CHAPITRE PREMIER

Sous la dénomination de tumeurs malignes de la mâchoire supérieure, nous comprendrons toutes les maladies qui sont susceptibles d'amener par leur développement un retentissement dans les ganglions de la région, et plus tard de se généraliser dans les viscères et produire cet état particulier que Ton nomme la Cachexie. Autrefois ces phénomènes étaient considérés comme des symptômes caractéristiques du cancer. Depuis que le microscope a été appliqué à l'élude anatomopathologique des tumeurs, les auteurs ont séparé des cancers proprement dits, un certain nombre de maladies qui, par l'arrangement ou la prédominance de certains éléments histologiques, présentaient des caractères spéciaux; et auxquelles ils ont attribué une gravité moins grande.

C'est ainsi qu'on a décrit, comme des espèces particulières,

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les sarcomes encéphaloïdes, et les sarcomes myéloïdes ou tumeurs à myéloplaxes, qui étaient autrefois confondus sous la dénomination d'ostéo -sarcome, avec les carcinomes vrais dont ils offrent tous les caractères cliniques.

Mais, suivant MM. Eug.Nelaton, Robin, Lebert, etc., qui ont étudié spécialement ce stumeurs, elles seraient moins souvent suivies de généralisation et'leur pronostic serait moins grave que celui du cancer.

Si ces tumeurs peuvent être reconnues à l'aid^î du microscope, il faut avouer que dans la plupart des cas, elles ont une marche et des symptômes identiques avec les vraies tumeurs cancéreuses. Nous rapportons plus loin une observation de M. le D*" Ch. Hardy, qui ne laisse aucun doute à cet égard. Chez ce malade, nous avons constaté tous les signes ordinaires du cancer : douleurs lancinantes, marche rapide et envahissante, antécédents, récidive de la tumeur, et cependant l'examen microscopique n'a pas révélé les caractères propres des tumeurs carcinomateuses, c'est-à-dire ^es cellules à noyaux multiples dans unstroma fibreux, et les éléments fibro-plastiques. D'autre part on n'a rencontré dans cette tumeur qu'un petitnombre de cellules à myéloplaxes. A côté de cette observation, nous enrapportons une autre de M. Paulet, professeur au Val-de-Grâce, qui a ofiert lesmêmes phénomènes et qui cependant en différait au point de vue histologique, puisqu'elle a été rangée parmi les cancers squirrheux.

Notre intention n'est pas d'établir une distinction entre ces diverses tumeurs malignes, nous serions, au contraire, porté à les confondre toutes au point de vue clinique et à démontrer qu'elles réclament les mêmes moyens thérapeutiques, et qu'elles présentent non-seulement des ebancesdeguèrison relatives, suivant que certains éléments anatomiques prédominent dansleur structure.

Ces généralitéfl étant bien établies, nous allons donner les opinious des auteurs sur les affections dites carcinomaleuses.

L'étude clinique du cancer est une des parties de la pathologie la plus difficile à circonscrire par des limites précises, malgré les travaux des anatomo-pathologistes ; en effet, tandis que sous le nom de carcinome, Fœrster, Rokitanski, Lebert, Broca, ont décrit des tumeurs histologiquement caractérisées par une texture spéciale, bien distincte de celles des épithéliomes, d'autres auteurs, tels queBi!lrotb,Thiersch, Waldeyer, Lucke, Moore, Paget, Heurteaux, ont rangé parmi les carcinomes ou cancers vrais, les tumeurs épithéliales qui peuvent récidiver ou se généraliser de la même manière que les carcinomes. Et même une doctrine récente, qui compte de nombreux partisans, tend à établir un rapprochement plus intime encdre entre le carcinome et les tumeurs dites cancers ou carcinomes épitliéliaux. C'est ainsi que Virchow considère les carcinomes comme des tumeurs d'une texture alvéolaire, et dont les cellules contenues dans les alvéoles ont un caractère épithélial. Rindfleieh appelle carcinomes les tumeurs caractérisées par un stroma conjonctif renfermant des cellules qui ont un caractère épilhélioide, Lùcke. en montrant que Thiersch, Waldeyer, Billroth et Wirchow ne diffèrent de cette opinion commune que sur des questions d'histogenèse, conclut avec Waldeyer, que le carcinome est une tumeur épithéliale atypique, c'est-à-dire que les cellules du carcinome, présentant des caractères de cellules épithéUales, ne constituent pas les types normaux d'un tissu épithélial.

Il nous serait bien difficile de donner une idée précise sur le cancer (carcinome) ; nous entendons tous les jours émettre des opinions qui ne sontpoiut définitivement établies.

Si l'on est encore mal reuseigué sur sa nature, ou peut au moins dire exactement ce qui ne rentre pas sous ce titre. Ne

pouvant mieux faire que les auteurs qui s'occupent spécialement d'anatomie pathologique, nous nous contenterons de donner ces caractères» et nous rappelerons les idées émises récemment sur sa nature.

Le cancer, dit Bouchut, est une néoplasie diathésique, caractérisée par le développement d'éléments cellulo-fibreux et vasculaires, détruisant les tissus au milieu desquels il se forme.

C'est le produit d'une maladie constitutionnelle, c'est-à-dire d'une diathèse ou d'un vice humoral inconnu, mais démontré par ses effets de transmission héréditaire, de reproduction après l'extirpation, d'apparition dans les lymphatiques voisins, de dissémination dans tous les viscères et d'infection générale amenant l'état cachectique.

D'après Cruveilhier, il y a quatre variétés de cancer : 1° le squirrhe, ou cancer dur ; 2** l'encéphaloïde ou cancer mou ; 3^ le cancer épithélial, ou cancer fragile ; et 4° le cancer mélanique ou noir, cet auteur a émis ailleurs, et à tort, le cancer colloïde.

Pour Rokitanski, il y a: 1° un cancer fibreux ou squirrhe ; 2° un cancer médullaire ou encéphaloïde ; 3** un cancer épidermique ou épithélial ; 4° un cancer colloïde ; et 5° un cancer fascicule, que nous appelons fibro-plastique. D'après M. Lebert, il y a six variétés de cancer, qui sont : 1° l'encéphaloïde, 2^ le squirrhe, 3° le colloïde ou gélatiniforme ; ¥ le cancer hématode ; 5^ le cancer mélanique et 6** le cancer dendritique.

Mais la composition élémentaire de ces tissus est, à peu de chose près, la même ; le siège anatomique, dit Bouchut, ou la prédominance d'un élément anatomique sur l'autre engendrent ces modifications extérieures.

Pour M. Lebert, et quelques autres micrologues, le cancer est un produit morbide, dû à l'accumulation d'éléments nou-

veaux et spécifiques, qui seraient des cellules de forme spéciale au milieu d'une trame organique vasculaire.

Les tumeurs homœomorphes (épithéliomes, tumeurs fibroplastiques, chondromes, etc.), sont bénignes parce qu'elles reproduisent des éléments normaux ; les tumeurs hétéromorphes, constituées par des éléments étrangers à l'organisme, par la cellule cancéreuse, les cancers sont, au contraire, de mauvaise nature et végètent partout en envahissant et ruinant Téconomie comme des parasites. Vogel, Virchow, Bennett, Delafond, Forster, Cornil (du cancer et de ses caractères anatomiques ; mémoires de l'Académie de Médecine de Paris, 1865-66, V. XXVII, p. 301), Bouchut, Robin, et un très-grand nombre de médecins qui n'acceptent pas celte doctrine exclusive, ces auteurs, disons-nous, repoussent la spécificité de la cellule cancéreuse, qu'ils considèrent comme transitoire et appartenant même à l'état normal, « elle est identiquement la même que celle de l'epithélium du bassinet et des calices du rein, et elle y ressemble à ce point, que les plus habiles histologistesne sauraient Vcn distinguer » (Bouchut, loc. cit.). Les auteurs du manuel d'histologie pathologique (Corniiet Ranvier), définissent ainsi ce néoplasme : < Le carcinome est une tumeur composée d'un stroma fibreux, limitant des alvéoles qui forment, par leurs communications, un système caverneux ; ces alvéoles sont remplies de cellules libres, les unes par rapport aux autres, dans un liquide plus ou moins abondant. »

il y a un tissu pathologique, un néoplasme, constitué de la sorte. C'est à lui que répond aujourd'hui le nom de cancer, autrefois étendu aux sarcomes et aux myxomes.

Si l'on admet un groupe d'affections cancéreuses basées sur leur gravité et sur leurs symptômes cliniques^ il faut les définir simplement par l'ensemble de leurs caractères cliniques ; on appellera cancers: «toutes les tumeurs qui désorganisent les

tissus où elles se développent, et auxquelles elles se substituent ; qui s'étendent au voisinage et par continuité et par dissémination ; qui récidivent après l'ablation ; qui ne cèdent à aucun traitement interne ou externe ; qui se g^énéralisent, assez souvent, par des noyaux secondaires, développés dans différents organes et tissus, eu commençant par les ganglions lymphatiques, voisins de la tumeur, et qui amènent constamment la mort. »

C'est cette dernière définition que nous adopterons, toutefois en retranchant le dernier membre de phrase, et nous nous efforcerons dans cette thèse de démontrer que certains cancers du maxillaire supérieur guérissent ; nous chercherons à expliquer pourquoi cette guérison est relativement fréquente, surtout si on le compare avec celui des autres régions. Nous ne saurions admettre la définition donnée par M. Bouchut, elle nous semble trop exclusive et laisse supposer que le cancer est toujours la manifestation d'une diathèse ou d'un état général, tandis qu'il semble résulter des observations que nous avons recueillies sur le cancer du maxillaire supérieur, que cette production morbide est tout d'abord une affection locale qui peut même exister longtemps sans donner lieu à des symptômes de généralisation ; à propos du pronostic, nous nous sommes étendu sur la marche de cette généralisation et sur les conditions auatomiques qui favorisent l'introduction du suc cancéreux dans l'organisme.

Historique. — Les tumeurs du maxillaire supérieur n'ont pas été décrites par les anciens auteurs.

C'est seulement vers 1755, époque à laquelle Bordenave publia son mémoire sur les affections du sinus maxillaire, que nous trouvons des observations un peu complètes sur les sarcomes et les cancers de cette région.

Morand rapporte l'observation d'iuie tumeur sarcomateuse du sinus, qui se transforme en cancer, et cause la mort du malade.

Doublet, en 1753, fit l'autopsie d'une demoiselle de 39 ansi morte d'une tumeur, qui occupait tout le sinus et se prolon- '* geait jusqu'au dessous de l'arcadezygomatique, la portiou palatine et le bord alvéolaire du maxillaire étaient intacts ; il n'y avait pasd'ulcère de la peau, la tumeur était un squirrhe.

Bordenave, dans un cas de sarcome, trouve l'os maxillaire presque entièrement détruit et comme fondu parle ramolliastS ment, il ne restait qu'une portiou du bord alvéolaire.

Garengeot dit avoir guéri 'une dame qui portait, à la face;' un sarcome ulcéré, dans ce cas il eut recours d'abord àTapplicalion de caustiques énergiques, puis au fer rouge. 11 pense que beaucoup de ces tumeurs, même des cancers, peuvent Être guéris par la cautérisation. Il recommande surtout d'employer le fer rouge et de cautériser souvent et profondément. Ce moyen lui a réussi chez un gentilhomme, affecté d'une tumeur de la mâchoire supérieure, qui avait détruit en grande partie les tissus de la face; il était obligé, chez ce malade, d'appliquer le cautère très-fréquemment pour détruire les végétations fougueuses qui se formaieut dans la vaste aufractuosité de la face, ce Iraitemeut dura 18 mois. (M. de TAc. de c',j.):

Dupuytren, qui le premier pratiqua la résection partielle du maxillaire, la fit pour uuostéo-sarcôme du bord alvéolaire.

M. Bérard dans son article : Sinus maxillaire (du dictionnaire en 30 volumes), parle de cancers de cette région et surtout de l'encéphaloïde, il conseille la résection complète de l'os, mais il veut qu'on s'abstienne dès que le cancer a envahi les parties voisines. Celte restriction d'Aug. Bérard tient à ce qu'à cette époque, l'opération de Gensoul était à peine connue, et que les chirurgiens hésitaient encore à la pratiquer.

Gensoul n'est cependant pas le premier chirurgien qui ait osé enlever le maxillaire supérieur en totalité ; Lizars, chirurgien de Londres, avant lui, avait pratiqué la résection complète de cet os. — Mais il faut reconnaître que le travail de Gensoul (lettre chirurgicale sur quelques maladies graves du sinus maxillaire) a certainement enhardi les chirurgiens français et que, sans cet autimr, bien des malades auraient été réputés incurables et comme autrefois privés des ressources de la médecine opératoire.

Depuis cette époque Velpeau, DieflFenbach, Nélaton, Guérin et tous les chirurgiens de notre époque ont pratiqué en la modifiant, la résection complète du maxillaire supérieur pour des tumeurs malignes de cet os. — Lorsque nous nous occuperons du traitement et de l'opération, nous signalerons les procédés et les méthodes qui leur sont dus.

Dans cet aperçu historique, nous avons seulement en vue de montrer que la question qui nous occupe est peu ancienne et que son étude doit être faite principalement d'après les travaux des auteurs modernes et les observations des chirurgiens de nos jours.— Parmi les travaux récents, nous citerons les observations de Lizars {Lancet^ 1830) ; la lettre chirurgicale sur quelques maladies du sinus maxillaire de Gensoul (1833) ; Fergusson (Prov. med. a surg. journ. 1842^; une observation de Lerioir (Gaz. hôp. 1852); une autre de Maisonneuve ("Gaz. hôp. 1852} ; la thèse de Bertier de Montpellier 1872 ; l'article Maxillaire de M. Guyon (Dict. des sciences méd.). Nous pourrions multiplier ces citations si nous voulions parler de tous les chirurgiens modernes qui se sont occupés de ce sujet soit au point de vue histologique, soit au point de vue de la médecine opératoire, on trouvera leurs travaux indiqués à propos des articles anatomie pathologique et traitement»

— n — Sarcomes. — On en connaît un grand nombre de variétés, nous nous bornerons à étudier les deux seules qui ont le plus de rapports avec le cancer par leur malignité et la tendance (]u 'elles ont à récidiver et à se généraliser. Ce sont les sarcomes fibreux ou encépholoïdes, et les sarcomes myéloïdes ou tumeurs à myélopiaxes :

1** Les sarcomes fibreux ou encéphoïdes décrits autrefois sous les noms de tumeurs fibro-plastiques, d'ostéo-sarcomes, et rangés dans l'espèce cancer, sont caractérisés anatomiquement par un tissu grisâtre, dur, quelquefois très-vasculaire et composé de petites cellules embryonnaires, de tissu fibreux, de cellules fibro-plastiques et de cellules à myélopiaxes qui y sont toujours en très-petit nombre ; leur marche est rapide, semblable à celle du cancer, ils peuvent acquérir aussi une valeur plus considérable.

Ils se développent dans le périoste, d'où le nom de sarcomes périphériques sous lequel ils ont été décrits par M. Guyon (Dict. des sciences médicales); ils ne sont jamais recouverts par une lamelle osseuse comme les tumeurs à myélopiaxes, mais on peut rencontrer dans leur masse des aiguilles osseuses, indice d'un travail particulier d'ossification du tissu morbide. — Wirchow a vu cette variété de sarcome se développer au-dessous du périoste qui lui forme une espèce d'enveloppe fibreuse ; — suivant cet auteur la tumeur conserverait un caractère de bénignité relative tant qu'elle resterait ainsi enkystée, mais dès que l'enveloppe périostique est détruite, elle ne diffère plus du cancer au point de vue clinique.

2« Tumeurs à wy^fop/«a:^5.— La deuxième, variété de sarcome, appelée sarcomes centraux parce qu'elle prend naissance dans le tissu même de l'os, constitue l'espèce de tumeur décrite sous le nom de tumeur à myélopiaxes, que l'on a rencontrée souvent sur

l'os maxillaire supérieur et qui offre avec les diverses variétés de cancer, plus d'analogie que toutes les autres. — La tumeur à myéloplaxes, tumeur fongueuse des os ou tumeur myéloïde de Malgaigne, tumeur fibreuse ou hématique de Velpeau ; tumeur fongueuse sanguine de Roux; fongus hématode de Dupuytren ; anévrysme des os etc., etc.

Etudiée par E. Nélaton qui en a fait le sujet d'un mémoire très-complet, elle fait dire à Malgaigne dans sa médecine opératoire : « E. Nélaton l'appelle tumeur à myéloplaxes, dénomination plus exacte peut-être, mais trop dure à l'oreille pour avoir grande chance d'être adoptée. »

Cette tumeur, que Denonvilliers a observée plusieurs fois, et dont M. Robin a fait l'étude histologique n'est pas encore, malgré ces travaux, complètement connue, et les chirurgiens ne sont pas d'accord sur sa véritable nature.

En effet, pendant que les uns, comme MM. Guyon, qui la classe dans les sarcomes, E. Nélaton, Malgaigne, Gornil etc., en font une tumeur spéciale, moins grave que- le cancer, les autres lui refusent une place spéciale et la font rentrer dans la classe d<îs tumeurs cancéreuses, dont elle ne serait à proprement parler qu'une variété, se basant sur les nombreux points de ressemblance qui existent entre elle et le cancer, au point de vue clinique s'entend: récidives après l'ablation, et, selon quelques uns, phénomènes d'intoxication générale.

Pour nous, nous n'osons nous ranger à cette dernière opinion lorsque M. E. Nélaton nous dit (Mémoire sur une nouvelle espèce de tumeur bénigne des os, thèse inaugurale 1860) : « elles constituent des tumeurs osseuses, généralement désignées d'après ces apparences extérieures, sous les dénomi nations diverses de sarcome vasculaire, sarcome pulpeux médullaire, vasculaire, érectile, hématode, tumeur fongueuse sanguine, érectile ou anévrysmale des os, spina ventosa, ostéo-

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Et 3ldlga%iK 1lé«k<iiie opérafawei qui <fit < qa'efles peu- Tent Uea riâdmer mt plates ^osâs qu'elles n'ont aacime tendaoee dkâiésiqne, et % séparent aînâ nettement dc$

Et eependant, la tumeur à myéloplaxes présente an microse«4pe certains éléments du cancer proprement dit, et n'en djffire que par la ytèieuf^j^ f^ plus ou moins grande quantité des déinetA» constitutifs de la moelle des os.

Mais cette différence est-elle bien sn£Ssante pour en £ûre une espi^ toute spédale? Non, puisqu'il est démontré aujourd'hui que les myéloplaxes existent non -seulement dans tous les cancers des os ''en nombre plus ou moins grand;, mais aussi dans les tumeurs encéphaloldes des autres tissus. Enfin il eit également démontré que la tumeur à myéloplaxes, récidive très-fréquemment (obsenr. Hardy), ce qui, arec la généralisation, est le caractère propre du cancer.

Boucbut dit Tath. gén., art. myéloplaxes) que « dans quelques cas, les myéloplaxes peuvent se multiplier, s^aceumuler dans la profondeur de l'os, à sa surface et sous le périoste, de manière à former des tumeurs qu'on rattache au cancer. » Et plus loin : ** Les tumeurs à myéloplaxes n'ont aucune tendance à H5ster st/itionnaires et encore moins à rétrograder, soit spontanément, soit sous l'influence d'un agent thérapeutique quelconque* >/

Et Cornily tout en en faisant une espèce du genre sarcome (Die.

cncycL, art. (iincer*)€ Relativement au groupe des tumeurs que Lebert appelait fibro-plastiques, à celles que Robin avait séparées sous le nom de tumeurs à méduUocelles et à myéloplaxes qui «5 conduisent ^02/2^^/7/ en clinique comme le plus grave des carcinomes^ et qui peuvent se généraliser ! ... »

Nous laisserons donc de côté cette distinction, sans utilité pour notre sujet, qui doit en effet traiter simplement des tumeurs malignes du maxillaire supérieur, au point de vue clinique, ne l'oublions pas.

Or, le pronostic, c'est-à-dire la détermination du caractère de bénignité ou de malignité de la tumeur est le point spécial en pratique, et c'est celui qui est le mieux éclairé par les recherches dont nous résumons en ce moment les résultats.

Dans Tobservation de M. Hardy, l'examen microscopique a démontré l'existence dans la tumeur, des éléments constitutifs du sarcome myéloïde et cependant la marche de la maladie et les antécédents du malade ne paraissent laisser aucun doute sur sa véritable nature cancéreuse.

Cancer. — On a observé à la mâchoire supérieure à peu près toutes les variétés du cancer des os : Tencéphaloïde, le cancroïde, qui est très-commun sur l'os maxillaire supérieur, tandis qu'il est contesté sur les autres os.

Nous ne ferons pas l'étude détaillée de toutes ces tumeurs, le sujet que nous traitons est trop vaste pour que nous puissions nous engager dans la moindre digression ; nous nous bornerons à quelques notions sur les plus fréquentes en insistant sur ce qu'elles ont de spécial au maxillaire*

Nous di viserons les cancers de la mâchoire supérieure en deux classes: les cancers primitifs, c'est-à-dire ceux qui ont pris naissance dans le tissu osseux proprement dit, dans le périoste ou dans le sinus maxillaire qu'on peut considérer comme une espèce de canal médullaire^ et en cancers secondaires ou consécutifs, qui, développés dans les fosses nasales, sur la peau de la joue ou dans la cavité buccale ailleurs que sur l'os, s'étendent par envahissement et de proche en proche jusqu'à los maxillaire, qu'ils finissent par détruire à son tour; tels

Guillaume. 3

sont les difierojites espèces de cancroïdcs de la face cl du nez, cette classe de cancers ne doit pas nous occuper, elle reclame une thérapeutique toute différente et ce serait nous éloigner lie notre sujet qui est surtout la résection du maxillaire, que de vouloir les faire rentrer dans notre travail.

Nous n'aurons donc en vue que les cancers primitifs de Tos maxillaire supérieur ou du sinus. — Ils présentent un certain nombre de variétés. Tous les auteurs s'accordent à considérer Je cancer médullaire ou encéplialoïde comme l(î plus fréquent, vient ensuite le cancroïde ou épithéliome. — Le carcinome mélaniquene serait pas rare, suivant 0. Weber et Cruveilhier ; enfin le squirrhe ou carcinome fibreux serait peu fréquent; dans les observations que nous avons rapportées ^ celle de M. Paidet serait une tumeur de cette dernière espèce. Peutêtre le squirrhe est-il beaucoup moins rare qu'on no pense, et un grand nombre d'observations d'ostéo- sarcomes rapportées par les auteurs pourraient aussi bien être attribuées à des carcinomes fibreux, surtout celles dans lesquelles on a observé des récidives et la généralisation de la maladie.

Le cancer se développe dans le tissu spongieux de l'os ; et ordinairement dans la portion qui répond au bord alvéolaire. Souvent il a pour point de départ le périoste; on a prétendu, mais sans que cela soit prouvé anatomiquement qu il pouvait débuter par les ramifications nerveuses (Delpech) nous reviendrons sur ce sujet à propos des déductions anatomiques que nous tirerons de nos observations.

Enfin le cancer débute souvent dans le sinus maxillaire soit par la muqueuse, soit par le tissu fibreux qui la double. — On a cherché à établir une différence entra le carcinome de l'os proprement dit et celui du sinus maxillaire, cette distinction est presque impossible sur le vivant et souvent même trèsdifficile la pièce ea main; on comprend du reste que cette

maladie, dont là marche est rapide et essentiellement envahissante, reste bien peu de temps limitée à son point d'origine et que le cancer primitivement développé dans le sinus détruise les parois osseuses si minces de cette cavité, au point de rendre impossible le diagnostic de son origine ; et réciproquement que le cancer deFosou du périoste, se propage vite du côté de l'autre d'Hygmore, au point de le remplir et de faire croire à une tumeur de cette cavité. Dans toutes nos observations, on n'a pu préciser exactement par quel tissu la production morbide a commencé. Dans celle de M. Hardy, la tumeur était développée au devant de l'os maxillaire, la paroi osseuse du sinus était détruite ; la cavité de l'antre d'Hyghmore libre, et la muqueuse intacte ; il est permis de supposer qu'après avoir commencé par le périoste elle avait ensuite détruit la lamelle osseuse qui forme la face antéro- externe du sinus.

Dans celle de M. Paulet au contraire, la tumeur s'est montrée à la fois du côté de la cavité et du côté de la joue, il est impossible de savoir par où elle a débuté. Il est certain toutefois que le cancer, surtout l'épithéliome, reste limité pendant un certain temps à la muqueuse du sinus.

Nélaton a opéré un malade qui présentait cette particularité. Le sinus était le siège d'une ulcération profonde, sa muqueuse était hypertrophiée et la cavité très-dilatée ; c'est à la suite de l'incision de la paroi externe du sinus qu'on a pu s'assurer de sa véritable nature, l'opération a été pratiquée avec succès, mais l'observation n'a pas été publiée ; nous en devons les détails à un élève de M. Nélaton.

Le cancer encéphaloïde est la variété la plus commune, celle a ussi qui est la plus grave, à cause de sa marche rapide et en vahissante. Il peut se développer sur tous les points du maxillaire supérieur ; il débute assez fréquemment par le sinus, il peut commencer par Ja voûte pfijlaline ou par le bord alvéolaire*

Mais c'est ordinairement par la face antérieure de Tos au niveau de la fosse canine, qu'il se moiitre le plus souvent. Quel que soit son point d'origine, il détruit rapidement les parties sur lesquelles il a pris naissance, et, dès le début, se propage, soit du côté de l'antre d'Hyghmore, soit du côté de la joue; toutes les parties envahies sont transformées en une masse cancéreuse plus ou moins volumineuse, qui proémine tantôt du côté de la face, ou de la voûte palatine ; tantôt du côté de la cavité de Torbite suivant le point de départ, et qui peut pénétrer à la fois dans ces diverses cavités.

Cette production morbide abandonnée à elle-même n'est arrêtée par aucun tissu, elle les détruit tous et peut s'étendre ainsi de proche en proche jusqu'aux oS de la base du crâne, remplir les fosses nasales et gagner l'os maxillaire du côté opposé, ce qui a lieu surtout lorsque le cancer a commencé par la voûte palatine. — Dans un cas semblable, M. Parise n'a pas hésité à pratiquer l'ablation des deux maxillaires. — L'os malaire est quelquefois envahi. — M. Dubrueil, dans sa médecine opératoire, en rapporte un exemple ; l'opérateur dut enlever cet os en même temps que le maxillaire supérieur.

Dans certains cas où la tumeur s'est développée du côté de l'orbite, elle comprime le globe oculaire et, comme dans une observation deBertier, détruit cetorgane. La tumeur présente les mêmes caractères anamo-pathologiques que les carcinomes médullaires en général : tissu mou, blanchâtre, rappelant la forme du tissu du cerveau, avec des noyaux plus ou moins durs, suivant leur ancienneté.

Les parties constituantes de l'os ont disparu au miUeu du tissu morbide : quelquefois on retrouve au milieu de sa masse des esquilles osseuses séparées du reste de l'os, comme dans l'obseiT. n° 2.— Le nerf maxillaire supérieur est quelquefois intact au miheu du tissu morbide, mais ses branches termi-

nales sont détruites. — Le cancer est le siège d'une vascularisation très-considérable qui s'étend à toute la région.

Dans Tobservation du D*" Ch. Hardy, la tumeur contenait quelques foyers hémorrhagiques remplis de caillots du volume d'une noisette* Cette tumeur offrait une disposition qui n'est pas signalée dans les auteurs ; elle était recouverte d'une couche assez épaisse de tissu fibreux, qui lui formait une espèce de coque et qui envoyait dans son épaisseur des prolongements ou espèces de cloisons qui lui donnaient l'aspect lobule. Cette couche fibreuse, plus épaisse au niveau du bord orbitaire, semblait se confondre avec le périoste, devenait très-mince sur la face antérieure de la tumeur, et manquait complètement sur sa partie inférieure.

Sur cette pièce, le tissu spongieux de l'os était plus vasculaire, ses aréoles plus larges et comme infiltrées de liquide; l'os tout entier était plus friable. Ces carcinomes donnent quelquefois lieu à des engorgements ganglionnaires, nous disons quelquefois^ car Tadénite cancéreuse est plus rare ici que dans les cancers des autres régions; elle ne survient qu'à une époque déjà avancée, c'est-à-dire lorsque la dégénérescence envahit ]a peau de la joue, et qu'il s'est formé une ulcération. Cette tendance moins grande à la propagation du suc cancéreux dans les ganglions, est due à l'absence presque complète de vaisseaux lymphatiques profonds. Ce n est qu'après l'envahissement des parties molles de la joue, et surtout de la peau, qu'on voit apparaître les engorgements ganglionnaires, parotidiens ou sous-maxillaires. Nous insistons sur cette disposition, parce qu elle nous servira à expliquer, la bénignité relative du car^ cinome de la mâchoire supérieure comparé à celui des autres organes, et à expliquer les succès de la résection.

Epitheliomes. — D'après Wolkman, le cancroïde est la forme

lii plu:^ rare du cuucer des os. Le maxillaire supérieur en est ivjH^udaut asseat souvent atteint ; mais il faut l'avouer, il est lùou difficile, avec les observations que nous possédons, de uirt^ ÂÎ la dégénérescence a commencé par le tissu osseux proprt^went dit; il est plus ordinaire de voir l'os envahi secondairement. L*épitliéliome a été observé dans le sinus maxillaire, nous eu citons une observation ; il peut débuter aussi par la muqueuse buccale ou par le périoste. M. Magitot, dans son mémoire sur les tumeurs dentaires, cite une variété de fongus épithélial qui se produirait primitivement sur le périoste alvéolodentaire, formerait une petite tumeur adhérente à la racine de la dent et suivrait celle-ci lors de son extraction. On comprend que cette tumeur, abandonnée à elle-même, puisse s'étendre à tout le bord gengival et devenir le point de départ de ces cancroïdes que Ton observe sur le bord alvéolaire. Quelle que soit l'origine du cancer épithélial, il envahit peu à peu le tissu osseux qu'il détruit complètement et donne lieu à des désordres considérables qui réclament les mêmes opérations que Fencéphaloïde. Je signalerai pour mémoire les tumeurs mélaniques observées par 0. Weber et par Bennet, et la tumeur colloïde de Stanlet et Muller, observée chez un garçon de 14 ans, tumeur qui occupait une partie de la face, et que Stanlet a vue se propager dans les ganglions et se généraliser dans les viscères.

Etiologie. — L'obscurité la plus complète règ'ne sur les causes du cancer de la mâchoire supérieure; l'hérédité parait jouer le plus grand rôle dans cette afifection. Chez le malade ([ue nous avons observé, elle n'était pas douteuse; son père et un de ses frères avaient succombé, l'un à un cancer de l'estomac , l'autre à un cancer de la langue. L'âge a aussi une certaine influence, c'est en généi*al sur des sujets jeunes qu'on l'a observé, nous avons cité le malade de Stanlet âgé de 14 ans, 0. Weber

Ta rencontré sur un enfantde H ans. Notre malade était Agé (le 32 ans; celui de M, Paulet de 24 ans.

Dans deux de nos observations, on a attribué leur dévellopement à des violences extérieures. Chez les enfants, l'évolution des dents de la seconde dentition ne serait pas étrangère à h production du cancer.

D'après la statistique de nos observations Tencéphalôm?. serait plus fréquent du côté gauche (5 fois sur 6 observations). Le cancer mélanique a été aussi noté plus souvent au maxillaire gauche.

Quant au cancroïde, pour celui qui débute par k voûte palatine ou par le bord alvéolaire, c'est encore du côté gauche qu'on le rencontre plus souvent. Mais, lorsqu'il s'ag^it de tume urs cancéreuses (épithéliome ou cancroïde) développées dans le sinus maxillaire c'est celui du côté droit qui a été noté le plus fréquemment.

Nous signalons ce fait sans pouvoir lui donner une explicacation anatomique, mais il nous a paru intéressant au point de vue du diagnostic.

Symptômes et diagnostic. — Les tumeurs malignes de la mâchoire supérieure ont entre elles, à leur origine, un grand nombre de symptômes communs et peuvent être confondues avec les autres aflections si nombreuses de l'os ou du sinus maxillaire. Nous allons d'abord étudier ceux de la tumeur cancéreuse qui est notre principal objectif et que nous prendrons pour type des tumeurs malignes. Qu'il commence sous forme de tumeur ou d'ulcère, le cancer n'a aucun signe caractéristique à son début. L'encéphaloïde reste à l'état de tumeur jusqu'à sa période ultime; Tépithélioma s'ulcère rapidement, et co^t ordinairement sous cette forme ulcéreuse qu'on est appelé à le diagnostiquer. Nous allons donner tout de suite les caractères

clistinctifs de cette ulcération, pour nous attacher plus longuement aux symptômes et au diagnostic de la tumeur cancc^reuse proprement dite.

Le cancroïde commence par une tuméfaction limitée sur un point de la muqueuse, quelquefois si petite, qu'elle a été comparée à une verrue. La muqueuse est violacée ou brunâtre, quelquefois noire dans ce point. Les tissus voisins s'engorgent rapidement, deviennent durs et ne tardent pas à s'ulcérer ; la plaie présente immédiatement une forme irrégulière, un aspect fongueux, et laisse s'écouler une humeur séro-sanguinolente d'une odeur fétide. La marche de cette ulcération est variable ; quelquefois Içnte, d'autres fois très-rapide, mais toujours continue et envahissante , elle détruit tous les tissus qui l'environnent sans exception ; elle est peu douloureuse et n'est pas toujours le siège de ces douleurs lancinantes caractéristiques du cancer encéphaloïde. Lorsqu'elle débute par la voiite palatine, on pourrait la confondre très-facilement avec une gomme syphilitique ulcérée ; les symptômes sont les mêmes, et ce n'est qu'après avoir administré sans résultat le traitement mercuriel et l'iodnre de potassium qu'on pourra poser avec certitude le diagnostic. La marche du cancroïde est plus rapide, il envahit le maxillaire qu'il détruit sans en laisser de traces ; l'ulcère syphilitique reste assez longtemps stationnaire et, s'il arrive jusqu'à l'os, il le détruit rarement, il le dénude et amène la nécrose.

L'épilhélioma qui commence par le bord gengival se montre également sous forme d'ulcération qu'on peut confondre avec un ulcère simple produit par une dent malade ou une nécrose du bord alvéolaire ; dans ce cas, l'ablation de la dent et l'exploration de la plaie avec le stylet ne laisseraient pas longtemps le diagnostic douteux. Plus souvent, il se manifeste sous forme d'une tumeur fongueuse, rougeâtre, espèce de végétation saignante qui recouvre les gencives : c'est la forme qui a été dé-

crite sous le nom d'épulis. On peul la confondre avec l'hypertrophie simple des g^encives ; mais, là encore, le diagnostic est facile. L'épulis cancéreux gagne promptement le périoste alvéolo-dentaire, et les dents deviennent douloureuses et branlantes, sans qu'on puisse expliquer ces symptômes par la carie de ces organes.

Cette variété de tumeur épithéliale a une marche assez rapide; il n'est pas rare, si elle est abandonnée à elle-même, de lavoir remplir tout le sillon qui sépare la joue de l'arcade dentaire et amener la chute de toutes les dents correspondantes.

C'est aussi au bord alvéolaire du maxillaire supérieur qu'on observe le plus souvent les tumeurs à myéloplaxes. On les reconnaîtra à leur volume plus considérable, à leur mollesse et à leur coloration rouge foncée caractéristique.

La tumeur cancéreuse (encéphaloïde, squirrhe, mélanome, etc.), présente deux phases ou périodes d'évolution bien distinctes : V Période d'accroissement ou d'hésitation, pendant laquelle elle offre des caractères qui sont communs avec toutes les autres tumeurs du maxillaire supérieur ; 2° période d'envahissement et d'ulcération où les signes caractéristiques du carcinome deviennent manifestes.

Quel que soit le point d'origine de la maladie, elle donne lieu à des signes physiques et à des troubles fonctionnels qui sont ceux de toutes les autres tumeurs de la région. Généralement le cancer débute par une légère tuméfaction au niveau de la fosse canine, profondément située sous la peau de la joue qui est saine, sans changement de coloration, et mobile à sa surface. Cette tumeur est dure, peu douloureuse au toucher; à mesure qu'elle augmente de volume, elle devient le siège de douleurs qui offrent un caractère spécial. Les unes sont périodiques et durent plusieurs heures pour cesser complètement et

revenir à peu près à heure fixe ; elles irradient suivant le trajet des nerfs delà face; ce sont de véritables névralgies. Chez lemalade que nous avons observé, ces douleurs se sont manifestées un mois après le début de la maladie et ont pris tout de suite le caractère nocturne ; leur intensité était telle que le sommeil était devenu impossible. Ces névralgies du cancer sont produites soit par la compression des branches terminales du nerf dentaire supérieur, soit par leur dégénérescence, comme le pensait Delpech ; elles ont pour caractère distinclif des névralgies ordinaires, de résister à l'action du sulfate ce quinine, même à haute dose ; elles cèdent momentanément aux opiacés et surtout aux injections de morphine. On les rencontre dans presque toutes les tumeurs malignes.

Dans r intervalle des crises névralgiques, le malade ne goutte pas un calme complet, il esttourmenté par d'autres douleurs ; plus passagères, mais plus aiguës, plus lancinantes, qui siègent dans la tumeur elle-même. Ce sont les véritables douleurs caractéristiques du cancer. On les a comparées à des coups d'aiguille, à une secousse électrique; elles sont instantanées, mais se reproduisent fréquemment et arrachent quelquefois des cris au malade.

A cette époque, si on palpe la tumeur, on la trouve dure, élastique, peu sensible à la pression, on n'y remarque que trèsrarement cette sensation de crépitation osseuse qui [indique la dilatation de la paroi du sinus. A mesure que le cancer augmente de volume, et suivant qu'il se développe du côté des fosses nasales, de l'orbite ou de la cavité buccale, on observe des troubles fonctionnels variables: l'obstruction de la narine correspondante, l'exorbitisme ou la gêne de la déglutition et de la parole. Dans d'autres cas, les dents sont ébranlées et tombent sans être cariées; c'est ce qui arrive quand le cancer a envahi le bord alvéolaire.

A la seconde période, la tumeur fait des progrès considérables et tranforme tous les tissus qui la recouvrent en tissus cancéreux. Cet envahissement est précédé de poussées inflammatoires et d'une espèce d'infiltration ou d'une sorte d'empâtement spécial, indice de la dégénérescence prochaine de ces tissus.

Si la tumeur se développe du côté de la joue, comme chez notre malade, la peau prend une teinte violacée et un aspect luisant tout particulier; il survient de l'œdème qui envahit tout le côlé correspondant de la figure, gagne les paupières et donne au malade un aspect hideux.

Les inflammations périodiques que nous avons signalées autour de la tumeur étaient fréquentes chez notre malade et prenaient le caractère du phlegmon; il est survenu chez lui plusieurs abcès qui se sont ouverts et fermés spontanément, et une tumeur lacrymale qui s'est terminée par une fistule, laquelle ne s'est fermée que trois mois après l'opération. Lorsque les poussées inflammatoires sont passées, on peut constater une augmentation dans le volume de la tumeur, qui devient bosselée et irrégulière et présente une dureté inégale, indice des progrès de la dégénérescence.

Malgré tous ces désordres, le malade conserve quelquefois Tappétit, et son état général reste satisfaisant ; c'est qu'en effet, jusque-là le csmcer est resté une maladie iocale qui n'a pas encore amené de troubles dans Torganisme. L'opération est possible et le succès est probable. Mais il faut se hâter, car les accidents vont marcher avec une rapidité effrayante. La peau devient plus foncée au niveau des bosselures que nous avons signalées; elle contracte des adhérences avec la tumeur, et on peut déjà, dans certains points, trouver une espèce de fluctuation, indice du ramollissement du cancer et prélude de l'ulcération.

Lorsque le carcinome est ulcéré, une sécrétion ichoreuse sort

de la plaie qui répand une odeur fétide caractéristique. Les tissus mortifiés tombent peu à peu, et leur chute amène des hémorrhagies souvent très-abondantes qui épuisent le malade.

Si ces phénomènes se passent du côté de la voûte palatine, les produits de la plaie sont versés sans cesse dans la bouche et digérés avec les aliments. Il en résulte du côté des voies dîgestivès des troubles qui contribuent à leur tour à altérer profondément la santé.

C'est au commencement de cette période d'vUcération du cancer, qu'on voit la maladie gagner les ganglions parotidiens et sous-maxillaires; rarement Tadénile symptomatique commence avant que la peau soit ulcérée. — C'est un fait spécial au cancer de la mâchoire supérieure, nous en avons déjà donné la raison anatomique.

Enfin, comme dans toutes les affections de même nature qui sont abandonnées à elles-mêmes, le cancer peut se généraliser. On observe alors tous les signes de la cachexie cancéreuse.

Diagnostic de la tumeur cancéreuse. — Nous avons dît qu'à son début, la tumeur cancéreuse ne présente aucun caractère propre, qu'on pouvait la confondre avec toutes les tumeurs bénignes de la région, abcès, phlegmons, périostite, nécrose, kystes ou hydropisie du sinus maxillaire. Mais, le doute ne peut pas être de longue durée, les abcès, les phlegmons, la périostite, etc., donnent lieu à des tumeurs qui s'accompagnent de réaction inflammatoire plus ou moins vive, qui ne s'observe jamais dans le cancer qui débute.

Les kystes et les hydropisies du sinus qui sont des maladies apyrétiques, forinentdestumeurs régulières qui se développent sous les téguments de la face, en dilatant la paroi externe du sinus et qui donnent au toucher cette sensation caractéristique

de crépitation produite par la lamelle osseusfî, dilatée et amincie.

En cas de doute, la ponction serait le plus sûr moyen de diagnostic, elle donnerait issue au liquide et ferait disparaître la tumeur.

Chez notre malade, la tumeur avait été prise tout d'abord pour un kyste, ou un abcès du sinus, la ponction, donna en effet lieu à un écoulement de liquide qui ne modifia pas le volume de la tumeur ; cette circonstance laissa pendant un certain temps un doute dans l'esprit du chirurgien. A aucune époque, on n'a observé la crépitation parcheminée dont nous avons parlé.

Lorsque le cancer a commencé par l'apophyse palatine, il donne lieu à une tuméfaction plus ou moins circonscrite de cette région qui pourrait à la rigueur faire croire à une gomme syphilitique, à une exostose commençante, à une tumeur sanguine assez fréquentes dans cette région ou à une de ces tumeurs adénoïdes décrites par Fano'. (Thèse de concours.)

L'erreur serait difficile ou de peu de durée. La tumeur gommeuse, qui est celle qu'on pourrait le plus facilement confondre avec le cancer, parce quelle s'ulcère vite et|qu'clle offre une consistance à peu près semblable à celle deTencéphaloïde, disparaît sous l'influence du traitement mercuriel ou de l'iodure de potasium, qu'on devra toujours administrer lorsqu'il y aura doute.

La tumeur érectile est molle et réductible, c'est un signe suffisant pour la faire reconnaître.

L' exostose palatine est plus dure que le cancer; elle est mieux circonscrite, la muqueuse qui la recouvre n'est pas modifiée dans la structure; elle est tendue, mais non adhérente; au contraire dans le cancer, cette membrane contracte de bonne heure des adhérences avec la tumeur et s'ulcère promp-

tement, de plus la tumeur cancéreuse est le siège de douleurs . qu'on n'observe pas dans Texostose. Si le cancer occupe le bord alvéolaire, il peut en imposer pour un épulis simple ou hypertrophie du tissu gengival; il peut être pris pour une ulcération simple ou nue nécrose du bord alvéolaire, une tumeur à myéloplaxes.

L'ulcère simple est produit par le frottement d'une dent cariée sur la muqueuse; nous en avons observé un cas chez un vieillard, qui n'avait plus de dents à la mâchoire supérieure, et chez lequel une dent aiguë longue et déviée de la mâchoire inférieure, venait sans cesse irriter la muqueuse du bord alvéolaire supérieur. Un examen attentif, suivi de l'extraction de la dent soupçonnée, feront cesser les doutes.

La tumeur cancéreuse ébranle les dents, les fait tomber rapidement, elle est fongueuse et saigne facilement, elle occupe le sillon qui sépare la joue du bord alvéolaire, qu'elle remplit quelquefois au point de faire saillie extérieurement. Jamais l'épulis par hypertophie n'arrive à ce degré ; de plus, il est compatible avec l'intégrité des dents.

La tumeur à méyloplaxes est plus difficile à différencier; elle offre à peu près les mêmes symptômes que le carcinome mais en général, elle est plus molle et d'un rouge plus foncé; elle est quelquefois crépitante.

2® Période du cancer.— Tumeur plus ou moins volumineuse, faisant saillie dans différentes directions, ordinairement du côté de la joue.

Le signe caractéristique de cette tumeur, c'est la douleur lancinante.

Le cancer peut, à cette époque, être confondu avecung-rand nombre de tumeurs, avec les polypes du sinus maxillaire, les exostoses, renchondrôme, les diverses variétés de sarcomes et

la tumeur à myéloplaxes. Les signes différentiels, ne pourront être tirés que des symptômes suivants: la douleur, la consistance, la forme, la marche comparatives des diverses maladies. — Souvent même ces caractères, n'offrent que des nuances difficiles à apprécier surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne.

jL'adénopathie consécutive et la récidive ne sont même pas, dans le cas qui nous occupe, des preuves évidentes delà nature cancéreuse de la maladie.

Douleur. — C'est l'élément qui domine dans toutes les tumeurs de cette région; nous avons dit qu'elle apparaissait avec deux caractères spéciaux. Les douleurs névralgiques, dues à la compression des filets du nerf maxillaire supérieur, soût communes à toutes les variétés de tumeurs, depuis l'exostaséjusqu'au cancer encéphaloïde; et les douleurs lancinantes comparées par les malades à des coups d'aiguille,à une secousse électrique, sont spontanées, rapides, et se reproduisent à tout moment; elles sont caractéristiques du cancer. On nèfles a notées que très-exceptionnellement dans les sarcomes et dans la tumeur à myéloplaxes.

Consistance. — Elle a quelque valeur au point de vue du diagnostic. Si elle ne prouve rien à propos du cancer, elle permet au moins de caractériser certaines tumeurs et de les distinguer du carcinome. La dureté osseuse, égale sur toute la surface d'une tumeur, appartient à l'exostose. La consistance inégale, cartilagineuse et osseuse, est le propre de Tenchondrôme.

La consistance fibreusCj élastique, appartient aux sarcomes et aux cancers.

La crépitation osseuse, dont nous avons déjà parlé, se rencontre dans certains sarcomes enkystés et dans les tumeurs myéloïdes, presque jamais dans le cancer.

La mollesse de la tumeur et la fausse fluctuation de certaines bosselures se rencontrent également dans les sarcomes et dans les cancers arrivés à leur dernière période de développement.

Forme. — La forme arrondie, ou hémisphéiîque, est commune à toutes les variétés de tumeurs qui commencent à se développer; plus tard, elle peut se modifier, suivant la résistance que les tissus ambiants oflrent à leur accroissement. Celles qui sont de nature bénigne gardent plus ^longtemps leur forme primitive.

Les chondrômes sont irréguliers, mais non adhérents à la peau, même quand ils sont très-volumineux. Les sarcomes restent aussi très -longtemps faciles à bien circonscrire. Il n'en est pas de même du cancer; en augmentent de [volume, il devient bosselé et contracte rapidemant des adhérences avec les tissus ambiants, qui sont eux-mêmes infiltrés, et il devient impossible parla palpation, de bien isoler la tumeur des parties qui l'entourent.

Marche. — Lente dans les tumeurs bénignes^ exostoses, chondrômes, tumeurs fibreuses^ plus rapide dans les sarcômi s et la tumeur à myéloplaxes, plus rapide encore et essentiellement envahissante dans le cancer.

Volume. — Variable en général; ^les sarcomes peuvent acquérir un développement plus considérable que îe cancer, qui s'ulcère aussi plus rapidement. Cette ulcération est caractéristique dans le cancer encéphaloïde, elle est fongueuse, irrégu-

— salière et donne lieu à des hémorrhagies fréquentes, souvent très-abondantes, la sécrétion est un liquide sanguinolent d'une odeur fétide.

Adénite. — Nous avons déjà dit que le cancer de la mâchoire supérieure, contrairement à ce qu'on observe dans les autres régions, n'avait pas toujours de retentissement dans les ganglions, nous avons expliqué pourquoi ce phénomène si caractéristique des aflections cancéreuses, en général s'observait plus tardivement dans le carcinome du maxillaire supérieur. Lorsqu'il existe, il donne de grandes présomptions au diagnostic, mais il n'est pas absolu, puisqu'on rencontre l'engorgement des ganglions parotidiens et sous-maxillaires, dans certains sarcomes et dans la tumeur à myéloplaxes. J'en dirai autant de la généralisation qui a été observée, également dans ces tumeurs qui ne sont pas rangées dans la classe des cancers proprement dits, quoiqu'elles n'en diffèrent pas au point de vue clinique.

La cachexie^ c'est-à-dire, cet état général grave qui s'accompagne de coloration jaune paille toute particulière de la peau, est un caractère spécial au carcinome arrivé à sa période ultime, mais on l'a noté également dans les sarcomes et la tumeur à myéloplaxes.

Récidive. — La tumeur cancéreuse, opérée dans les meilleures conditions récidive souvent. Après l'extirpation, une tumeur bénigne ne récidive point, à moins qu'il n'en soit resté des fragments sur le lieu qui en était d'abord le siège. C'est au contraire, dans ce point, que reviennent souvent les. tumeurs cancéreuses. Il est rare de voir un même malade atteint plusieurs fois de polypes fibreux, de chondrômes, ou de sarcomes ; il est rare, au contraire de ne pas voir les véritables

Guillaume. 3

cancers repulliiler. Quand les tumeurs homœmorphes reviennent, c'est au bout d'un temps généralement considérable ; la plaie de Topération finit toujours par se cicatriser, on ne Ta pas encore vue se transformer en ulcère de mauvaise nature, devenir le siège de végétations cancéreuses et former des cavernes squirrheuses; après l'enlèvement des cancers, au contraire, la récidive est ordinairement prompte, elle ne donnepas à la plaie le temps de se cicatriser, (Obs. de M. Hardy) ; au lieu d'une plaie, d'un ulcère à simple purulence, on a bientôt, dans une foule de cas, une surface qui se couvre de pelotons de végétations encéphaloïdes, qui se creuse, qui devient le siège d'une suppuration ichoreuse dont le fond revêt, au bout d'un certain temps, les caractères d'un ulcère cancéreux. Les tumeurs bénignes ne repullulent pas, ne détruisent pas les tissus de proche en proche, ne les envahissent pas pour les désorganiser, ne cessent jamais de pouvoir être enlevées avec chances de guérison, les cancers font tout le contraire (Velpeau T. du sein). Ce paragraphe emprunté à Velpeau, est en tous points appli-r cable aux vrais cancers de la mâchoire supérieure. Avant de terminer cet article, nous ferons remarquer l'analogie trèsgrande qui existe entre les sarcomes malins, la tumeur à myéloplaxes et le carcinome proprement dit, que nous avons réunis sous le nom de tumeurs malignes du maxiHairesupérieur. La véritable différence qui caractérise ces diverses affections est basée surtout sur leur structure anatomique, encore n'est'^il pas toujours bien facile, la pièce en main, de les séparer Tune de l'autre et du cancer proprement dit. Au point de vue clinique, toutes les tumeurs malignes se comportent exactement l'une comme l'autre et réclament les mêmes moyens thérapeutiques.