OBSERVATIONS

L'observation que nous donnons ici in extenso^ est celle qui, opérée en notre présence, parle D' Ch. Hardy, nous a sug^géré ridée de ce travail.

Obs. I. — Tumeur àmyéloplaxes du maxillaire supérieur. Ablation et guérison.

Prignon (François), cocher de Madame la comtesse de B..., est un homme de 32 ans, d'une constitution vigoureuse, d'un tempérament lymphatique sanguin : il n'a jamais ^té malade, il n'accuse aucun accident syphilitique. Au mois de septembre 1873, sans cause connue, il a été pris d'une gêne du côté des fosses nasales, qu'il a attribuée à un rhume de cerveau : cette gène a augmenté, et il a remarqué dans l'épaisseur de la joue gauche, au niveau de la fosse canine, une petite tumeur de la grosseur d'une noisette, située profondément en dessous de la peau. Cette tumeur n'était pas douloureuse avi toucher, elle s'est développée assez rapidement, et est venue faire saillie à l'extérieur. A partir de ce moment, l'obstruction de la fosse naî^ale est devenue complète, et le malade a commencé à éprouver des douleurs déplus en plus violentes, qui revenaient par accès. Il a consulté un médecin qui, croyant avoir affaire à un abcès du sinus maxillaire, a ouvert cette cavité au moyen d'une large incision faite entre la joue et les gencives des deux premières molaires.

Cette ouverture a donné issue à une assez grande quantité de liquide fétide ; le malade a été soulagé, mais la tumeur de la joue n'a pas été modifiée. On a pratiqué des injections d'eau alcoolisée dans la cavité du sinus. Ces injections revenaient facilement par le nez et par la bouche ; on les a continuées pendant deux mois ; les douleurs n'ont pas cessé, au contraire, elles sont devenues extrêmement vives et se sont propagées à la tempe et à la région frontale : elles présentaient deux types bien distincts : les unes, passagères et subites, sont comparées par le malade à des coups d'aiguille ou à des secousses électriques, elles avaient leur siège dans la tumeur, les autres s'irradiaient dans tout le côté gauche, suivant le trajet des nerfs, et revenaient par accès, surtout la nuit. Elles duraient plusieurs heures. On a administré sans succès le sulfate de quinine, puis la morphine par la méthode endermique.

Les injections alcoolisées ont été remplacées par des injections émoUientes, et peu à peu les douleurs névralgiques sont devenues moins vives. Pendant deux mois le malade n'afait aucun traitement. Le 15 février 1874, nous le trouvons dans les conditions suivantes : le côté gauche de la face est déformé par la présence d'une tumeur du volume d'un œuf de poule, située au-dessous du bord inférieur de l'orbite ; la peau qui la recouvre est saine et mobile à sa surface. Cette tumeur est arrondie, dure, élastique, peu douloureuse au toucher, nullement fluctuante. On n'y perçoit aucune crépitation osseuse, elle semble développée au devant du maxillaire supérieur plutôt que dans le sinus. La fosse nasale gauche est le siège d^une tuméfaction qui Toblitère complètement. La voûte palatine est déformée; elle est le siège d^une bosselure circonscrite qui correspond au niveau de la portion horizontale de Tos palatin, et qui offre une certaine élasticité sans fluctuation. Rien d'apparent du côté de Torbite ; Tœil n'est pas dévié ; la vision n'est pas troublée.

Le malade souffre beaucoup^ et ses douleurs, plus aigiies la nuit, le privent de sommeil ; elles se propagent suivant le trajet des nerfs sus-orbitaires et temporaux. La tumeur est le siège de douleurs lancinantes. Malgré tous les symptômes qui caractérisent une tumeur solide du maxillaire supérieur, et surtout à cause des antécédents du malade, on pratique une ponction exploratrice avec un trocart à hydrocèle, qu'on fait pénétrer jusque dans le sinus ; il sort à peu près un demi-verre de sang noir, sans mélange d'autre liquide. Une autre ponction est faite avec un trocart explorateur, introduit dans la fosse nasale^ en se dirigeant le plus possible du côté du sinus maxillaire; il s'écoule encore une certaine quantité de sang. En faisant cette ponction, on a constaté que l'instrument, après avoir traversé une coque charnue d'une certaine épaisseur, pénétrait dans une cavité libre. Une ponction semblable est faite par la voûte palatine, dans le point où il existe de la tuméfaction, et l'instrument arrive dans le sinus sans trouver de résistance osseuse. On en conclut que Tos palatin est détruit, que le sinus est vide et que la tumeur est développée sur la paroi antéro-externe de cette cavité, qu'elle a pour point de départ le maxillaire, qui est déjà altéré en grande partie.

Le malade nous apprend que son père est mort d'un cancer de l'estomac, et qu'un de ses frères a succombé à un cancer de la langue.

On introduit une sonde en gomme élastique jusque dans le sinus, en se servant de l'ouverture faite par le gros trocart, et on injecte une certaine quantité d'eau aromatisée avec de l'alcool de menthe; en faisant cette injec-

tî«n^ on a pour but de s'assurer que le sinus maxillaire est libre^ et aussi de désinfecter le malade, qui exhale par la bouche et les narines une odeur repoussante. L'injection pénètre facilement et revient par le nez. Au bout de quelques jours, on est obligé de cesser les injections à cause des douleurs qu'elles provoquent.

On injecte sous la peau de l'avant bras six gouttes d'une solution de chlorhydrate de morphine au 20« ; le malade est plus calme. Mais la tumeur ne tarde pas à s'enflammer. La joue devient rouge, la paupière inférieure est tuméfiée; cataplasmes sur la face, gargarismes émollients. La poussée inflammatoire disparaît au bout de quelques jours, mais la tumeur semble avoir augmenté de volume. Le D^ Péan, qui a examiné le malade avec le D*" Hardy, pense comme lui que la tumeur est un cancer, et conseille Tablatalion du maxillaire.

Cependant il est d'avis qu'on doit encore inciser la paroi du sinus au niveau du sillon qui sépare la joue des dents molaires, afin de s'assurer du siège exact de la maladie. Cette incision est immédiatement pratiquée trèslargement ; il s'écoule du sang pur, et on peut, avec le doigt introduit dans l'ouverture, explorer la cavité du sinus, qu'on trouve vide. La muqueuse parait un peu épaissie. Cette exploration permet de constater que la maladie siège sur la face antéro-externe du maxillaire, et se développe surtout du côté de la joue.

Le malade est soulagé par cette opération ; ses douleurs sont moins aiguës ; on ne peut attribuer cette amélioration momentanée qu'à l'écoulement du sang et au dégorgement des vaisseaux qui entourent la tumeur ; car malgré tout, celle-ci continue à se développer, et huit jours après, elle remplit tout le sillon buccal ; elle^est rouge, saignante et très-sensible au toucher; le malade mange avec difficulté^ et les douleurs nocturnes, d même que les douleurs lancinantes, sont devenues si violentes, que le malade demande à être opéré le plus promptement possible.

Il y a du reste urgence à prendre une décision, car la peau de la joue, très-altérée par les poussées inflammatoires répétées, commence à contracter des adhérences avec la tumeur, et menace de s'ulcérer. Il s'est formé un abcès à la voûte palatine et une tumeur lacrymale qui s'est ouverte spontanément, et laisse une fistule qui suppure considérablement. L'œil est presque entièrement recouvert par les paupières œdématiées, et la conjonctive est très-enflammée.

Au milieu de ces désordres, les dents sont saines, très-solides, non dou*

loureuses ; il semble que le bord alvéolaire de la mâchoire ait seul échappé à IVnvabissement de la maladie, car il n'est pas douteux que l'os soit altéré dans le reste de son étendue.

Opération pratiquée le 12 mai 1874 par M. le D* Ch. Hardy, assisté de M. le D' Berrut, de M. Vachey et de nous.

On a choisi le procédé de Velpeau; Topération n'a présenté aucune particularité à noter; Thémorrhagie a été très-abondante, mais facile a arrêter. La section des os a été pratiquée avec les cisailles de liiston modifiées. Ce dernier temps de l'opération a été rapide.

La réunion de la plaie a été faite au moyen de huit points de suture entortillée, après avoir rempli Fanfractuosité de la face avec un bourdonne de charpie.

Examen de la tumeur. — Nous examinons le maxillaire qui vient d'être réséqué, et nous constatons tout d'abord que les sections ont porté sur des parties saines de Tos, et que la tumeur a été enlevée en totalité. L*os est altéré dans une grande partie de son étendue; toutes les parois du sinus maxillaire sont détruites ou ramollies, surtout les parois interne et antérieure.

La cavité est remplie d'une matière grisâtre et sébacée, ayant la consistance et Taspect du mastic et d'une odeur infecte. Ls sinus paraît agrandi ; la muqueuse qui le tapisse a son aspect normal, mais elle est épaissie et plissée: du reste, pas de traces d'ulcération ; elle est adhérente aux portions d'os restées saines et à la face postérieure de la tumeur, dont elle n'est pas séparée par la lamelle osseuse, qui a entièrement disparu de ce côté ; le bord alvéolaire est sain et les dents très-solides. Les gencives sont intactes; la muqueuse de la voûte palatine présente une petite ulcération en voie de cicatrisation, au fond de laquelle la branche horizontale du maxillaire est à nu. L'os palatin est détruit. Du côté de Torbite, la paroi supérieure du sinus est amincie et fracturée en plusieurs points; le canal sous-orbitaire est rempli par le oerf qui est entouré de tissu grisâtre, semblable à celui de la tumeur. Le tronc du nerf est intact ; les branches terminales se perdent avec l'artère sous-orbitaire au milieu du tissu morbide.

La tumeur occupe toute la face antéro-externe de l'os, elle s'étend de haut en bas depuis le bord inférieur de Toriite jusqu'à la base des gencives, et de la fosse canine à la tubérosité maxillaire de dedans en dehors; son aspect extérieur est grisâtre à sa partie supérieure, d'un rouge brun à la

partie inférieure. Sa forme est celle d'une moitié de sphère qui présente trois bosselures séparées par du tissu fibreux.

La coupe donne la sensation d'uu tissu lardacé^ comme l'encéphaloïde cru; son aspect est marbré, grisâtre, entremêlé de substance brune formant des espèces de lobes qui correspondent aux bosselures extérieures.

L'examen microscopique fait par M. le professeur Laveran, a démontré que cette tumeur était constituée par des cellules inégales, arrondies, mesurant 5 à 10 millièmes de millimètre, renfermant un noyau ou bien un contenu granuleux. (Il faut noter que l'examen ue la tumeur a été fait un an après l'opération, et que la pièce anatomique avait séjourné pendant tout ce temps dans l'alcool ou dans une solution de chlorure de zinc). Ces cellules sont accolées les unes aux autres, il n^y a pas de stroma fibreux, très-peu d'éléments fusiformes, pas de grandes cellules à myéloplaxes. Cette tumeur pourrait être classée dans la variété dite sarcome myéloïde.

Suites de l'opération. — Le 15 mai, le malade est pris de frissons, de nausées, de douleurs de tête violentes; la plaie est douloureuse, la peau de la joue présente au niveau de la suture une plaque érysipélateuse; on donne au malade un lavement purgatif et on recouvre la rougeur avec une pommade au sulfate de fer (formule de Velpeau.)

Le 16. L'Ërysipèle a gagné la moitié de la face du côté malade, les paupières de l'œil gauche sont tuméfiées, et la rougeur gagne le nez et le front. La plaie est peu atteinte, la réunion parait solide; il s'est fait un peu de suppuration autour des épingles; on enlève les deux points de suture les plus élevés. Pendant huit jours Térysipèle a parcouru la tête, en disparaissant sur les points primitivement atteints. Il est survenu un abcès'de la paupière inférieure gauche, mais la marche de la cicatrisation n'a pas été troublée.

Le 25. — Le malade peut sortir, il ne souffre plus et avale des bouillons et des potages.

Du côté de la bouche, la vaste anfractuosité laissée par l'ablation du maxillaire se remplit et présente un assez bon aspect. Cependant le bourgeonnement trop rapide nous inquiète, et nous faisons des applications de pcrchlorure de fer pour réprimer les bourgeons charnus. Mais il n*y a bientôt plus de doute; la tumeur récidive, et avec une rapidité telle, que le 10 juin elle remplit tout le côté correspondant de la bouche, distend la joue et menace de faire rompre la cicatrice, M. Hardy n'hésite pas à enlever

toute cette masse fongueuse et à pratiquer des cautérisations énergiques, avec une solution concentrée de chlorure de zinc. La tumeur, se reproduisant de nouveau, il la circonscrit avec des flèches en pâte de Canquoin, en même temps qu'il larde, pour ainsi dire, de morceaux de pâte de Canquoin toute la tumeur.

Chacune de ces opérations donne lieu à des hémorrhagies très-abondantes, qui s'arrêtent par Faction du chlorure de zinc et par des applications de perchloruredeler.

Pendant toutes ces manœuvres, le malade n'accuse aucune douleur, fait sur lequel nous tenons à insister.

Le tissu morbide se sèche, se momifie pour ainsi dire sous l'influence de cette cautérisation énergique, et l'odeur repoussante disparait.

Deux jours après cette opération, on enlève tous les tissus mortifiés jusqu'à ce qu'on arrive sur les parties non atteintes par le caustique, et on renouvelle les applications de p<^te au chlorure ife zinc. Mais cette fois on remarque une ligne de démarcation assez bien tranchée entre les tissus sains et la production morbide, et c'est dans cett^ ligne qu'on introduit les flèches. Cette dernière application est très-douloureuse et suivie d'une poussée inflammatoire qui s'étend à toute la moitié correspondante de la face : on redoute un instant un phlegmon ou un érysipèle.On prescrit des cataplasmes émollients, et Ton fait des injections de guimauve dans la plaie.

Les accidents aigus se calment promptement et Ton peut constater du côté de la bouche un commencement de suppuration franche entre Teschare et les portions saines. On cesse tout traitement, les parties mortifiées se séparent et à partir de ce moment la cicatrisation suit une marche régulière.

Nous avons revu le malade le 25 août, la cicatrice était complète, il ne souffrait plus et se considérait comme guéri.

Au mois de décembre, la guérison était certaine : le voile du palais avait contracté des adhérences avec la cicatrice. Il ne reste plus qu'une ouverture de la largeur d'une pièce de cinquante centimes qui fait communiquer la bouche avec les fosses nasales, qui gêne le malade pour parler et pour manger ; mais ces deux inconvénients ont disparu depuis qu'il porte un appareil prothétique qui remplit complètement le vide laissé par l'opération. Aujourd'hui, il y a quinze mois que la résection a été pratiquée et six mois que le malade porte son appareil ; la guérison ne s'est pas démentie : la voix a repris son timbre normal et la face ne présente pas de déformation , si ce n'est la trace de l'incision, il n'y a pas de renversement de la paupière intérieure^

comme cela s'observe dans certains cas où le procédé de Velpeau a été employé. Larétraclioa de la cicatrice a fait disparaître les signes de la paralysie de la face.

Obs. II (due à Tobligeance de M. le professeur Paulet). — Tumeur squirrheuse

du maxillaire supérieur. Ablation et guérison.

M. X... commis de marine, âgé de 24 ans, entre au Val-de-Grâce dans les premiers jours du mois d'avril 1865. Il porte à la joue gauche une tumeur qui s'est développée depuis dix mois, sans cause connue, et qu'on lui a dit être une exostose. Pas d'antécédents syphilitiques. Le malade a contracté des chancres multiples à la verge, il y a moins de trois mois, c'est-à-dire, après que la tumeur de la face avait déjà acquis à peu près, le volume qu'elle présente aujourd'hui; jusqu'à présent les mercuriaux et Tiodure de potassium ont été administrés sans succès.

Quelque temps avant la première apparition du gonflement, les régions temporales et le front ont été le siège de douleurs névralgiques assez intenses; mais, ces douleurs ont été de courte durée et Ton peut dire qu'aujourd'hui l'affection est à peu près indolore.

Examen du malade à son entrée à VhâpitaL — La joue gauche est proéminente et la palpalion fait reconnaître sous le tégument, une tumeur dure, ayant environ le volume d'un petit œuf de poule. Cette tumeur s'étend , en haut, jusqu'au bord inférieur de l'orbite qu'elle a envahi ; en bas, elle va jusqu'à la gencive supérieure, en avant, elle s'arrête à 1 centimètre en dehors de l'aile du nez ; en arrière, elle »e prolonge jusqu'à la fente ptérygo-maxiU laire et semble occuper toute la grosse tubérosité du maxillaire supérieur, ^lans sa portion supéro-externe, elle remonte un peu derrière l'os malaire, it est probable qu'elle remplit la fente sphéno-maxillaire.

Du côté de l'œil correspondant, il n'y a pas d'exorbitisme, les mouvements lu globe oculaire se font facilement dans tous les sens, on sent seulement le plancher de l'orbite un peu soulevé dans sa partie antérieure.

Du côté de la bouche, tout le rebord gengival gauche est envahi ; on peut suivre la tumeur jusqu'à l'extrémité de la tubérosité maxillaire , et il est facile de constater qu'elle n'est pas constituée par du tissu osseux. On la sent dure, mais élastique, se laissant un peu déprimer sous le doigt, pour reprendre immédiatement sa forme première. Il semblerait même que toute la paroi osseuse^ soit ou détruite, ou considérablement transformée ; car, en

comprimant le néoplasme, soit du côté de la gencive, soitducôtù de la joue, on ne détermine, nulle part, ce craquement papy racé qui se produit lorsque les tumeurs de ce }2:enre sont revêtues d'une mince coque osseuse»

Toute la moitié gauche de la voûte palatine est abaissée : comparée à la moitié droite^ elle présente une différence de niveau de plus d'un demic :ntimètre.

La paroi externe de la i'osse nasale gauche est déjetée en dedans. Le cornet inférieur est rapproché de la ligne médiane ; mais il reste encore séparé de la cloison par un espace très suffisant pour que le malade puisse respirer librement.

De tous ces caractères, je conclus que la tumeur (fibrome, squlrrhe ou chondrôme) s^est développée dans le sinus maxillaire gauche et qu'elle remplit entièrement cette cavité.

Opération pratiquée le 30 avril à 8 heures du matin. — Le malade n'est point anesthésié. Une première incision, commencée à 1 centimètre audessous du grand angle de Tœil, descend verticalement jusqu'au devant de ta canine gauche, en divisant complètement la lèvre supérieure; par cotte incision^ les cartilages du nez sont détachés des os de la face. Une second^.* incision, partant de la commissure labiale et remontant obliquement en dehors jusqu'à la portion zygomatique de l'os malaire, détermine la formation d':in lambeau à base supérieure. En soulevant ce lambeau, et en le disséquant au fur et à mesure de bas en haut, je mets à découvert toute la lucc antéro-externe de la tumeur, jusques et y compris le bord inférieur de Torbite que je dégage danr toute son étendue. Pendant ce temps de Topération, la faciale a été sectionnée et liée aux deux bouts.

Après avoir mis à nu Tos malaire, je constate que, conformément à mos prévisions, la fente sphéno-maxiilaire est presque complètement obstruée par la tumeur et qu'il est absolument impossible d*y faire passer une scie à chaîne. Sans perdre de temps en essais infructueux, j'attaque le malaire et l'apophyse orlûtuire externe avec le ciseau et le maillet; je divise de même l'apophyse montante du maxillaire supt^'Heur; puis toujours sans changtT d'instruments, j'introduis le dseau entre les deux incisives médianes et je divise la voûte palatine d'avant en arrière ; enfin, un dernier coup de ciseau défonce le plancher de rorbitc. Tontes ces sections des différents points d'attache du maxillaire supérieur sont exécutées avec une extrême rapidité et sans la moindre difficulté.

Dans un dernier iemps^ je fais basculer le maxillaire de haut en bas, et, au moment de Textraire, je sépare, au moyen de quelques coups de ciseaux, lA voile du palais de ses insertions à la voûte palatine. A peine Tos est-il enlevé quMl s'échappe de la plaie une quantité de sang vraiment effrayante. Un des aides comprime immédiatement la carotide primitive, et je me dispose à éteindre quelques cautères dans les tissus saignants; mais, à mesure que je débarrasse la plaie des caillots qui le remplissent, je m'aperçois que cette hémorrhagie si abondante a disparu aussi vite qu'elle s'est manifestée. J'attends un quart d'heure environ et, comme l'écoulement sanguin ne s'est pas renouvelé, je procède au pansement. Quelques taifapons de charpie dans le fond de la plaie, trois points de suture entrecoupée au niveau de l'apophyse montante, une suture entortillée surtout le reste du lambeau, tels sont les moyens mis en usage.

Ainsi qu'il arrive en pareil cas, les suites de cette opération furent des plus simples. A partir du douzième jour, la réunion étaitachevée. L'incision, étendue de la commissure labiale à l'apophyse orbitaire externe, avait nécessairement intéressé un assez grand nombre de rameaux du nerf facial, notamment ceux qui se rendent aux zygomatiques et à l'orbiculaire des paupières. Il en résulta, pendant les premiers temps, une légère déviation de la face et del'épiphora de l'œil gauche. Mais, à partir du vingt-sixième jour, déviation et épiphora avaient disparu ; la régénération nerveuse était complète.

Du côté de la cavité buccale, le vaste hiatus résultant de l'ablation du maxillaire se combla peu à peu. Trois mois environ après l'opération, un appareil prothétique habilement construit rétablissait la continuité de l'arcade dentaire supérieure, en môme temps qu'il redonnait à la voix son timbre normal, et le malade partait pour la Guadeloupe, portant des traces à peine apparentes de l'opération qu'il avait subie.

Au mois de mars 1868, trois ans après son départ, M. X... qui habitait toujours la Guadeloupe, me donnait de très-bonnes nouvelles de sa santé et m'assurait que la guérisou ne s'était point démentie.

Fxamenhistologique de la tumeur, fait par M. le professeur agrégé Laveran. — Des fragments de la tumeur sont détachés et placés successivement dans l'acide picrique, la gomme et l'alcool (48 heures dans chaque liquide) ; puis des coupes sont pratiquées et colorées par le picrocarminate d'ammoniaque.

Le? éléments ont conservé leur forme et leur aspect normal malgré leur séjour prolongé dans l'alcool. Sur bon nombre de points on ne trouve que

des faisceaux de tissu conjonctif entrecroisés, qui se présentent sous difTérenis aspects suivant que les faisceaux ont été coupés longitudinalement ou en travers ; sur ces points on croirait qu'il s'agit d'un fibrome ; mais, çà et là, on trouve des alvéoles constituées^ par un stroma fibreux ; les mailles de ce stroma sont irrégulières, elles renferment un grand nombre de cellules de formes variées, en général assez régulièrement arrondies, avec un nucléole ou. un contenu granuleux.

Il s'agit, en somme d'un carcinome ou plutôt d'une tumeur carcinomateuse.

(D'après les auteurs, le carcinome fibreux ou squirrhe, est très-rare au maxillaire ; au contraire, les tumeurs fibreuses sont très-communes).

Obs, III. — Epithelioma du sinus maxillaire. Ablation du maxillaire supérieur.

Guérison. (H. Salles, thèse de Montpellier, 1872.)

Madame F..., âgée de 35 ans, entre à Thôpital, le i6 février 1872, service du professeur Gourty. Elle porte sur la joue droite une tumeur considérable, présentant son plus grand développement au niveau de l'os malaire ; l'œil droit est poussé en avant et en haut^ le rebord orbitaire inférieur est masqué, à droite, par une saillie qui part au-dessous du globe oculaire et refoule la paupière ; la portion antérieure du maxillaire supérieur parait saine ; la peau est intacte et indolore au toucher. La tumeur présente une consistance assez dure ; pas de fluctuation ; le nez dévié légèrement à droite ; la narine est obstruée et ne laisse plus passer Tair ; quelquefois, cependant, une sécrétion transparente, jaune et filante s'en échappe. Dans la bouche, on voit une large tuméfaction s'étendaut même en un point au-delà de la ligne médiane; au niveau de la deuxième grosse molaire est une ulcération sèche, du diamètre d'une pièce de vingt centimes ; le voile du palais est altéré jusqu'à un demi centimètre de son bord libre, au niveau du pilier droit antérieur. 11 existe sur le rebord gengi val, devant la première molaire, une tumeur de petite dimension; la muqueuse de toute Tapophyse palatine est injectée, œdématiée. Pas de maladies antérieures, sauf, quelquefois, un engorgement passager des ganglions sous-maxillaires. Son mal a débuté par une douleur lancinante venant de temps à autre au niveau de la joue droite. Il y a trois mois environ, cette douleur se fixa au niveau de rœil du môme côté ; un épiphora s'en suivit, puis la joue commença à grossir et deux

tumeurs apparurent en même temps, Punesur le rebord des gencives, l'autre sur la voûte palatine. Peu à peu la saillie augmenta en volume et Tos fut repoussé en dehors. Quelque temps après, la narine droite s'obstrua; les douleurs s'irradièrent du côté de Toreille, tout en devenant plus modérées.

Une ponction exploratrice n'amène quedu sang; l'examen à l'ophthalmoscope donne les résultats suivants : œil droit, transparence des milieux parfaite ', le bord sclérotical de la pupille est très-net, mais à partir de cette limite jusqu'à l'émergence des vaisseaux, la zone est vivement injectée, rouge vineux, surtout quand on la compare à la partie symétrique de Toail gauche qui est tout à fait blanche. Pas d'hémorrhagie ; les artères sont visibles, à double contour, cependant en un point en bas et en dedans (image renversée) on voit uu peu d'œdème qui suit le parcours d'une artériole, les veines de la papille et de tout le fond de Tœil ont acquis un volume considérable, sont congestionnées, tortueuses et d'une coloralion noire. L'œil gauche est sain.

Traitement reconstituant et tonique (fer et quinquina; deux mois environ.

Opération pratiquée le 12 mars. La malade est assise sur une chaise, non anesthésiée. Procédé de Velpeau, par sutures entortillées. Tampons imbibés de perchlorure de fer dans la plaie et éponge pour soutenir la joue.

Le 10 avril, la malade est guérie.

Obs. IV. — Cancer du maxillaire supérieur gauche . Guérison. (Henry Salles,

thèse de Montpellier, 1872.)

Le nommé Gai (Charles), âgé de 45 ans, d'une constitution robuste, entre à l'hôpital Saint-Eloi, le 8 juillet 1870, service du professeur Moutet. D'après lui, la maladie aurait débuté, il y a trois mois, par une légère saillie dans la fosse canine, au-dessus de l'aile gauche du nez, qui s'est bientôt accrue, a refoulé la narine et a amené la projection en avant du globe oculaire. Des douleurs sourdes, lancinantes, la perte de l'appétit et des forces sont venues s'y joindre.

A l'examen, on constate les faits suivants : la joue gauche est rendue proéminente par une tumeur ovalaire, siégeant, surtout, dans le sillon naso-génien et à la paroi antérieure du sinus. La peati est d'un rouge violet et tendue sur les points refoulés par la production morbide, tandis qu'elle est naturelle et mobile sur les parties voisines ; le nez est dévié à droite; la narine gauche est obstruée, en partie ; le globe oculaire, gêné dans ses muo

vements fait saillie en haut et en dehors, mais ces milieux n'ont subi aucune altération ; le malade est affecté do diplopie ; il existe depuis six jours une h^j-tjre ulcération à bords rougeâtres et adhérents, qui a son siège au niveau (le Tangle interne de Torbite et laisse échapper^ en petite quantité, un liquide SL'ro-sanguinolent. Au toucher, la tumeur offre en certains endroits, une consistance assez molle^ jointe à une fausse fluctuation ; la pression du doigt ne suscite aucune douleur. La muqueuse buccale parait saine, quoique épaissie et boursoufilée ; pas d'altération sur le rebord alvéolaire, pas plus que sur la voûte palatine et le voile du palais ; deux dents incisives et une petite molaire manquent ; dans le sillon alveo-dentaire, on trouve une tumeur allongée qui s'étend en haut jusqu'au plancher de Torbite qu'elle refoule, en produisant rexophthalmie dont nous avons parlé; un groa ganglion engorgé existe sous l'angle de la mâchoire. Rien à constater du côté de l'hérédité ; absence de maladies antérieures : depuis l'hiver, seulement, le malade a senti ses forces diminuer ; il a perdu i'appétit et à éprouvé de là peine à se livrer à son travail habituel; aucun signe de scrofule ni desyphilis.

Le 10 juillet, on commence un traitement médical : iodure de potassium à rintérieur, frictions loco dolenti avec pommade à Thydridate de potasse. Aucune amélioration ne s'étant produite, leiS juillet on procède à une ponction exploratrice pour s'assurer de la consistance de la tumeur. Un stylet introduit dans le trajet fistuleux pénètre profondément; les aiguilles à acupuncture peuvent être enfoncées sans rencontrer de parties dures, jusqu'à 6 ou 1 millimètres ; enfin, le trocart explorateur n'amène que quelques gouttes de sang. On diagnostique une tumeur cancéreuse, et l'opération est fixée au 25 juillet.

Le malade est opéré couché ; on renonce à l'emploi du chloroforme. Incision latérale externe ; au niveau de Tapophyse malaire, l'incision s'incline légèrement en dehors (procédé de IMoutet, de Montpellier), pour atteinilre la^partie moyenne de l'os de la pommette, dessinant ainsi un petit angle ouvert en arrière (le canal de Sténon est évité par lui). Cautérisation au fer rouge. Le lambeau est fixé par la suture entortillée.

Le 10 août, le malade sort de l'hôpital complètement guéri.

Obs. V. - Tumeur épithéliale du maxillaire supérieur, suivie de la résection totale de l'os. (Camille Bertier, Montpellier, 1872.)

La nommée Marguerite Ruton, née à Millery (Rhône), âgée de SO ans, entre à i'Hôtel-Dieu de Lyon, salle Sainte-Marthe, n* 28, le 3 avril 1870.

Début remontant à deux mois. Plus de dents du côté où siège la lésion. Douleurs vives depuis quelques jours. Face tuméfiée du côté gauche ; mouvements deToeil et des lèvres libres. Langage pénible et embarrassé. Tumeur fnolle, à surface irrégulière et bosselée, saillante sur la moitié gauche de la vûùte palatine. Ganglion induré au niveau de la glande sous-maxillaire. A droite, l'audition ne se fait plus qu'à une distance double de celle du côté sain.

Opération (4 mai), par le procédé de Velpeau, Réunion des bords de la plaie au moyen de dix points de suture entortillée. Ablation du ganglion par une incision de 3 centimètres environ ; la plaie n'est pas réunie.

La malade quitte l'hôpital le 24 mai.

Obs. VL — Tumeur mélanique du sinus maxillaire gauche. (C. Bertier,

Montpellier, 4872.)

Le nommé Vidal Cullerier, âgé de 55 ans, entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, ifulle Saint-Louis, n» 112, le 14 avril i857. lia subi, il y a deux ans, Tablalion du rebord alvéolaire gauche. Depuis 7 mois, récidive qui a envahi le sinus maxillaire. Tumeur ovoïde remplissant toute la région, molle en certains points, fluctuante à son centre, faisant saillie du côté du palais, ayant obstrué la fosse nasale du côté correspondant et produit une saillie assez considérable du globe oculaire. Du côté de la cavité buccale, la surface de la lumeur est parsemée de taches mélaniques. Il en existe, enfin, sur les muqueuses du pharynx et de la joue droite. Mastication difficile. Douleurs lancinantes.

Opération (22 avril), par le procédé de Nélaton. Les lambeaux sont réunis par une suture enchcvillée.

Le malade quitte l'hôpital, le 11 mai. Cicatrisation presque complète. Pas de déviation de la face.

Obs. VII. — Tumeur à mycloplaxes du sinus maxillaire droit. (G. Bertier,

thèse de Montpellier, 1872.)

La nommée Moreton, âgôedc î23 ans, entre à l'Hôtel-Dieu de F^yon, salle Sainte-Marthe, no 20, le 10 mai 1859. Début, remontant à 4 ans. A cette époque, saillie anormale de la voûte palatine du côté de la cavité buccale et de la fosse nasale correspondante. Pas de douleurs. Nombreux coryzas, probablement consécutifs à la tumeur. Depuis un certain temps, la lésion restait stationuaire lorsque, tout à coup^ sans cause appréciable, elle a

pm, 4^lfnA troi^moi.?. no déTe!cpp<meat très-rapî'i« et la saillie qu'elle &dt da c/M 'ift la Cacé e-.t k^^co^jp p'ii? accentcîe. I; y a lue. :uc^ ŒGis. deux poiKtîoni par U Wj-^icUk «X U région antérieur':, -jui a'oai dcnoé qu'une petite quantité .ie liqaideinsiznîfîiinte.

AajouH'hni, jone droite taméôée, fose canine remplacée par une saillie qaiaoul^.T^ et dévie le n^z.

La moitié gauche de ia voûte palatine «^taffais.^ et arrivée au aiveau dts» denti* Reâpiration impoiâih.ë par la fosse nasale droite. Rien du côté de Torbîte, riea da c/^lé de ia déglutition. Tumeur fixe, de consistance inégale ; en quelques points, crépitation obscure. Dents ébranlées dans leurs alvéoles ; état général satisfaisant.

Opération le 18 mai. anestb^sie. La lèvre est relevée; ouverture avec ia gouge de la paroi antérieure du sinus. La tumeur est arrachée, avec, le doigt, de la cavité du sinus. Pansement au perchlorure de fer.

Lorsque la malade quitte l'hôpital, les fonctions de mastication et de déglutition s'accomplisj^ent facilement.

Pronostic. — D'après les détails dans lesquels nous sommes entrés, on comprend que de toutes les tumeurs malignes, c'est le cancer (|ui offre la plus grande gravité. Toutes ces tumeurs obligent à des opérations terribles ; toutes peuvent récidiver et entraîner la mort du malade.

Le cancer de la mâchoire supérieure est cependant moius grave que celui qui se développe dans une autre région ; il est susceptible de guérir plus souvent; en effet, sur huit observations que nous avons recueillies, nous avons trouvé sept cas d(; guérisou, une mort. Si nous ajoutons à cette statistique 1(58 opérations lieureuses de sarcomes et de tumeurs à rayéloplaxes, on est frappé du nombre de résultats heureux. Surtout si on les compare aux opérations des cancers du sein, par exemple: sur 19 opérées de cancers delà mamelle, par différents procédés, observées par M. Broca (rien sur le cancer Landolphi), 18 sont mortes dans ia première année, 1 après 3 ans. A quoi tient cette immunité relative du cancer de la

mâchoire supérieure. Est-ce à l'opération qui permet d'enlever l'os tout entier qui lui a donné naissance, est-ce aux moyens de traitement qui suivent Topération, ou bien doit-on en chercher la cause dans les conditions anatomiques de la région ?

Toutes ces raisons peuvent être imaginées à la fois ; l'opération est ici plus radicale que partout ailleurs ; mais elle ne suffit pas à elle seule, puisque Taffection récidive quelquefois et qu'elle peut encore être combattue avec succès par les caustiques.

Tout en laissant aux moyens chirurgicaux la part qui leur revient dans la guérison du cancer de la mâchoire supérieure, il faut tenir compte des conditions .anatomiques de la région. Il est un fait bien établi aujourd'hui, c'est que le cancer du maxillaire supérieur peut arriver à un développement trèsconsidérable sans que les gang'lions lymphatiques soient affectés. Même dans les cas de récidive après Topéralion, Tadénite symptomatique si commune et si redoutable dans les cancers en général, ne survient qu'à une époque relativement très-éloignée ; ce qui permet d'employer plus longtemps les moyens actifs.

C'est donc à ces deux conditions : 1* facilité d'enlever la tumeur avec la mâchoire tout entière ; 2° rareté des lymphatiques, qui rend plus tardive la propagation du suc cancéreux dans les ganglions et par cela même la généralisation du cancer, qu'on doit attribuer les succès plus nombreux dans cette maladie.

En un mot, le cancer du maxillaire supérieur reste plus longtemps que tous les autres, une maladie locale accessible aux moyens thérapeutiques. D'où le précepte suivant : Toutes les fois qu'après une résection du maxillaire, il y aura récidive de la tumeur, quelle que soit la violence et l'étendue de cette récidive, si les ganglions sont intacts et la peau de la jou«>

Guillaume.

^ rf w w w w

saine, il ne faut pas désespérer de la guérison et suivre le précepte de Garengeot : cautériser profondément et souvent les tissus cancéreux.

Dans certains cas, comme chez le malade de M. Hardy, le tissu morbide repullule avec une rapidité et une abondance cxtraodinaires ; il faut ag'ir avec d'autant plus d'énergie. Chez ce malade, ou était obligé de cautériser avec la pâte de Canquoin, et, pour donner plus de prise au caustique, d'enlever chaque fois les tissus mortifiés par la cautérisation précédente, de manière à appliquer le médicament sur les parties saignantes.

Le pronostic varie nécessairement suivant les désordres déjà causés par la dégénérescence dans les organes voisins. Le cancer de la vente palatine, sVlcère promptement, gène la déglutition, se propage vile au maxillaire du côté opposé et verse dans la bouche un liquide infect qui est en partie absorbé avec les aliments et amène promptement des troubles fonctionnels, qui contribuent à leur tour à détériorer la constitution. Nous avons vu que le cancer peut envahir l'orbite et amener la perte de l'œil. Enfin, si les os de la base du crâne sont atteints, la maladie est au-dessus des ressources de la chirurgie.

La récidive du cancer rend le pnmostic plus grave ; mais n'entraîne pas nécessairement la mort du malade.

Ce que -nous venons de dire du carcinome, s'applique également aux sarcomes et à la tmneur à myéloplaxes, mais avec des chances encore plus grandes de succès.