LE CHIEN ET LES KYSTES HYDATIQUES

CHEZ l'homme (1)

RÉSUMÉ DE QUELQUES OBSERVATIONS CLINIQUES — MODE D'ENTRÉE DES ŒUFS DU T^NIA ÉCHINOCOQUE DANS L'ÉCONOMIE. — INCONVÉ- NIENTS D'UNE FAMILIARITÉ TROP ÉTROITE ENTRE L'ESPÈCE HUMAINE ET L'ESPÈCE CANINE. — MESURES A PRENDRE, POUR DIMINUER LES CHANCES d'entrée D'ŒUFS DE T^NIA DANS L^ORGANISME HUMAIN,

La genèse des kystes hydatiques est probablement une des questions les mieux connues de la pathologie. Il est bien démontré que Toeuf de Tun des tsenias du chien, le Tœnia echinococcuSj est, je ne dirai pas l'ancêtre, mais le père de Téchinocoque humain ; celui-ci se développe seulement quand l'un des œufs du taenia en question a pénétré dans notre organisme. Il faut avouer qu'on n'a guère tiré parti d'une notion aussi précieuse au point de vue de la prophylaxie. Chaque mois, chaque semaine peut-être, on publie des observations de kystes hydatiques, de kystes hydatiques du foie surtout ; on discute avec chaleur, ou avec passion, les mérites réciproques des différentes méthodes de traitement. Ce sont là certes des questions d'un intérêt capital ; mais il serait également intéressant de remonter de l'effet à la cause, et d'ap-

(1) Communication faite à l'Académie de médecine dans la séance du •71 juin 1887 et Union médicale, m$me ajinée, T, 44, p. 73.

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pliquer nos connaissances actuelles à la suppression de cette cause, autrement dit de donner à Thygiène un rang comparable à celui qu'on a accordé jusqu'à ce jour à la thérapeutique chirurgicale.

Il est facile de s'expliquer la fréquence bien connue des kystes hydatiques en Islande. Chaque insulaire posséderait, d'après Krabbe (1), 6 chiens en moyenne, et 28 p. 100 de ces animaux auraient des tœnias échinocoques.

La relation de cause à effet étant connue, on pourrait formuler à peu près en ces termes la loi de l'étiologie générale des kystes hydatiques : leur nombre^ dans un pays, est directement proportionnel à celui des chiens, et conclure de là qu'ils sont plus fréquents dans les montagnes que dans les plaines^ plus fréquents dans les campagnes que dans les villes. Si je m'en rapporte aux chiffres statistiques qu'a bien voulu me communiquer M.Alexandre, chef du service vétérinaire sanitaire du département de la Seine, Paris doit être à cet égard exceptionnellement mieux partagé : il y existe près de 80,000 chiens dûment inscrits sur les rôles de la cote individuelle de leur espèce, et peut-être 80,000 autres qui sont hors la loi, parce que le fisc ignore leur existence.

Malheureusement il est difficile de traduire nos présomptions par des chiffres : nous manquons de données statistiques précises ; les kystes hydatiques ne tuent pas toujours, et les gens qui en sont atteints peuvent succomber à d'autres affections. Quel médecin d'hôpital n'en

(1) Ebabbe. Der Itland Echinoc, (Virclum*» Arch.), 1854, t. XXVI, p. 225.

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a pas trouvé de méconnus à Tautopsie d'individus morts de différentes maladies ? On pourrait, à la rigueur, fixer le nombre des porteurs de kystes qui ont produit des accidents assez graves pour appeler l'attention, c'est-à-dire le nombre de ceux qu'on a traités ; on ne saurait aller plus loin.

Il n'est peut-être pas superflu de rappeler les faits acquis, d'insister sur le rôle pathogénique du chien, sur les précautions à prendre pour éviter ce qui est toujours un inconvénient, souvent un danger. Cette considération m'a décidé à présenter à l'Académie quelques faits empruntés à ma pratique et les réflexions qui me paraissent en découler.

Au commencement du mois de novembre dernier, on amène à l'hôpital des Enfants-Malades une petite fille de 9 ans ayant une tumeur du foie qui offre tous les caractères d'un kyste hydatique : voussure au niveau de la région hépatique, saillie circonscrite, lisse, rénitente, qui n'est accompagnée ni d'ictère ni d'ascite, ne donnant lieu à aucun mouvement fébrile ; le début de cette tumeur paraît remonter à deux ans ; il a été indiqué par un peu de douleur au niveau du rebord cartilagineux des fausses côtes droites. Peu à peu les dernières côtes furent soulevées par une saillie de la face convexe du foie ; il en résulta une déformation notable de Thypochondre droit. Une ponction capillaire donna un liquide limpide, non albumineux et renfermant les crochets caractéristiques.

Comme renseignement commémoratif, j'ajouterai que les parents de cette enfant avaient un gros terre-neuve, très affectueux, avec lequel elle jouait souvent ; il est probable que c'est de lui qu'elle avait pris les œufs de taenia.

Avant d'aller plus loin, il me paraît nécessaire d'insis-

ter sur la fréquence relative des kystes hydatiques pendant Tenfance. Birch-Hirschfeld (1) a même émis à cet égard une opinion qui me paraît vraisemblable : Souvent, dit-il, des kystes hydatiques dont on a constaté l'existence seulement à l'âge adulte, ont été contractés pendant Tenfance. On sait que la maladie peut passer inaperçue, durer des années, avant d'aboutir à la mort. D'un autre côté, mes deux collègues et amis, MM. Labricet Simon, m'ont affirmé que, dans presque tous les cas observés par eux depuis plus de vingt ans à l'hôpital de la rue de Sèvres les enfants avaient été en rapport avec des chiens.

Voici un autre fait de même nature également significatif.

Pendant les vacances de l'année 1886, j'eus l'occasion d observer à Fréjus une dame qui depuis vingt ans rendait parles urines, à des intervalles variés, des hydatides après avoir éprouvé les symptômes d'une véritable crise de colique néphrétique : violentes douleurs dans la région rénale gauche, avec irradiations vers l'aine, vomissements, et une ou deux fois hématurie, sans fièvre notable. C'était bien une colique néphrétique, seulement les corps vulnérants n'étaient pas des graviers rénaux, mais des hydatides. Les unes étaient intactes, les autres crevées ; leur volume variait entre celui d'une noisette et celui d'une noix; les crises avaient une durée moyenne de un jour et demi à deux jours. Il n'existait aucune saillie dans la région rénale gauche, ni en avant, ni en arrière, ni en bas. La tumeur ne siégeait probablement

(1) BmCH-^iBSCUVELD. ZeherkrankTieiten fin (rerJtardf s Jïandh, der KinderTihranlih., 1880, t. IV, 2« partie, p. 804-807.

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pas à la partie supérieure du rein, car la malade n'avait accusé aucun symptôme anormal du côté du diaphragme ou du poumon : elle ne siégeait pas davantage à la partie inférieure, puisque le palper avait donné des résultats négatifs. Il y avait donc lieu de supposer que son siège était à la partie moyenne, au voisinage du hile. C'est évidemment ce qui peut arriver de plus heureux en pareil cas les organes excréteurs constituent une sorte de soupape de sûreté, permettant l'évacuation d une partie du contenu du kyste, chaque fois que celui-ci augmente au delà de certaines limites; une ouverture accidentelle se fait, le kyste s'ouvre pour se refermer ensuite ; il ne grossit pas. Dans la recherche des commémoratifs, je fus un moment sur le point d'abandonner mes idées antérieures. Cette personne n'avait pas de chien, n'en avait jamais eu ; cependant, en l'interrogeant, minutieusement sur sa manière de vivre depuis l'enfance, voici ce que j'appris ;ily a vingt ans, immédiatement après son mariage, la malade était allée habiter Cannes ; elle demeurait dans une maison renfermant de nombreux locataires ; l'eau potable était fournie par une source qui se trouvait dans le sous-sol. Cette source n'était pas recouverte, l'eau arrivait presque au niveau du sol. Les caves des locataires, entre autres celles d'un café qui occupait le rez-de-chaussée l'immeuble, étaient groupées autour de la source. Il n'était pas rare de voir différentes personnes, surtout les garçons du café, y descendre avec leurs chiens. Je ne saurais affirmer que les œufs du tœnia échinocoque aient été pui ses à cette source : la chose est possible, elle serait probable si d'autres locataires de la même maison avaient aussi présenté des kystes hydatiques. Je n'ai malheureu-

sèment pas de renseignements à cet égard, la malade ayant quitté Cannes depuis dix-huit ans.

Arrivons à un troisième cas, celui d'un jeune homme à lautopsie duquel j'ai trouvé plusieurs kystes hydatiques du foie et un autre du ventricule gauche du cœur. Ce malade était traité dans mon service, en 1870, à la Charité annexe, aujourd'hui hôpital Laënnec. Son observation a été publiée dans la thèse de M. Welling (1) sur les kystes hydatiques du cœur. Je relève un fait extrêmement intéressant dans les notes que j'avais prises sur ce malade. C'était un jeune homme de 19 ans, qui en paraissait avoir 15 tout au plus; il n'était pas mieux développé au point de vue intellectuel qu'au point de vue physique. Un des êtres qu'il semblait affectionner le plus au monde, c'était un chien qu'il avait depuis l'enfance ; à plusieurs reprises, il m'exprima, comme il l'avait exprimé à ses parents, le désir que cet animal lui fut amené. A l'époque je n'attachai pas grande importance à ce détail qui n'a pas été reproduit dans Tobservation.

J'ajouterai que j'ai encore traité, dans ces dernières années, des kystes hydatiques du foie, chez deux cultivateurs ayant des chiens et s'en occupant peut-être plus qu'on ne fait d'ordinaire.

Ces faits prendront une certaine valeur démonstrative, si on les rapproche d'autres également observés en France. Je rappellerai tout particulièrement ceux qu'a mentionnés M. Rendu : « Dans un mémoire inédit que M. Boinet a bien voulu nous confier, dit cet auteur, plusieurs faits intéressants de kystes hydatiques se trouvent rapportés ;

(1) Louis de Welling. Thèse de doctorat. Paris, 1872, p. 39.

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un, entre autres, d'une jeune fille qui passait toute sa vie entourée de six chiens, ses favoris : un autre concernant un chasseur qui gardait ses chiens avec lui jusque dans sa chambre à coucher, et d'autres exemples analogues (1). »

Il est probable que, si on faisait dans ce sens une série d'enquêtes minutieuses, on découvrirait beaucoup plus fréquemment qu'on ne le croit Torigine des kystes hydatiques. Si Ton était bien convaincu qu'en pareil cas, c'est toujours le chien qu'il faut chercher, on finirait par découvrir qu'à une époque ou à une autre de sa vie, le malade s'est trouvé dans d'excellentes conditions pour l'absorption des œufs de taenias échinocoques.

J'insisterai peu sur les portes d'entrée par lesquelles ces œufs pénètrent dans l'organisme humain.

Lebert (2) a parlé de l'inhalation. Il paraît plausible que dans des conditions exceptionnelles de sécheresse, sous l'influence de courants atmosphériques, l'air inspiré renferme les œufs en question ; à la rigueur, on peut dire que certains kystes hydatiques limités à l'appareil respiratoire se sont développés par ce mode de contamination. Toutefois, cette idée théorique est loin d'être démontrée, et, si de pareils faits existent réellement, ils doivent être tout à fait exceptionnels.

La pénétration a lieu d'habitude par les voies digestives ; elle se fait au moyen des aliments solides ou liquides. A cet égard, il existe des conditions un peu différentes pour

(1) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales ^l^l^^i* série, t. ni,p.213.

(2) Lebekt. Klinlk der Si^mkhelten^ 1874, t. II, p. 6ô5.

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la ville et la campagne. L'affection du paysan pour son chien est d'une nature particulière, de forme peuexpansive il l'aime parce qu'il l'aide à garder son bétail, à chasser, à éviter les déprédations des malfaiteurs ; s'il est à son aise, il le nourrit bien et lui donne un abri suffisant coules vicissitudes atmosphériques, et c'est tout. De caresses il n'en est guère question. D'un autre côté, la délicatesse et le choix des aliments ne sont pas des qualités également répandues dans toutes nos campagnes : par la chaleur, on boit où Ton trouve de l'eau, on mange les fraises sur le fraisier, les salades sommairement nettoyées. J'aime à croire que ces particularités s'observent exclusivement à la campagne.

Il est facile de concevoir avec quelle facilité les œufs du tœnia échinocoque peuvent être ingérés dans ces conditions : l'eau les charrie à la suite des pluies, ils s'infiltrent dans le sol, le vent les transporte, chaque plante, chaque source peuvent les receler et les conserver un temps parfois long.

Dans les villes, c'est autre chose : admettons — ce qui n'est pas démontré — que nous soyons à l'abri de toutes les causes précédemment indiquées, il en est d'autres résultant de la douceur générale envers les bêtes et de l'affection pourelles si communes, surtoutchez les enfants. Le chien est un animal gracieux, familier, toujours dévoué. « Sans avoir, comme l'homme, la lumière de la pensée, dit Buffon, il a toute la chaleur du sentiment. » Si parfois, à la campagne, en échange des services qu'il rend, il ne reçoit que des bourrades et des coups, à la ville son affection, on pourrait dire sa tendresse, est généralement payée de retour. C'est un ami de la maison, ni

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importun, ni compromettant ; c'est le premier compagnon des enfants, qui le. caressent, le lutinent, l'appellent, le renvoient au hasard de leur jeune imagination dont la mobilité est un des principaux caractères. Il supporte tout avec une patience qui ne s'épuise jamais ; aux taquineries comme aux bons procédés, il répond par des marques d'affection. Par malheur, ces marques d'affection ne sont pas toujours inoffensives. Si elles se bornaient à la manifestation du vieil Argus au retour d'Ulysse, il n y aurait rien à dire ; mais le chien lèche la main et, ce qui est pire, la figure ; souvent sa langue est chargée d'œufs de taenia pris à différentes sources. Si l'éducation de l'animal a laissé à désirer, il a les prémisses de la tartine, qui va servir au goûter des enfants, il enlève la couche superficielle dubeurre ou de la graisse et, en retour, saupoudre d'œufs ce qui reste : il monte sur la table, et peut y déposer aussi quelques œufs. Dans les villes, la présence d'un ou plusieurs chiens à Tintérieur d'un appartement est un danger pour tout le monde. Qu'on développe chez les enfants la mansuétude envers les animaux, c'estunedes manières de former le cœur, mais on peut, on doit même leur en interdire les preuves trop objectives : « A chacun sa place — dit M. Jules Arnould, dans un mémoire intéressant sur ce sujet (1) — que le chien se tienne au chenil, quand il ne fait pas œuvre utile au dehors, et qu'il mange dans sa gamelle, à lui exclusive. Quant à la tendance au lèchement, il n'y a qu'à ne pas la favoriser ou à la réprimer dans la jeunesse, pour que le

(1) Arnould (Jules). Les échinocoques de l'homme et les tœnias du chien (Annales d'hygiène pu'ollque et de médecine légale, 1881, 3* série, t.VI, p. 319.

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chien nen prenne pas l'habitude. Tout cela ressemble assez à la condamnation du chien d'appartement. Eh bien je ne m'en défends pas. Et M. Jules Arnould a raison.

Nous connaissons la série des transformations subies depuis rentrée de PœufdutaBnia échinocoque dans l'intestin jusqu'à la constitution définitive du kyste hydatique : nous ne les suivrons pas. Rappelons seulement que l'enveloppe se ramollit et se dissout sous l'influence des sucs digestifs, que l'embryon hexacanthe mis en liberté se fraye un chemin à travers la muqueuse jusqu'à son siège définitif. Il y a des dissentiments relativement à son mode de migration : on peut soupçonner seulement la voie qu'il suit d'après le degré de fréquence des kystes hydatiques dans les différents organes. Le foie tient la tête de la série, puis viennent le poumon, le rein, la rate, le cerveau, le cœur, etc. Il y a donc lieu de supposer que les embryons arrivent au foie ps^r la veine porte ; ils y restent souvent ; d'autres fois,ils s'engagent dans les veines sus-hépatiques, et arrivent ainsi dans le cœur droit, d'où ils gagnenit le poumon. Ceux qui ne s'y arrêtent pas peuvent traverser les capillaires pulmonaires, gagner le cœur gauche et être lancés dans la grande circulation. Ce mode de propagation paraît plus vraisemblable que la transmission par les voies lymphatiques ou le cheminement direct par les interstices des tissus ; dans certains cas seulement celui-ci semble évident.

Des considérations que nous avons développées jusqu'ici, il nous paraît résulter que, s'il est souvent hors de notre pouvoir de supprimer radicalement les kystes hydatiques, on réussirait peut-être, avec un peu de soin et de méthode, à en diminuer le nombre. Quels sont les deux

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facteurs principaux qui favorisent leur développement ? Ce sont : 1° la malpropreté et l'incurie dans le choix et la

, préparation des aliments et des boissons ; 2° une manière de vivre dans laquelle il existe des communications trop étroites entre les chiens et Thomme.

Je ne dis rien de la première condition : il faut espérer que l'éducation et la vulgarisation de l'hygiène finiront par en avoir raison. Bien nettoyer les salades, les racines alimentaires, les légumes qui croissent auras du sol et se mangent verts ; ne point boire, sans la filtrer ou la faire bouillir, Teau des sources, citernes ou puits non couverts, etc., voilà les principales prescriptions qu'il convient de formuler. Pour la seconde, c'est une autre affaire: on peut d'abord essayer de protéger les animaux dans une certaine mesure, ne point les nourrir, comme on le fait trop souvent, de détritus de boucherie ou d'abattoir. Qui dit chien de boucher dit à peu près toujours chien atteint de taenia. Mieux vaudrait à tous points de vue une destruction précoce et radicale de débris qui ne peuvent rien produire de bon. On a parlé de tenir toute l'espèce en suspicion et de condamner impitoyablement à mort les vagabonds. Pour ceux qui n'ont pas de maître, je n'y vois aucun mal ; en thèse générale, les animaux errants peuvent devenir dangereux ; par une équitable interprétation de la loi Grammont, on devrait même frapper d'une amende sérieuse, lorsqu'on les connaît, les gens qui, pour se débarraser d'un serviteur inutile, l'abandonnent en pleine rue ; mais l'application rigoureuse des mesures de police vise plutôt la rage que les kystes hydatiques. Il faut que les propriétaires de chiens veillent à l'alimentation de ceux-ci et maintiennent, comme nous l'avons dit, leur fa-

nYGlKNE PUBLIQUE. II — 6

miliarité dans certaines limites, qu'ils surveillent surtout les enfants ; ils diminueront ainsi chez ces derniers les chances des kystes hydatiques.

En somme, il y a malheureusement encore trop de maladies que nous pouvons rarement guérir et dont nous ne savons comment nous préserver, le cancer, par exemple ; d'autres, parfois tout aussi graves, ne présentent pas le même degré de fatalité : on sait comment elles viennent, comment elles évoluent ; les kystes hydatiques sont de celles-là. Sans supprimer lespèce canine, — mesure à laquelle personne n'a jamais songé, — il est possible qu'en appliquant rigoureusement les notions que nous fournit rhygiène, on diminue dans une notable proportion le nombre de ces kystes. Je crois que tous les conseils qu'on peut donner à cet égard, toutes les mesures prophylactiques qu'on peut provoquer, sont amplement justifiées par la nature même du but à atteindre et la certitude qu'on a de pouvoir l'atteindre.

SA PBEQUENCB. — SA GBAVITE. — CONDITIONS OBDINAIBES DANS LES- QUELLES ONT LIEU LES M0B8UBES. — MESUBES PBOPOSÉES POUB ATTÉNUEB LE MAL.

Pendant le premier trimestre de cette année, à cinq semaines d'intervalle, deux enfants atteints de rage ont été amenés à Thôpital des Enfants-Malades, le premier dans mon service, le second dans celui du professeur Grancher.

Il s'agit, dans le premier cas, d'une petite fille de huit ans, élevée à Saint-Ouen par une vieille femme fi qui elle avait été confiée par sa mère qui est cuisinière. Voici son observation ; en raison de l'intérêt qu'elle me paraît présenter, je vous demande la permission de la reproduire dans tous ses détails, recueillis pour ainsi dire heure par heure. Je la dois au zèle et au dévouement de mes élèves, M Baudouin, interne, et MM. Dodieau, Janin et Legrand, externes du service, qui ont veillé à tour de rôle la petite malade et ne l'ont pas quittée depuis son admission jusqu'à sa mort.

Obs. I, — Le 11 février, Marie-Clémentine X... jouait dans une rue avec d'autres enfants, lorsqu'un chien qu'elle

(l) Ce rapport a été lu au Conseil d'hygiène et de salubrité de la Seine et adopté le 8 juUlet 1888.

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aLvalt taquiné à plxisieara reprises se fêta sar elle et la mordit à la main (froite. On ne aart pas ©e qu'est (ievena Fanimal ; pajr eonséqnent, il est împoî«3LbIe de dire s'il a fait d^antres victimes ; ce qu'il y a de certain^ c'est qull n'attaqua aucun autre enfant du groupe dont faisait partie la jeune Clémentine.

La plaie^ peu profonde et peu étendue^ ne donna lieu qu'à on faible écoulement de sang- Une cautérisation fat immédiatement pratiquée^ mais seulement avec de Tam* moniaque. Sept ou huit jours plus tard la cicatrisation était complète et la fillette pouvait retourner à Fécole.

Jusqu'au 6 avrils elle n'éprouve rien d'anormal. Ce jonr-Ià elle rentre, vers midî^ se plaignant de malaise^ de lassitude, et demande à se coucher.

Au milieu de la nuit du 6 au T, elle est prise d'accès d'oppression et refuse toute boisson- Dans la j'ournée du 7, les accès d'oppression se répètent à plusieurs reprises et augmentent dlntensité- Le soir, apparaît^ pour la première foîs^ la sensation de constriction à la gorge- Pendant toute la nuit Tenfant est extrêmement agitée ; elle se dresse sur son séante saute en bas de son lit et, les yeux hagards, se promène quelques instants dans la chambre puis retourne se coucher. Elle n'a pas encore de photophobie et même eUe exige qu''on maintienne une bougie allumée, tant elle a peur de lobscorité. Un médecin consulté déclare 'que la petite malade est atteinte de rage et conseille de la transporter le plus tùt possible dans un hôpital.

Le lendemain matin, vers II heures, elle est admise à Thopital de la rue de fc?èvres- On la conduit immédiatement Italie Sainte-ÉIisabeth, où je terminais ma visite.

Ce qui frappe d'abord chez cette enfant, c'est l'expression inquiète de la physionomie, son air étrange. Au moindre bruit elle tressaille. Vient- on à lui souffler légèrement sur la figure, elle manifeste sur-le-champ une vive répulsion (aérophobie). Les objets brillants produisent sur elle le même effet ; on lui présente un miroir, aussitôt elle détourne la tête et veut fuir. Par contre, elle peut regarder sans fatigue apparente la fenêtre de la salle fortement éclairée.

Il n'existe aucun trouble apparent de la motilité ; les réflexes rotuliens sont parfaitement conservés. La sensibilité générale n'est point non plus affectée : on ne constate ni hyperesthésie, ni anesthésie. L'enfant n'a rien pris depuis quarante-huit heures. Ce qui paraît l'empêcher de s'alimenter, ce sont des spasmes très fréquents du pharynx ; car, dans leur intervalle, l'examen de la gorge fait rapidement, et auquel la malade se prête assez bien, ne relève rien d'anormal. On n'entend aucun râle dans les poumons, ni aucun bruit de souffle au cœur; pas d'accélération ni de ralentissement de la respiration et du pouls.

En ce qui concerne la température, il est impossible de la prendre : l'enfant repousse le thermomètre aussitôt qu'elle l'aperçoit, parce que, dit-elle, on s'est servi de cet instrument pour une de ses sœurs qui a succombé à une fièvre typhoïde.

En examinant la main mordue, on aperçoit une cicatrice ayant 7 millimètres de diamètre et siégeant au nivau de la partie moyenne du deuxième espace interosseux. Cette cicatrice, détail à noter, n'est pas douloureuse et ne Ta jamais été.

Vers 3 heures de l'après-midi, la petite malade se plaint

de vives démangeaisons aux deux bras ;elle se gratte tellement qu'elle se fait saigner et même, par moments, elle se mord les ongles.

A 6 heures, le pouls, qui était resté peu fréquent (60 pulsations), présente des irrégularités, et les mouvements respiratoires s'accélèrent. L'enfant devient très agitée et veut à chaque instant sortir de son lit ; elle se plaint de besoins presque incessants d'uriner qui aboutissent seulement à rémission de quelques gouttes d'une urine claire.

Malgré ces mictions répétées, évidemment spasmodiques, la quantité d'urine rendue depuis le matin ne dépasse pas un demi-verre. Celle-ci çst de couleur jaune pâle ; par le repos elle se trouble et ne tarde pas à fournir un dépôt sédimenteux blanchâtre qui disparaît sous l'action de la chaleur. Si on continue à chauffer, elle se trouble de nouveau (phosphates). Mais le précipité ainsi formé disparaît à son tour dès qu'on ajoute quelques gouttes d'acide azotique. Cet acide provoque en même temps un abondant dégagement de gaz. Filtrée, puis traitée par la liqueur de Fehling, elle ne présente aucune trace d'albumine ni de sucre. A l'examen microscopique, on reconnaît que le sédiment est formé par des cristaux d'urate de soude ; on n'y aperçoit ni mucus, ni globules de sang ou de pus, ni cylindres épithéliaux. La petite malade n'a pas encore de sputation, mais elle accuse constamment une sorte de constriction à la gorge. Il ne paraît pas y avoir non plus de trouble de la sensibilité générale. La pupille droite paraît un peu plus dilatée que la gauche

A 6 heures, on injecte sous la peau 2 centigrammes de chlorhydrate de pilocarpine , une demi-heure après, la

transpiration se manifeste assez abondante d'abord à la face, puis à la tête et au cou. Malheureusement, cette médication n'a exercé aucune influence sur la marche de la maladie.

A 7 heures et demie, la photophobie devient apparente bien qu'il n y ait dans la pièce qu'une veilleuse éclairant fort peu ; l'enfant se plaint de la trop grande intensité de la lumière et, pour lui éviter de nouvelles crises, on est obligé d'interposer un écran.

Les besoins d'uriner sont toujours les mêmes.

A 9 heures et demie, la malade ne veut plus rester au lit. La surveillante de nuit est obligée de la tenir assise sur ses genoux. A ce moment, s'il n'y a pas encore d'hyperesthésie cutanée, en revanche Thyperesthésie sensorielle a notablement augmenté. Aux symptômes déjà mentionnés, il s'en est ajouté un autre : si on fait du bruit, si on parle un peu haut, l'enfant est prise de violents spasmes cervico-thoraciques (hyperacousie). En outre, elle se plaint d'avoir trop chaud et, cependant, sa peau est froide. C'est avec une grande peine qu'on la maintient enveloppée dans une couverture.

Depuis le début des accidents, il a été impossible de lui faire prendre ni boisson, ni aliment, ni aucun médicament. Ajoutons qu'elle n'a jamais toussé, mais que le pouls est devenu plus fréquent, irrégulier et intermittent (100 pulsations par minute).

A 10 heures 20 minutes, apparition d'un hoquet très pénible.'Les spasmes pharyngés et laryngés sont presque incessants ; aussi, à chaque instant, la malade portet-elle la main à son cou comme pour modérer les contractions musculaires.

Après quelques efforts de vomissemeuts la sputatiou se moatre enfin ; la salive est peu abondante mais aérée, mousseuse. Il survient alors une accalmie assez complète qui persiste dix minutes, puis de nouveaux symptômes se manifestent. L'enfant prétend que la tête lui tourne ; néanmoins, elle se lève, trébuche et appuie sa tête sur son lit. Elle se plaint d'avoir mal aux oreilles, de ne plus entendre, et même de sentir des odeurs fétides. C'est une pure hallucination olfactive, car personne autour d'elle ne perçoit rien de semblable. La respiration est extrêmement gênée, la parole entrecoupée.

Cet accès, qui dure quelques minutes, se termine par une impérieuse envie d'uriner, mais, malgré de grands efforts, la miction se réduit à quelques gouttes de liquide. Notons aussi qu'il n'y a pas eu de garde-robe depuis l'entrée à l'hôpital.

AH heures, nouvel accès plus violent et plus prolongé (près de vingt minutes). La sensibilité générale est manifestement atteinte; si on pince les téguments des bras on ne provoque aucune douleur. La sputation est devenue plus abondante et plus facile. L'enfant déclare spontanément qu'il ne faut pas avoir peur, qu'elle ne crachera sur personne. On dirait qu'elle a conscience que sa salive peut être dangereuse. Son intelligence, qui paraît altérée au moment des crises, est nette dans leur intervalle. On est parfois étonné de la manière sensée dont elle s'entretient alors avec les personnes qui l'entourent.

A minuit et demi (le 9), troisième accès. Battements du cœur tumultueux, saccadés ; pouls à 108, très irrégulier ; dyspnée intense non accompagnée de râles bronchiques ;

crachotements très pénibles ; envies très fréquentes d'uriner. La petite malade divague et est prise d'une frayeur extrême ; elle dit qu'elle va mourir et réclame un cercueil ; elle a des hallucinations de la vue. L'accès se termine, après une durée de vingt à vingt-cinq minutes, par des sueurs profuses et une émission très abondante de salive.

De I heure à 3 heures 1/2, période de calme. L'intelligence est devenue lucide. On offre à Tenfant du lait. Elle • promet de faire tous ses efforts pour le boire, mais dès qu'on approche le verre de ses lèvres, elle dit que sa gorge est bouchée.

A 4 heures 1/2, nouvel accès ; délire violent, agitation extrême. Le jour paraissant, on constate la présence de plusieurs petites taches violacées ou noirâtres sur la poitrine. Les yeux sont hagards ; hallucinations de la vue. La malade croit voir des sergents de ville, le commissaire de police, etc.

Vers 5 heures, elle crie tout à coup à la surveillante : SsLUve-toi, je vais te mordre. Cette dernière lui présente aussitôt un fichu de laine dans lequel elle mord à belles dents. Au bout de quelques secondes, elle rejette le fichu, mord sa camisole et même le bout de ses doigts. A ce moment, et pour la première fois, elle crache sur la surveillante. Un quart d'heure après, on voit tout d'un coup la tête s'infléchir, les poings se fermer et le corps entier se raidir. Émission involontaire d'urine.

A5 heures 45 minutes, dernier accès plus intense encore que les précédents, mais qui ne dure que dix minutes.

La mort a lieu à 6 heures 1/2 au milieu d'un accès d'étouffement.

h* autopsie fut faite le même jour, à 5 heures du soir, en présence de M. Roux, sous-directeur au laboratoire de M. Pasteur, Les lésions constatées furent les suivantes :

Rougeur hypostatique de toutes les parties déclives.

Congestion très intense des méninges cérébrales et spinales .

Épanchement sanguin sous-méningé au niveau du quatrième ventricule.

(L'encéphale et la moelle ont été remis à M. Roux, ainsi que les nerfs du plexus brachial de chaque côté.)

Emphysème très prononcé des poumons, surtout au niveau de leurs bords antérieurs ; hyperhémie notable de leurs bases. Pas traces de tubercules. Bronches pleines de mucosités.

Pas de liquide dans la plèvre ; pas d'ecchymoses souspleurales.

Péricarde et cœur normaux, petits caillots noirâtres dans les ventricules et les oreillettes.

Sang très noir, poisseux, diffluent.

Aucune trace de lysse à la face inférieure de la langue.

Intégrité absolue des organes abdominaux, à Texception des reins qui sont soudés par leur extrémité inférieure et constituent, au devant de la colonne vertébrale, une sorte de fer à cheval.

Le 10 avril, M. Roux inocule, par trépanation, deux lapins avec la substance nerveuse du bulbe de Marie- Clémentine. Le 26 du même mois, c'est-à-dire seize jours après l'inoculation, les deux animaux furent pris de rage et succombèrent au bout de trois jours.

D'autres inoculations, faites avec la substance des nerfs de chaque bras, ont également donné la rage.

Voici les renseignements que j'ai pu obtenir sur le second cas traité dans une des salles de M. Grancber. Ils m'ont été fournis parles élèves du service.

Obs. il — Le sujet de l'observation est un jeune irlandais appelé John H..., âgé de huit ans. Il fut mordu dans son pays, le 16 avril dernier, par un chien qui s'était enfui de sa niche après avoir rongé la corde à l'aide de laquelle il était attaché. Cet animal mordit deux chiens, trois vaches et un certain nombre de moutons. Un lettre reçue le 18 mai au laboratoire de la rue d'Ulm annonce que plusieurs de ces derniers animaux sont devenus enragés.

Les blessures de H... siégeaient sur la muqueuse de la lèvre inférieure et sur la lèvre supérieure, au voisinage du nez. Elles ont saigné et Tenfant les a sucées. Ce n'est qu'au bout de quelques heures qu'elles ont été touchées avec de l'alcali.

Le 22 avril. H... se présente au laboratoire de M. Pasteur. Son traitement, commencé immédiatement, devait être terminé le 18 mai; mais le 14 il devient triste^ se plaint de maux de tête. Le 15, il est pris de vomissements aussitôt que des boissons ou des aliments sont ingérés. Le 16, les matières vomies renferment du sang, et en même temps surviennent Thydrophobie et les spasmes du pharynx. Le petit malade refuse de boire. Le 17 il est conduit à rhôpital des Enfants-Malades et placé dans le service de M. Grancher.

Outre les symptômes indiqués, il présente une agitation extrême, du délire et des hallucinations de la vue ; les pupilles sont dilatées, il n'existe ni paralysie ni affaiblissement musculaire. Un lavement de chloral administré

dans le cours de la journée produit un soulagement momentané.

Le crachotement est presque continu et, à plusieurs reprises, on aperçoit aux lèvres une écume sanguinolente. Il n'y avait pas de plaie dans la bouche.

Les urines deviennent rares, et la mort a lieu le lendemain 18, à 8 heures du matin, au milieu d'un accès d'étouffement.

Autopsie. — La moelle épinière est ramollie dans sa portion cervicale ; elle fait hernie aussitôt qu'on pratique une incision des méninges, la portion lombaire est ferme.

Dans le thorax, on ne trouve que des adhérences complètes des deux poumons avec congestion hypostatique de leurs bases.

La paroi abdominale présente quelques ecchymoses ; Testomac renferme des grumeaux de sang noir coagulé.

Le 19, M. Roux inocule par trépanation plusieurs lapins avec le bulbe de H... ; tous deviennent enragés au bout de dix-huit jours. Cette période d'incubation est bien celle qu'on observe à la suite de l'inoculation du virus de la rage ordinaire, dite rage des rues. La rage due au virus de passage élevé, c'est-à-dire au virus qui a été inoculé successivement à un grand nombre de lapins, se déclare au contraire, comme l'a montré M. Pasteur, beaucoup plus tôt, en moyenne le septième jour.

A première vue, ces deux faits ne paraissent présenter rien de bien saillant. Ce sont deux cas de rage, comme

on en trouve malheureusement trop dans la littérature professionnelle ; leur aspect et leur évolution sont conformes au tableau magistral et justement classique chez nous, donné par M. Brouardel dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. En les analysant un peu minutieusement, on y trouve pourtant quelques points qui ne sont pas dénués d'intérêt et méritent, sinon une étude, au moins une mention particulière. En effet, on a peu ou point décrit :

P Les spasmes vésicaux, causant des besoins fréquents d'uriner.

2^ Les hémorrhagies de Testomac et les taches ecchymotiques des téguments ;

3® Le prurit cutané.

Comme on Ta vu, les spasmes de la vessie constituaient un symptôme persistant et extrêmement pénible dans la première observation ; il est probable qu'il s'agissait d^un phénomène présentant un certain rapport avec les accidents d'excitation genésique observés souvent chez le chien et parfois chez Thomme dans le cours de la rage. Je crois qu'on peut les rattacher à l'irritation des parties de la moelle, dans lesquelles des physiologistes ont placé les centres génito et vésico-spinal (l).

On a mentionné rarement des vomissements analogues à ceux qui sont notés dans notre second fait. L'hémorrha-

(1) Ces spasmes de la vessie ressemblai ent« jusqu'à un certain point, à ceux qu'on a observés dans Tempoi Bonnement par les cantbarides, lequel donne lieu parfois à une « sorte de délire hydropbobique ; lo moindre bruit, la lumière, un son de voix, provoquent d'borribles convulsions. Le corps se roidit, la pupille est dilatée, Toeil hagard et brillant. Le malade cherche à mordre. » Taedieu (A.). Étude médico-légale et clinique sur VcmjJohonnement . Paris, 1875, 2* édit., p. 1217.

gie fat assez marquée pour qu'on trouvât à l'autopsie des caillots noirs dans Testomac. Dans un cas de rage anormal, bien connu et souvent cité (1), remontant à 1779, il y eut également des vomissements sanglants. Récemment, M. Gamaleia (2) en a rapporté un autre exemple. Il ne s'agit pas ici d'hémorrhagies tardives, dues à des efforts répétés de vomissement, mais d'bématémèses spontanées. Je n'insiste pas sur l'écume sanguinolente des lèvres présentée par le second malade. Il est difficile de dire d'où provenait le sang (3).

Ces hémorrhagies de la muqueuse gastrique ressemblent singulièrement à celles qu'on observe dans l'hystérie (4). On peut en dire autant des ecchymoses cutanées qui rappellent celles que Van Swieten a signalées le premier à la suite des attaques de haut mal.

Quant au prurit étendu, ne correspondant point à la cicatrice de la morsure, il n'a pas été signalé, que je sache, dans l'espèce humaine ; il paraît, au contraire, assez commun chez le chien, t Une forme qu'il est pénible d'observer, à cause des souffrances que paraît endu-

(1) Histoire et méinoires de la Société Royale de médecine^ 1779, p. 168 et 169.

(2) Gamaleia (N.). Sur les lésions rabiques : Afmales de V Institut Pasteur, 1887, t. I, p. 165.

(3) Dans le Rapport général sur les travaux du Conseil d'hygiène publique et de salubrité du département de la Seine, de 1872 à 1877, p. 161, il est question d*un malade dont la bave filante était teinte par un peu de sang. La mention d'un fait semblable se trouve dans un rapport présenté au Conseil le 27 août 1885, par M. le docteur Laoneait. ce Durant le trajet (pour se rendre à l'hôpital), une écume rouge sortait de la bouche du malade, d

(4) A. Ollivieb. De Vhématémèse non cataméniale d* origine hystérique. Études de pathologie et de clinique médicale^ 1887, p. 531«

rer le patient, dit M. Roux (1), est celle qui se traduit par des démangeaisons terribles. On voit les chiens se gratter sans cesse^ se déchirer avec les dents et, si de la gueule ou des griffes ils ne peuvent atteindre le point où se fait sentir le prurit intolérable^ ils se roulent et se frottent à leur cage anxieux et haletants. i>

Si j'avais à tirer de ces faits une conclusion relative à la physiologie pathologique de la maladie, je dirais que la diffusion du virus rabique me paraît moins régulière, plus générale qu'on ne le croit communément. Ainsi, outre le cerveau, le bulbe et la moelle, elle peut envahir même les terminaisons des nerfs périphériques.

J'arrive maintenant à un point mieux connu et qui me paraît présenter une certaine importance sous le rapport de rhygiène, au moins de l'hygiène professionnelle des médecins.

Il y a dix-huit ans, je suppléais M.jle docteur Bucquoy, à l'hôpital Saint-Antoine. Un soir, on amène dans le service un jeune homme qui se plaignait de difficulté pour avaler, mais n'avait ni délire, ni hydrophobie, ni hyperesthésie. L'interne de garde songea, comme tout le monde y aurait songé, à une affection locale ; il explora la gorge par les procédés ordinaires et, ne découvrant rien, il introduisit le doigt pour s'assurer qu'il n'y avait pas quelque lésion profonde. Le lendemain, l'état s'était modifié et le diagnostic devenait facile ; l'interrogation nous permit de reconstituer l'histoire du cas et de savoir dans quelles conditions avait eu lieu la morsure. Je vois toujours la

(1) Boux (P.). Les iwwûélles acquisitions sur la rctgût thèse de doct. Paris, 1883, p. 88.

physionomie anxieuse et effarée de Télève qui avait fait l'examen, lorsqu'il entendit porter le diagnostic : rage confirmée. Je le rassurai le mieux que je pus ; je lui affirmai, en appelant à mon secours la tradition et les auteurs, que la rage humaine n'est pas transmissible à Thomme ; la chose arriverait aujourd'hui que je procéderais de la même manière, mais j avoue que ma conviction serait plus apparente que réelle.

Pourquoi, en effet, la salive de l'homme ne serait-elle pas virulente comme celle du chien ? On n'a jamais cité de cas de transmission directe, soit ; mais le nombre des observations de morsures faites par des hommes est insignifiant. Le malade n'a pas de tendance à mordre ou, s'il en a, il prévient ceux qui l'entourent. Je crois qu'il faut, jusqu'à plus ample information, admettre que la salive humaine peut être virulente et que, dans les cas de rage ou au début des maladies à forme rabique, il est bon de prendre certaines précautions pour explorer le pharynx (1).

Il me paraît difficile, aujourd'hui surtout, de toucher la question de la rage sans parler de sa prophylaxie. La prophylaxie scientifique restera certainement comme une des plus merveilleuses conquêtes de la méthode expéri-

(1) M. Roux dit à propos des formes variées de la rage : a: D'autres fois, la maladie éclate par des spasmes pharyngés presque continuels. Les efforts comme pour rejeter un corps étranger retenu dans la gorge sont énergiques et répétés. La respiration est haletante, les tentatives de déglu* tition sont désespérées et la mort vient brusquement terminer la scène. » Thèse citée, p. 39.

mentale au xix* siècle; mais, malheureusement, nous ne pouvons guère nourrir l'espoir qu'elle suffira pour faire disparaître complètement la maladie, ni même pour réduire à zéro la mortalité. Les procédés thérapeutiques les plus rationnels, les plus sûrs, ne sont pas toujours applicables par suite de circonstances matérielles ou autres, et même, quand ils sont appliqués, ils peuvent avoir des insuccès que Ton constate sans les expliquer. Il faut donc malgré tout, chercher à'prévenir les morsures. L'enfance fournit à la rage un nombre considérable de victimes. Voici ce que nous apprend la statistique à cet égard :

Sur 258 cas de rage relevés dans les Recueils des tra,- VdLUX du Comité consultatif d'hygiène publique de France (1), on en trouve :

Chez des enfants au-dessous de 5 ans .... 22 — de 5 à 15 ans 42

Total .... 64

Soit une proportion de -^ , c'est-à-dire près du quart.

La proportion fournie par les rapports généraux sur les travaux du Conseil d'hygiène et de salubrité du département de la Seine est encore plus élevée. Sur 59 cas de rage constatés de 1881 à 1886 inclusivement (2), il en a été observé :

(1) L'enquête sur les divers cas de rage observés en France a été commencée en 1851 . Elle a été faite successivement par Tardieu^ Bouley et M. Proust.

(2) Pour cette seconde statistique, je me suis servi du Rapport de M. Dujardin-Beamnetz mr les cas de rage humaine qui se sont produits da7is le département de la Seine pendant les années 1881, 1882 et 1883. Je dois à Tobligeance de l'Administration la commtnication des rapports qui ont été lus au Conseil pendant les trois années suivantes.

HTOIAnB PDBLIQnB. II — 6

Chez des enfants au-dessous de 5 ans .... 4 — de 5 à quinze ans 17

Total. ... 21

Soit une proportion de -g^, c'est-à-dire environ le tiers.

Les statistiques précédentes montrent combien H. Bouley était dans le vrai lorsqu'il écrivait : « Le plus grand nombre de morsures correspond à l'âge de l'imprévoyance, de l'imprudence, de la faiblesse et surtout à l'âge des jeux et de la taquinerie. Bien des chiens sous le coup de la rage épargneraient des enfants auxquels ils sont familiers, s'ils n'étaient poussés à bout par des harcellements continuels auxquels les enfants se livrent d'autant plus volontiers que, ne reconnaissant pas dans le chien avec lequel ils jouent son humeur habituelle, ils sont déterminés par là à le harceler davantage » (1).

A ces remarques si fondées, M. Brouardel ajoute avec raison : « Cette si grande proportion d'enfants mordus s'explique par le nombre plus grand de chances qu'ils auront d'être atteints par des chiens errants dans les rues des villes ou des villages, où ces enfants se trouvent si communénient réunis en groupes pour se livrer à leurs jeux » (2).

Si la rage est plus fréquente dans l'enfance qu^à un autre âge, c'est non seulement parce que les enfants, comme on vient de le voir, s'exposent plus aux morsures que les

(1) BouLEY (H.). Hecueildeg travaux du Comité consultatif d*hygiène publique de France, 1872, p. 433.

(2) BBOUAfiDEL (P.). Article Rage du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicaleSflSlé, 3* série, t. II, p. 199.

adultes, c'est aussi parce que, étant donnée Texiguîté de leur taille, ces morsures siégeant surtout à la face et aux mains, présentent une étendue et une gravité particulières. Voilà les faits acquis.

Que faut-il donc faire pour prévenir de pareils malheurs ? Il y a longtemps que dans les écoles on guerroie contre la cruauté envers les animaux, qu'on essaie d'adoucir des tendances souvent mauvaises par l'éducation et le raisonnement ; mais ce que Ton n'obtient pas, ou du moins ce qu'on obtient difficilement, c'est que l'affection même des enfants pour les hôtes inférieurs du logis ne soit ni trop familière, ni taquine à ses heures ; c'est qu'ils résistent à la tentation de traiter un chien errant, d'aspect étrange, comme ils traiteraient à l'occasion un petit bohémien chétif et peu avenant. <c Cet âge est sans pitié. » Tout ce qu'on peut faire par la persuasion, on Ta fait, il faut procéder d'une autre manière et recourir aux mesures que fournit la législation existante.

En 1880, on a promulgué on Allemagne une loi générale sur la prophylaxie des maladies épizootiques et. depuis sa mise en vigueur, le Ministre des affaires sanitaires, M. Von Gossler, a déclaré en plein Parlement que le nombre des cas de rage diminuait régulièrement et, qu'au moins dans l'espèce humaine, la maladie disparaîtrait du territoire de l'Empire dans un avenir rapproché de nous (1). Ses données s'appuyaient sur le tableau suivant :

(1) Abbeu (Eduardo). A Baiva. Lisboa, 188B, p. 8.