TRAITEMENT

...In mcdicabile vuliius erise reeidendum est, no pars sincera trahalur.

Ovide.

Pour rechercher la meilleure méthode de guérir les tumeurs malignes, examinons avec soin la situation et la structure de la région.

La mâchoire supérieure est formée par les deux os maxillaires supérieurs qui, en se réunissant par leur branche horizontale, constituent en grande partie la voûte palatine, et circonscrivent la cavité des fosses natales, dont ils forment les parois externe et inférieure. Ils composent presqu'à eux seuls tout le squelette de la face ; libres dans les trois quarts de leur surface qui n'est recouverte que par les joues et les muscles buccinateurs, ils sont comme appendus à la base du crâne avec laquelle ils s'articulent par leurs branches montantes qui forment une partie de la charpente du nez, en dehors ils sont soutenus par les deux os malaires, qui s'élèvent à l'angle supérieur et externe dû maxillaire supérieur et s'articulent avec l'os de la pommette. C'est la jointure la plus solide ; mais néanmoins sa division n'offre pas une grande difficulté.

Il résulte de cette disposition que chaque os maxillaire supérieur est relié au squelette par trois points principaux : Au frontal par l'apophyse montante ; à Yof> malaire par l'apophyse malaire ; et à son homologue par sa branche horizontale. Les autres moyens d'union sont très-faibles et il suffit de couper les trois points que nous venons d'indiquer pour le détacher complètement et facilement quand on Ta isolé des parties molles.

C'est cette disposition qui a été utilisée en médecine opéra-

toîre et qui a conduit Goiisonl à pratiquer la résection complète du maxillaire supérieur et à donner, le premier, les règles à suivre dans cette opératiou.

Cette cavité, nous l'avons vu, est le siège de nombreuses affections.

La peau qui recouvre le maxillaire, à l'exception de celle du nez, est facile à déplacer; c'est ce qui facilite les autoplasties qui pourraient être nécessaires.

Presque tous les muscles du visage à Texception de ceux du menton et delà lèvre inférieure sont intéressés dans la résection du maxillaire, soit qu'on les prive de leur insertion à l'os en enlevant ce dernier, soit qu'on les divise dans Tincision de la peau. D'autres encore, tels que le masséter et le temporal doivent être évités avec soin lors de l'introduction de la scie à chaîne lorsqu'on remploie.

La glande parotide est assez éloignée du champ de l'opération, mais son canal excréteur, qui traverse le bucciuateur visà-vis de la deuxième petite molaire, est exposé à être coupé dans l'incision qui traverse la joue.

Grâce à la dilatabilité de l'orifice buccal, ainsi qu'à l'insertion élevée de la muqueuse de la joue, la trépanation de l'antre d'Hyghmore et même dans certains cas l'amputation d'une partie du maxillaire sont possibles sans division des parties raolles.

Gomme vaisseaux, notons les branches de l'artère faciale et de la maxillaire interne : tronc même de la faciale, artère transverse de la face, artère sous-orbitaire forcément coupée quand on détache les parties molles de la joue. — Le calibre de toutes ces artères n'est jamais tel, que leur section puisse entraîner des hémorrhagies inquiétantes; et si on les trouvait dilatées pathologiquement, il serait facile d'en faire la ligature.

En détachant l'os, on coupe nécessairement l'artère orbitau^e à son entrée dans le canal, ainsi que les artères alvéolaires

supérieure, et palatine postérieure. On pourra même blesser le tronc de la maxillaire interne ; pour s'en préserver il faut raser Tos avec le bistouri .

Les rameaux inférieurs de la branche supérieure et les rameaux supérieurs de la branche inférieure du facial, sont divisés dans l'incision de la joue et il en résulte une paralysie temporaire de la face.

Les nerfs qui traversent Tos sont forcément lésés ; ce sont les nerfs alvéolaires postérieur et supérieur, le grand nerf palatin et surtout le nerf sous- orbitaire et ses branches. Pour les préserver de tiraillements et de déchirement dangereux, dit Heyfelder, il faudra les diviser nettement à leur entrée dans Tos avant d'enlever ce dernier.

Les parties molles du visage se distinguent par leur grande vitalité; delà, leur teijdance à la guérison par première intention, et la possibilité qu elles ont de réparer les pertes de substances étendues. Ces propriétés expliquent le succès des opérations autoplastiques souvent très-compliquées que l'on pratique au visage, et elles sont d'une haute utilité dans la résection du maxillaire supérieur qui nous occupe en ce moment.

Procédés opératoires. — L'ablation du maxillaire supérieur est plus effrayante qu'elle n'est grave, plus douloureuse qu'elle n'est compromettante pour la vie du malade; mais les douleurs qui l'accompagnent et le temps qu'elle exige pour son exécution en font une des opérations les plus cruelles de la chirurgie. Pour appuyer ce que nous avançons, nous avons placé à la fin de ce chapitre l'observation d'un cancer opéré par Maisonneuve. On aura ainsi une idée de ce que peut la médecine opératoire, et de l'étendue des mutilations auxquelles le malade peut résister.

Il est de règle de ne pas recourir au chloroforme dans les opé-

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Nous arrivons k \*z\\\v\ri\\^'jTL on totalité .î-j l'^is.

Ptw'jU flo G^fW'j'/l. — 11 fit une ; roraitTe incision verlicaie î,art/int du grand an^^;»; de l'o-il t.-t vuiiULt diviser lalovre supérieure au niveau do -i d*:ît cay/uie, une fleuxième incision transvers/ile naissant de ia préoélente à !.. hauteui' de la basf? (\\\ nezets'arretant^ Omiilimè'rescnavant du lobule deToreille, "l i'wWu une dernière ine:^ion veitioalo commenrantà 12 mU lirnetre.s en di-hoiv: d*- Taiigle externe de rorbite et allant par f-.a partie inférieure se réunir à lexlrémité externe de la pré- ^Yîdfîute. II avait ainsi un lambeau quadrilatère à base supérifîure qu'il nilevait.

Ce procédé laisse des cicatrices apparentes et a en outre rinconvénieul plus héricux de diviser près de leur point d'éfncrgcncc plusieurs branches du facial. 11 est abandonné.

2' Procédé de Syme. — Incision cruciale dont l'un des ang*Ies partait de la commissure labiale du côté malade.

3** Procédé de Yelpeaii.— Incision partant de la commissure labiale du côté malade pour se rendre entre l'angle orbitaire externe et le pavillon de l'oreille. — Cette incision employée par M. Ch. Hardy, dans l'opération que nous rapportons passe au devant du canal de Sténon qui n*est pas blessé.

^^ Procédé ae Lîsfranc. — 1** Incision partant de la commissure labiale et finissant directement au niveau de Tangle orbitaire externe du canal; elle évite le canal de Sténon; 2° Incision partant de la partie médiane du bord libre de la lèvi e supérieure tombant dans la narine, contournant ensuite l'aile du nez, et remontant parallèlement à Taxe de la face jusqu'à une ligne ou deux au-dessus de l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Ce procédé donne un vaste lambeau quadrangulaire à base supérieure.

b*" Procédé d'Heyfelderou de Dieffenbach. — Incision longitudinale immédiatement en dehors du nez, tombant sur la lèvre supérieure. Son traducteur Beckel y a ajouté une incision horizontale le long du bord orbitaire. On lient de celte façon un vaste lambeau quadrangulaire que l'on peut renverser sur le région externe.

6^ Procédé de Chassaignac. — Cette incision oculaire appartient du reste à Chassaignac.

Ce procédé a pour but de ménager les filets du facial, mais il aie défaut de faire supporter le lambeau par la paupière inférieure.

7° Procède de Langenheck. — Incision courbe à convexité inférieure partani du grand angle de l'œil, descendant jus-

qu'au niveau de Taile du nez et remontant vers l'os molaire, mais sans toucher le bord rouge de la lèvre.

8"^ D'àusles procédés d lambeaux. —Nous voyons encore Malg'aigne, ajouter une deuxième incision à celle de Velpeau, partant de la lèvre et aboutissant dans la narine du côté malade. — Liston faisait une première incision étendue de l'apophyse orbitaire externe du frontal à l'angle des lèvres, il en pratiquait ensuite une seconde en lig^ne brisée longeant l'os zygomatique arrivant sur l'apophyse montante du maxillaire supérieure, séparant le cartilage de Taile du nez de l'os et divisant la lèvre sur la ligne médiane.

9^ Nélaton^ — limitait son lambeau à l'aide d'une incision qui commençait par diviser verticalement la lèvre supérieure à côté de la ligne médiane, contournant l'aile du nez, puis décrivant une courbe concave en bas, v(»nait rejoindre le sillon oculo-palpébral à l'union du tiers interne avec le terme moyen; elle longeait ce sillon jusqu'à un peu au-delà de sa portion médiane et s'arrêtait à ce niveau.

10® Procédé de Fergusson^ Maisonneuve etBanchet. — Ils pratiquaient l'incision latérale interne en ligue brisée et faisaient en outre une incision transversale qui, partant de l'extrémité supérieure de la première, suivait le bord adhérent de la paupière inférieure.

Il nous serait facile de multiplier encore cette énumération ; qu'il nous suffise d'avoir éuuméré les principaux procédés* Donnons maintenant quelques indications sur la manière dont . se pratique la section de l'os.

Comme nous l'avons fait remarquer plus liant, le maxillaire n'est fixé au squelette que par trois points ou sutures, qu'il est facilede diviser(v. le chap. Anatomie). On pourrait y ajou-

1er la suture avec l'apophyse pterygoïde du sphénoïde, mais le moindre effort suffit pour rompre cet obstacle ; elle ne nous arrêtera donc pas. Lorsqu'il est nécessaire d'enlever en même temps que le maxillaire, l'os de la pommette, l'opération ne devient pas beaucoup plus difficile ; il suffit de disséquer les tissus un peu plus loin en haut et en dehors, et de faire porter la section qui réunit l'angle externe du coronal à l'os malaire (v. l'observât, de Maisonneuve). Et ces trois points de jonction séparés, il est facile d'abaisser l'os et d'en achever l'extirpation.

Pour pratiquer cette section, quelques chirurgiens emploient la scie à chaîne ; Gensoul se|servait de la gouge et du maillet. M. le professeur Paulet l'a employé dans l'observation que nous relatons ; Lisfranc, les pinces incisives de Colombat, c'est de cet instrument que s'est servi, avec autant d'habileté que de succès, M. Ch. Hardy, pour le cas qui nous a inspiré ce travail. On a reproché au maillet de produire Irop d'ébranlement ; 'M. Ollier, en parlant de la résection sous-périostée de l'os, combat cette manière de voir. Lisfranc nous rapporte, d'autre part, rembarras d'un jeune opérateur qui avait voulu se servir de la scie à chaîne, instrument commode mais fragile, et qu'un mouvement intempestif du malade peut fausser, ou même rompre pendant son application. Il est donc, selon nous, infiniment préférable d'employer des pinces incisives comme le faisait Lisfranc, comme nous l'avons vu faire, disons-nous, par xM. Ch. Hardy. On obtient, en effet, avec les pinces de Lislou modifiées, une section nette, sans éclat, et il est bien peu d'os qui puissent résister à leur puissante action.

Elles ont, en outre, l'avantage de ne pas broyer les tissus, de produire un ébranlement beaucoup moindre, et d^abréger de beaucoup la durée de l'opération.

Le dernier temps de l'opération, l'abaissement de l'os, se fait

u, très-facilement, et If ^lernier temps de Gensoiil, consistant &

V enfoncer le ciseau au fond de l'orbite pour faire basculer Vos,

n'est pas in-iispen^^abl'. Eu saisissant le maxillaire avec un forl davier à résection, comme celui tyio signale M. Ch. Hardy d?îus son observation par exemple, et e:: exerçant une pression de haut en bas que Ton combine avec un m wvement de traclion d'arrière en avant, on achève facilement l'extirpation.

L'hémorrhagie n'est jamais grave, ainsi que le fait remarquer 0. Heyfelder. Et de même que M. C. Bertior. dans l'excellente thèse duquel nous avons puisé de nombreux et utiles renseignements, nous croyons, contrairement à l'opinion de Lisfranc, qu'il est bon de toujours faire la réunion .

A quelle méthode doit-on donner la préférence, quelles doivent être les incisions

Dubreuil (méd. opér. p. 297) dit : « un bon procédé de division des parties molles pour enlever le maxillaire supérieur, doit autant que possible remplir les 3 conditions suivantes:

1** Donner assez de j«^urpour que la résection puisse se faire lacilement; 2"* ne diviser ni le canal de Slénon, ni les branches importantes du facial; 3® laisser une cicatrice la moins difforme possible. »

Or, Dubreuil ajoute que les procédés à une seule incision ne donnent pas assez de jour; que les procédés à lambeaux dans lesquels on pratique une incision, commençant à la commissure et se portant ensuite en haut et en dehors, laissent une cicatrice apparente et qui plus est, entrainent la section sinon du canal de Sténon, tout au moins de nombreuses branches du facial. Les procédés les meilleurs sont ceux dans lesquels à Tincision principale placée en dedans, on ajoute une incision supérieure, comme dans les modes opératoires préconisés par DiefFenbacIi, Fergusson et Nélaton, où uue incision inférieure oartaut de la commissure, pour

se diriger en bas et en dehors dans la direction , des fibres du facial, ainsi que l'a fait Heylen d'Hérentals. Toutefois ce dernier procédé donne moins de facilité que les précédents pour le reste de l'opération.

Nous nous rangerons à l'avis de Malgaigne, et nous dirons que le procédé opératoire le meilleur sur le cadavre est quelquefois loin d'être applicable sur le malade; le choix du procédé devra varier suivant les cas particuliers, suivant le siège de la tumeur, son volume, l'intégrité plus ou moins complète des téguments ; on devra toujours chercher à pratiquer l'incision sur des téguments parfaitement sains, si on veut obtenir une réunion immédiate et employer le procédé et les instruments qui permettront d'abréger le plus possible la durée de l'opération.

Pour terminer ce chapitre, nous ferons ime recommandation qui se rapporte au diagnostic et au traitement non seulement du cancer, mais eacore des tumeurs du maxillaire en général. 11 ne faut pas oublier que des tumeurs liquides de cet os, ont été méconnues en raison del'épaississement des parois de la cavité kystique, d'où le principe avant de recourir à l'opération, de faire une ponction exploratrice avec le scalpel ou un gros trocart dans l'épaisseur de la tumeur.

Si l'opération doit être faite, cette manœuvre sera sans inconvénients, et de plus permettra d'éviter une fâcheuse erreur, si la tumeur malgré toutes les apparences d'une production cancéreuse, ne contient qu'un liquide séreux ou purulent.

Nous aurons terminé lorsque nous aurons démontré par des chiffres, que l'ablation du maxillaire supérieur, en tant qu'opération, est moins meurtrière que la plupart des autres opérations.

C'est d'abord Sédiiiot qui dit, dans les mém. de la Soc. de Chirurgie, t. 111, p. 534: «Les personnes peu familiarisées

avec le spectacle de ces effrayantes mutilations sont disposées, au premier moment, à accuser la chirurgie de témérité, mais les résultats viennent bientôt modifier cette fâcheuse impression. »

C'est ensuite le D" Parise qui présente à l'Académie de Médecine, en 1859, un malade auquel il a pratiqué r«i/«//o;î des deux maxillaires supérieurs pour une tumeur cancéreuse. Ce malade, parle, io^V, mangue et se porte très-bien.

Les statistiques ! Heyfelder, qui a réuni 84 cas, donne 65 0{0 de succès.

Sédillot n'a perdu aucun de ses malades.

Les statistiques de Gensoul sont fort belles, mais comme il ne nous est pas facile de donner ici le chiffre précis, nous devons nous borner adonner celles que nous connaissons.

Selon une communication de M. Trélat, à l'Académie, 121 résections des maxillaires, soit supérieurs soit inférieurs, nous donnent 49 morts, soit 40,4 0[0. Dans un certain nombre deces opérations, le maxillaire amputé n'est pas indiqué.

Dans 35 cas ce fut le maxillaire supérieur, ces 35 cas fournissent 11 morts, soit 31, 4 OiO.

M. U. Trélat fait, en outre, remarquer que dans les autres elle oscille entre 11, 7 OjO et 30 0^0, « de sorte, qu'en éliminant du relevé g'énérai, les chiffres dont j'ai parlé, dit-il, soit 30 morts sur 53 opérés, soit 24, 5 0[0 de mortalité !

Toutes ces statistiques ne portent que sur les opérations faites dans les hôpitaux, et chacun sait que les opérations pratiquées en ville, donnent toujours des résultats plus satisfaisants que les précédentes.

La Gazette hebdomadaire (12 avril, 1867, n** 15), donne le résumé de 20 cas de résections de la mâchoire supérieure, pratiqués de 1862 à 1864 à la clinique chirurg^icale du pro professeur Hueter. 11 compte 14 guérisons et 6 morts, soit

46, 76 0(0 de mortalité. Cette dernière statistique est beaucoup plus importante, selon nous, que les précédentes, puisqu'elle repose sur la pratique d'un seul chirurgien.

Nous donnerons pour cette raison celle du professeur Desg'ranges, de Montpellier, 18 opérations :

7 femmes : 4 guérisons, 3 morts.

11 hommes : 7 guérisons, 4 morts.

d'où 7 morts et 11 g'uérisons, soit 61 0[0 de g*uérisons.

Cette statistique nous fait ég'alement voir H tumeurs à g*auche, 6 à droite. L'âge a variéentre 25 et 65 ans. Les complications qui ont entraîné la mort sont :

Pneumonie... • 2

Pleurésie. • • , 1

Bronchite. • 1

Adynamie •..••• • • •• • 3

On le voit par ces malades, pas un n'est mort de complication cérébrale, ce qui donnerait quelque fondement à l'assertion de Gensoul, qui disait à ceux qui le suivaient: «La face est un département qui n'envoie pas de députés au cerveau. »

Cette dernière statistique est tirée de la thèse de M. Bertier.

Résumons :

Nombre de cas. Gaérison. Mort. Mortalité

Hueter, 20 14 16 17.76 0(0.

Trélat, 35 24 H 31.40 0[0.

Trélat (ailleurs), 53 40 13 24.50 0(0.

Desgranges, 18 11 7 39 0[0.

Ce qui nous donne une moyenne g'énérale pour la mortalité, dans la résection du maxillaire supérieur de 27, 91 0[0* Noufc plaçons ici le récit d'une opération pratiquée par

Maisonneuve, et destinée à donner une idée de ce que peut la médecine opéraloire, et de l'étendue des mutilations auxquelles un malade peut résister.

Obs. — Cancer de la face. Ablation do rœil, de l'os maxillaire supérieur, de la moitié du nez et de la totalité des parties molles de la joue correspondante. Guérison.

Auguste F , âgé de 42 ans, tisseur, entra le 23 avril 1856 à Thôpital

de la Pitié, dans le service de M. Maisonneuve ; il était alTecté d'un cancroïde végétant, qui avait envahi l'os maxillaire supéiieur droit, l'œil du même côté ainsi que toutes les parties molles de la joue correspondante. Il résultait de cette dégénérescence une tumeur volumineuse qui occupait la presque totalité du côté droit de la face. Malgré la profondeur et retendue de la maladie, M. Maisonneuve ne crut pas impossible de tenter une opération qui fut en effet pratiquée le 28 avril.

Le malade étant soumis au chloroformé, Maisonneuve cerna toute la base de latumeur par une longue incision courbe, qui, partant de la région frontale descendait sur le dos du nez, puis se prolongeant horizontalement jusqu'auprèsderoreille, elle remonta sur Tos de la pommette et regagna son point de départ, en circonscrivant le bord supérieur de l'orbite ; après quelques ligatures jetées sur les artérioîes qui donnaient du sang, l'opérateur divisa avec la scie à chaîne, la voûte palatine et Tos de la pommette, coupa les os du nez avec la pince incisive, détacha le voile du palais et enleva d'un seul bloc Yos maxillaire supérieur, l'œil, la moitié droite du nez et la joue correspondante.

Après cette éùorme mutilation il n'était pas possible de penser à une restauration autoplastique, aussi, Maisonneuve se borna-t-il à un pansement simple avec de la charpie.

La fièvre traumatique se développa sans intensité excessive, la suppuration s'établit franchement, et la cicatrisation suivit une marche régulière. Il restait toutefois un énorme hiatus par lequel la langue, le voile du palais, le pharynx étaient à découvert. Maisonneuve ne songea même pas à tenter une réparation autoplastique. Il s'adressa à M. Charrière qui, par une prothèse ingénieuse, reconstruisit un visage complet en remplaçant les paupières, l'œil, la joue, le nez et la voûte palatine.

Le malade, sorti de l'hôpital le 14 juillet, parle avec une netteté parfaite,.

et grâce à son visage artificiel se prpcnèae daas les rues et se mêle à la foule sans que riea attire sur lui Tattentioa. — (Gaz. des hôpitaux 1856, p. 366).

Cette observation ne fait-elle pas songer à l'invalide à tête de bois, d'esbaudissante mémoire ?...

Nous terminerons, par quelques considérations, sur les caustiques auxquels nous avons attribué, dans le cours de cet ouvragée, une g'rande importance comme adjuvants à Topération.

^ous avons vu Gareng*eot préconiser et recommander vivement l'emploi du fer roug^e, soit comme moyen curatif, soit pour détruire les récidives. Cette cautérisation fut long»temps la seule employée, mais' elle est d'un emploi difficile dans certaine rég'ions (telles que la bouche, le sinus, etc.), on a donc dû expérimenter divers caustiques, qui ont été tour à tour recommandés et abandonnés.

Pour notre part nous donnons la préférence au chlorure de zinc, soit en solution concentrée, soit sous la forme de flèches de Canquoin, non-seulement à cause de sa vertu, caustique, mais surtout à cause de ses propriétés hyg'rométriques.

Le chlorure de zinc, en effet, non-seulement produit une cautérisation satisfaisante, mais encore jouit de propriétés escharifian tes et momifiantes. C'est le plus employé actuellement.

Et nous connaissons Topinion, à ce sujet, du professeur de Lyon : « mon caustique va chercher les racines du cancer jusque dans la profondeur dos tissus. »

Nous sig*nalerons aussi pour mémoire le g'alvano-cautère qui a déjà donné de si bons résultats dans maintes occasions, mais que nous n'avons pas été à même de voir appliquer à la maladie qui nous occupe.

K. Parent, imprimeur de la Faculté de Médecine^ rue M'-le-Prince, 3|