ou par défaut. L'une de ses phases se prolonge au détriment des autres; ou bien l'une de ses phases, ou même deux peuvent manquer. Ces deux modes de variation peuvent se combiner pour créer de nouveaux types : une phase peut se supprimer pendant qu'une autre prend une importance considérable. Enfin un élément étranger vient se surajouter à ceux qui d'ordinaire composent la période épileptoïde, par exemple : la contracture permanente et plus rarement l'hallucination.

L'on conçoit que sur ces données les variétés puissent se multiplier indéfiniment.

Voici cependant les principales qu'il nous a été donné d'observi.r.

a) Les grands mouvements toniques du début peuvent être très réduits ou manquer complètement. La tétanisation qui s'établit débute d'une façon progressive {i\§. 31, n" 1) ou subite (fig. 31, n" 3).

6) D'autres fois au contraire ils représentent à eux seuls la phase tonique et l'immobilité tétanique manque absolument. Par exemple (ûg. 34) :

La malade commence par exécuter quelques grandes convulsions toniques, et les petits mouvements cloniques suivent immédiatement.

Marc... 20 février 1878. — Les attaques se succèdent avec leurs trois périodes diversement accusées. La première période est écourfée. Les yeux se convulsent, la tète tourne à gauche, les bras exécutent le moulinet habituel. Clignotement des paupières, mouvement de diduction du maxillaire; grincement, ondulation du ventre, quel([uefois un peu d'écume. Les jambes s'élèvent et se fléchissent.

Bientôt les jambes se détendent brusquement, et commencent les grands mouvements de la seconde période de l'attaque. Ici, la période épileptoïde est uniquement représentée par les grands mouvements toniques.

PÉRIODE ÉPILEPTOIDE.

68 m: LA r.HANDE ATTAQUK HYSTÉKKjUE.

Parleur exagération, ces convulsions Ioniques contribuent à donner à la variété démoniaque de l'attaque l'aspect effiayanl qu'on lui connaît.

c) Je n'insisterai pas sur la variété des convulsions toniques et des attitudes du tétanisme. 11 en a été parlé assez longuement lors de la description de la phase tonique. La phase tonique peut se })rolonger et môme représenter à elle seule toute la période épileptoïde de l'attaque.

d) Les petits mouvements cloniques sont constants, mais ils peuvent durer peu pour faire place aux secousses (fig. 32).

Quelquefois au contraire ils se prolongent et occupent la plus grande partie de la phase épileptoïde (fig. 29, n" 1).

e) Dans d'autres cas, quelques convulsions cloniques ou quelques secousses rapides peuvent représenter à elles seules toute la phase épileptoïde.

Il arrive parfois que les deux premières phases de la période épileptoïde, phase tonique, phase clonique, se répètent plusieurs fois de façon à prolonger cette partie de l'attaque et à y jeter un peu de confusion. Nous l'avons observé très nettement chez Marc...

0 avril 1878. Marc^ .. a ses grandes attaques. La période épileptoïde se compose des diverses phases déjà décrites plusieurs fois. D'abord se montrent les grands mouvements toniques, aboutissant à une attitude tétanique variée qui se résout peu à peu, en commençant par les mouveiTienls cloniques dont les oscillations d'abord brèves vont en augmentant et se terminent par de grandes secousses. Mais il arrive parfois qu'au milieu des mouvements cloniques le tétanisme revient de nouveau immobiliser les membres, il en résulte une nouvelle attitude tétanique que suivent bientôt les petits mouvements cloniques. Le tétanisme se reproduit ainsi parfois de façon à faire croire à plusieurs accès épileptoïdes se succédant au nombre de trois ou quatre.

La troisième phase, ou phase de résolution, manquera complètement, ou bien elle sera interrompue de temps en temps par de violentes secousses. Enfin, comme je l'ai déjà dit, la résolution est souvent incomplète, la contraction musculaire persistant d'une façon générale, ou sur un point du corps seulement.

Je me réserve d'étudier, au chapitre des attaques anormales, quelques variétés de l'attaque épileptoïde, qui parfois constituent à elles seules toute l'attaque d'hystéro-épilepsie.

PL, m,