SUR LA GROSSESSE

Malgré les nombreux travaux dont la diphtérie a été l'objet, il est un point de son histoire sur lequel je n'ai trouvé, dans les auteurs, aucun renseignement précis : je veux parler de l'influence que cette redoutable maladie peut exercer sur le produit de la conception. Seul, Duchenne (de Boulogne), dans son traité de TElectrisation localisée (2), signale, incidemment et sans y attacher d'importance, un cas d'avortement survenu dans le cours d'une paralysie diphtéri tique, consécutive à une angine de même nature, et alors que toute fausse membrane avait disparu.

La malade était une femme de 21 ans, enceinte de trois mois, et qui, à la suite d'un refroidissement, fut prise d'une angine couenneuse. Le 16® jour à partir du début de la maladie, survint une paralysie du pharynx et du voile du palais rendant la déglutition difficile. La malade commençait à recouvrer ses forces, lorsque, le 27® jour, de fortes douleurs utérines annoncèrent un avortement prochain. Bien que le travail de l'accouchement eût été régulier et n'eût pas provoqué d'hémorrhagie, il fut suivi

(1) Communication à rAoadémie de médecine, séance du 18 septembre 1883.

(2) Duchenne (de Boulogne). — Dô V Electrisation localisée, 3* édition, 1872, p. 131.

de troubles graves de la circulation et de la respiration, que Duchenne chercha à combattre pendant plusieurs jours au moyen de la faradisation cutanée, et qui finirent par emporter la malade.

J'ai eu, cette année, Toccasion d'observer dans mon service à Khôpital Saint-Louis un cas d'avortement chez une femme enceinte d'environ quatre mois, atteinte d'une angine diphtéritique. Cette observation, à mon avis, met hors de doute Tinfluence nocive que peut avoir la diphtérie sur la grossesse.

Observation. — Angine diphtéritique. Extension des pseudo-membranes aux fosses nasales^ au larynx, a la trachée et aux bronches, Avortement. Paralysie du voile du palais. Asphyxie imminente. Trachéotom^ie. Mort. Autopsie. (Observation recueillie par M. G. Caron, interne du service.) — La nommée B..., âgée de 23 ans, domestique, entre, le 14 juillet 1883, à l'hôpital Saint-Louis, salle Biett, n^ 34.

Voici les renseignements que cette femme donne à son entrée : Taffection a débuté le 10 juin par un léger mal de gorge ; la déglutition était un peu douloureuse ; le mal »'est aggravé progressivement, mais sans fièvre.

Le 13. La malade consulte un pharmacien qui aurait reconnu Texistence de « peaux » au fond de la gorge et administré un vomitif.

Le 14. Etat à son entrée : des fausses membranes d'un blanc jaunâtre recouvrent la paroi postérieure du pharynx et les piliers postérieurs du voile du palais ; elles sont épaisses et très adhérentes. Rien sur les amygdales ni sur la luette ; salivation abondante ; engorgement sous-

maxillaire localisé au côté gauche et constitué par trois ou quatre ganglions tuméfiés.

Les narines présentent du jetage. APauscultation de la poitrine, on n'entend pas de bruits anormaux; la respirar tion est facile.

L'examen des urines ne révèle aucune trace d'albumine.

Depuis le début de son affection, notre malade n'a pris chaque jour qu'un peu de lait; elle ne pouvait s'alimenter à cause delà douleur occasionnée par la déglutition. A cette douleur s'est joint, depuis deux jours, un dégoût absolu pour les aliments.

Le 15. Les fausses membranes se sont étendues ; elles forment deux bandes qui se dirigent en haut, suivant le

bord libre du voile du palais, et se terminent à la base de la luette sans recouvrir cette dernière. Sur la paroi du pharynx, elles descendent si bas qu'il n'est plus possible de distinguer leur limite.

Le nez est œdématié et très augmenté de volume ; il est obstrué par des fausses membranes. Jetage très abondant. La respiration est un peu gênée. L'inspiration est lente et pénible ; râles humides disséminés dans la poitrine. Depuis la nuit dernière, céphalalgie frontale très intense, sueurs profuses, refus absolu de toute nourriture.

Traitement : Ipéca stibié, puis irrigations pharyngées toutes les deux heures avec une solution de salicylate de soude au 3/1000, application de jus de citron, potion avec extrait de quinquina, 5 grammes. Plus tard, pulvérisations phéniquées deux fois par jour (appareil Lucas-Championnière, solution au vingtième).

Le 16. Même étatlocal. L'état général s'aggrave : grande faiblesse, pâleur de la face, cyanose des lèvres et des

16 ÉTUDES d'HYPtIÊNE PUBLIQUE

extrémités. La malade se plaint d'avoir froid et demande des couvertures.

La respiration est plus fréquente qu'hier; à l'auscultation, on constate que les râles sont devenus beaucoup plus nombreux aux bases des poumons. La voix est affaiblie. Temp. axillaire, 38«>,4.

Le 17. Dans la nuit, la malade a eu une perte. D'après son dire, elle était à Tépoque de ses règles, qui seraient venues régulièrement le mois dernier. Elle eut la force de se lever pour aller au cabinet, où elle rendit un certain nombre de caillots dont quelques-uns étaient volumineux. Malheureusement, ces caillots ont été jetés avant notre arrivée à Thôpital.

Le jour de son admission, on avait constaté Texistence d'une tumeur arrondie remontant à environ un ou deux travers de doigt au-dessus du pubis. La malade questionnée au point de vue d'une grossesse, avait répondu par des dénégations absolues. Ce matin, la tumeur n'existe plus et on sent, au niveau du pubis, une petite masse globuleuse, dure, qui présente tous les caractères de Tutérus après l'accouchement.

Les fosses nasales sont complètement obstruées par les fausses membranes qui se laissent détacher facilement, sous forme de tubes complets. Temp. ax., 38'»,4 le matin ; 38%6 le soir.

Le 20. La malade a rejeté une fausse membrane formant un tube complet d'une longueur de 5 centimètres environ et permettant l'introduction de l'index. La respiration est plus aisée; même état de la gorge; un peu de paralysie du voile du palais; voix nasonnée et presque éteinte ; retour des aliments parle nez. La malade demande

à manger. T. ax. 39^,2 le matin; 39^52 le soir. Hier, temp. 37%8 le matin ,• 36° le soir.

Le 22. Etat général très grave. Aphonie; touxaboyante; oppression extrême. A l'auscultation, on perçoit à l'expiration un véritable bruit] de drapeau; en divers points, le murmure vésiculaire a complètement disparu. Temp. le 21 au matin, 40°; le soir, 38^ Le 22, 39,°4 le matin. L'administration d'une nouvelle dose d'ipéca stibié n'amène aucun vomissement, mais seulement plusieurs selles diarrhéiques.

A midi, premier accès de suffocation, asphyxie ; mais la trachéotomie est différée, parce que, après cet accès, la respiration redevient un peu plus calme.

Dans l'après-midi, l'asphyxie augmente; tirage abdominal et sus-sternal.

A 4 heures, second accès de suffocation.

A 4 heures 1/2 du soir, trachéotomie qui amène un peu de soulagement.

Le 23. 5 heures du matin, mort par collapsus, sans autres phénomènes.

Autopsie. — Le larynx, la trachée et les bronches sont recouverts de fausses membranes d'un blanc rougeâtre Au niveau du larynx, elles sont ramollies, putrilagineuses et se détachent sous forme de magma. Dans les bronches, elles forment encore des tubes membraneux blanchâtres, parfaitement cylindriques.

Les deux lobes inférieurs des poumons sont compacts et assez consistants. A la coupe, il s'écoule une grande quantité de liquide spumeux, sanguinolent; le tissu pulmonaire crépite peu; il surnage néanmoins dans l'eau.

Le cœur est petit, ses orifices sont sains. Dans le cœur

18 ÉTUDES D'HVGIÈNE PUBLIQUE

droit, caillots blanchâtres formant de véritables membranes qui tapissent tout le ventricule. Le foie, la rate et les reins sont congestionnés. L'utérus est volumineux (hauteur, 12 centimètres; largeur à la base, 10 centimètres). Il est dur, ses parois sont épaisses et, sur sa surface interne, on voit des débris de placenta encore adhérents.

Dans Tobservation que je viens de vous communiquer, il s'agissait évidemment d'une angine diphtéritique grave, à forme rapidementextensive:lesfossesnasales,le larynx, la trachée et les bronches furent successivement envahis. La maladie était grave non seulement par sa nature même, mais aussi par le fait de la grossesse et de Tétat puerpéral consécutif à Tavortement. Il en est, suivant toute vraisemblance, de la diphtérie comme de la fièvre typhoïde, du choléra, des fièvres éruptives, surtout de la variole, qui, lorsqu'elles se développent chez une femme enceinte, acquièrent une gravité exceptionnelle et entraînent, dans un grand nombre de cas, Texplusion de Tembryon ou du fœtus et consécutivement la mort des malades.

Comment, dans le cas actuel, s'est produit l'avortement ? Quel en a été le mécanisme ?

Tout d'abord on ne saurait l'expliquer par l'intensité de la fièvre. L'influence de l'état fébrile sur la marche de la grossesse n'est pas douteuse; elle a été démontrée cliniquement et expérimentalement par Kaminsky (1).

(l) Citation empruntée au mémoire de Runge. Die acuten Infectionskrankheiten in aetiologischer Beaiehung zur Schwangerschaftaunterbrechung (Sammlung klinischer Vortrâge von Richard Volkmann, Leipzig n" 174 et Gynaakôlogie, n» 51). L'auteur de ce mémoire cherche à montrer que dans les maladies infectieuses (il ne parle pas de la diphtérie)

D'après cet observateur, Télévation extrême et prolongée de la température est une des causes fréquentes de la mort du produit de la conception dans les maladies infectieuses. Une température de 42°, 42*^,5 dans l'espèce humaine, de 4i°,5 chez les lapines, est absolument mortelle pour le fœtus; et chez la femme, le danger de mort pour l'enfant commence à partir de 40o et augmente proportionnellement avec la température.

Mais notre malade n'a jamais eu de fièvre intense; car, le jour même de l'avortement, le thermomètre placé dans Faisselle et laissé plus d'un quart d'heure ne marquait que 38^4. On ne peut donc admettre ici que l'avortement soit dû à rhyperthermie.

développées chez les femmes enceintes, ce qui met en danger la vie du fœtus et arrête la marche de la grossesse, ce n'est pas le passage de l'agent spécifique à travers le placenta ; suivant lui, ce seraient les modifications des organes et des fonctions de la mère, provoquées par l'infection (élévation de la température, troubles de la respiration, etc.). Cette opinion qui peut être vraie dans un certain nombre de cas, ne saurait être admise pour tous, par exemple pour la variole. On sait, en effet, qu'il existe dans les annales de la science un certain nombre d'observations de fœtus venus au monde couverts de pustules varioliques. Comment auraient-ils été contaminés, si ce n'est par leur mère, atteinte elle-même de variole? (Voir Chagneau. De V influence de la variole sur la groS'sesse, de la variole congénitale . Th. de doctorat, Paris, 1847. — (J. Y.) Simpson. Intra utérine smalUpox, {Edinhirgh Monthly, Journal of med, 80., avril 1849, p. 695). Chaecot. Vainole du fœtus, etc., in Comptes rendus des séances de la soc, de Biologie, 1851, T. III, p. 39^ et 1863, T. V, p. 38. Depaul. Sur un fœtus présentant des cicatrices de pustules varioliques, ibid., 1853, T. I, p. 91. — Blot. (Hipp.) Variole citez un fœtus, etc., ihid.^ 1854, 2« série, T. V, p. 96. — LuCQUE, OsBOKNB, Jacquemieb et Dechambbe. Observations de variole de la mère et du fœtus. Gaz. heb., 1855, T. II, p. 484. — Hue. De la variole congénitale. Thèse de doctorat. Paris, 1862. — Hebvieux. De la variole dans Vétat puerpéral. Gaz, des hôp.y 1864, p. 330 et 241, etc.).

20 ÉTUDES d'HYOIÈNE PUBLIc»UE

On peut, au contraire, et avec juste raison, il me semble, invoquer Tétat du sang maternel, soit parce qull était insuffisamment oxygéné et saturé d'acide carbonique, soit parce que le germe infectieux l'avait altéré. En d'autres termes, Tavortement serait dû à l'asphyxie dans la première hypothèse, à une véritable intoxication dans la seconde. Le produit de la conception une fois mort, n'étant plus qu'un corps étranger pour Tutérus, celui-ci n'a pas tardé à l'expulser.

Il convient de rechercher maintenant laquelle des deux causes a eu le plus d'influence sur l'avortement.

L'avortement a eu lieu dans la nuit du G"*» au T"' jour après le début de la maladie. Or, le 4"® jour, la respiration était facile, le S"** elle devenait un peu gênée et le 6"«la cyanose apparaissait aux lèvres et aux extrémités. La gêne respiratoire ne datait donc pas de longtemps lorsque l'avortement s'est produit et elle n'a pas même empêché la malade de se lever et de marcher. En somme et en admettant que l'asphyxie ait joué un certain rôle, ce rôle n'a pas été prédominant et je pense que dans ce cas il vaut mieux reconnaître comme cause l'empoisonnemeijt diphtéritique, que cet empoisonnement ait été primitif ou consécutif à l'affection locale.

La nature de l'agent spécifique et infectieux de la diphtérie est encore inconnu. Cet agent est-il parasitaire ou non? Il est difficile aujourd'hui de se prononcer d'une manière définitive, mais on doit reconnaître que les partisans de la première opinion deviennent de plus en plus nombreux.

Ce que l'on sait positivement, c'est que, dans la diphtérie infectieuse, le sang a subi de notables altérations :

il présente une coloration brune, il tache les doigts comme la sépia, et les caillots auxquels il donne naissance ressemblent à du raisiné trop cuit (1). Dans certains cas, au contraire, il reste très fluide (2).

On sait encore, d'après les expériences de M. Regnard (3), que sa capacité respiratoire diminue considérablement. Ce physiologiste Ta vue descendre rapidement à H c. c. % d'oxygène, l'état normal étant de 27 à 30 c. c. de ce gaz par 100 c. c. de sang. Par conséquent, les deux tiers environ des globules rouges étaient devenus impropres à l'hématose (4).

D'un autre côté, depuis plus de 15 ans, il est établi, d'après les recherches de Hueter et Tomasi (5), de Letzerich (6), d'Œrtel (7), etc., que les fausses membranes diphtéri tiques, le sang, la lymphe et même les reins ren-

(1) MiLLABD. De la trachéotomie dans le croup ^ Th. de Paris, 1859.

(2) Peter. Quelques recherches sur la diphtérie et le croup, faites à l'occasion d'une épidémie observée à l'hôpital des Enfants en 1859. Thèse de Paris, 1859.

(3) Kegnaed (P.). JRecherches earpéHmentales sur les variations patho" logiques des combustions respiratoires, 1879, p. 108.

(4) On peut rapprocher des recherches précédentes les résultats auxquels est arrivé, en 1870, M. le professeur Brouardel, en ce qui concerne la variole. Il a constaté que la capacité respiratoire diminue beaucoup dans le cours de cette maladie. Dans un cas de variole cohérente elle était tombée à 8 c. c. (Bbou Abdel. Analyse [des gaz du sam,g dans la Tariole, in Bulletins et Mémoires de la Société médicale des Hôpitaux de PaHs. X870, 3- série, T. VII, p. 274.

(5) Huetee et Tomasi. CentralUatt, 1868, n* 34.

(6) Letzebich. Virchow's ArchA^ÇiB,

(7) Œbtel. Studien Hier Diphtherie. {^h-tzlich. Jnt. 1868, n» 31). La question de l'origine de la diphtérie est magistralement traitée

par M. le professeur Jaccoud dans son Traité de pathologie interne, Paris, 7" édition, p. 694 et suivantes. . .

ferment des organismes végétaux, considérés pour les uns comme l'agent infectieux lui-même ou comme ses véhicules, tandis que* d'autres n'y voient que des éléments accidentels (1).

Jusqu'à ces derniers temps, les expériences négatives deBrauell(2), deDavaine (3), de Bollinger (4), sur le sang d^embryons provenant de femelles d'espèces animales différentes, semblaient avoir démontré que dans le charbon, véritable type des maladies infectieuses à microbes, la bactéridie, de même que toute substance insoluble, ne peut passer de la mère à l'embryon. Mais aujourd'hui cotte opinion est reconnue fausse. MM. Straus etChamberland (5), grâce à des procédés plus délicats et plus précis, ont établi expérimentalement que la bactéridie du charbon peut traverser les villosités placentaires et infecter le fœtus.

Peut-il en être de même pour la diphtérie ? Le sang du fœtus peut-il être infecté par les bactéries du sang ma-

(1) M. le professeur Bouchard a constaté, de son côté, non seulement dans la diphtérie, mais encore dans 14 autres maladies infectieuses, que le sang, les reins et même l'urine renfermaient des bactéries bacillaires. S'appuyant sur ce fait si intéressant, il donne, comme cause de Talbuminurie qu'on observe souvent dans le cours de ces maladies, la présence des bactéries qui déterminerait une véritable néphrite (Ch. Bouchakd. Des néphrites infectieuses, in Reviie de médecine, 1881, T. I, p. 671).

(2) Bbauell. Weitere Mittheilnngen ilher Milzbrand und Milzhrand- JZwf (Virchow's Arch. 1858 T. XIV, p. 459).

(3) Davaine. Bulletin deVAcad, de Méd,, 9 décembre 1867.

(4) BOLLINGEE (0.). ITeber die Bedentung der M ilzhrand- Bactérien (Deutsche Zeitschrift fur Thiermedicin und vergleichende Pathologie, T. II, 1876, p. 341).

(5) Straus et Chambebland. Passage de la bactéridie charbonneuse de la mère au fœtm (Comptes rendus des séances de la Société de biologie, 1883, p. 804).

ternel. C'est ce qu'il serait curieux de rechercher dans les cas semblables à celui que je viens de rapporter.

En résumé, la diphtérie peut, chez la femme enceinte, être la cause de Tavortement et acquérir par cela même une plus redoutable gravité.

L'avortement serait dû, dans un bon nombre de ces cas, non point à Tasphyxie ni à l'élévation de la température du sang, mais à une altération de ce liquide, altération qui, si elle est encore mal définie, est néanmoins incontestable.

La possibilité d'un avortement avec ses dangers impose à l'avenir des mesures de précaution et d'isolement lorsque des femmes enceintes se trouvent dans une même salle que des malades atteintes de diphtérie ; c'est tout particulièrement sur ce point que je désire, en terminant, appeler l'attention de l'Académie.